CHOÁNG PHẢN VỆ pps

ĐỊNH NGHĨA: Choáng phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi tiếp xúc với kháng nguyên Trên một bệnh nhân đã có nhạy cảm, phản ứng này qua trung gian phản ứng kháng nguyên, khán

CHOÁNG PHẢN VỆ

BS CKI Nguyễn Văn Yên

MỤC TIÊU HỌC TẬP:

1 Nắm vững sinh lý bệnh của choáng phản vệ

2 Chuẩn đoán được bệnh lý choáng phản vệ

3 Nắm vững cơ bản điều trị choáng phản vệ

4 Nắm vững cách thức dự phòng choáng phản vệ

NỘI DUNG:

1 ĐỊNH NGHĨA:

Choáng phản vệ là một phản ứng dị ứng cấp xảy ra sau khi tiếp xúc với kháng nguyên

Trên một bệnh nhân đã có nhạy cảm, phản ứng này qua trung gian phản ứng kháng nguyên, kháng thể (IgE) làm phóng thích các chất trung gian hoá học từ Mastocyte (Mastcell) và Basophile

2 DỊ NGUYÊN:

2.1 THUỐC GÂY MÊ, GÂY TÊ, DÃN CƠ:

-Alphadione, Thiopental, Propanidide

-Suxamethonium, Bromurede pancuronium, Gallamine, Vecuronium, Tracuronium

-Lidocain, Procaine, Bupicaine, Mwpivacaine, Tetracaine, Betoxicaine, Novocaine

2.2 THUỐC GIẢM ĐAU, CẢN QUANGCÓ IOD, KHÁNG SINH:

-Giảm đau: Glafemine, Acide acetylsalicyclique, Noramidopyrine, Amidopyrine,

Ketoprofene, Paracetamol, Phénacétine

-Kháng sinh: PNC, Ampicilline, Cephalosporine, Tetracyline, Macrolide,

Sulfamide, Streptomycine, Kanamycine, Gentamycine

2.3 CẢN QUANG CÓ IOD TRONG CÁC THỦ THUẬT:

Urography, Angiography, Cholangiography, Cholecystography

2.4 CÁC LOẠI KHÁC:

-Sinh tố: Vitamine B1, Vitamine B2, Vitamin C, Acide Folic

-Men: Apronitine, Chymotrypsine, Chlorhydrate de lysozyme

-Kích thích tố: ACTH, Tetracosactide

-Dịch truyền phân tử lớn: Dextran, máu, huyết tương, Gélatine, đạm

-Thuốc điều trị ung thư : nhóm Platinum

-Latex

-Streptokinase

-Huyết thanh điều trị : SAT, SAD

-Thức ăn : biển, dứa, trứng…

-Phấn hoa

-Insuline, Globuline

-Ong đốt

3 SINH LÝ BỆNH VÀ BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

Muốn phản ứng cấp xảy ra cần phải có:

-Tiếp xúc lần đầu với kháng nguyên

-Có thời gian để tạo kháng thể IgE

-Có tiếp xúc lần sau với Ag khi IgE đã gắn vào Mast cell

Ag-IgE-cell phóng thích ra các chất trung gian hoá học

Chất trung gian hoá học Nguồn gốc Tác dụng

Histamine Mastocyte,

Basophile

-Tăng tính thấm thành mạch

-Dãn mạch

-Co cơ trơn

-Rối loạn co bóp cơ tim, tiết Mucus, ngứa

-Tăng áp lực phổi

PAF (platelet activating

factors)

