KỸ THUẬT KHÂU ĐÓNG HỌNG KIỂU TÚI doc

MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT KHÂU ĐÓNG HỌNG KIỂU TÚI TRÊN BỆNH NHÂN CẮT THANH QUẢN TOÀN PHẦN TÓM TẮT Đặt vấn đề: Khâu đóng họng là bước quan trọng trong kỹ thuật cắt thanh

MỘT SỐ NHẬN XÉT VỀ HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬT KHÂU ĐÓNG HỌNG KIỂU TÚI TRÊN BỆNH NHÂN CẮT THANH QUẢN TOÀN

PHẦN

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Khâu đóng họng là bước quan trọng trong kỹ thuật cắt thanh quản

toàn phần và có ảnh hưởng lên một số biến chứng sau mổ

Mục tiêu và phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu 51 trường hợp bệnh nhân

được cắt thanh quản toàn phần tại khoa Tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/8/2007 đến 30/9/2008 để khảo sát một số biến chứng sau mổ

Kết quả và bàn luận: Tỉ lệ chảy máu sau mổ là 11,7%, tỉ lệ nhiễm trùng vết

mổ là 11,7%, tỉ lệ dò họng ra da là 9,8% Chúng tôi không tìm thấy tương quan

có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố giới, tuổi, vị trí u giai đọan, MQ trước mổ, kiểu đóng họng và biến chứng dò họng ra da Tỉ lệ dò họng khi đóng họng bằng chỉ PDS và Vicryl ít hơn khi dùng chỉ Monocryl

Kết luận: Để giảm biến chứng chảy máu sau mổ cần nuôi ăn đầy đủ năng

lượng qua Tube Levine và đường tĩnh mạch Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 làm giảm nhiễm trùng vết mổ Để làm giảm biến chứng

dò họng ra da, khi khối u chưa ăn vào hạ họng, còn đủ niêm mạc để khâu đóng họng, nên đóng họng theo kiểu túi và sử dụng chỉ PDS hoặc Vicryl

ABSTRACT

RESULTS OF THE PHARYNGOTOMY CLOSURE TECHNIQUE USING CIRCULAR SUTURES IN TOTAL LARYNGECTLOMY

Nguyen Thanh Tung, Võ Hieu Binh, Lam Huyen Tran

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 13 – Supplement of No 1 - 2009: 161 – 164

Background: Pharyngotomy closure is an important stage in total

laryngectomy surgery because it influences post-operative complications

Objective and method: From August 2007 to September 2008, we performed

a prespective study on 51 total laryngectomies at ENT department in Cho Ray Hospital Of these 51 cases, we performed pharyn gotomy closure technique using circular sutures and observed post-op complications in order to evaluate this technique

Result and discussion: The post-operative hemorrhagic, infectious and

pharyngocutaneous rate is 11.7%, 11.7% and 9.8% respectively There was no statistically significant association between age, sex, tumor site, cancer stage, preoperature trachetmy or pharyngotomy closure fashion and

pharyngocutaneous fistula The fistula rate when using PDS or Vicryl suture is also lower than when using Monocryl

Conclusion: To lower post-operative hemorrhagic rate, we recommend

feeding through nasogastric tube and intravenous infusion Using the third-generation Cephalosporine antibiotics helps reduce infection We also recommend using circular fashion and PDS or Vicryl suture in pharyngeal closure to prevent pharyngocutaneous fistula rate,

