Rối loạn nước – natri pot

Do đó sự tăng hay giảm thể tích dịch ngoại bào ECF phản ánh tình trạng tăng hay giảm lượng Na+ Chú ý phân biệt: lượng Na+ Na+ content và nồng độ Na+ Na+ concentration Nồng độ Na+ trong h

Rối loạn nước – natri

I ĐẠI CƯƠNG:

 Tổng lượng nước cơ thể (TBW: total body water) chiếm khoảng 60% trọng lượng ở nam và 50% ở nữ Khoảng 2/3 lượng nước này ở trong tế bào (dịch nội bào, ICF: intracellular fluid) và 1/3 nằm ngoài tế bào (dịch ngoại bào, ECF: extracellular fluid) Dịch ngoại bào gồm 2 phần: 3/4 là dịch kẽ (khoang gian bào -

interstitial space) và 1/4 là huyết tương (khoang mạch máu -intravascular space)

Vd: Một người nam, cân nặng 70kg, khỏe mạnh:

 TBW = 70 x 0,6 = 42 L

 ICF = 2/3 TBW = 0,66 x 42 = 28 L

 ECF = 1/3 TBW = 0,33 x 42 = 14 004C

khoang gian bào = 0,25 x 14 = 3,5L

huyết tương = 0,75 x 14 = 10,5L

Điều hòa cân bằng nước chủ yếu thông qua hormon kháng lợi niệu (ADH, vasopressin) và trung tâm khát

 85 - 90% tổng lượng Natri cơ thể (Na content) ở dịch ngoại bào và là chất hòa tan chủ yếu trong dịch ngoại bào, tham gia tạo áp lực thẩm thấu và thể tích dịch ngoại bào Do đó sự tăng hay giảm thể tích dịch ngoại bào (ECF) phản ánh tình trạng tăng hay giảm lượng Na+

Chú ý phân biệt: lượng Na+ (Na+ content) và nồng độ Na+ (Na+ concentration)

Nồng độ Na+ trong huyết tương phản ánh tỷ lệ tương đối giữa lượng Na và lượng nước trong dịch ngoại bào Do đó khi lượng nước cơ thể tăng thì nồng độ Na+ giảm, mặc dù lượng Na+ không thay đổi (trong SIADH) hoặc thậm chí tăng (trong suy tim)

Điều hòa lượng Na trong cơ thể qua 3 cơ chế sau:

Phức hợp kề vi cầu thận: nhạy cảm với sự giảm tưới máu thận và đáp ứng tiết renin hoạt hóa hệ thống renin- angiotensin- aldosterone làm tăng tái hấp thu Na

Các thụ thể ở các tĩnh mạch lớn và tâm nhĩ: nhạy cảm với sự tăng thể tích làm đầy tâm nhĩ gây tăng thải Na ở thận

Các thụ thể áp suất ở động mạch chủ và xoang cảnh: nhạy cảm với sự giảm thể tích dịch ngoại bào làm hoạt hóa hệ thần kinh giao cảm dẫn tới giữ Na ở thận

 Công thức tính áp lực thẩm thấu huyết tương:

ALTT = 2 x [Na] + [G lucose (mg/dl)]/18 + [BUN(mg/dl)]/2.8

Bình thường = 275 – 290 mOsm/L

- ALTT huyết tương quyết định tình trạng nước bên trong tế bào

- Khoảng chênh lệch giữa ALTT do tính toán và ALTT đo bằng máy là osmolar gap, nếu > 10 là bất thường  gợi ý sự tồn tại một chất ngoại sinh nào đó gây tăng ALTT như: ethanol, methanol, mannitol, sorbitol, ethylen glycol,…

 Hai nguyên tắc cần nhớ khi giải quyết các vấn đề lâm sàng của muối và nước :

 Bất thường về thể tích dịch ngoại bào là do có vấn đề trong cơ chế kiểm

soát Na+

 Bất thường về nồng độ Na+ là do có vấn đề trong cơ chế kiểm soát nước

- Khi gặp bệnh nhân có tăng hay giảm thể tích dịch ngoại bào, câu hỏi là cơ chế điều hòa Na+ bị rối loạn như thế nào? Tăng thể tích dịch ngoại bào có thể được coi như do tăng tổng lượng Na+ trong cơ thể Giảm thể tích dịch ngoại bào có thể được coi như do giảm tồng lượng Na+ trong cơ thể