Neutrophile

Eosinophile

Macrophages

-Ngưng tập tiểu cầu

-Tiểu cầu tiết ra Histamine: Tăng tính thấm thành mạch, dãn mạch, co cơ trơn, ngứa, rối

loạn co bóp cơ tim

Leukotriène

LTB4, LTC4, LTD4

Neutrophile

Eosinophile

Macrophages

-Tăng tính thấm thành mạch

-Co cơ trơn

Prostaglandines

PGD2, PGE2

Mastocytes

Cellules endotheliale

-Dãn mạch, co cơ trơn

Peptide chemotactic

factors

SRSA:Slowreacting

substance of A

Mastocytes

Kinins -Co cơ trơn, gây viêm

Proteases -Tổn thương TB, kích thích bổ

thể

Phản ứng Ag-IgE ở tế bào Mast cell chịu sự chi phối của cyclic 3’5’AMP

Adenylcyclase (màng tế bào) phosphodiesterase

ATP 3’5’cAMP 5’AMP

Khi cyclic 3’5’AMP tăng ức chế sự tiết ra các chất trung gian hoá học từ Mastcell

Tóm lại, phản ứng giữa Ag-IgE ở tế bào Mastcell làm phóng thích ra những chất

trung gian hoá học làm:

-Dãn mạch

-Tăng tính thấm mao mạch

-Co thắt cơ trơn

Đưa tới biểu hiện lâm sàng là:

-Ngứa, nổi mề đai, phù nề mạch máu

-Đau bụng, nôn, tiêu chảy

-Choáng do dãn mạch và tăng tính thấm mao mạch

-Suy hô hấp do phù nề thanh quản và co thắt phế quản

-Triệu chứng của choáng phản vệ ở 1865 bệnh nhân

4 CHẨN ĐOÁN:

4.1 CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Dị nguyên: PNC G, Streptomycine,thức ăn, Vitamin B1, Vitamin B12…

Dạng dị ứng: suyễn, nổi mề đai, chàm (eczema)

Lâm sàng:

-Xảy ra cấp tính trong vòng vài phút:

 Khó thở, thở nhanh nông

 Da tím tái

 Nôn, tiêu chảy

 Mạch = 0, HA = 0

 Hôn mê, co giật

-Hoặc xảy ra muộn hơn sau 10 phút

 Ngứa, nổi mề đai, phù Quincke

 Khó thở dạng suyển

 Mạch nhanh, huyết áp hạ

 Đau bụng, nôn, tiêu chảy

4.2 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

-Anaphylactoide shock (Histamine được phóng thích trực tiếp không qua phản ứng Ag-IgE)

-Anaphylatoxic shock qua C3a và C5a tiết ra Histamine

-Choáng giảm thể tích

-Choáng nhiễm trùng

-Choáng tim

-Ngất xỉu (Syncope) khi chích thuốc

5 ĐIỀU TRỊ:

5.1 HỒI SỨC HÔ HẤP:

-Tư thế bệnh nhân tùy thuộc vào huyết áp và hô hấp

-Giữ thông đường hô hấp

-Thở Oxy 6-8l/p nếu nặng đặt nội khí quản và giúp thở khi có co thắt phế quản trầm trọng

-Nếu ngưng thở: miệng thở miệng, bóp bóng bằng Ambu

-Đặt nội khí quản bóp bóng bằng Ambu có Oxy, thở máy

-Nếu phù nề, co thắt thanh quản phải đặt Catheter xuyên qua khí quản hoặc mở khí quản

5.2 TIÊM NGAY:

 Epinephrine 0,1% : đây là thuốc chọn lọc để điều trị đầu tiên choáng phản vệ

-Nặng :

Khi HA tâm thu <70mmHg liều 0,1-0,3mg/10cc NaCl 0,9% tiêm TM và lặp lại mỗi 5’, truyền TM liều 1-4µg/p

Khi HA Tthu >70mmHg: 0,3-0,5mg tiêm DD/5-10’

Có thể dùng qua đường dưới lưỡi hoặc qua NKQ cũng có hiệu quả khi không chích được TM