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư thanh quản là một loại ung thư phổ biến trong chuyên khoa Tai Mũi Họng Ở Việt Nam, ung thư thanh quản đứng hàng thứ 3 và chiếm tỉ lệ 7- 10% trong các ung thư đường hô hấp và tiêu hóa trên và đứng hàng thứ 9 (3%) trong các ung thư toàn thân(Error! Reference source not found.) Đa số bệnh nhân đến khám khi bệnh đã tiến triển lan rộng nên tỉ lệ phẫu thuật cắt thanh quản toàn phần ở nước ta còn cao Đây là một phẫu thuật lớn, có thể gặp nhiều biến chứng như chảy máu sau mổ, dò họng ra da, nhiễm trùng tại chỗ Có nhiều cách có thể làm giảm các biến chứng này, trong đó kỹ thuật khâu đóng họng là bước quan trọng Có nhiều phương pháp khâu đóng họng như đóng họng kiểu T, kiểu Y, kiểu dọc, kiểu ngang, kiểu túi và có nhiều loại chỉ để đóng họng như Vicryl, Monocryl, PDS Trong đó phương pháp đóng họng kiểu túi có ưu điểm là thời gian khâu đóng họng nhanh, cách làm đơn giản, ít biến chứng Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này để khảo sát một số biến chứng sau mổ nhằm góp phần nhận xét hiệu quả của kỹ thuật khâu đóng họng này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Mục tiêu nghiên cứu

Khảo sát đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân ung thư thanh quản được cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/08/2007 đến 30/09/2008

Khảo sát kết quả của kỹ thuật đóng họng kiểu túi qua các biến chứng sớm và muộn trên bệnh nhân ung thư thanh quản được cắt thanh quản toàn phần tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/08/2007 đến 30/09/2008

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán xác định ung thư thanh quản không kèm theo ung thư hạ họng và có chỉ định cắt thanh quản toàn phần trong khoảng thời gian từ 1/8/2007 đến 30/9/2008

Phương pháp thực hiện

Nghiên cứu tiền cứu mô tả các trường hợp bệnh

Tiếp cận các bệnh nhân nhập vào khoa Tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/08/2007 đến 30/09/2008 và ghi nhận các yếu tố: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, số điện thoại liên lạc, bệnh sử, triệu chứng cơ năng và thực thể tại thời điểm khám

Thực hiện một số cận lâm sàng: nội soi thanh khí quản và sinh thiết u, X quang ngực, CT scan cổ đánh giá xâm lấn sụn, khoang trước thanh thiệt

Phương pháp phẫu thuật: Cắt thanh quản toàn phần + nạo hạch chức năng:

- Rạch da hình chữ U

- Nạo hạch chức năng

- Cắt cơ trên móng và dưới móng và cắt eo tuyến giáp

- Cắt thanh quản từ dưới lên trên

- Đóng họng kiểu túi hoặc kiểu T bằng Vicryl 3.0, Monocryl hoặc PDS

- Tạo lổ mở khí quản ra da vĩnh viễn

Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu

- Ghi nhận dấu hiệu sinh tồn, lượng dịch xuất nhập, hoạt động của ống dẫn lưu, tình trạng vạt da Thay ống dẫn lưu, thay băng vết mổ hàng ngày

- Cho ăn qua sonde khi có nhu động ruột

- Rút ống dẫn lưu khi lượng dịch <25 ml/ ngày

- Cho ăn qua đường miệng 10 ngày sau mổ

- Theo dõi tụ máu, nhiễm trùng, dò họng ra da

Hẹn bệnh nhân tái khám hai tuần sau xuất viện Nếu bệnh nhân không tái khám

sẽ gọi điện thoại để hỏi tình hình bệnh

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Một số yếu tố dịch tễ học

Nam giới chiếm tỉ lệ 98% Tuổi mắc bệnh trung bình là 57,8 ± 10,8, tương tự với một số tác giả khác(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.)

Có 1 bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 37 tuổi và cũng là bệnh nhân nữ duy nhất

Đa số bệnh nhân đến từ miền Tây (60,8%), kế đến là bệnh nhân ở Tp Hồ Chí Minh (13,7%) Có 2 bệnh nhân đến từ Campuchia (3,9%)

Đa số bệnh nhân làm nông (23%) Hút thuốc lá chiếm 85% và uống rượu chiếm 31%

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

Khàn tiếng đơn thuần là triệu chứng thường gặp nhất (45,1%), kế đến là triệu chứng khó thở (43,2%) Trong đó khàn tiếng là triệu chứng luôn gặp ở tất cả các trường hợp, tương tự với nghiên cứu của tác giả Daniel Brasnu(Error! Reference

source not found.)

