BỆNH NẤM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ pdf

BỆNH NẤM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM Bệnh do nấm ký sinh thường gặp ở người lao động trong điều kiện khí hậu khắc nghiệt, người tuổi cao, suy giảm miễn dịch v.v..... THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH

BỆNH NẤM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ

BỆNH NẤM VÀ THUỐC ĐIỀU TRỊ

BỆNH NẤM

Bệnh do nấm ký sinh thường gặp ở người lao động trong điều kiện khí hậu

khắc nghiệt, người tuổi cao, suy giảm miễn dịch v.v

Móng, da và niêm mạc: Phổ biến gặp

Nội cơ thể: nấm phổi, nấm máu, nấm màng tim v.v

Các loại nấm ký sinh gây bệnh:

1 Nấm biểu bì: Ký sinh da, niêm mạc, đường tiêu hóa:

Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton, Tinea sp

2 Nấm men hoại sinh:

Aspergillus, Blastomyces (dermatitidis), Candida (albicans), Coccidioids

(imitis), Paracoccidioids (braseliensis), Cryptococcus (neoformans) v.v…

Ký sinh: Da, niêm mạc và nội cơ thể

THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH NẤM

Phân loại theo đích tác dụng và cấu trúc (bảng 20.1)

1- Trực tiếp trên da, niêm mạc(ruột, miệng, âm đạo ):

- Iod và hợp chất gắn iod: Iod, clioquinol, haloprogin, providon-iod:

- Acid carboxylic, muối kim loại của các acid béo:

CH3

CO CO

CO O O H

H2C

H2C CH3

CH3O

Triacetin Tolnaflat

- Kháng sinh chống nấm: Nystatin, natamycin

- Hợp chất dị vòng: Moconazol, clotromazol, ketoconazol

2- Điều trị qua toàn thân (tiêm, uống): Nấm máu, phổi, màng tim , da :

Fluconazol, terbinafin, flucytosin, amphotericin B, griseofulvin

3- Thuốc bảo quản chống nấm:

Các paraben (methyl-, butyl-, propylparaben), acid benzoic

Cơ chế tác dụng của các thuốc chống nấm:

1 Ức chế enzym squalen epoxidase (SE) sinh tổng hợp các sterol (ergosterol)

cấu tạo màng tế bào nấm, kìm hãm phát triển của nấm

Đa số thuốc tác dụng theo cơ chế này,

2 Tác động ức chế tổng hợp acid nhân tế bào: ví dụ flucytosin

Bảng 2-Chống nấm/dh

3 Tácdụng theo cơ chế hỗn hợp: Iod, formol v.v

Bảng 20.1 Tóm tắt một số thuốc chống nấm và cách dùng

Tên thuốc Chỉ định Dạng bào chế

1 Haloprogin - Trị nấm biểu bì và Candida - Kem, dung dịch 1%

4 Triacetin - Trị nấm biểu bì (làm  pH) - Mỡ, d.d 15-25%

5 Zn-Undecylenat - Trị nấm tóc, nấm bàn chân - Kem, bột 5-10%

* Dẫn chất imidazol

7 Ketoconazol - Trị nấm Candida albicans

Uống, bôi ngoài

- Viên 200 mg

- Kem 2%

8 Butoconazol - Trị nấm da và hốc tự nhiên - Kem, thuốc đạn 2%

9 Sulconazol - Dùng ngoài điều trị nấm - Kem, bột 1%

11 Clotrimazol - Trị nấm da và hốc tự nhiên - Đạn 100 mg; Kem

- Dùng ngoài chống nấm da

* Các Allylamin

19 Griseofulvin - Dùng trong (uống) trị nấm

da; tác dụng trên nấm men

- Viên bọc 250 mg

- Hỗn dịch uống

20 Nystatin - Trị Candida ruột

- Candida móng, da, âm đạo

- Viên 500.000 UI

- Kem, bột: 100.000 UI

21 Natamycin - Nấm da, mắt, âm đạo - Hỗn dịch tra mắt, bôi

ngoài 5%

Bột kết tinh màu trắng; vị hơi ngọt nóng; biến màu ở không khí

Khó tan / nước; dễ tan trong ethanol

Hóa tính: Tính acid; dễ bị oxy hóa (do –OH phenol)

