NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ( FOOD POISONING) pptx

Nhiễm độc tuyến giáp thyrotoxicosis để chỉ tình trạng hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, do nhiều nguyên nhân ví dụ : uống hormone giáp trạng quá liều, viêm, hay tăng năng t

NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ( FOOD POISONING)

1/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN

 Ngoại độc tố được sản xuất bởi vi sinh vật

 Các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, virus, ký sinh trùng) (được xếp loại thành xâm nhập (invasive), không xâm nhập (noninvasive) hoặc sinh độc tố (toxin-producing)

 Các chất hiện diện trong thức ăn một cách tự nhiên (amatoxin

(nấm), dinoflagellates hay thallophytes)

2/ MỨC ĐỘ LƯU HÀNH CỦA NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ? CÓ GÂY CHẾT NGƯỜI KHÔNG ?

Từ năm 1996 đến 1997, người ta ước tính ở Hoa Kỳ có 76 triệu trường hợp bệnh do ngộ độc thức ăn (food-borne illness) đưa đến 325.000 lần

nhập viện và 5000 tử vong Những nguyên nhân do vi khuẩn dẫn đầu của

tử vong do thức ăn là salmonella không phải thương hàn và listeria

tiến triển của bệnh (cấp tính, bán cấp tính, mãn tính), thức ăn vừa mới được ăn vào, những bệnh lý nội khoa khác (tình trạng HIV, cao huyết áp), các phẫu thuật bụng trước đây, bệnh sử về hoạt động tình dục và các động vật nuôi trong nhà

5/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ THÔNG THƯỜNG ?

Nói chung bụng mềm và rất ít nhạy cảm đau (tender) khi ấn chấn, không

có dấu hiệu phúc mạc (peritoneal signs) Nhu động ruột nghe được

(bowel sounds) có thể tăng hoạt động hoặc bình thường, và máu có thể hiện diện trong phân

6/ CÁC DẤU CHỨNG VẬT LÝ NÀO LÀ KHÔNG ĐIỂN HÌNH TRONG NGỘ ĐỘC THỨC ĂN ?

Các vùng bụng nhạy cảm đau (abdominal tenderness) nằm riêng rẻ, các dấu hiệu phúc mạc, phân có máu rõ rệt hoặc đại tiện máu đen (melena) là những dấu hiệu cảnh cáo cần phải thăm dò hơn nữa, bao gồm hội chẩn ngoại khoa hoặc chuyên khoa tiêu hóa Sốt cao không phải là một đặc tính thông thường của tiêu chảy do vi khuẩn (bacterial diarrhea) ngoại trừ bệnh Shigella ( shigellosis)

7/ CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TIÊU CHẢY GÂY NÊN BỞI VI

TRÙNG XÂM NHẬP VÀ KHÔNG XÂM NHẬP

Các vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (Escherichia coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter và Yersinia) gây nên tiêu chảy với phân chứa niêm dịch (mucoid) và có máu Các nội độc tố (enterotoxin) được sản xuất bởi các

vi sinh vật khác (siêu vi, Vibrio cholerae, E.Coli, Staphylococcus aureus,

Clostridium perfringens, Clostridium difficile, và Bacillus cereus) ảnh hưởng lên bơm cyclic adenosine monophosphate nằm trong niêm mạc ruột và gây nên tiêu chảy toàn nước (watery diarrhea)

8/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ KHỞI ĐẦU TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN Ở PHÒNG CẤP CỨU

Khi bệnh sử và khám vật lý đã được thực hiện và chẩn đoán là viêm dạ dày[*]ruột (gastroenteritis) bất kể là nguyên nhân gì, thì mức độ mất nước (dehydration) phải được đánh giá và điều trị Cần đặc biệt thận trọng nơi nhũ nhi và trẻ em ; bệnh tiêu chảy vẫn tiếp tục là một nguyên nhân dẫn đầu về tử vong của trẻ nhỏ trên toàn thế giới, kể cả Hoa Kỳ Có thể cần phải bồi hoàn nước bằng đường tĩnh mạch với dung dịch

crystalloid Bồi hoàn nước bằng đường miệng (oral rehydration) được thực hiện bằng những dung dịch chứa glucose đẳng trương (giúp làm dễ hấp thụ nước và sodium) Có thể cho các thuốc chống nôn (emetics)

9/ XÉT NGHIỆM TỐT NHẤT ĐỂ CHẤN ĐOÁN BỆNH TIÊU CHẢY XÂM NHẬP (INVASIVE DIARRHEA) ?