- Khi gặp BN có tăng hay giảm nồng độ Na+ máu, câu hỏi là cơ chế điều hòa nước

bị rối loạn như thế nào? Khi nước nhiều hơn so với Na+ sẽ gây ra hạ Na+ máu Khi nước ít hơn so với Na+ sẽ gây ra tăng Na+ máu

 Có những tình trạng vừa có rối loạn nồng độ Na+ máu , vừa có rối loạn thể tích dịch ngoại bào là do có bất thường trong cả 2 cơ chế: điều hòa muối và điều hòa nước

Rối loạn Giải thích VĐ khởi phát do Vd lâm sàng

[Na] 

V DNB ┴

Nước nhiều hơn muối RL kiểm soát nước SIADH

[Na] 

V DNB ┴

Nước ít hơn muối RL kiểm soát nước Đái tháo nhạt

[Na] ┴ Lượng muối trong cơ RL kiểm soát muối Suy tim, Xơ gan,

V DNB  thể tăng HCTH, suy thận

[Na] ┴

V DNB 

Lượng muối trong cơ thể giảm

RL kiểm soát muối Ói, tiêu chảy,

thuốc lợi tiểu

[Na] 

V DNB 

Nước nhiều hơn muối, Lượng muối trong cơ thể tăng

RL kiểm soát nước

và muối

Suy tim, Xơ gan, HCTH, suy thận

[Na] 

V DNB 

Nước nhiều hơn muối, Lượng muối trong cơ thể giảm

RL kiểm soát nước

và muối

Ói, lợi tiểu Thiazide

[Na] 

V DNB 

Nước ít hơn muối, Lượng muối trong cơ thể tăng

RL kiểm soát nước

và muối

Truyền muối ưu trương NaHCO3

[Na] 

V DNB 

Nước ít hơn muối, Lượng muối trong cơ thể giảm

RL kiểm soát nước

và muối

Tiêu chảy, lợi tiểu thẩm thấu

II ĐÁNH GIÁ THỂ TÍCH DỊCH NGOẠI BÀO

 Tình trạng giảm thể tích:

 thường gặp do thiếu tổng lượng Natri cơ thể Na+ có thể mất qua thận hoặc ngoài thận như đường tiêu hóa, hô hấp, da, xuất huyết …

 nếu do mất nước đơn độc thì phải mất rất nhiều mới biểu hiện tình trạng giảm thể tích

 Triệu chứng: khát, mệt mỏi, yếu, co rút cơ, chóng mặt tư thế, có thể ngất hay hôn mê nếu giảm thể thể tích nặng

 Khám: tĩnh mạch cổ xẹp, dấu véo da (+), niêm mạc khô, hạ huyết áp tư thế, nhịp tim nhanh tư thế, không tiết nước bọt Mất nhiều dịch có thề gây thay đổi tri giác, thiểu niệu, shock giảm thề tích

 Cận lâm sàng: Hct và Albumin máu có thể tăng

 Tình trạng tăng thể tích:

 thường gặp do tăng tổng lượng Natri cơ thể Tình trạng giữ Na+ có thể do rối loạn nguyên phát tại thận hoặc thứ phát sau giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả

 Biểu hiện lâm sàng: phù, tĩnh mạch cổ nổi, tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng, phù phổi cấp Tăng cân dần thường là dấu hiệu sớm nhất của tình trạng giữ Na+

III HẠ NATRI MÁU

1 ĐỊNH NGHĨA: hạ Na+ máu khi nồng độ Na+ huyết thanh < 135 mEq/l

2 SINH LÝ BỆNH:

- phần lớn thường có sự tăng tiết ADH gây tình trạng thừa nước so với Na

- sự tăng tiết ADH có thể “thích hợp” (sự tiết ADH do kích thích sinh lý do giảm thể tích tuần hoàn hiệu quả hay tăng áp lực trhẩm thấu máu) hoặc “không thích hợp” (Hội chứng tiết ADH không thích hợp - SIADH )

3 NGUYÊN NHÂN:

 Hạ Na máu với ALTT máu bình thường (hạ Na máu giả): gặp trong tình trạng

tăng lipid máu và tăng protein máu

 Hạ Na máu với ALTT máu tăng: do tăng các chất hòa tan không phải Na+ ở

dịch ngoại bào (vd: glucose, manitol, ) làm tăng ALTT kéo nước ra khoang ngoại

bào gây pha loãng Na+ Mỗi 100 mg/dl tăng Glucose sẽ làm Na+ giảm 1,6 mEq/l

 Hạ Na máu với ALTT máu giảm: thể tích dịch ngoại bào (phản ánh lượng Natri cơ thể) có thể giảm, bình thường hoặc tăng