Định tính: Với FeCl3 5%: Màu tím (-OH phenol);

Phổ IR hoặc SKLM, so với chuẩn

Định lượng: Acid-base (nhóm –COOH)

COOH OH

Tác dụng: Sát khuẩn nhẹ, tiêu sừng, diệt nấm

Khả năng tiêu sừng thuận lợi điều trị nấm da

Chỉ định:

II Nấm chân, nấm đầu, lang ben, vẩy nến, hắc lào, bã nhờn

Phối hợp với thuốc diệt nấm khác: ZnO, aspirin, acid benzoic

Bôi vào vết nấm trên da: Cồn 10-15%; dung dịch ASA hoặc BSI

II Trị nấm tóc: Xà phòng gội đầu 3,5%; gội 1-2 lần/ngày

Tác dụng không mong muốn:

Kích ứng da, có thể gây viêm da khi dùng kéo dài;

uống sẽ kích ứng dạ dày (không uống acid salicylic)

Bảo quản: Tránh ánh sáng và không khí ẩm

* Một số dạng bào chế từ acid salicylic:

1 DUNG DỊCH ASA

Thành phần: Aspirin 10 g

Trị hắc lào và các nấm ký sinh trên da khác: Bôi trên vết nấm ký sinh 2-3

Tên KH: Ether 3-Iodopro-2-ynyl 2,4,5-triclophenyl

Tính chất: Bột kết tinh màu trắng hoặc vàng nhạt

Tan ít trong nước; tan trong ethanol và một số dung môi hữu cơ

Tác dụng:

Diệt nhiều loại nấm: Candida, Epidermophyton, Malassezia, Microsporon

và Trichophyton Đặc biệt với Candida hiệu lực ngang với nystatin

C

Cl Cl

Cl

I C

CH2O

Bôi trên da thuốc ít thấm vào sâu tổ chức, độc tính thấp

Chỉ định:

Trị nấm bàn chân, nấm móng, nấm kẽ do các chủng nấm biểu bì nhạy cảm

với haloprogin (đạt hiệu qủa tới 80%):

Kem 1%: Trẻ em, người lớn bôi trên vết nấm 2 lần/ngày

Tác dụng không mong muốn:

Bôi trên da có thể gây kích ứng lúc đầu, gây mẩn ngứa hoặc mụn nước;

theo dõi và ngừng thuốc nếu các triệu chứng này phát triển

Bảo quản: Tránh ánh sáng, không khí

N CH2

CH2

CH O

Cl Cl

Cl

1 2 3

Tên KH: 1-[2,4-Dicloro--(2,4-diclorobenzyloxy)phenethyl] imidazol

T/c: Bột kết tinh màu trắng, không mùi Biến màu chậm/ánh sáng

Khó tan/ nước, ether, alcol và cloroform

Bảng 5-Chống nấm/dh Miconazol-tiếp

Định tính: Phổ IR hoặc sắc ký, so với chuẩn

Định lượng: Acid-base/acid acetic khan; HclO4 0,1 M; đo điện thế

Tác dụng: Diệt nhiều chủng nấm biểu bì và nấm men

Dịch truyền (trong PEG và acid lactic) trị nấm toàn thân

Hoạt tính trung bình với VK gram (+)

Cơ chế tác dụng: ức chế sinh tổng hợp ergosterol màng tế bào nấm

- Bôi, đặt: Thuốc ít thấm qua da và màng nhày

- Uống, hấp thu < 50%; t1/2 24 h

Chỉ định:

