Giáo dục bệnh nhân - John P.Langlois potx

Thầy thuốc có thể làm những gì trong lần đầu bệnh nhân đến phòng khám để đánh giá những trở ngại đối với việc thực hiện đúng chế độ chữa bệnh?. Bảng 17.1: Những trở ngại đối với việc tuâ

Giáo dục bệnh nhân

John P.Langlois

Người ta đã cố gắng thực hiện giáo dục bệnh nhân (GDBN) trong mỗi lần tiếp xúc lâm sàng trong quá trình chǎm sóc gia đình Việc giáo dục bao gồm từ đơn giản đến phức tạp từ việc chỉ dẫn cho bệnh nhân nhiễm khuẩn đường hô hấp trên tới việc dạy một người bị đái đường xử lý và đương đầu với bệnh tật trong nhiều nǎm GDBN bao gồm nhiều khía cạnh, từ y học dự phòng đến quản lý bệnh cấp tính, bao gồm một loạt vấn đề của cuộc sống bởi vì thầy thuốc cung ứng cả hai loại dịch vụ: tư vấn trước khi có thai cũng như giúp đỡ các gia đình trong giai đoạn chǎm sóc cuối cùng và khi mất người thân

GDBN không chỉ đơn thuần là trình bày thông tin mà là một quá trình trao đổi tích cực nhằm thay đổi nhận thức, thái độ và hành vi Để trở thành một nhà giáo dục bệnh nhân tốt, người thầy thuốc gia đình cần học và trau dồi các kỹ nǎng cũng như cách tiếp cận cho tốt Chương này đề cập đến những quan niệm cơ bản về GDBN

và hỗ trợ thầy thuốc phát triển những phương pháp và kỹ thuật có thể giúp bệnh nhân thực hiện đầy đủ các chế độ điều trị

Cải thiện việc tuân thủ của bệnh nhân

Trường hợp 1

Một phụ nữ có tuổi đến phàn nàn về những bệnh không rõ ràng ở bụng Bà bị suy tim ứ trệ máu và bác sĩ bảo bà bị bệnh tim Bác sĩ cho bà một ít thuốc, hướng dẫn cách dùng và hẹn bà trở lại vào ngày hôm sau

Khi trở lại bệnh nhân thừa nhận là đã không dùng bất cứ thuốc nào Khi được hỏi

lý do, bà nói "Tôi đến đây vì cái dạ dày và chừng nào mà ông chưa chú ý đến nó, thì tôi không dùng thuốc chữa tim" Khi hỏi bà về nguyên nhân gây ra những triệu chứng nói trên, bà trả lời: "Ai đó đã đặt một vật gì đó lên người tôi và tôi thấy như

có rắn trong dạ dày"

Câu hỏi nghiên cứu

1 Thầy thuốc có thể làm những gì trong lần đầu bệnh nhân đến phòng khám để đánh giá những trở ngại đối với việc thực hiện đúng chế độ chữa bệnh ?

2 Các biện pháp và phương pháp giáo dục nào có thể làm cho bệnh nhân tuân theo chế độ chữa bệnh nhiều hơn trong trường hợp này?

Thảo luận trường hợp

Không chú ý lắng nghe và tập trung vào điều bệnh nhân quan tâm sẽ làm cho bệnh nhân không hài lòng và không tuân theo chế dộ chữa bệnh Đánh giá và xem xét cẩn thận các nhu cầu của bệnh nhân là có ích cho mối quan hệ với bệnh nhân, làm cho họ thỏa mãn và tuân theo chế độ chữa bệnh