Sự hiện diện bạch cầu và máu ẩn (occult blood) trong phân là dấu hiệu tiên đoán nhạy cảm và đặc hiệu về nguyên nhân vi khuẩn xâm nhập niêm mạc (invasive bacteria) của chứng tiêu chảy và khả năng cấy phân dương tính với vi khuẩn

10/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH LÀ GÌ ?

 Bệnh tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea) là thuật ngữ thông thường để chỉ khởi đầu chứng tiêu chảy nơi những bệnh

nhân đi du lịch ở các nước khác, thường là thuộc thế giới thứ ba, nơi có quần thể vi khuẩn ruột (enteric flora) khác 80% các trường hợp được gây nên bởi các vi khuẩn có thể được truyền bằng đường phân-miệng Các siêu vi trùng gây bệnh cho 10% các trường hợp,

và các ký sinh trùng gây bệnh cho 2-3% Trong những trường hợp còn lại thì nguyên nhân không được biết

 Trường hợp điển hình, bệnh tiêu chảy của khách du lịch bắt đầu từ

5 đến 15 ngày sau khi đến, với tiêu chảy toàn nước kèm theo khó chịu, chán ăn, đau bụng quặn, và đôi khi nôn và mửa Sốt và tiêu chảy có máu ít khi xảy ra Enterotoxigenic E.coli (ETEC) là

nguyên nhân thông thường nhất của tiêu chảy của khách du lịch

11/ NHỮNG VI KHUẨN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ?

Enterotoxigenic E.coli Enteroaggregative E.coli

Shigella sp Salmonella sp

Campylobacter jejuni Aeromonas sp

Plesiomonas sp Norwalk virus

Rotavirus Giardia sp

Cryptosporidium sp Cyclospora sp

12/ MONTEZUMA’s REVENGE LÀ GÌ ?

Hầu hết các trường hợp tiêu chảy của khách du lịch (traveler’s diarrhea, turista hay Montezuma ‘s revenge) xuất phát từ Mexico, Nam Mỹ hoặc châu Phi Trong trường hợp điển hình, tiêu chảy toàn nước bắt đầu vài ngày sau du lịch và thông thường nhất gây nên bởi enterotoxigenic E.coli

E.coli có thể gây ỉa chảy bằng ba cơ chế :

 Giống sinh nội độc tố (enterotoxigenic strains) sản xuất một độc tố gây nên tiêu chảy toàn nước, tương tự với tiểu chảy trong bệnh dịch tả

 Giống sinh bệnh ruột (enteropathogenic strains) sinh sống ở ruột, gây nên những đợt tiêu chảy trong các nhà trẻ bệnh viện

 Giống xâm nhập niêm mạc ruột (enteroinvasive strains) (E.coli

0157 : H7) có thể gây nên bệnh giống shigella với phân có máu và niêm dịch

13/ MÔ TẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU

LỊCH

Dịch và các chất điện giải, cùng với các tác nhân làm giảm thể tích phân

là trụ cột của điều trị chứng tiêu chảy của khách du lịch Bismuth

subsalicylate (Pepto-Bismol) làm giảm 50% số lần phân chưa thành hình

; loperamide (Imodium) làm giảm tiêu chảy 80% Đối với các bệnh nhân không đáp ứng đối với các biện pháp này, hãy xét đến việc điều trị bằng kháng sinh.Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim) với liều lượng mạnh gấp đôi (160mg trimethoprim và 800mg sulfamethoxazole), một viên hai lần mỗi ngày, được khuyên sử dụng đối với các khách du lịch

đến các vùng không phải bờ biển của Mexico trong mùa hè Đối với các vùng khác và vào các mùa khác, loại kháng sinh fluoroquinolone là thuốc được lựa chọn Ciprofloxacin (Ciproxine) (750mg), levofloxacin

(Tavanic) (500mg), norfloxacin (Zoroxin) (800mg), azithromycin

(Zitromax) (1000mg) có thể cho với liều lượng duy nhất ở phòng cấp cứu hoặc với thời gian điều trị 3 ngày cho những bệnh nhân bị bệnh nặng hơn

14/ BỆNH TIÊU CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH CÓ THẾ ĐƯỢC PHÒNG NGỪA NHƯ THỂ NÀO ?