- Thể tích dịch ngoại bào giảm: do các nguyên nhân gây mất Na+ qua thận

(thuốc lợi tiểu, bệnh thận mất muối, bệnh não mất muối, thiếu aldosteron,…)

và mất Na+ ngoài thận (nôn ói, tiêu chảy) Lượng Na+ giảm tăng tiết ADH 

nước tự do được giữ lại thay thế cho lượng muối và nước mất

- Thể tích dịch ngoại bào tăng: suy tim, xơ gan, hội chứng thận hư do giảm thể

tích tuần hoàn hiệu quả hay suy thận tiến triển

- Thể tích dịch ngoại bào bình thường: SIADH, suy giáp, thiếu cortisol

Hội chứng tiết ADH không thích hợp (SIADH)

- Tăng tiết ADH không do kích thích sinh lý

- Nguyên nhân:

 Bệnh lý thần kinh TW: CTSN, TBMMN, XH dưới nhện, u não, viêm não- màng não, hội chứngGuillain-Bare

 Bệnh phổi: viêm phổi,lao phổi, dãn phế quản, thở máy

 Bệnh ác tính: ung thư phế quản, tụy, tiền liệt tuyến, thận, đại tràng, xương, lymphoma,…

 Do thuốc: chống trầm cảm, an thần, NSAID,…

4 TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG:

Tùy thuộc mức độ và tốc độ hạ Na máu:

- Cấp (< 2 ngày):

buồn nôn, khó chịu khi [Na] # 125

nhức đầu, lơ mơ, mất định hướng khi [Na] < 125

co giật, hôn mê khi [Na] <115

- Mạn (> 3 ngày): cơ chế thích nghi giúp giảm triệu chứng

5 CẬN LÂM SÀNG:

 Ion đồ máu

 Áp lực thẩm thấu huyết tương

 Áp lực thẩm thấu nước tiểu

 Ion đồ nước tiểu

 Phân suất thải Na (FeNa)

o FeNa = (Na nước tiểu x Creatinin máu) / (Na máu x Creatinin nước tiểu)

Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm:

 Protein và lipid máu

 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận, gan

 Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến thượng thận, tuyến giáp

 Xét nghiệm hình ảnh trong chẩn đoán bệnh lý thần kinh trung ương

Tiếp cận bệnh nhân hạ Na máu

6 ĐIỀU TRỊ

- Tốc độ bù Na thích hợp

- Can thiệp phù hợp khi cần thiết

- Điều trị các bệnh nền

 Tốc độ bù Na: tùy thuộc vào diễn tiến cấp hay mãn và có triệu chứng rối loạn

thần kinh hay không

 Hạ Na có triệu chứng thần kinh diễn tiến cấp:

- Bù bằng dung dịch Na ưu trương 3%, tuy nhiên cần phải tính toán và theo dõi sát BN và kiểm tra [Na] mỗi 4 giờ

- Tốc độ nâng [Na] có thể 1-2 mEq/L trong 3-4 giờ đầu nhưng không được quá

12 mEq/L trong 24 giờ đề tránh biến chứng hủy myelin cầu não

 Hạ Na không triệu chứng diễn tiến mạn:

Tốc độ nâng [Na] không quá 0,5 - 1 mEq/L/giờ và chỉ khoảng 5 - 8 mEq/L trong

24 giờ

Ví dụ: BN nam, 60kg, [Na] máu = 115

Lượng Na cần bổ sung = ([Na] mục tiêu – [Na] máu) x Cân nặng x 0,6 (nam) hay

Nếu chọn [Na] mục tiêu là 125 thì:

Na cần bổ sung = (125 -115) x 60 x 0,6 = 360 mEq/l

1L NaCl 3% chứa 513 mEq/l Na  thể tích NaCl 3% cần là:

360 x 1000/ 513 = 700 ml

Nếu chọn tốc độ nâng Na là 0,5 mEq/L/giờ thì

thời gian truyền NaCl 3% là 10/0,5= 20 giờ

Tốc độ truyền NaCl 3% sẽ là 700/20= 35 ml/giờ

 Điều trị bệnh nền

 Hạ Na máu với ALTT máu giảm: bồi hoàn thể tích mất bằng NaCl 0,9%

hay 0.45% hoặc Lactate Ringer

 Hạ Na máu với ALTT máu tăng:

- Hạn chế nước nhập < 1-2 L/ngày

- Điều trị bệnh nền (suy tim: giãn mạch, lợi tiiểu quai; xơ gan: truyền albumin)

 Hạ Na máu với ALTT máu bình thường:

- Hạn chế nước nhập và điều trị bệnh nền

- Thuốc đối vận với ADH trong SIADH

IV TĂNG NATRI MÁU

1 ĐỊNH NGHĨA: tăng Natri máu khi nồng độ Na+ huyết thanh > 145 mEq/l

2 SINH LÝ BỆNH:

- thường gặp do tình trạng thiếu nước so với Na Tình trạng thiếu nước thường do mất nước nhược trương hay không nhập đủ nước (BN hôn mê, BN già)

- đôi khi có thể do tăng lượng Na nhiều hơn tăng nước (truyền muối ưu trương, tăng tiết aldosterone hay cortisol)

3 NGUYÊN NHÂN:

 Tăng Na máu với thể tích dịch ngoại bào tăng:

 Dùng nước muối ưu trương

 Cường aldosterone

 Tăng Na máu với thể tích dịch ngoại bào giảm:

 Mất nước qua thận: thuốc lợi tiểu quai, lợi tiểu thẩm thấu (tăng ĐH,

manitol,…), bài niệu sau tắt nghẽn

 Mất nước ngoài thận: tiêu chảy, nôn ói, dò tiêu hóa, bỏng nặng, sốt, tăng

thông khí, thở máy,…

 Tăng Na máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường:

 Đái tháo nhạt: nguyên nhân trung ương hoặc do thận

 Tăng áp lực thẩm thấu nội bào: co giật, ly giải cơ

4 LÂM SÀNG:

- Tìm nguyên nhân mất dịch: nôn ói, tiêu chảy, sốt, bỏng, tiểu nhiều,…

- Thuốc điều trị: lợi tiểu, truyền NaCl 3%, natri bicarbonate

- Các triệu chứng tăng Na máu thường không đặc hiệu: chán ăn, buồn nôn, ngủ lịm hoặc kích thích, lú lẫn, hôn mê Triệu chứng thần kinh cơ: co giật, tăng phản xạ, run vẩy

- Đánh giá tình trạng mất nước: sinh hiệu, lượng nước tiểu, dấu véo da, khô niêm mạc…

5 CẬN LÂM SÀNG:

 Ion đồ máu

 Thể tích nước tiểu/24h

 Áp lực thẩm thấu nước tiểu

 Ion đồ nước tiểu

Tùy theo định hướng chẩn đoán lâm sàng, có thể làm thêm:

 Đường huyết

 Xét nghiệm đánh giá chức năng thận

 Xét nghiệm đánh giá chức năng tuyến thượng thận

 Xét nghiệm chẩn đoán bệnh lý bệnh đái tháo nhạt

Tiếp cận bệnh nhân tăng Na máu

6 ĐIỀU TRỊ

- Điều trị nguyên nhân gây mất nước

- Bù nước và điện giải :

 tốc độ giảm Na không quá 1 mEq/L/giờ,

 nếu giảm quá nhanh có thể gây phù não

 theo dõi ion đồ mỗi 4 giờ trong giai đoạn hồi sức, sau đó mỗi 2 giờ

- Trường hợp tăng Na máu với thể tích dịch ngoại bào giảm: nếu sinh hiệu

không ổn định dùng NaCl 0,9% đến khi sinh hiệu ổn định mới điều trị thiếu nước

tự do

- Trường hợp tăng Na máu với thể tích dịch ngoại bào bình thường: dùng NaCl

0,45% hay glucose 5%

Tính lượng nước thiếu: Vd: BN nam, 60kg, Na máu = 155

Lượng nước tự do thiếu = ([Na máu/140] -1) x CN (kg) x 0,6 (nam)

= [(155/140)-1] x 60 x 0,6 = 3,9L

Na huyết thanh thay đổi khi truyền 1L dịch

Na = ([Na] dịch truyền - [Na] huyết thanh)/ (TBW +1)

Nếu truyền 1L Glucose 5%:

Na = (0 – 155)/ ([60 x 0.6] + 1) = - 4.18 mEq/L

Nếu truyền 1L NaCl 0,45%:

Na = (77– 155)/ ([60 x 0.6] + 1) = - 2.1 mEq/L