Lòng tin của bệnh nhân trên đây dù có vẻ vô lý đối với chúng ta nhưng lại là thực

sự đối với bà ta, chúng phản ánh cơ sở và truyền thống vǎn hóa mà ta phải tôn trọng Thiếu những thông tin thu thập được từ việc đánh giá thận trọng kinh

nghiệm và lòng tin trước đây của bệnh nhân đối với sức khỏe thì bất cứ cố gắng nào nhằm chữa các triệu chứng của bà ta cũng chắc chắn sẽ thất bại Những dữ liệu bổ sung về lòng tin vào sức khỏe, cách sống, thói quen, học vấn, khả nǎng đọc

và hệ thống hỗ trợ đều rất có ích trong việc xây dựng một kế hoạch điều trị đầy đủ

Giảm các trở ngại dẫn đến việc không tuân thủ chế độ chữa bệnh

Một kế hoạch điều trị tốt nhất có thể vẫn vô giá trị nếu bệnh nhân của bạn không

thể hoặc không muốn thực hiện Khoảng 50 - 92% số bệnh nhân không tuân theo

các chế độ thuốc men do thầy thuốc chỉ định (1) Chỉ có kiến thức thôi, dù là quan

trọng đi nữa, thì không đủ để đảm báo rằng bệnh nhân sẽ thực hiện việc điều trị

cần thiết, những kỹ nǎng đặc biệt và thái độ thích hợp là hết sức quan trọng

Những yêu cầu cơ bản cho kết quả tối ưu là: mối quan hệ chặt chẽ giữa bệnh nhân

và thầy thuốc, thông tin hai chiều có hiệu quả, chế độ chữa bệnh đơn giản có thể

thực hiện được và việc hướng dẫn phải rõ ràng, chính xác Bảng 17.1, tóm tắt

những trở ngại đối với việc thực hiện đầy đủ chế độ chữa bệnh và gợi ý các

phương pháp khắc phục những trở ngại đó

Bảng 17.1: Những trở ngại đối với việc tuân theo chế độ điều trị và những giải

pháp để khắc phục

Lĩnh vực có

vấn đề

Những trở ngại

Những giải pháp khắc phục trở ngại

Ngôn ngữ và

giao

Niềm tin vào sức khỏe hiện tại/ quan niệm sức khỏe và bệnh tật

Những kinh nghiệm trước đây về bệnh tật thuốc men

Những hiểu biết sẵn có

Đơn giản hóa chế độ kê đơn thuốc

Có chế độ chuẩn xác đối với bệnh nhân

Chỉ bảo về những tác dụng phụ có thể xảy ra do dùng thuốc

Lập những kênh thông tin về những vấn đề xảy ra ở nhà bệnh nhân

Tổ chức hướng dẫn

Cung cấp một lượng đầy đủ thông tin có liên quan

Khác biệt

ngôn ngữ lúc

đầu

Biệt ngữ y

học

Nghe kém

Không đủ

nǎng lực trí tuệ

hoặc trí tuệ sa

sút

Mù chữ

Mắt kém

Chỉ dẫn với những kỹ nǎng đặc biệt Tạo cơ hội để duy trì những kỹ nǎng này Nhấn mạnh những điểm quan trọng Tóm tắt những điểm chính yếu, có lẽ nên viết ra Thảo luận

bổ sung với tờ rơi phát tay (handouts)

Động viên sự tham gia tích cực của bệnh nhân

Thông báo chẩn đoán cho bệnh nhân

Thảo luận nguyên do của vấn đề, những dự báo và những điều ngụ ý

Vạch ra những quyết định cần phải thực hiện Đưa ra chế độ điều trị

Theo dõi tiến bộ của bệnh nhân hoặc quyết định bệnh nhân theo dõi những tiến bộ riêng của họ như thế nào

