Sỏi thận ppt

Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vôi hóa bất thường khác trong ổ bụng.. Thường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị - siêu âm để đánh giá chức năng thận, x

Sỏi thận

Mục tiêu học tập

1 Chẩn đoán được sỏi hệ tiết niệu bằng các kỹ thuật hình ảnh thông dụng

2 Chẩn đoán gián biệt sỏi cản quang hệ tiết niệu với các vôi hóa bất thường khác

trong ổ bụng

I Đại cương

Sỏi là bệnh lý hay gặp, chiếm tỉ lệ từ 1-10%

Lâm sàng đa dạng không đau hoặc đau thắt lưng, có thể đau quặn thận, đái máu hoặc không, có thể có sốt hoặc không

-Yếu tố thuận lợi tạo sỏi: Tiền sử chấn thương thận, nhiễm trùng đường tiểu, ứ đọng nước tiểu, dị dạng đường tiểu,

-Cấu tạo: 90% là sỏi cản quang có cấu tạo calci: Oxalate calci, phosphate calci, sỏi phối hợp (70%), sỏi Struvite (magnesium ammonium phosphate, 15-20%) Một số

ít sỏi không hoặc ít cản quang như: Sỏi Urate natri, acid uric (5-10%), sỏi Cystine (1-5%) Một số loại không cản quang hiếm gặp Xanthine, cystine, indinavir, matrix

Sỏi thường gặp ở người có tuổi, nhưng có thể gặp ở trẻ em dưới 1 tuổi

Đa số sỏi được hình thành ở cao, rồi di chuyển xuống thành sỏi niệu quản, bàng quang và niệu đạo Sỏi có thể cố định hay thay đổi vị trí, ngay trước khi mổ lấy sỏi phải chụp lại phim kiểm tra vị trí sỏi Biến chứng của sỏi là ứ nước, ứ mủ đài bể thận, đái ra máu, suy thận

2 Chẩn đoán

2.1 Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

Là phương tiện căn bản phát hiện sỏi vì đa số là sỏi cản quang Sỏi cản quang cho hình ảnh bóng mờ đậm độ như xương Các trường hợp không phát hiện được

là do sỏi không cản quang, sỏi kích thước nhỏ, sỏi chồng lên cấu trúc xương, bụng bẩn nhiều hơi và phân

Chẩn đoán sỏi cản quang bao gồm cả số lượng vị trí, kích thước vì liên quan đến phương pháp điều trị sỏi Sỏi có thể gặp ở bất kỳ đâu trong đường dẫn niệu từ đài thận đến niệu đạo Đa số sỏi được hình thành ở đài bể thận sau đó di chuyển

xuống dưới Kích thước sỏi thấy đựơc từ 2 mm đến > 10cm Hình dáng thay đổi tùy vị trí sỏi:

- Sỏi tiểu đài hình tròn, tam giác

- Sỏi bể thận hình tam giác lớn

- Sỏi niệu quản hình bầu dục trục nằm theo trục niệu quản

- Sỏi bàng quang hình bầu dục trục nằm ngang

- Sỏi đài - bề thận hình san hô

Cần chẩn đoán phân biệt sỏi cản quang với những cản quang bất thường khác ở ổ bụng:

- Sỏi mật: siêu âm phân biệt hoặc chụp phim nghiêng: sỏi thận nằm sau cột sống

và ngược lại

- Sỏi tụy: bóng cản quang vắt ngang cột sống L1L2

- Vôi hóa hạch mạc treo: cản quang ít, không đồng nhất, di động theo nhịp thở

- U nang buồng trứng có chứa răng hay xương: hình ảnh răng ở tiểu khung

- Vôi hóa tĩnh mạch tiểu khung: một hoặc nhiều nốt cản quang nhỏ như đậu xanh, trung tâm ít mờ hơn, nằm cạnh gai tọa hoặc bờ trên xương mu

- Vôi hóa tiền liệt tuýên: vôi hóa lấm tấm chồng lên khớp mu

- Ngoài ra các vôi hóa khác dễ phân biệt hơn như vôi hóa động mạch, vôi hóa sụn sườn, gai cột sống, mấu ngang cột sống

2.2 Siêu âm

Cùng với phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm là kỹ thuật thông dụng để phát hiện sỏi hệ tiết niệu

