Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ CƠ HEN pot

III-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN TẠI NHÀ: Hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá và điều trị Mục đích của điều trị cơn hen tại nhà là điều trị sớm, tránh để cơn hen chuyển thành nặng.. Bệnh nhân hen cần

101

ĐIỀU TRỊ CƠN HEN

( Management of Asthma Exacerbations )

Mục tiêu:

1 Nêu được các yếu tố thúc đẩy cơn hen

2 Mô tả được các tính chất của cơn hen nhẹ, trung bình, nặng và rất nặng

3 Nêu được các yếu tố nguy cơ tử vong do hen

4 Nêu được các nguyên tắc điều trị cắt cơn hen

5 Nêu được các điều trị cắt cơn hen

Các cơn hen là những đợt cấp hay bán cấp của gia tăng sự khó thở, ho, khò khè, nặng ngực Các cơn hen đặc trưng bởi giảm lưu lượng khí thì thở ra được phản ánh qua giảm FEV1 hay PEF Các chỉ số này đáng tin cậy hơn các triệu chứng lâm sàng trong đánh giá mức độ nặng của cơn hen Tuy nhiên, các triệu chứng lâm sàng nhạy hơn trong đánh giá khởi phát của cơn hen

Mức độ trầm trọng của cơn hen có thể thay đổi từ nhẹ đến dọa tử vong Diễn biến xấu của cơn hen thường từ vài giờ đến vài ngày nhưng cũng có thể chỉ trong vài phút

Các yếu tố thúc đẩy cơn hen:

 Nhiễm trùng đường hô hấp trên

 Tiếp xúc với các dị ứng nguyên trong môi trường hay nghề nghiệp

 Thuốc Aspirin và các thuốc kháng viêm non-steroid

 Gắng sức, stress…

I-ĐÁNH GIÁ ĐỘ NẶNG CỦA CƠN HEN:

( Bảng I )

Phân độ nặng của cơn hen dựa vào:

1 Các triệu chứng cơ năng

2 Các triệu chứng thực thể

3 Các đánh giá cận lâm sàng chức năng hô hấp

Lưu ý: không nhất thiết tất cả các chỉ số đánh giá của một mức độ nặng hiện diện

102

đồng thời trên một bệnh nhân

II-CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TỬ VONG DO HEN:

1 Tiền căn có các cơn hen nặng

2 Tiền căn có lần đặt nội khí quản điều trị hen

3 Tiền căn có cơn hen phải nhập khoa săn sóc tích cực điều trị ( ICU )

4 Có ít nhất 2 lần phải nhập viện điều trị hen trong năm trước đó

5 Có ít nhất 3 lần cấp cứu cơn hen trong năm trước đó

6 Nhập viện hay cấp cứu hen trong tháng trước

7 Cần dùng > 2 lọ thuốc hít giãn phế quản nhóm 2-KTGC / tháng

8 Có các bệnh nặng đi kèm

9 Có các bệnh tâm thần hay các vấn đề tâm lý

10 Tình trạng kinh tế thấp

III-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN TẠI NHÀ:

( Hướng dẫn bệnh nhân tự đánh giá và điều trị )

Mục đích của điều trị cơn hen tại nhà là điều trị sớm, tránh để cơn hen chuyển thành nặng

Bệnh nhân hen cần được hướng dẫn:

 Các triệu chứng của cơn hen: khó thở, ho, khò khè, nặng ngực

 Tự theo dõi Lưu lượng đỉnh

 Phương pháp tự điều trị và theo dõi

 Các dấu hiệu cần phải đi khám bệnh

Tất cả các cơn hen, không kể mức độ nặng, nên dùng thuốc 2-KTGC 2 – 4 puffs x

3 lần mỗi 20 phút HOẶC 1 lần xông khí dung

Điều trị tiếp theo sẽ tùy thuộc vào đáp ứng với điều trị ban đầu Do sự hồi phục của cơn hen xẩy ra dần dần nên cần tiếp tục điều trị cho đến khi các triệu chứng và PEF ổn định

103

Bệnh nhân nên đi khám bệnh ngay nếu:

1 Có các triệu chứng của cơn hen nặng

2 Không có cải thiện nhanh

3 Các triệu chứng nặng thêm

4 Cần dùng thuốc giãn phế quản liều cao

( Sơ đồ điều trị cơn hen tại nhà )

IV-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN TẠI BỆNH VIỆN:

A-ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG CƠN HEN:

1-Đánh giá độ nặng cơn Hen ( Bảng I )

Lưu ý:

 Ran phế quản không đáng tin cậy trong đánh giá mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng có thể không nghe được ran