 Các khách du lịch nên chọn lựa, xử lý và làm cẩn thận thức ăn và các sản phẩm sữa Mọi vật đều phải được rửa kỹ và mới được nấu Nước đóng chai, đồ uống carbonate và bia đều an toàn ; nhưng cơm gạo thì không !

 tránh nước không được đóng chai (unbottled ), nước đá, và trái cây hay rau không thể bóc vỏ

15/ VAI TRÒ ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA CHỐNG LẠI TIÊU

CHẢY CỦA KHÁCH DU LỊCH ?

Những kháng sinh phòng ngừa có thể thích hợp đối với những bệnh nhân

có tình trạng sức khỏe kém đi du lịch ở những vùng có nguy cơ cao

(high-risk areas) Các bệnh nhân với bệnh viêm ruột (inflammatory bowel disease), bệnh đái đường phụ thuộc insulin, bệnh tim ở các người già hoặc AID, có thể xét đến việc điều trị bằng kháng sinh phòng ngừa, sử dụng trimethoprim-sulfamethoxazole hay một fluoroquinolone, tùy thuộc vùng mà họ đến để du lịch Các khách du lịch không có bệnh tật và muốn được phòng ngừa, có thể khuyên sử dụng bismuth subsalicylate với liều lượng 2 viên, 4 lần mỗi ngày Không nên cho dược phẩm này nơi các

bệnh nhân đang được điều trị bằng thuốc chống đông máu

(anticoagulants) hoặc salicylates hoặc nơi những người dị ứng với salicylates

16/ THỜI GIAN KHỞI ĐẦU BỆNH LIÊN HỆ VỚI NGUYÊN NHÂN TRÚNG ĐỘC THỨC ĂN NHƯ THẾ NÀO ?

NHỮNG RỐI LOẠN GIÁP TRẠNG

(hypothyroidism) nơi người trưởng thành ở Hoa Kỳ là 1 trên 20.Tuy nhiên, hôn mê phù niêm, hiếm khi xảy ra, chịu trách nhiệm khoảng dưới 1% những trường hợp thiểu năng tuyến giáp Bão giáp (thyroid storm) xảy ra nơi 1% đến 2% những bệnh nhân bị nhiễm độc tuyến giáp

(thyrotoxicosis) Tỷ lệ tử vong của bão giáp và hôn mê phù niêm không điều trị là 80% đến 100%, và với điều trị là 15% đến 50% Đôi khi, những biến chứng nhãn khoa của bệnh Grave có thể đòi hỏi điều trị cấp cứu

2/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA NHIỄM ĐỘC TUYỀN GIÁP

(THYROTOXICOSIS) VÀ ƯU NĂNG TUYỂN GIÁP

(HYPERTHYROIDISM) ?

Nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) để chỉ tình trạng hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, do nhiều nguyên nhân (ví dụ : uống hormone giáp trạng quá liều, viêm, hay tăng năng tuyến giáp (thyroid hyperfunction)

Uu năng tuyến giáp (hyperthyroidism) chỉ hormone giáp trạng lưu thông trong máu quá mức, nguyên nhân chỉ là do tăng năng tuyến giáp

3/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA

NHIỄM ĐỘC TUYỂN GIÁP, VÀ CHÚNG CÓ TRIỆU CHỨNG NHƯ THỂ NÀO ?

 Sản xuất hormone giáp trạng quá mức :

o Bệnh Grave chịu trách nhiệm 85% của tất cả các trường hợp nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) Thông thường nhất, các bệnh nhân là những phụ nữ, 20 đến 40 tuổi, có bướu giáp (goiter) và lồi mắt (exophthalmos)

o Bướu giáp độc nhiều hòn (toxic multinodular goiter) là nguyên nhân thông thường đứng thứ hai của nhiễm độc tuyến giáp Bệnh nhân thông thường là người già và có những bất thường tim mạch, nổi trội với suy tim sung huyết

và loạn nhịp nhanh

o Tiếp xúc với iode có thể gây nên chứng nhiễm độc tuyến giáp nơi những bệnh nhân với bướu giáp độc nhiều hòn hay bệnh Grave Các nguồn tiếp xúc có thể gồm có chất cản quang, dung dịch potassium iodine, amiodarone, và những liều lượng cao povidone-iodine (Iso-bétadine)x dùng tại chỗ

