NGỘ ĐỘC OPIOID potx

Giãn đồng tử hay các đồng tử bình thường có thể xảy ra với ngộ độc opioid trong những tình huống sau đây : ngộ độc diphenoxylate-atropine Lomotil ; uống vào cùng với những thuốc khác ; s

NGỘ ĐỘC OPIOID

1/ SỐ NHỮNG TRƯỜNG HỢP LẠM DỤNG HEROIN HAY

NHỮNG OPIOID KHÁC ĐANG GIẢM XUỐNG PHẢI KHÔNG ?

Thật ra trái lại là đàng khác Trong các dữ kiện năm 1998 của American Association of Poison Control Center, opioids là một chất chịu trách nhiệm 11,6% trong số 775 trường hợp tử vong được báo cáo vào năm ấy

Đã có một sự gia tăng lạm dụng opioids trong số các thanh niên trung học

từ năm 1991 đến 1998 Mạng lưới cảnh báo lạm dụng thuốc (Drug Abuse Warning Network) ở Hoa Kỳ cho thấy một sự gia tăng 30% số lần thăm khám ở phòng cấp cứu từ năm 1992 đến 1998

2/ CÁC THỤ THẾ NÀO ĐƯỢC HOẠT HÓA VỚI OPIOIDS ?

 Hầu hết giảm đau là do các thụ thể µ1 nằm ở não bộ Các thụ thể µ2 liên kết với vài biến chứng của opioid, bao gồm ức chế hô hấp, bón, khoái cảm và ngứa Co đồng tử được gây nên bởi sự kích thích dây thần kinh giao cảm có liên quan với µ2 (phân bố thần kinh đồng tử) Các thụ thể K gây nên dysphoria (rối loạn tâm thần được đặc trưng bởi một tính khí thay đổi từ buồn bã đến kích động)

và giải thể nhân cách (depersonalization) Các thụ thể delta gây nên giảm đau tủy sống

 Thụ thể µ bây giờ được gọi là thụ thể OP3, thụ thể K là thụ thể OP2 , và thụ thể delta là thụ thể OP1

 Opioids tác dụng như các chất chủ vận (agonists) tại các thụ thể OP3, OP2, và OP3 ở hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh ngoại biên, và đường dạ dày-ruột

 Sự kích thích các thụ thể OP3 (lại được chia thành các loại phụ a

và b) gây nên giảm đau (analgesia), ức chế hô hấp (respiratory depression), nén ho, và cảm giác khoái trá (euphoria)

3/ ĐỊNH NGHĨA CÁC THUẬT NGỮ OPIUM, OPIATE, OPIOID,

VA NARCOTIC.

 Opium (thuốc phiện, nha phiến) là một hỗn hợp các alkaloids,

gồm có morphine và codeine, được trích ra từ cây thuốc phiện (opium poppy)

 Một opiate (opiacé) (chế phẩm có thuốc phiện) là một thuốc

thiên nhiên, phát xuất từ opium (heroin, codeine, và morphine)

 Một opioid là bất cứ thuốc nào có hoạt tính giống opium, gồm có

các opiates và tất cả các thuốc tổng hợp và bán tổng hợp, tương tác với các thụ thể opioid trong cơ thể

 Thuật ngữ narcotic không đặc hiệu ; nguyên thủy nó có nghĩa là

bất cứ thuốc nào có thể gây ngủ

4/ BỆNH CẢNH LÂM SÀNG ĐIỂN HÌNH CỦA NGỘ ĐỘC OPIOID

?

 Tam chứng cổ điển của ngộ độc opioid là ức chế hệ thần kinh trung ương (CNS depression), ức chế hô hấp (respiratory depression), và

co đồng tử (myosis) Những bệnh nhân bị ngộ độc opioid có phản

xạ gân-xương giảm và có nhu động ruột giảm Các bệnh nhân có thể có hạ huyết áp, hạ thân nhiệt, tim nhịp chậm, hay xanh tía Những dấu hiệu co đồng tử, nhịp hô hấp dưới 12/phút, và bằng cớ

sử dụng ma túy, có độ nhạy cảm 92% trong sự đáp ứng với

naloxone

 Mặc dầu tam chứng cổ điển của ngộ độc opioid là hôn mê, co đồng

tử, và ức chế hô hấp, nhưng co đồng tử không luôn luôn hiện diện

 Kích thước đồng tử bình thường hay giãn đồng tử đã được báo cáo với sự sử dụng meperidine (Demerol), morphine, propoxyphene, pentazocine (Fortal), và diphenoxylate (Lomotil)

5/ CÓ PHẢI TẤT CẢ CÁC TRƯỜNG HỢP NGỘ ĐỘC OPIOID ĐỀU CÓ CO ĐỒNG TỬ (MIOSIS) ?