- Nhiễm nấm da, màng nhày: Thuốc bột, kem 2%; bôi 2 lần/ngày

- Nấm ruột, họng: NL, uống gel 24 mg/ml: 5-10 ml/lần  4 lần/24 h

TE > 2 tuổi, uống 2,5-5 ml/lần  2 lần/24 h

- Candida albicans âm đạo : Đặt 1 viên thuốc đạn 100 mg /24 h; hoặc

5 g kem 2%/lần/24 h; đợt 10-14 ngày

Tác dụng KMM:

Bôi da, đặt âm đạo: Cảm giác nóng (thuốc đang diệt nấm)

Uống: Cồn cào, buồn nôn; tiêu chảy

Tăng nhịp tim nếu truyền nhanh;

tăng lipid/máu, giảm Na+, giảm tiểu cầu, thiếu máu

CCĐ: Mang thai và thời kỳ cho con bú; thiếu máu; suy gan

Thận trọng: Miconazol làm hỏng dụng cụ tránh thai

Bảo quản: Tránh ánh sáng

Tính chất: Bột kết tinh màu trắng, không mùi Biến màu/ ánh sáng

Không tan/ nước; tan nhẹ trong ethanol và methanol

Định lượng: Acid-base/acid acetic khan; HclO4 0,1 M; đo thế

Tác dụng: Thuốc phong bế sinh tổng hợp màng tế bào nấm

Diệt đa nấm: da, móng, kẽ chân; niêm mạc,

Candida albicans (tiêu hóa, sinh dục); nấm men toàn thân

Bôi da, màng nhày: Thuốc ít ngấm sâu

Uống hấp thu tốt; t1/2  8 h Thải trừ chủ yếu qua đường mật-ruột

Chỉ định:

- Nấm đường hô hấp và phổi, đường tiêu hóa: Uống cùng thức ăn:

NL: 0,2-0,4 g/lần/24 h; tối đa 1 g/24 h TE: 50-100 mg/lần/24 h

- Nấm móng, da, màng nhày: Kem 2%; bôi 2-3 lần/ngày

- Nấm da đầu, nấm tóc: Xà phòng gội đầu 1-2 %; gội 2 lần/tuần

Do phát huy tác dụng chậm, độc hại gan: Không dùng ketoconazol trị nấm

não hoặc nấm ở người suy giảm miễn dịch

Dạng bào chế: Kem 2%; xà phòng gội đầu 1-2%; Viên 200 mg

Tác dụng KMM: Uống gây nôn, tiêu chảy (cần uống cùng thức ăn)

Ketoconazol cản trở sinh tổng hợp hormon vỏ thượng thận

Viêm gan vàng da sau 2 tuần uống ketoconazol liên tục

Triệu chứng khác: đau đầu, mất ngủ, sốt nhẹ, sợ ánh sáng…

Chống chỉ định: Phụ nữ mang thai; suy gan, mẫn cảm thuốc

Ph

Cl

Dễ tan / ethanol, cloroform, ethyl acetat; tan vừa / nước

pH dung dịch 1%/nước: 8,0-9,0 Dễ bị phân hủy khi đun nóng

Định tính:

- 10 mg/3 ml acid sulfuric đặc: màu vàng nhạt;

Thêm 10 mg HgO + 20 mg NaNO2, trộn, để yên: vàng camvàng nâu

Bảng 7-Chống nấm/dh clotrimazol-tiếp

- Hấp thụ UV: MAX 262 và 265 nm (HCl 0,1M/methanol)

- Sắc ký hoặc phổ IR, so với chuẩn

Định lượng: Acid-base/CH3COOH khan; HClO4 0,1 M;

chỉ thị naphtholbenzein, chuyển vàng nâu  xanh lục (N = M)

Phổ tác dụng: Phong bế:

Hầu hết nấm men Candida, Malaseezia furfur ;

Nấm biểu bì: Epidermophyton, Microsporum, Trichophyton, Tinea sp

Nhạy cảm nhất định với vi khuẩn

DĐH: Bôi da, niêm mạc thuốc ít ngấm sâu

Chỉ định:

- Nhiễm nấm da, móng, hậu môn: Bôi kem 1%; 2-3 lần/24 h

- Âm đạo: Đặt thuốc đạn liều đơn 500 mg

Dạng bào chế: Kem 0,1-1% clotrimazol base; thuốc đạn 500 mg

Biệt dược Gentricreem: Cream, ống 10 g

Thành phần hoạt chất trong 1 g cream:

Betamethazone dipropionat 0,64 mg

Clotrimazole 10,0 mg (0,1 %)

Gentamicin sulfate 1,0 mg

Tác dụng: Trị nấm biểu bì, niêm mạc mới nhiễm hoặc thời gian dài

Chỉ định: Bôi vào vết nhiễm nấm 2-3 lần/ngày

Bảo quản: Tránh ánh sáng Để ở nhiệt độ 5-25o C

Tính chất: Bột kết tinh màu trắng Không bền/ánh sáng, không khí

Tan/ ethanol, methanol; tan nhẹ/ nước

Tác dụng: Phong bế enzym sinh tổng hợp ergosterol màng tế bào nấm

Nhạy cảm nấm biểu bì Tinea Sp (móng, bàn chân) và nấm men

Skd uống 40% (chuyển hóa bước đầu ở gan); t1/2 17-36 h

Bôi da chỉ khoảng 5% hấp thu vào sâu

Chỉ định:

Nấm móng, da, bàn chân:

Người lớn, uống 250 mg/lần/24 h; đợt 2-6 tuần; hoặc/và

Bôi kem 1%; 2-3 lần/ngày; đợt 2 tuần

Dạng bào chế: Viên 250 mg; Kem 1%

Tác dụng KMM: Kích ứng khi uống: cồn cào, buồn nôn, đau bụng…

Giảm/ mất vị giác, chán ăn, sút cân; viêm gan (dùng kéo dài)

Chống chỉ định: Suy gan; mẫn cảm với terbinafin

F

F

Ptl : 306,27

(D/c triazol)

Tên KH: 2-(2,4-Difluorophenyl)-1,3 bis(1H-1,2,4-triazol-1-yl) propan-2-ol

Tính chất: Bột kết tinh màu trắng Khó tan trong nước, ethanol

Tác dụng: Thuốc phong bế sinh tổng hợp màng tế bào nấm

Phổ rộng trên nấm biểu bì và nấm men

DĐH: SKD uống 90%; phân bố khắp dịch cơ thể, bao gồm nước bọt, sữa và

dịch nhày Thuốc thâm nhập não t1/2  30 h Thải trừ qua nước tiểu

Chỉ định: Uống hoặc truyền cùng liều dùng

Người lớn:

- Nhiễm nấm toàn thân: 400 mg; tiếp đến 200-400 mg/24 h

- Candida albicans âm đạo: Liều đơn 150 mg

- Nấm họng và màng nhày: 50-100 mg/lần/24 h; đợt 14-21 ngày

- Phòng nhiễm nấm cho b/n suy giảm miễn dịch: 50-400 mg/24 h

Giảm liều cho b/n suy thận

Trẻ em > 4 tuần tuổi: 3-12 mg/kg/24 h Tối đa 400 mg/24 h

Dạng bào chế: Viên 50; 100 và 200 mg Thuốc tiêm dùng truyền t/m

Tác dụng KMM:

- Uống gây kích ứng đường tiêu hóa; lạc vị, đau đầu

Bảng 9-Chống nấm/dh Fluconazole-tiếp

- Viêm gan, tăng men gan khi dùng thuốc kéo dài

- Tăng mức lipid/máu; thay đổi công thức máu

Thận trọng: Suy gan, thận; rối loạn máu và cơ quan tạo máu

Thời kỳ cho con bú không dùng fluconazole

Bảo quản: Tránh ánh sáng

GRISEOFULVIN

Nguồn gốc: Từ nấm Penicillium (griseofulvum , patulum)

Công thức:

Tên khoa học: 7-Cloro-2’,4,6-trimethoxy-6’-methyl-spiro[benzofuran-2(3H),

1’-[2] cyclohexen]-3,4’-dion

Tính chất: Bột mịn, đường kính hạt 4 m , trắng kem, không mùi

Tan rất ít / nước; tan vừa trong ethanol; tan trong dầu mỡ

Định tính:

- Hòa tan 5 mg griseofulvin/ 1 ml H2SO4 đậm đặc; thêm khoảng 5 mg kalidicromat (bột mịn), trộn đều: Màu đỏ vang

- Hấp thụ UV: MAX 291 và 325 nm

Định lượng: Quang phổ UV; đo ở 266 nm, so với chuẩn

Tác dụng: Hãm nấm biểu bì; hoạt lực thấp trên nấm men

Phải dùng kéo dài để có đủ thời gian tiếp xúc hãm nấm

O , , , ,

6

4 2 1 7

6

2 1

Hấp thu khi uống phụ thuộc cỡ hạt:

Siêu mịn (< 4 m) hấp thu 100%; thô hơn chỉ đạt 25-70%;

Tập trung ở lớp biểu bì  uống hiệu qủa hơn bôi trên da

Thải trừ qua lớp biểu bì chết ở mặt da T1/2 > 24 h

Chỉ định: Uống trị nấm da, niêm mạc, nấm kẽ chân, móng:

NL: uống 0,5-1 g/24 h; 1 lần hoặc chia 2

TE: 5-10 mg/kg/24 h Nên ăn nhẹ trước khi uống thuốc

Đợt 8 tuần (nấm tóc, da), 6-12 tháng (nấm móng chân, tay)

Dạng b/c: Viên 250 và 500 mg; Hỗn dịch uống 125 mg/5 ml

Tác dụng KMM:

Khô miệng lạc vị giác, ban đỏ, nhạy cảm ánh sáng, mệt mỏi;

Giảm bạch cầu, tiểu cầu; protein niệu

Bảng 10-Chống nấm/dh Griseofulvin-tiếp

Cần định kỳ kiểm tra công thức máu, chức năng gan

Chống chỉ định: Bệnh gan, rối loạn về máu và tủy xương

Bảo quản: Tránh ánh sáng

NYSTATIN

Nguồn gốc: Từ môi trường nuôi cấy Streptomyces noursei

Là kháng sinh chống nấm cấu trúc polyen macrolid

Công thức:

Tính chất:

Bột màu vàng sáng, mùi đặc trưng; biến màu/ ánh sáng

Tan rất ít/nước; tan/ ethanol; không tan trong ether, cloroform

O

O

COOH OH

OH OH

O

OH

H HO

OH NH 2

Hấp thụ UV: MAX 291, 305 và 319 nm

Hoạt tính: 4400 UI nystatin hoạt tính/1mg (p.p vi sinh)

Định tính: Trộn 2 mg chất thử với 0,1 ml HCl đậm đặc: Màu nâu

Tác dụng: Diệt nhiều loại nấm biểu bì và nấm men;

Tuy nhiên chỉ có ý nghĩa điều trị Candida albicans

Không hấp thu ở đường tiêu hóa, da và niêm mạc

Chỉ định:

- Candida albicans ruột nguyên phát hoặc cơ hội (do dùng kháng sinh kháng

khuẩn phổ rộng):

NL, uống 1 triệu UI/lần; 4 lần/24 h TE, uống 1/2 liều người lớn

- Candida âm đạo: Thuốc đạn 100 000-200 000 UI/24 h; đợt 14 ngày

- Nấm móng, da do Candida: Kem 100.000 UI/g; bôi 2-3 lần/ngày, tới khi đạt

hiệu qủa (khoảng trên 1 tuần)