- Siêu âm thấy sỏi, không liên quan thành phần hóa học

- Sỏi có hình ảnh đường thẳng hay vòng cung tăng âm, kèm bóng lưng Sỏi nhỏ < 3mm không có bóng lưng Sỏi nhỏ ở đài bể thận, khó thấy vì xung quanh là mỡ xoang thận tăng âm

- Siêu âm thấy được sỏi ở đài bể thận, đoạn đầu và cuối niệu quản, niệu đạo nam

- Siêu âm thấy giãn đài, bể thận, niệu quản do sỏi gây tắc, ứ nước

- Có thể thấy teo nhu mô thận do ứ nước lâu ngày nhu mô thận bị tiêu hủy

- Siêu âm không thấy được sỏi niệu quản đoạn bụng do vướng hơi trong ruột, trừ một số trường hợp sỏi lớn trong niệu quản giãn ở bệnh nhân gầy

2.3 Niệu đồ tĩnh mạch

Đây là kỹ thuật cung cấp đầy đủ thông tin về hình thái đường dẫn niệu và chức năng thận trong bệnh lý sỏi Thường chỉ định sau phim hệ tiết niệu không chuẩn bị

- siêu âm để đánh giá chức năng thận, xem hình thái đường dẫn niệu, hoặc để chẩn đoán sỏi nghi ngờ Chỉ định cụ thể:

- Chẩn đoán bản chất vật gây tắc đường dẫn niệu, có thể là sỏi không cản quang đoạn giữa niệu quản Sỏi không cản quang cho hình khuyết trong đường dẫn niệu chứa thuốc cản quang Sỏi cản quang là điểm dừng lại của đường dẫn niệu giãn chứa thuốc cản quang

- Đánh giá mức độ giãn hệ thống đài bể thận

- Đánh giá ảnh hưởng của sỏi lên chức năng bài tiết và chức năng bài xuất

- Bổ sung cho siêu âm và phim bụng trong một số trường hợp để chẩn đoán sớm, đầy đủ hội chứng tắc cấp đường bài xuất cao, thường do sỏi (có biểu hiện lâm sàng là cơn đau quặn thận)

- NĐTM có thể phát hiện những bất thường hệ tiết niệu, yếu tố thuận lợi tạo thành sỏi: như dị dạng hệ tiết niệu

Một số trường hợp không chỉ định được NĐTM do suy thận nặng sẽ có hình ảnh kém, bệnh nhân có tiền sử dị ứng nặng, hoặc một số bệnh lý đái đường, suy tim 2.4 Chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu: xuôi dòng hoặc ngược dòng

Các kỹ thuật này khá phức tạp và có thể có biến chứng như nhiễm trùng, chảy máu, đau Chỉ được chỉ định khi phim NĐTM không cho hình ảnh rõ

2.5 Chụp cắt lớp vi tính

Đây là kỹ thuật đắt tiền, nhưng khả năng phát hiện sỏi rất cao (độ nhạy độ đặc hiệu trong khoảng 95-100%) Ngày nay CLVT trở thành kỹ thuật phổ biến để khám xét bệnh lý sỏi, ở những nước phát triển

CLVT có thể phát hiện sỏi cản quang và sỏi không cản quang với hình ảnh tăng

tỉ trọng Tỉ trọng của sỏi không cản quang (trừ indinavir và matrix cực hiếm) >

100 UH, cao hơn nhiều so với phần mềm

CLVT có thể thấy giãn đài bể thận, niệu quản tuy không rõ như NĐTM

CLVT khám nhu mô thận và vùng quanh thận rất hiệu quả

CLVT không cho biết chức năng thận, nếu cần thiết sẽ bổ sung NĐTM

III Hội chứng tắc đường dẫn niệu

Mục tiêu học tập: Sau khi học xong sinh viên có khả năng:

1 Kể được các nguyên nhân gây tắc đường dẫn niệu

2 Chẩn đoán được hội chứng tắc mãn đường dẫn niệu bằng sự phối hợp các kỹ thuật hình ảnh thông dụng

I Đại cương

Tắc đường dẫn niệu là bệnh lý thường gặp nhất của hệ tiết niệu Do sự xuất hiện

1 vật tắc trên đường bài xuất nước tiểu từ đài thận đến lỗ ngoài niệu đạo

Hiện tượng tắc có thể hoàn toàn hay không hoàn toàn, xẩy ra cấp tính hay mãn tính, thường xuyên hay không thường xuyên