Không Giãn đồng tử hay các đồng tử bình thường có thể xảy ra với ngộ độc opioid trong những tình huống sau đây : ngộ độc diphenoxylate-atropine (Lomotil) ; uống vào cùng với những thuốc khác ; sau khi sử dụng naloxone ; tình trạng giảm oxy mô (hypoxia) ; sử dụng trước các thuốc nhỏ mắt gây giãn đồng tử ; hay ngộ độc meperidine, morphine, propoxyphene, hay pentazocine (Fortal)

6/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG KHÁC CỦA

CO ĐỒNG TỬ KHÔNG PHẢI DO OPIOID ?

Ngộ độc hay uống clonidine, organophosphates, carbamates,

phenothiazines, olanzapine (Zyprexa), phencyclidine, hay thuốc an

thần/thuốc ngủ Xuất huyết cầu não (pontine hemorrhage) cũng gây nên

suy giảm hệ thần kinh trung ương và co đồng tử

7/ MỘT BỆNH NHÂN VỚI SUY HÔ HẤP DO NGỘ ĐỘC OPIOID ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

 Hồi sức (resuscitation) ưu tiên hơn là cho thuốc giải độc naloxone

Hô hấp của bệnh nhân phải được hỗ trợ với mặt nạ-túi-van (bag-valve mask) cho đến khi chất đối kháng opioid (opioid antagonist) được cho Nếu đáp ứng không thỏa đáng với naloxone, bệnh nhân nên được đặt ống thông nội khí quản Nồng độ glucose-huyết nên được kiểm tra và thiamine nên được cho nơi hầu hết những bệnh nhân với tri giác bị biến đổi Than hoạt hóa nên được cho nơi những bệnh nhân đã uống opioid

 Xử trí đường hô hấp là khía cạnh quan trọng nhất trong điều trị ban đầu ngộ độc opioid Hỗ trợ túi-van- mặt nạ (bag-valve-mask

support) có thể cần để duy trì sự hấp thu oxy (oxygenation) trong khi naloxone và/hoặc nội thông khí quản đang được chuẩn bị

8/ LIỀU LƯỢNG THÍCH HỢP CỦA NALOXONE LÀ LIỀU

LƯỢNG NÀO ?

 Liều lượng khởi đầu được khuyến nghị của naloxone đối với người trưởng thành và trẻ em bị ức chế hệ thần kinh trung ương và hô hấp

là 2mg tiêm tĩnh mạch Đối với các trẻ em dưới 5 tuổi hay có thể trọng ít hơn 20 kg, liều lượng nên cho là 0,1 mg/kg Nếu một bệnh nhân chỉ có bị ức chế hệ thần kinh trung ương, bắt đầu với liều lượng nhỏ hơn (0,4-0,8 mg tiêm tĩnh mạch) là điều hợp lý Nếu không có đáp ứng với một liều lượng nhỏ, có thể cho 2mg Đặc biệt đối với những người nghiện opioid (opioid abusers) và các bệnh nhân sử dụng opioid để điều trị đau mãn tính, có thể sử dụng

ngay cả những liều lượng thấp hơn 0,1 mg, và có thể cho thêm các liều một cách hợp lý để ngăn ngừa hay làm giảm nhẹ hội chứng cai nghiện thuốc Các triệu chứng cai nghiện thuốc không dễ chịu đối với bệnh nhân nhưng không đe dọa tính mạng Cần định chuẩn liều lượng naloxone để hủy bỏ sự ức chế hô hấp và hệ thần kinh trung ương mà không gây nên hội chứng cai nghiện thuốc

 Đối với những người phụ thuộc opioid mà không bị ức chế hô hấp, những liều nhỏ naloxone (như 0,05 mg tiêm tĩnh mạch) có thể được sử dụng để ngăn ngừa hội chứng cai nghiện opioid

 Đối với những người không phụ thuộc và không bị ức chế hô hấp, một liều khởi đầu 0,4 mg tiêm tĩnh mạch có thể được cho lúc đầu

9/ CÓ PHẢI NALOXONE PHẢI ĐƯỢC CHO BẰNGĐƯỜNG TĨNH MẠCH KHÔNG ?