Kem phối hợp với neomycin, gramicidin trị vết thương đa nhiễm

Dạng bào chế: Kem 1 triệu UI/10 g; Viên 500.000 UI

Tác dụng KMM: Thuốc ít độc; uống có thể kích ứng đường tiêu hóa

Nguồn gốc: Từ môi trường nuôi cấy Streptomyces natanensis

Là kháng sinh polyene macrolid (giống amphotericin B và nystatin)

Công thức:

HO

NH2HO

CH3O

O

HO HO

Tính chất:

Bột màu trắng kem; biến màu ngoài không khí, ánh sáng Không tan trong

nước; tan nhẹ trong methanol Dạng dược dụng chứa 3 phân tử nước

Tác dụng:

Kháng sinh chống nấm; có hoạt tính kháng khuẩn nhẹ; cũng nhạy cảm với

Trichomonas vaginalis Nồng độ tác dụng tối thiểu khoảng 1-20 g/ml

Dược động học:

Hấp thu rất kém ở đường tiêu hóa; không hấp thu qua da khi dùng tại chỗ

Chỉ định, cách dùng và liều lượng:

- Candida albicans ruột: Người lớn, uống 400 mg/24 h; chia 2-3 lần, dạng

viên bao tan trong ruột

- Candida albicans miệng trẻ em: Sau bữa ăn, đặt dưới lưỡi 4 giọt hỗn

dịch 1%, có thể bôi trực tiếp vào vết loét; trẻ lớn dùng tới 10 giọt

- Nhiễm nấm đường hô hấp, phổi: Phun liều 2,5 mg/lần vào đường hô hấp;

3 lần/24h; đợt 4 tuần Giảm dần xuống 2 lần/ngày

- Candida albicans và Trichomonas âm đạo: Đặt thuốc đạn 25 mg;

1-2 lần/ngày; đợt 20 ngày

- Candida albicans móng, da, kẽ chân: Kem 2%, bôi 2-3 lần/ngày

- Nấm mắt: Tra hỗn dịch mắt natamycin 5%

- Còn dùng điều trị dị ứng nấm giường ngủ: Phun trên gối, nệm trải

giường thuốc phun mù, 2 tuần một lần

Tác dụng KMM: Kích ứng đường tiêu hóa, chỗ bôi

Bảo quản: Tránh ánh sáng

Tính chất: Bột kết tinh màu trắng Khó tan/nước; tan/alcol

2 Propylparaben (Propyl hydroxybenzoat)

Giữ hoạt tính trong khoảng pH rộng: 4-8;

Tăng hoạt tính theo chiều dài nhóm alkyl; độ tan/nước thì ngược lại

Nồng độ hiệu qủa chống nấm: 0,3%;

Để tăng hiệu qủa chống nấm (do bổ trợ về độ tan và hiệu lực), thường

phối hợp 2-3 paraben, ví dụ: Methylparaben (0,18%) + propylparaben (0,02%)

Chỉ định:

Bảo quản dược phẩm (Hỗn dịch uống, kem, mỡ, viên ): nồng độ 0,3%;

Bảo quản thực phẩm : Nồng độ 0,1%

ACID BENZOIC

Công thức:

Tính chất: Bột kết tinh màu trắng; thăng hoa ở nhiệt độ cao

Độ tan: Khó tan/nước; dễ tan/alcol, dung môi hữu cơ và dầu không bay hơi

Bảng 1 Lao-phong/dh

Ch 19 THUỐC CHỐNG LAO, PHONG

A BÊNH LAO

Nguyên nhân:

- Nhiễm vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis

(Robert Koch tìm ra- 1882, còn gọi BK = Bacillus Koch)

- Hoàn cảnh sống: Nghèo, tối tăm, đề kháng kém (HIV )

Cách lây nhiễm: Qua đường hô hấp

Bệnh nhân lao ho khạc nhổ, hắt hơi Người lành hít phải

Các thể lao:

Lao phổi: chiếm 85%; là nguồn lây truyền ra cộng đồng

Ngoài phổi: lao hạch, cột sống, tiết niệu, thận, màng não

(mọi bộ phận trong cơ thể đều có thể nhiễm lao)