Nguyên nhân thông thường do sỏi hệ tiết niệu Ngoài ra có thể do những nguyên nhân khác từ hệ tiết niệu như u, máu cục hay ngoài hệ tiết niệu như u ổ bụng, xơ sau phúc mạc, sẹo do chấn thương

Hội chứng tắc nghẽn gây những hậu quả về hình thái và chức năng của tiết niệu

Mục đích của chẩn đoán hình ảnh bao gồm: chẩn đoán xác định tắc; tìm nguyên nhân tắc bao gồm bản chất, kích thước, vị trí; đánh giá sự ảnh hưởng lên hệ tiết niệu

2 Chẩn đóan xác định

Chẩn đoán dựa vào các tiêu chuẩn là phát hiện giãn đài bể thận và thấy được nguyên nhân tắc

hệ tiết niệu không chuẩn bị để tìm sỏi, hiệu quả chẩn đoán hội chứng tắc cao hơn

2.2 Niệu đồ tĩnh mạch

Là xét nghiệm cơ bản giúp chẩn đoán xác định hay loại trừ hội chứng tắc NĐTM cung cấp các thông tin chức năng và hình thái hệ tiết niệu Chỉ định trong trường hợp chẩn đoán còn nghi ngờ hoặc là đối với những bệnh nhân có chỉ định can thiệp ngoại khoa

+ Chậm bài tiết: có thể là kín đáo hay trầm trọng, do áp lực tăng trong đường dẫn niệu và chức năng lọc cầu thận suy Đài bể thận niệu quản có thể hiện hình sau nhiều phút, có khi sau 24 giờ

+ Giãn đài bể thận: Nếu tắc cấp và hoàn toàn, đài thận sẽ căng mà giãn ít, biểu hiện hình góc tròn: ứ nước độ I Nếu tắc lâu ngày đường bài xuất sẽ giãn lớn, đài thận có đáy phẳng: ứ nước độ II, hoặc hình cầu: ứ nước độ III

+ Chậm bài xuất: nước tiểu ngấm thuốc cản quang ứ đọng lâu trong đường dẫn niệu trên chỗ tắc

Ngoài ra có thể thấy thêm một số dấu hiệu khác: sỏi hoặc là nguyên nhân gây tắc khác, bóng thận lớn Trong trường hợp tắc cấp tính sẽ thấy mô thận cản quang xuất hiện chậm, đậm dần và kéo dài Có thể thấy hình ảnh trào ngược thuốc cản quang do có áp lực cao trong đài bể thận: trào ngược vào xoang thận, vào tĩnh mạch, vào bạch mạch

Hạn chế của NĐTM là phải dùng thuốc cản quang có thể gây phản ứng không dung nạp NĐTM không cho thấy nguyên nhân tắc khi chức năng bài tiết thận

kém, không nhuộm cản quang đầy đủ đường dẫn niệu Trường hợp này phải cần đến chụp nhuộm trực tiếp đường dẫn niệu hoặc chụp cắt lớp vi tính

2.3 Chụp cắt lớp vi tính

Tuy không cho biết đầy đủ chức năng thận, nhưng đây là kỹ thuật nhạy nhất để phát hiện sỏi cản quang hoặc không cản quang, hoặc một nhân gây tắc khác không phải sỏi, ở trong hay ngoài hệ tiết niệu CLVT cũng thấy được giãn đường dẫn niệu tuy không rõ bằng NĐTM

Hạn chế của cắt lớp vi tính là chi phí cao, gây nhiễm xạ nhiều hơn 3 lần NĐTM

và trong nhiều trường hợp phải tiêm thuốc cản quang để chẩn đoán đầy đủ

3 Chẩn đoán gíám biệt

3.1 Giãn đài bể thận, niệu quản do giảm trương lực, sau khi giải phóng tắc nghẽn hay do trào ngược bàng quang niệu quản: Hình ảnh trên NĐTM: tiểu đài giãn không căng; bể thận bờ trong thẳng, bờ ngoài tựa vào cơ đái chậu; niệu quản giãn

có dấu ấn mạch máu; hiện tượng chậm bài tiết thường không nặng

3.2 Tắc nghẽn không thường xuyên: hay gặp là ở đoạn nối bể thận niệu quản (hội chứng nối cao) Thường khó chẩn đoán, phải chỉ định nghiệm pháp lợi tiểu khi chụp NĐTM, sẽ thấy giãn đường bài xuất rõ, giúp chẩn đoán hội chứng tắc