Không Nếu khó thiết đặt một đường tĩnh mạch, naloxone có thể được chích mông nếu bệnh nhân không bị hạ huyết áp Một liều 0,8 mg có thời gian tác dụng tương đương với 0,4 mg tĩnh mạch Thuốc có thể được cho qua ống thông nội khí quản hay được chích dưới lưỡi trong tùng tĩnh mạch dưới lưỡi Hiệu quả của naloxone bằng đường mũi đang được khảo sát Naloxone không hiệu quả bằng đường miệng

10/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN ĐỀU ĐÁP ỨNG VỚI 2 MG NALOXONE ?

 Không Có thể cần những liều lượng naloxone lớn hơn để làm biến mất những tác dụng của codeine, diphenoxylate-atropnie

(Lomotil), propoxyphen (Darvon), pentazocine (Talwin, Fortal), dextromethorphan (Dexir, Actifed), và những dẫn xuất của

fentanyl Nếu một ngộ độc opioid được nghi ngờ và bệnh nhân không đáp ứng với một liều khởi đầu 2 mg naloxone, những liều 2mg lập lại có thể được cho mỗi 3 phút cho đến khi một đáp ứng được ghi nhận hay cho đến khi 10 mg naloxone đã được cho Nếu không có đáp ứng với 10 mg, thì chẩn đoán ngộ độc opioid đơn độc là không có thể

 Propoxyphene, fentanyl, pentazocine, dextromethorphan, và những dược chế có tác dụng kéo dài như oxycodone (Oxycontin) có thể đòi hỏi cho nhiều lần những liều lượng 2 mg

11/ HIỆU QUẢ LÂM SÀNG CỦA NALOXONE KÉO DÀI BAO LÂU ?

 Thời gian tác dụng của naloxone tiêm tĩnh mạch là 40-75 phút Nhiều opioid gây nên những tác dụng lâm sàng kéo dài 3-6 giờ Mặc dầu thời gian tác dụng của hầu hết opioid là dài hơn thời gian tác dụng của naloxone, nhưng việc bệnh nhân bị hôn mê trở lại không thường xảy ra

 Sau khi được tiêm tĩnh mạch, naloxone có một khởi đầu tác dụng nhanh (trong vòng 2 phút) và một thời gian tác dụng tương đối ngắn (30-45 phút) Vì lý do này, nhưng liều lập lại hay tiêm truyền liên tục thường được đòi hỏi để duy trì những tác dụng đối kháng

 Naloxone thường nhất được sử dụng để điều trị sự suy giảm thông khí gây nên bởi opioid và ngộ độc

12/ NALOXONE CÓ NÊN ĐƯỢC CHO MỘT CÁCH THƯỜNG NGHIỆM NƠI MỌI BỆNH NHÂN VỚI TRẠNG THÁI TÂM THẦN

BỊ BIẾN ĐỔI ?

Có lẽ không Mặc dầu naloxone là một thuốc dùng an toàn, nhưng không hữu ích nơi mọi bệnh nhân có trạng thái tâm thần bị biến đổi, và thường

sự đáp ứng đối với naloxone đã được chứng tỏ làm che mờ bệnh cảnh lâm sàng Nếu bệnh nhân có một hội chứng giống giao cảm

(sympathomimetic) hay kháng cholinergic rõ ràng, thì bệnh nhân bị kích động và kích thích này có lẽ có lợi nếu được cho naloxone Nếu một hội chứng nghiện opiate được chẩn đoán rõ ràng, và tình trạng thông khí của bệnh nhân thích đáng, việc cho naloxone có thể gây nên tình trạng cai nghiện, đôi khi khó xử trí hơn so với một bệnh nhân được an thần nhẹ, trong một khoa cấp cứu bận rộn

13/ SỰ AN THẦN VÀ SUY GIẢM HÔ HẤP TÁI PHÁT DO MỘT OPIOID TÁC DỤNG KÉO DÀI ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ?

Nên tiến hành tiêm truyền Cho những liều lập lại naloxone nơi bệnh nhân nghiện opioid có thể khiến bệnh nhân dao động giữa những triệu chứng cai thuốc và ức chế hô hấp Tiêm truyền naloxone cho bệnh nhân với liều lượng bằng 2/3 liều lượng cần thiết để làm biến mất sự ức chế hô hấp của bệnh nhân mỗi giờ Một phương pháp dễ dàng là hòa trộn liều lượng vào 1L D5W và cho chảy với tốc độ 100mL/giờ Tốc độ tiêm truyền có thể được điều chỉnh tùy theo các triệu chứng của cai thuốc hay

an thần của bệnh nhân

14/ NALMEFENE LÀ GÌ, VÀ CÓ TỐT HƠN NALOXONE KHÔNG

?