Xác định những quan tâm, lo lắng người bệnh

Thǎm dò hiểu biết của bệnh nhân về một vấn đề

Thǎm dò thái độ và niềm tin của bệnh nhân

Chia sẻ tế nhị các vấn đề tâm lý

Thǎm dò những cố gắng và kỹ nǎng của bệnh nhân trong cách đối xử với vấn đề

Tǎng cường các hành vi sức khỏe

Giao tiếp bằng thứ ngôn ngữ bệnh nhân có thể hiểu được

Giải thích những kết quả khám bệnh, xét nghiệm và Xquang

Khuyến nghị kế hoạch cho bệnh nhân

Tạo cơ hội để bệnh nhân đưa ra các câu hỏi Thǎm dò hiểu biết của bệnh nhân về kế hoạch hoặc thông tin Thǎm dò sự tôn trọng/ tuân theo kế hoạch điều trị của bệnh nhân

Xây dựng mối quan hệ thầy thuốc/ bệnh nhân vững chắc là nền móng giáo dục

bệnh nhân có hiệu quả và tuân theo đúng chế độ điều trị Những bệnh nhân hài

lòng với mối quan hệ thầy thuốc/ bệnh nhân thực hiện theo đúng chế độ thuốc men

tǎng nhiều hơn 3 lần bình thường (2) Lắng nghe chǎm chú kết hợp với sự quan

tâm, đồng cảm và lo lắng chân thành sẽ tǎng cường mối quan hệ hiểu biết, đồng

thời cho phép đánh giá chính xác những nhu cầu, thái độ và niềm tin của người

bệnh do kết quả sự hài lòng người bệnh được cải thiện

Sự giao tiếp hai chiều là nền tảng của mối quan hệ thầy thuốc/ bệnh nhân và

GDBN có hiệu quả Các thầy thuốc cần tránh vội vàng hướng vào những điều mà

họ cho là quan trọng, trong khi đỏ lại bỏ qua những trình bày của người bệnh

Người bệnh có thể không được thoải mái khi nói ra những lý do thực của họ tìm

đến thầy thuốc vì họ lúng túng hoặc cảm thấy những lý do của họ có lẽ không thỏa

đáng Kết quả là có một trình bày sai lạc đối với cuộc đi khám bệnh Do không

nắm được "những điều ẩn kín" người thầy thuốc không thể đối phó với những vấn

đề quan trọng nhất của bệnh nhân Xem xét cẩn thận những lần bệnh nhân đã định

đi điều trị trước đây, những tác dụng phụ đã từng xảy ra, những sợ hãi, lo lắng

hoặc niềm tin sức khỏe ở người bệnh sẽ có thể ngǎn chặn được việc lặp lại những

sai lầm trước đây đã mắc phải

Một chế độ điều trị đơn giản, đủ sức thực hiện là một điều lý tưởng để áp dụng vào bất cứ lúc nào có thể được Chế độ điều trị càng đơn giản, người bệnh càng có thể tuân theo Ví dụ, ở những bệnh nhân đái đường hoặc suy tim ứ huyết, những sai sót thuốc men chiếm dưới 15% khi bệnh nhân được kê đơn một thứ thuốc, tǎng tới 25% khi đơn có 2 hoặc 3 loại thuốc và tǎng tới 35% với chế độ điều trị dùng 5 loại thuốc Tần suất liều thuốc dùng cũng là một yếu tố quan trọng Tỷ lệ tuân thủ biến thiên ngược chiều với số lần dùng thuốc hàng ngày: có 30% bệnh nhân tuân theo đúng đơn điều trị khi dùng 4 lần một ngày, 40% theo đúng khi dùng 3 lần một ngày, 70% theo đúng khi dùng 2 lán một ngày và 93% theo đúng khi dùng 1 lần một ngày Giá cả của một đợt điều trị là một trở ngại rất đáng kể đối với bệnh nhân Thường thường giản tiện và giá cả có sự đối kháng trực tiếp, và bệnh nhân ở vào vị thế tốt nhất để đưa ra quyết định cuối cùng của mình