 Sự rò hormone giáp trạng :

o viêm tuyến giáp bán cấp (subacute thyroiditis) là một tình trạng viêm thường được thấy nơi các phụ nữ trẻ Nguyên nhân thông thường này của nhiễm độc tuyến giáp hậu sản (postpartum thyrotoxicosis) có dấu hiệu bướu giáp

o Viêm do bức xạ là một nguyên nhân khác

 Sử dụng hormone giáp trạng ngoại tại :

o Nhiễm độc tuyến giáp nhân tạo (thyrotoxicosis factitia) là một hội chứng loại Munchausen, trong đó bệnh nhân dùng hormone giáp trạng để gây bệnh

o Ngộ độc hormone giáp trạng (thyroid hormone overdose) hay ăn thịt chứa mô tuyến giáp của bò cũng có thể gây nhiễm độc tuyến giáp

4/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA NHIỄM ĐỘC TUYỂN GIÁP ?

 Toàn thân : mệt mỏi, yếu người, không chịu được nhiệt, toát mồ

hôi, sốt, mất cân

 Thần kinh tâm thần : run rẩy, tăng phản xạ, lãnh đạm (apathy), lo

âu, bất ổn cảm xúc, loạn tâm thần (psychosis)

 Nhãn khoa : lồi mắt (exophthalmos), lid lag, khô mắt

 Tim mạch : tim nhịp nhanh, hồi hộp, suy tim sung huyết

 Huyết học : thiếu máu, tăng bạch cầu

 Dạ dày ruột : ỉa chảy

6/ NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP LÃNH ĐẠM (APATHETIC

THYROTOXICOSIS) LÀ GÌ ?

Một bệnh cảnh không điển hình và thường bị bỏ sót của chứng tăng năng tuyến giáp (hyperthyroidism), thường được thấy nơi người già nhưng được ghi nhận ở bất cứ lứa tuổi nào, ngay cả ở trẻ em Bệnh nhân điển hình là một người già 70 đến 80 tuổi với một tuyến giáp nhỏ hay không thể ấn chẩn được Vài bệnh nhân có những dấu hiệu nhãn khoa đặc trưng của tăng năng tuyến giáp Chẩn đoán này nên được xét đến nơi người già với sụt cân mãn tính, yếu cơ vùng gần của chi, trầm cảm, ngủ lịm

(lethargy), tư duy trì chậm (slow mentation), gương mặt lãnh đạm

(apathetic facies), rung nhĩ mới xảy ra, hay suy tim sung huyết

7/ BÃO GIÁP (THYROID STORM) LÀ GÌ ?

 Bão giáp là một tình trạng bệnh lý đe dọa đến tính mạng, được đặc trưng bởi sự gia tăng quá mức của những biểu hiện của nhiễm độc tuyến giáp

 Bão giáp là một tình trạng tăng chuyển hóa do ưu năng tuyến giáp Bão giáp thường được thấy nơi những bệnh nhân có ưu năng tuyến giáp không được nhận biết hay được điều trị không đầy đủ

 Tỷ lệ tử vong cao (10-75%) mặc dầu được điều trị

8/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BÃO GIÁP LÀ GÌ ?

 Sốt là biểu hiện lâm sàng chính yếu Tim đập nhanh thường hiện diện, và nhịp thở nhanh (tachypnea) thường xảy ra, nhưng huyết áp

có thể thay đổi Loạn nhịp tim, suy tim sung huyết, và những triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim có thể xảy ra Nôn, mửa, ỉa chảy, và đau bụng là những triệu chứng thông thường Những biểu hiện hệ thần kinh trung ương gồm có tăng vận động (hyperkinesis), loạn tâm thần, và hôn mê Một bướu giáp là một dấu hiệu hữu ích nhưng không luôn luôn hiện diện