IV Nhiễm trùng đường tiểu cấp tính

độ nặng nhẹ khác nhau

1.1 Lâm sàng nhiễm trùng đường tiểu (NTĐT) cấp tính

Viêm thận bể thận (VTBT) cấp tính: khởi bệnh đột ngột, sốt, đau lưng, tiểu rắc, tiểu buốt

Viêm bàng quang: dấu hiệu tổng quát nhẹ, dấu hiệu đường tiểu không lan lên cao, có thể có viêm tiền liệt tuyến

1.2 Chẩn đoán xác định dựa vào các dấu hiệu sinh học, chủ yếu là xét nghiệm nước tiểu:

- Tiểu mủ, trên 105 xác bạch cầu đa nhân trung tính

- Vi khuẩn trong nước tiểu có ý nghĩa khi trên 105 con/1ml Vi khuẩn trong nước tiểu, không có mủ, không có ý nghĩa bịnh lý ở trẻ nhỏ và phụ nữ mang thai

Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh chỉ tham gia trong những trường hợp sau:

NTĐT phần cao hệ tiết niệu thường một bên, do vi khuẩn Gram âm từ ống tiêu hoá và đường sinh dục như E coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas Đây là sự nhiễm khuẩn biểu mô đài bể thận niệu quản gây viêm bể thận, khi có tổn thương nhu mô thận thì được gọi viêm thận bể thận cấp (acute pyelonephritis)

Nhiễm khuẩn thận có thể bằng đường máu, từ một ổ nhiễm trùng nông hoặc sâu trong cơ thể Thường xẩy ra hai thận và do vi khuẩn Gram+ staphylocoque Lâm sàng không khác viêm thận bể thận nhưng xét nghiệm nước tiểu bình thường

Nhiễm khuẩn ngược dòng hoặc nhiễm khuẩn bằng đường máu sẽ tạo nên ở các cầu thận các ổ nhỏ phản ứng hạt, là các ổ áp xe nhỏ có dạng hạt kê Trong đại đa

số trường hợp bệnh giảm nhanh; nhưng phản ứng viêm với sự thâm nhiễm bạch cầu gây chèn ép và huỷ hoại ống thận cũng như sự co thắt các động mạch nhỏ do nội độc tố của vi khuẩn, sự chèn ép các mạch máu nhỏ cạnh ống thận do phù nề gây ra sự giảm tưới máu nhiều vùng; tạo nên các giải nhu mô lành xen kẻ nhu mô bệnh hình tia Chức năng bài tiết của thận tùy thuộc diện tích nhu mô tổn thương

Trong trường hợp tổn thương lớn hoặc đối với bệnh nhân suy giảm miễn dịch các

ổ áp xe nhỏ này lan rộng thành các ổ viêm lớn giàu mạch và có hiệu ứng choán chỗ Giai đoạn này được gọi là viêm thận bể thận ổ cấp tính (acute focal pyelonephritis = preabscess state) Giai đoạn này trong rất ít trường hợp tiến triển thành ổ áp xe thực sự có mủ bên trong và có võ; ổ áp xe này có xu hướng lan vào khoảng quanh thận

2 Nhiễm trùng đường tiểu thấp

Chẩn đoán hình ảnh thường không có vai trò trong chẩn đoán viêm bàng quang Siêu âm có thể thấy:

- Nước tiểu không trong, có lợn cợn phản hồi âm

- Thành bàng quang dày

- Giảm trương lực kể cả phần cao hệ tiết niệu

3 Viêm thận bể thận cấp

Chẩn đoán hình ảnh không dễ xác định, nhất là đối với siêu âm và NĐTM

· Trong 30% trường hợp siêu âm thấy các triệu chứng muộn: mãng giảm âm

do phù nề, bóng thận hơi lớn giảm âm nhẹ, mất phân biệt tuỷ vỏ, sỏi

· NĐTM ít nhạy, trong 25% trường hợp có dấu hiệu thận lớn nhẹ, các đài thận hiện hình kém và chậm, niêm mạc bể thận có hình các thớ do phù nề, thấy sỏi và triệu chứng tắc

· Chụp cắt lớp vi tính phát hiện khá nhạy trong > 75% trường hợp, với điều kiện tiêm cản quang nhanh và chụp xoắn ốc nhiều thì (thì vỏ thận và thì bài tiết muộn):