Yêu cầu tiếp theo là hướng dẫn rõ ràng, ngắn gọn Người thầy thuốc phải luôn luôn nói bằng ngôn ngữ mà bệnh nhân có thể hiểu được Những biệt ngữ y học có thể làm cho lầm lẫn đến nỗi tưởng như người thầy thuốc đang nói một thứ ngôn ngữ khác lạ Để cải thiện sự giao tiếp của bạn với bệnh nhân nên cân nhắc thường xuyên cách sử dụng từ chuyên môn của riêng bạn và mức độ bệnh nhân của bạn hiểu được Các y tá và gia đình người bệnh sẽ thường xác định các vấn đề bằng sự hiểu biết và nên khuyến khích họ nói cho bạn biết những vấn đề đó

Hướng dẫn cần phải cô đọng, ngắn gọn và được tổ chức tốt Thông tin được trình bầy càng nhiều thì tỷ lệ ghi nhớ được càng ít (xem hình 17.1) Gần như 1/2 lượng thông tin bị quên ngay lập tức (4) Khi những điểm quan trọng nhất được lựa chọn, nhấn mạnh và lặp đi lặp lại thì sự nhận thức được định giá và

sự tuân thủ chế độ điều trị được tốt hơn

Hình 17.1."Đường cong quên" Hình trên cho thấy rằng, hầu hết bệnh nhân khi được hỏi sau một cuộc đi thǎm khám bệnh đều nhận thấy họ nhớ không

quá 3 mẩu thông tin do thầy thuốc trình bày miệng với họ (Trích theo Ley P.:

Những nghiên cứu tâm lý học về mối giao tiếp bác sĩ - bệnh nhân Trong cuốn Contribution to Medical Psychology, I Oxford, Pargamon Press,1977, trang 9 - 42)

Nhiều thầy thuốc đánh giá quá cao thời giờ mà họ dành vào việc giáo dục bệnh nhân của họ Trong một nghiên cứu, các bác sĩ thường cho là họ đã phải bỏ ra một nửa cuộc viếng thǎm để giáo dục bệnh nhân thực tế chỉ tiêu phí dưới 5% thời gian (5) Tới 90% thời gian không cho được lời khuyên nào về việc dùng thuốc bao lâu

và dùng như thế nào (6) Việc giảng giải có hiệu quả về kiến thức cụ thể, hành vi

và các kỹ nǎng tuy mất thời giờ, nhưng điều này sẽ làm bệnh nhân tuân theo chế

độ điều trị tốt hơn

Giáo dục bệnh nhân không phải là cái được để lại cho một hoặc hai phút sau cùng của cuộc thǎm khám bệnh Những chức phận thiết yếu của việc thiết lập mối quan

hệ đúng, giao tiếp hai chiều và hướng dẫn bệnh nhân rõ ràng, ngắn gọn là có hiệu quả nhất khi mà những cái đó là một bộ phận của nội dung cuộc thǎm khám bệnh

MộT CáCH TIếP CậN Có Hệ THốNG Để GIáO DụC BệNH NHÂN

Sự thách thức đối với người thầy thuốc là thực hiện giáo dục bệnh nhân phải có chất lượng và hiệu quả trong những giới hạn có thật của phòng khám, bên giường bệnh, điện thoại hoặc lối đi giữa siêu thị - bất cứ nơi nào mà bệnh nhân được giáp

mặt Cần thiết có một "hộp công cụ" (Tool box) về các kỹ nǎng và chiến lược giáo

dục bệnh nhân để có thể lựa chọn áp dụng Kỹ thuật hiệu nghiệm nhất sẽ khác nhau, tùy thuộc vào bệnh nhân và tùy thuộc vào chức phận giáo dục cần có Bạn sẽ gần như đạt được hiệu quả bằng cách dùng càng nhiều công cụ càng tốt Hình 17.2 tóm tắt một cách tiếp cận có hệ thống để giáo dục bệnh nhân Các yếu tố liệt kê trên hình 17.2 đều được mô tả ở dưới , mỗi yếu tố được chỉ ra để cải thiện việc tuân theo chế độ điều trị (6)