-Tìm một đường truyền TM gắn chai Glucose 5%.hoặc NaCl 9%

 Dùng nhóm 2 receptor dạng xịt hoặc tiêm dưới da

 Tăng thể tích bằng dung dịch NaCl 9‰ hoặc Lactat Ringer qua sự kiểm soát của CVP khi CVP tăng mà còn hạ huyết áp ta dùng Dopamin liều 2-5µg/kg/phút,

có thể dùng cao phân tử để đưa CVP lên

 Có thể duy trì huyết áp bằng Adrenaline với liều bắt đầu 0,1 µg/kg/phút

 Hydrocortisone 100-500mg IV/6h, hoặc Solu-Medrol 125mg tiêm TM/6h (liều 2mg/kg) , tác dụng của chúng xảy ra sau 6-12 giờ nên tác dụng chủ yếu là ngăn ngừa sự tái phát của choáng phản vệ

 Diphenhydramine hydrochloride (Benadryl) 50mg IV/IM/6h, thuốc này làm ngưng sự kết dính Histamin vào mô đích (Target cell) làm thu ngắn thời gian phản ứng, ít có giá trị trong giai đoạn cấp

 Ranitidine 50mg tiêm TM

 Glucagon 1-5mg tiêm TM, sau đó duy trì 5-15µg/p : dùng khi nghi bệnh nhân có dùng thuốc ức chế beta

 Làm chậm hấp thu kháng nguyên chích bằng cách đặt garrot phía trên nơi chích (cản trở máu TM về tim) chích Epinephrine 0,3mg S/C vào nơi chích kháng nguyên

 Xử trí tình huống khác:

+ Nếu ngưng tim, ngưng thở: xử trí cấp cứu ngưng tim, ngưng thở : dùng Adrenalin, atropin, máy tạo nhịp tim

+ Choáng kéo dài: sau khi dùng Epinephrine và dịch truyền ta phải dùng loại dịch

truyền phân tử lớn như: Dextran, Plasma dưới sự kiểm soát của CVP, nếu CVP tăng, còn choáng xử trí vận mạch bằng Dopamin, Dobutamine kết hợp chống suy

hô hấp và chống suy thận cấp

6 THEO DÕI:

-Thời gian ít nhất trong vòng 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định

-Đối với trường hợp nặng phải theo dõi sát hơn: mạch, HA, nhịp thở mỗi 5-10 phút, khi có huyết áp theo dõi xa ra

7 DỰ PHÒNG:

-Làm phản ứng da hoặc niêm mạc mắt đối với các loại gây choáng phản vệ

-Để ý đến cơ địa dị ứng

-Có hộp chống choáng phản vệ

-Phòng ngừa bằng: Dùng Corticoide các giờ 13, 7, 1h trước khi chích (Hydrocortisone 50-200mg tiêm TM) + Benadryl 50mg IM 1h trước khi chích

-Giải mẫn cảm

-Những dị nguyên gây tử vong nhiều: thuốc gây mê, gây tê, dãn cơ, PNC G, noramidopyrine, urography, plasma, serum albumine, gelatine

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bộ môn Nội - Trường Đại Học Y Dược TPHCM, Sốc, Sổ tay điều trị nội khoa, 1996, 344-351

2 Vũ Văn Đính, Choáng phản vệ, Hồi sức nội khoa

3 K Frank Austen, Anaphylaxis diseases of mimmediate type hypersensitivity, Harrison’s principles of intermal medicine, 2005, 1947-1955

4 Constantine A Manthous, Hypersensitivity reactions, Shock, Principles ot critical care, 1993, 193-194

5 Joseph P Ornato, Vasopressors Use of cardiovascular drugs during cardiophulmonary resucitation, Cardiovascular drugs therapy, 1996, 208-210

6 Mitchell Grayson and Mario Castro, Allergy and immunology anaphylaxis, The Washington Mannual of Medical therapeutics, 32 th editon, 2007, 291-295

7 J M Mantz, J Kopferschmitt, Choc anaphylactique etiologie et traitement, Larue du Praticien Urgences Medicates, 1983, 51

8 Marin Kollef anf Daniel goodenberger, Shock, Critical care and medical emergencies, Manual of medicine therapeutics, 1995, 191-194

9 Nereida A Parada and Helen Hollingsworth, Mannual of Intensive care Medicine, 2006, 843-848

10 The diagnosis and management of anaphylaxis( American Academy of allergy asthma and immunology),2005