Vì chúng tôi chỉ khảo sát những trường hợp ung thư thanh quản đơn thuần nên triệu chứng nuốt đau rất ít

Đa số bệnh nhân đến khám bệnh sau khi có triệu chứng từ 7 đến 12 tháng Giai

đoạn T3 chiếm tỉ lệ cao nhất (55%), tiếp theo là T4 (29%) Do dân số nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh nhân có chỉ định cắt thanh quản toàn phần nên đa

số ở giai đoạn T3 Ung thư thanh môn cũng chiếm đa số (66,6%) Kết quả này tương tự với tác giả Dedivitis(Error! Reference source not found.)

Carcinoma tế bào gai thanh quản biệt hoá cao chiếm tỉ lệ cao nhất (71%), tương

tự với một số tác giả khác(3,Error! Reference source not found.)

Biến chứng chảy máu sau mổ:

Có 6 trường hợp chảy máu sau mổ (11,7%) do chảy máu lan tỏa ở vạt da (4

trường hợp), chảy máu động mạch thanh quản trên bên phải (1 trường hợp) và động mạch giáp trên bên phải (1 trường hợp) Tất cả 6 trường hợp đều được đưa vào phòng mổ thám sát và khâu cầm máu

Theo J Herranz, chảy máu sau mổ là biến chứng thường gặp thứ 3, chiếm 2,3%, do bệnh nội khoa kèm theo và tình trạng dinh dưỡng kém(Error! Reference

source not found.)

Trong 6 trường hợp chảy máu sau mổ có 1 trường hợp bị tăng huyết áp đang điều trị Huyết áp dao động có thể là yếu tố làm dễ chảy máu sau mổ Ngoài ra bệnh nhân cần được nuôi ăn đầy đủ năng lượng, có thể hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng để có chế độ nuôi ăn qua đường tĩnh mạch và qua Tube Levine

Biến chứng nhiễm trùng sau mổ:

Có 6 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (11,7%), tương tự với nghiên cứu của S

Schwartz và cộng sự(Error! Reference source not found.) 6 trường hợp này sưng đau, đỏ

và chảy mủ đục ở gần lỗ mở khí quản Có 2 bệnh nhân sốt 38,oC, một bệnh nhân có bạch cầu lên đến 20000 và một bệnh nhân có bạch cầu 12000

Theo một số tác giả, nguyên nhân thường gặp là tụ cầu kháng Methicillin(Error!

Reference source not found.)

, xạ trị trước mổ, bệnh đái tháo đường kèm theo, tình trạng

Albumin niệu trước mổ thấp(Error! Reference source not found.) , tình trạng vệ sinh tại

phòng mổ lúc phẫu thuật(Error! Reference source not found.) 6 trường hợp nhiễm trùng

vết mổ không có ghi nhận vi khuẩn gây bệnh và được điều trị nội khoa bằng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Metronidazol và Gentamycin Sau 1 tuần điều trị thì tình trạng nhiễm trùng vết mổ cải thiện tốt

Biến chứng dò họng ra da và vai trò của kỹ thuật đóng họng

- Tỉ lệ dò họng là 9,8%, tương tự Andrea L Cavalot và cộng sự Tỉ lệ này thay

đổi ở các tác giả, như Hier và cộng sự là 19%, Horgan và Dedo là 11,4%(Error!

Reference source not found.)