 Những triệu chứng và dấu chứng liên kết với bão giáp là do sự gia tăng hoạt tính của hệ giao cảm Những dấu hiệu thông thường nhất

là sốt, tim đập nhanh, biến đổi tri giác và toát mồ hôi

 Những rối loạn hệ thần kinh trung ương thường xảy ra và gồm có

lú lẫn (confusion), mê sảng (delirium), co giật, và hôn mê

 Những bất thường tim mạch thường hiện diện, với tim nhịp nhanh xoan là thường xảy ra nhất Những loạn nhịp khác gồm có rung nhĩ

và ngoại tâm thu thất Bệnh nhân có thể có những triệu chứng và dấu chứng của suy tim sung huyết

9/ NHỮNG GÌ PHÂN BIỆT CƠN BÃO GIÁP (THYROID STORM) VỚI NHIỄM ĐỘC TUYẾN GIÁP (THYROTOXIOSIS) ?

Hầu hết những tình trạng nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) có thể điều trị ngoại trú, trong khi bão giáp (thyroid storm) là một cấp cứu nội khoa Không có những tiêu chuẩn chẩn đoán tuyệt đối cho bão giáp, nhưng bệnh cảnh lâm sàng thường gồm có :

 Những biểu hiện quá mức của nhiễm độc tuyến giáp

 Nhiệt độ lớn hơn 37,7 độ C

 tim đập nhanh không tỷ lệ với sốt

 loạn chức năng của hệ thần kinh trung ương, hệ tim mạch, hay hệ

(sympathomimetics), những thuốc kháng phó giáo cảm (anticholinergics)

và hội chứng cai rượu hay những nhiễm trùng như viêm não, viêm màng não, và sepsis Một bệnh sử bệnh tuyến giáp, điều trị tuyến giáp trước đây hay phẫu thuật là hữu ích trong việc phân biệt bão giáp với những bệnh lý này

11/ VAI TRÒ CỦA NHỮNG TRẮC NGHIỆM CHỨC NĂNG

TUYẾN GIÁP TRONG CHẤN ĐOÁN BÃO GIÁP ?

 Mặc dầu các xét nghiệm chức năng tuyến giáp nơi bệnh nhân với bão giáp (thyroid storm) là bất thường, nhưng chúng có thể không khác nhiều với các xét nghiệm chức năng nơi bệnh nhân với nhiễm độc tuyến giáp và không thể phân biệt hai bệnh lý này Chẩn đoán bão giáp là chẩn đoán lâm sàng

 Trong bão giáp, các nồng độ trong huyết thanh của T4, T3, T3RU, T4 tự do và T3 tự do tất cả thường gia tăng và nồng độ trong huyết thanh của TSH thường không thể phát hiện được Những bất

thường xét nghiệm khác gồm có thiếu máu, tăng bạch cầu, tăng glucose-huyết, azotemia, tăng canxi-huyết, và tăng các enzymes gan

 Nói chung, những nồng độ hormone giáp trạng không giúp phân biệt giữa ưu năng tuyến giáp triệu chứng, không có biến chứng, với cơn bão giáp

 Bão giáp là một chẩn đoán lâm sàng bởi vì các xét nghiệm không giúp phân biệt nó với ngộ độc tuyến giáp

12/ CÁC BỆNH NHÂN PHÁT TRIỂN BÃO GIÁP NHƯ THỂ NÀO

13/ LIỆT KÊ NHỮNG TÌNH TRẠNG THÚC ĐẨY CƠN BÃO GIÁP (THYROID STORM)

 Ngưng điều trị kháng giáp trạng

 điều trị cắt bỏ tuyến giáp mới đây

14/ CƠN BÃO GIÁP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?

Xử trí cấp cứu của cơn bão tuyến giáp chủ yếu tương tự với nhiễm độc tuyến giáp, chỉ khác là khẩn cấp hơn

Điều trị từng bước của Nhiễm độc tuyến giáp mất bù

Điều trị có thể được chia thành 5 bước : hỗ trợ chung, cản sự tổng hợp hormone giáp trạng, làm chậm sự phóng thích hormone giáp trạng, phong

bế các tác dụng ngoại biên của hormone giáp trạng, và nhận diện và điều trị những yếu tố thúc đẩy cơn bão giáp

 Điều trị hỗ trợ:

o Điều trị chung :oxy, monitor tim

o Sốt: chườm lạnh ngoài, acetaminophen (aspirin bị chống chỉ

định bởi vì có thể làm gia tăng T4 tự do)