Hình 17.2: Tiếp cận hệ thống để giáo dục bệnh

Thiết lập mối quan hệ

Mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân cần cho việc giáo dục và điều trị bệnh nhân thành công bắt đầu ngay từ khi bệnh nhân của bạn bước vào phòng khám Thái độ nhân viên và cuộc gặp gỡ trực diện đầu tiên của bạn với bệnh nhân có tính quyết định Biểu thị sự quan tâm, đồng cảm và lo lắng, kết hợp với cử chỉ thân thiện, lịch

sự sẽ phải đi một con đường dài Chǎm chú lắng nghe cho phép thu thập được những dữ liệu cần thiết cũng như biểu thị mối lo lắng và quan tâm Làm dịu bớt những giây phút cǎng thẳng bằng việc sử dụng thích hợp sự khôi hài, nụ cười, hoặc cho phép bày tỏ tình cảm sẽ thúc đẩy mối quan hệ thân tình và bỏ đi trở ngại

để bệnh nhân hiểu ra rằng những tình cảm đang bị kiềm chế (pent up) có thể dãi

bày được

Một phong cách khuyến khích giao tiếp thoải mái và bày tỏ mối lo lắng sẽ đặt một

cơ sở chắc chắn cho những can thiệp tiếp theo

Xác định nhu cầu

Đánh giá nhu cầu của bệnh nhân là một bước phức tạp mang tính quyết định Những nỗi buồn lo, sợ hãi của bệnh nhân và những ảnh hưởng của vấn đề trên người đó phải được định giá thông qua hỏi đáp trực tiếp Tương tự như vậy, các nhu cầu của người thầy thuốc là bên cung cấp dịch vụ chǎm sóc phải được cân nhắc theo những nhu cầu nhận thấy được của bệnh nhân Chương trình thǎm khám bệnh phải phản ánh những nhu cầu của cả hai phía nếu bạn muốn có một kết quả thành công Giao tiếp hai chiều với việc người thầy thuốc vừa nêu ra những vấn đề

y học cần thiết vừa đáp ứng những yêu cầu của người bệnh là cần thiết

Người thầy thuốc cũng phải đánh giá nhu cầu giáo dục cụ thể của bệnh nhân: Hiểu biết hiện nay của bệnh nhân về vấn đề này là gì ? Niềm tin sức khỏe và thái độ sẽ ảnh hưởng gì đến việc chấp nhận của bệnh nhân dối với lời khuyên của bạn? Bệnh nhân đã có kinh nghiệm gì trước đây trong việc ứng xử với vấn đề?

Đánh giá những trở ngại tiềm tàng đối với việc tuân theo chế độ điều trị

Bệnh nhân không tuân theo những đề nghị của thầy thuốc là điều phổ biến, gây hậu quả bằng phí tổn có ý nghĩa cho xã hội Nói chung, gần 50% số bệnh nhân được coi là không làm theo lời khuyên của y tế Thất bại trong việc tuân theo biện pháp chǎm sóc đầu tiên có thể làm cho việc điều trị tốn kém hơn, sử dụng khám xét chuyên môn nhiều hơn, các xét nghiệm nhiều thêm vì các biến chứng phát sinh

do điều trị thiếu hiệu quả những triệu chứng bệnh đầu tiên

Các nguyên nhân không tuân theo chế độ điều trị thì khác nhau Thiếu kiến thức

về sinh lý bệnh học là một yếu tố liên quan nhỏ Những nguyên nhân quan trọng hơn của việc không tuân theo chế độ điều trị là thiếu mối quan hệ thầy thuốc - bệnh nhân, các vấn đề về chế độ kê trong đơn thuốc, không cỏ trao đổi thông tin giữa thầy thuốc và bệnh nhân, và những xung đột giữa chế độ điều trị với những giá trị cǎn bản hoặc niềm tin ở phía người bệnh (xem bảng 17.1)