Nalmefene là một chất đối kháng opioid khác, có một cấu trúc tương tự với naloxone nhưng có một thời gian tác dụng dài hơn (thời gian bán

phân hủy từ 4 đến 10 giờ) Khi được so sánh với naloxone trong một công trình nghiên cứu, nalmefene có những kết quả lâm sàng tương tự

Nalmefene đã không được phổ biến trong hầu hết các phòng cấp cứu do những triệu chứng cai nghiện kéo dài và phí tổn cao Vài người làm dụng opiate có thể cố chống lại chất đối kháng bằng cách dùng thêm liều lượng lớn heroin, và khi tác dụng của nalmefene biến mất, họ có thể có nguy cơ

bị ngộ độc opioid Một chỉ định thật sự của nalmefene có thể là nơi những bệnh nhân nhi đồng đã uống thuốc vào do tai biến và được nhập viện để quan sát theo dõi

15/ THẾ CÒN NALTREXONE ?

Naltrexone là một chất đối kháng opioid uống với thời gian tác dụng dài

Nó được sử dụng trong liệu pháp khử độc kéo dài và không có vai trò đáng kể trong điều trị ngộ độc opioid cấp tính

16/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO NÊN ĐƯỢC QUAN SÁT Ở

PHÒNG CẤP CỨU VÀ TRONG BAO LÂU ?

 Dầu naloxone có được cho hay không, nếu sự kích thích thông khí (ventilatory drive) đầy đủ, hầu hết các bệnh nhân có thể được giữ lại quan sát trong vài giờ cho đến khi thức tỉnh một cách thích đáng

và được cho xuất viện Đôi khi, bệnh nhân có thể không đáp ứng với naloxone, có sự thông khí không thích đáng tái diễn, cần điều trị, hay phát triển những biến chứng do việc sử dụng opioid và phải được nhập viện Những bệnh nhân uống methadone có thể cần nhập viện trong 24-48 giờ Hầu hết các bệnh nhân nên được theo dõi trong ít nhất 2 giờ từ khi dùng thuốc bởi vì biến chứng phù phổi không do tim sẽ được biểu hiện trong thời gian này Hầu hết

các thầy thuốc cấp cứu cho rằng một thời kỳ quan sát 4 giờ sau liều naloxone cuối cùng là thích đáng nơi một bệnh nhân không có triệu chứng Sự kéo dài thời gian quan sát này cho phép nhận biết những chất được uống vào đồng thời và sự ức chế hô hấp tái phát

 Một thời kỳ quan sát 4 ến 6 giờ được khuyến nghị đối với hầu hết các trường hợp ngộ độc opioid

 Đối với các opioid có tác dụng kéo dài (propoxyphene, methadone) hay những dược chế thải chậm, nhập viện 24 đến 48 giờ được chỉ định

17/ NHỮNG DẤU HIỆU CỦA HỘI CHỨNG CAI NGHIỆN THUỐC PHIỆN ?

Lo lắng, ngáp, chảy nước mắt, chảy nước mũi, ra mồ hôi, giãn đồng tử, nôn và mửa, ỉa chảy, dựng lông, đau bụng, và đau cơ tỏa lan Trong trường hợp điển hình những dấu hiệu cai xảy ra 12 giờ sau lần sử dụng heroin cuối cùng và 30 giờ sau lần sử dụng methadone cuối cùng Cai thuốc phiện hiếm khi đe dọa tính mạng

18/ HỘI CHỨNG CAI NGHIỆN THUỐC PHIỆN ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

 Điều trị triệu chứng Clonidine, 0,1 đến 0,2 mg uống 3 lần mỗi ngày, có thể hữu ích Tuy nhiên vài bệnh nhân có thể lạm dụng clonidine, bởi vì nó làm gia tăng cảm giác khoái trá do opioid Cũng vậy, truyền dịch tĩnh mạch, các thuốc chống nôn, và các thuốc chống tiêu chảy có thể được sử dụng

19/ BODY STUFFERS/PACKERS ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?