- Thận tăng thể tích do phù viêm

- Vùng tổn thương không phân biệt tuỷ - vỏ, là mảng giảm tỉ trọng hình tia như hình tam giác đáy ngoại vi đỉnh ở xoang thận hoặc hình tròn, đồng nhất hoặc không, xen kẽ giữa vùng lành và vùng bệnh Thì bài tiết muộn sau vài giờ vùng bệnh tăng tỉ trọng so nhu mô lành do các ống thận bị tắc ngấm cản quang chậm, dấu hiệu này giúp phân biệt giữa viêm thận bể thận ổ và áp xe thận, u thận

- Chèn ép đài bể thận trong viêm thận bể thận cấp ổ

- Hình ảnh sợi tăng tỉ trọng ở mỡ quanh thận thấy > 90% trường hợp do thâm nhiễm viêm - phù nề các vách liên kết trong tổ chức mỡ

- Đôi khi có dày nhẹ cân quanh thận ít đặc hiệu

Gần đây, với kỹ thuật chụp CLVT xoắn ốc thì muộn (thì mô thận hoặc thì bài tiết) sẽ thấy hinh ảnh dải hoặc hình chêm không đồng nhất, thận có hình chắp vá Chẩn đoán gián biệt chính trong giai đoạn này:

+ Nhồi máu thận thường có vùng tổn thương nhu mô lớn hơn, hoàn toàn vô mạch, thường hiện hình lớp vỏ thận mỏng dưới bao (cortex corticis) do được tưới máu bởi tuần hoàn ngoài thận và bao thận

+ Lymphome và di căn thường gây hiệu ứng choán chỗ

Các dấu hiệu lâm sàng thường thường đủ để chẩn đoán Thay đổi nhanh hình ảnh thấy được trên siêu âm cũng là yếu tố giúp nghỉ đến nhiễm khuẩn

Viêm thận bể thận cấp có thể diển tiến đến viêm thận bể thận ổ, âm không đồng nhất, có hiệu ứng khối (choán chỗ), điều trị kháng sinh kết quả tốt

4 Áp xe thận

Áp xe thận do vi khuẩn gram - hoặc gram + là bệnh hiếm chỉ chiếm 2% trong số các bệnh gây choán chỗ ở thận

Lâm sàng có sốt, đau lưng, nôn mửa, khám đục vùng hông

Xét nghiệm nước tiểu có thể bình thường hoặc bệnh lý nếu áp xe thông với đường dẫn niệu

Chụp NĐTM ít khi có dấu hiệu

Trên siêu âm thấy khối bờ không rõ, thành giàu mạch máu và có cấu trúc

âm thay đổi, bên trong khối rỗng âm

Chụp CLVT thấy trung tâm khối giảm tỉ trọng và không ngấm cản quang, vách bên trong không đều Võ ổ áp xe ngấm cản quang

Khi áp xe lan ra vùng quanh thận, càng gợi ý thương tổn nhiễm khuẩn, với phản ứng của mỡ và dày các cân của thận

Nếu có hơi trong ổ áp xe có thể do vi khuẩn kị khí hoặc do lỗ dò với tạng rỗng

Chẩn đoán xác định dựa vào lâm sàng kết hợp với hình ảnh, đặc biệt với hình ảnh CLVT; có trường hợp cần chọc dò qua da để chẩn đoán và dẫn lưu

Chẩn đoán gián biệt áp xe thận với: U thận dạng nang hoặc hoại tử, các nang thận nhiễm khuẩn, túi thừa cạnh đài thận nhiễm khuẩn

5 Thận ứ nước nhiễm khuẩn - Thận ứ mủ

Là những cấp cứu chẩn đoán và điều trị

Nhiễm khuẩn xẩy ra ở phần cao hệ tiết niệu đang tắc nghẽn, thường điều trị kháng sinh ít hiệu quả

Chẩn đoán dựa vào bệnh cảnh lâm sàng nhiễm khuẩn, đôi khi có khối ở hông - đau, và thận ứ nước

Trên siêu âm thấy giãn các đài bể thận, nước tiểu có hồi âm, đôi khi thấy sỏi đài

bể thận, nhu mô thận có thể bình thường, mỏng hoặc không đồng nhất và không thấy rõ

Trên CLVT có thể thấy tỉ trọng nước tiểu cao (15 UH), dày thành bể thận, phản ứng quanh thận, mô thận cản quang và đánh gía sơ bộ chức năng thận

NĐTM rất ít lợi ích vì thường thận giảm chức năng

6 Một số thể nhiễm trùng đường tiểu đặc biệt