Giáo dục bệnh nhân có hiệu quả phải hướng vào việc xác định và tiếp đó là làm giảm những trở ngại tiềm tàng đối với việc tuân theo chế độ điều trị của bệnh nhân

Ví dụ trường hợp sau đây cho thấy, trong nội dung một cuộc thǎm khám bệnh cấp cứu, làm thế nào người thầy thuốc gia đình có thể xác định và ứng xử với những vấn đề tuân theo chế độ điều trị, có gồm cả một vấn đề y học mãn tính

Trường hợp 2

Ông E, 40 tuổi đi đến phòng khám bệnh với chiếc khuỷu tay sưng đau do chơi quần vợt Ông lại có mức huyết áp cao tới 200/110mm/ Hg không có triệu chứng Sau khi thǎm khám khuỷu tay đau của bệnh nhân, thầy thuốc nhận ra rằng (qua hỏi han cẩn thận) từ 2 nǎm trước bệnh nhân đã được chẩn đoán có huyết áp cao và điều trị thuốc chẹn beta b đã được bắt đầu Bệnh nhân có thêm những triệu chứng mệt mỏi và suy yếu tình dục; bởi vậy ông ta ngừng dùng thuốc Ông ta tin rằng tất

cả những thứ thuốc huyết áp gây ra chứng bất lực của ông

Thảo luận trường hợp

Mặc dù người y tá phòng khám phát hiện ông E có huyết áp cao trước khi bác sĩ bước vào phòng, thầy thuốc vẫn giải quyết trước tiên cái lý do làm bệnh nhân đến khám Sau đó trong khi khám bệnh chú ý thǎm dò những kinh nghiệm của bệnh nhân đối với cao huyết áp đã được chú ý thǎm dò Kinh nghiệm sức khỏe trước đây của người bệnh, bệnh sử bị tác dụng phụ do thuốc và việc không tuân theo chế

độ điều trị trước đây của bệnh nhân, niềm tin sức khỏe của bệnh nhân cho rằng tất

cả các thứ thuốc đã làm ông bị bất lực đều là những tài liệu quan trọng cho quản

lý hiệu quả bệnh cao huyết áp ở bệnh nhân Một kế hoạch giáo dục bệnh nhân nhằm vào những vấn đề này sẽ trở nên hữu hiệu đối với việc phát triển một liên minh điều trị giữa thầy thuốc và bệnh nhân

Thương lượng một kế hoạch

Trong quá trình giáo dục bệnh nhân việc định hướng vào những điều lo âu và sợ hãi của bệnh nhân mô tả những phát hiện qua khám thực thể và những nghiên cứu khác, thông báo chẩn đoán cho bệnh nhân cần phải được làm sớm Bệnh nhân lúc đang muốn biết liệu phim X-quang có thấy xương gãy không thì không thể chú ý vào những chỉ dẫn của thầy thuốc Giải thích rõ ràng những nguyên nhân đáng ngờ

và tiên lượng bệnh nên để sau Cuộc giao tiếp này là để khởi đầu cho giai đoạn thương lượng có ý nghĩa và với sự hiểu biết đầy đủ về một kế hoạch

Việc xác định kế hoạch điều trị phải là một nỗ lực chung của thầy thuốc và bệnh nhân Một chế độ điều trị có thể sẽ ít tốn kém nhưng lại tiện lợi hơn, một chế độ điều trị khác có thể phù hợp tốt hơn với thời gian biểu và lối sống của bệnh nhân

Sự lôi kéo tích cực người bệnh vào việc đưa ra quyết định sẽ cải thiện thêm khả nǎng thành công Bởi vậy, người thầy thuốc phải trình bày những lựa chọn chấp nhận được về mặt y học và phải xác định những quyết định cần phải làm Khi các yếu tố y học không có cấm đoán thì các quyền ưu tiên của bệnh nhân phải được