Các gói thuốc có thể được thấy trên phim chụp bụng, phim với uống thuốc cản quang (Gastrografin), hay CT scan bụng Rửa (lavage) thường không được khuyến nghị bởi vì có sẵn một chất giải độc rẽ và an toàn là naloxone, và rửa có thể có vài nguy cơ nghiêm trọng Nên cho bệnh nhân than hoạt hóa và dung dịch điện giải polyethylene glycol (Colyte,

GoLYTELY) để làm gia tăng sự thải qua đại tràng Polyethylene glycol nên được cho qua một ống thông mũi-dạ dày với tốc độ không 2L/giờ cho đến khi có nước trong suốt chảy ra khỏi trực tràng Đôi khi thụt tháo có thể được sử dụng nếu các gói thuốc nằm ở phần xa đại tràng hay sờ được lúc thăm khám trực tràng bằng ngón tay

20/ PHẢI Ý THỨC NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ NÀO LIÊN KẾT VỚI TỬ VONG LÚC DÙNG HEROIN ?

Sự sử dụng đồng thời ethanol và benzodiazepines tạo thêm khả năng Ức chế hô hấp Giới nữ, sử dụng heroin lâu dài, và tình trạng chưa thành lập gia đình được liên kết với tử vong gia tăng Sử dụng heroin trong 12 tháng đầu sau khi ngừng điều trị nghiện ma túy và 2 tuần đầu sau khi ra tù được liên kết với tỷ suất tử vong gia tăng Hầu hết tử vong xảy ra ở nhà

và với những người ngoài cuộc, thường không gọi cấp cứu vì sợ những hậu quả pháp luật

21/ LIỆT KÊ NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIỆC DÙNG OPIOID TĨNH MẠCH.

 Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

 Những nghẽn mạch phổi nhiễm khuẩn

 Bệnh thận

 Bệnh uốn ván

 Nhiễm trùng HIV

 Viêm tế bào

 Áp xe da

 Viêm xương tủy

 Ngộ độc vết thương bởi clostridium botulinum

 Hội chứng ngăn (compartment syndrome)

22/ XÉT NGHIỆM ĐỘC CHẤT TÌM KIẾM OPIATES HỮU ÍCH

RA SAO, VÀ NHỮNG OPIATE NÀO THƯỜNG KHÔNG ĐƯỢC PHÁT HIỆN ?

 Khám phát hiện độc chất thường không hữu ích trong xử trí cấp tính các bệnh nhân Không những có sự chậm trễ trong việc nhận các kết quả, nhưng cũng bởi vì bệnh cảnh lâm sàng là hữu ích nhất

và nên được sử dụng để hướng dẫn điều trị Xét nghiệm độc chất tìm opiates không phát hiện đối với methadone hay , và cần đến những xét nghiệm phát hiện đặc biệt Fentanyl, pentazocine

(Fortal), meperidine, oxymorphone, oxycodone, và propoxyphene không được phát hiện bởi xét nghiệm opiates tổng quát

 Ngộ độc hay hội chứng cai nghiện opioid là một chẩn đoán lâm sàng

 Sự phát hiện opioids trong nước tiểu có thể giúp chẩn đoán ngộ độc opioid ; tuy nhiên có một tỷ lệ cao âm tính giả và các kết quả của xét nghiệm nước tiểu không có được ngay cho nhà lâm sàng

 Nồng độ acetaminophen nên được xác định trong các trường hợp ngộ độc propoxyphene, oxycodone, hydrocodone, tramadol, và codeine, cũng như trong bất cứ uống thuốc tự tử tự ý nào

23/ CÓ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHÁC NÊN ĐƯỢC KIỂM TRA KHI UỐNG OPIATE ?

Nồng độ acetaminophen nên được kiểm tra nơi tất cả các bệnh nhân uống thuốc bởi vì acetaminophen thường kết hợp với hydrocodone, oxycodone, propoxyphene, và codeine Định lượng nồng độ các opioids đặc hiệu không có lợi và không nên thực hiện

24/ NHỮNG BIẾN CHỨNG PHỐI THÔNG THỐNG NHẤT CỦA

SỬ DỤNG OPIOID ?

Phù phổi không phải do tim (noncardiogenic pulmonary edema), xảy ra nơi khoảng 3% những bệnh nhân không được nhập viện, và khoảng 50% của tất cả những người nghiện opioid, bị phù phổi một lần trong đời Cơ chế không được rõ ràng, nhưng đó là kết quả của sự tăng tính thẩm thấu mao mạch và rò dịch Bệnh nhân có những dấu hiệu như đờm hồng có bọt, xanh tía, và rales, và những thâm nhiễm mịn ở hai bên phổi, được nhận thấy trên phim X quang ngực được chụp nơi bệnh nhân bị hôn mê Naloxone không làm biến mất quá trình bệnh lý này, và nhiều bệnh nhân

có thể cần thông khí cơ học (mechanical ventilation) Heroine,

methadone, morphine, và propoxyphene được liên kết với phù phổi