Có 5 trường hợp dò họng, trong đó có 2 trường hợp chảy

mủ đục gần lỗ mở khí quản và phát triển thành dò họng ra da vào ngày hậu phẫu thứ 7, 3 trường hợp xuất hiện dò nước bọt ra da vào ngày hậu phẫu thứ

10 Như vậy có 2/5 (40%) trường hợp nhiễm trùng vết mổ phát triển thành dò họng, tương tự nghiên cứu của M Javed Aslam và cộng sự(Error! Reference source not

found.)

Chúng tôi chẩn đoán dò họng ra da dựa vào lâm sàng: sưng phù vạt da, đỏ vùng

cổ, dò nước bọt ra da và một số trường hợp có soi thực quản Những phương pháp chẩn đoán khác gồm chụp thực quản cản quang uống barium, đo nồng độ amylase tại vết thương(Error! Reference source not found.)

Chúng tôi dùng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 kết hợp với Metronidazol

và Gentamycin, chăm sóc vết thương 2 lần/ngày, hội chẩn chuyên khoa dinh dưỡng để nuôi ăn qua đường tĩnh mạch và Tube Levine Sau đó lỗ dò tự lành, không cần phẫu thuật Một số tác giả khác cũng đồng ý việc điều trị bảo tồn khi xuất hiện dò họng(Error! Reference source not found.)

- Chúng tôi không tìm thấy mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố giới tính, tuổi, vị trí u, giai đoạn T, mở khí quản trước mổ với biến chứng dò họng ra da (p>0,05) (bảng 1)

- Không có mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa kiểu đóng họng và biến chứng dò họng ra da (Bảng 1) Kết luận này tương tự với một số tác giả khác Theo Shah et al, chỗ yếu nhất là chỗ chạc ba nên khâu đóng họng kiểu chữ T và chữ Y dễ gây dò họng ra da Tác giả Dedivitis R.A cũng kết luận tương tự và

đề nghị sử dụng cái dập ghim (stapler) để khâu thêm vào 3 vị trí yếu ở chạc

ba(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

- Về vật liệu đóng họng, tỉ lệ dò họng khi đóng họng bằng chỉ PDS và Vicryl

ít hơn khi dùng chỉ Monocryl Điều này có thể do chỉ Monocryl là chỉ đơn sợi và lực kéo tại mối chỉ sau 14 ngày chỉ còn 20-30% so với lúc phẫu thuật(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

- Sau mổ 1 tháng, chúng tôi soi thực quản cho 18 bệnh nhân và gọi điện thoại cho những bệnh nhân còn lại, không có bệnh nhân nào chảy nước bọt hay nhiễm trùng gần lỗ mở khí quản

Bảng 1: Tương quan một số yếu tố với dò họng ra da:

Dò họng ra

da

Yếu tố nghiên cứu

Có Không p

Giới tính

1,000

> 60 2 18

Tuổi

1,000

Thượng

thanh môn

1 14

Thanh môn 4 30

Vị trí u

Hạ thanh

môn

0 2

0,766

Dò họng ra

da

Yếu tố nghiên cứu

Có Không p

Giai

đoạn T T2, T3 4 32

1,000

< 12,5 g/dl 2 18

Hb

≥ 12,5 g/dl 3 28

1,000

Mở khí

quản

trước

mổ

Không 2 30 0,348

Kiểu T 2 19

Kiểu

đóng

họng

Kiểu túi 3 27 0,669

KẾT LUẬN

- Cắt thanh quản toàn phần là một phẫu thuật lớn Để phòng các biến chứng xảy ra cần theo dõi sát sinh hiệu, cầm máu kỹ, tuân thủ vô trùng, dùng kháng

sinh phổ rộng, điều trị bệnh nội khoa kèm theo và một điều không thể thiếu là nuôi ăn đầy đủ năng lượng qua tĩnh mạch và Tube Levine

- Để làm giảm biến chứng dò họng, khi khối u chưa ăn vào hạ họng, còn đủ niêm mạc để khâu đóng họng nên đóng họng theo kiểu túi và sử dụng chỉ Vicryl hoặc PDS