 PaCO2 bình thường là dấu hiệu tắc nghẽn nặng đường dẫn khí và có nguy cơ suy hô hấp

2-Tìm các yếu tố nguy cơ tử vong do hen

3-Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác của tắc nghẽn đường hô hấp

4-Tìm các bệnh khác có ảnh hưởng đến hen: Viêm mũi, viêm mũi dị ứng, viêm xoang

5-Tìm các biến chứng của hen: viêm phổi, tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất 6-Theo dõi điều trị:

Cần theo dõi và đánh giá các triệu chứng trong thời gian điều trị Nên theo dõi PEF hay FEV1 trước và 15 – 20 phút trong những lần điều trị thuốc giãn phế quản trong cơn hen cấp Nếu có cải thiện lâm sàng thì PEF hay FEV1 đo ít nhất 1 lần / ngày cho đến khi có cải thiện Nếu PEF hay FEV1 < 30% giá trị dự đoán và cải thiện < 10% sau điều trị thuốc giãn phế quản hay các giá trị giao động nhiều trong ngày gợi ý khả năng bệnh diễn tiến nặng

104

B-MỤC ĐÍCH ĐIỀU TRỊ CƠN HEN:

1-Giảm các triệu chứng của tắc nghẽn đường dẫn khí, can thiệp sớm để giảm mức độ nặng và thời gian của cơn hen và điều chỉnh các rối loạn sinh lý do cơn hen gây ra

2-Ngăn ngừa cơn hen tái phát

C-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NHẸ:

Cơn hen nhẹ đặc trưng bởi thay đổi nhẹ chức năng đường dẫn khí ( PEF > 80% ) và biểu hiện lâm sàng với các triệu chứng nhẹ

Phần lớn các cơn hen nhẹ có đáp ứng nhanh và duy trì ổn định với các thuốc

2-KTGC tác dụng ngắn đơn thuần Tuy vậy, cần tiếp tục điều trị với các thuốc -KTGC tác dụng ngắn mỗi 3 – 4 giờ trong 24 – 48 giờ

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc corticosteroid hít thì nên tăng gấp đôi liều dùng hằng ngày cho đến khi PEF về bình thường hay về giá trị tốt nhất của bệnh nhân Có thể dùng corticosteroid uống nếu lâm sàng không đáp ứng nhanh, các triệu chứng cơn hen nhẹ còn kéo dài mặc dù đã tăng liều corticosteroid hít hay nếu bệnh nhân đang dùng corticosteroid uống

D-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN TRUNG BÌNH:

Đặc trưng của cơn hen trung bình là PEF từ 60% - 80% Một số trường hợp hen trung bình có thể điều trị tại nhà nhưng hầu hết trường hợp cần điều trị và theo dõi tại bệnh viện và cần phối hợp thuốc 2-KTGC với corticosteroid uống

E-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN NẶNG:

Các cơn hen nặng cần được điều trị càng sớm càng tốt Bệnh sử và khám thực thể chi tiết cũng như các cận lâm sàng có thể thực hiện sau khi bắt đầu điều trị

Cơn hen nặng cần điều trị ngay với thở oxy, 2-KTGC tác dụng ngắn liều cao và corticosteroid đường tĩnh mạch

Nên đánh giá lại lâm sàng sau liều thuốc giãn phế quản hít đầu tiên và sau khi hít thêm 3 liều ( 60 – 90 phút sau khi bắt đầu điều trị ) Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu giúp dự đoán nhu cầu cần nhập viện hơn là dựa vào mức độ nặng của bệnh nhân khi mới đến khám bệnh Quyết định nhập viện theo dõi và điều trị tiếp dựa vào thời gian và mức độ trầm trọng của các triệu chứng, mức độ tắc nghẽn đường dẫn khí,

105

đáp ứng với điều trị ban đầu và bệnh nhân có thuộc nhóm nguy cơ cao Sau điều trị ban đầu nếu PEF hay FEV1 70% dự đoán hay trị số tốt nhất của bệnh nhân thì có thể tiếp tục điều trị tại nhà

F-ĐIỀU TRỊ CƠN HEN RẤT NẶNG:

Cơn hen rất nặng thường là hậu quả của tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí trầm trọng ( co thắt cơ trơn đường dẫn khí, phù nề niêm mạc, tăng tiết và tắc đàm nhớt ) và mệt mỏi cơ hô hấp

Bệnh nhân cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học và điều trị tại khoa săn sóc tích cực ( ICU )

V-CÁC THUỐC ĐIỀU TRỊ CƠN HEN: ( Bảng II )

1-OXY:

Tất cả các bệnh nhân có triệu chứng của cơn hen trung bình đến nặng cần cho thở oxy cho đến khi đánh giá được chính xác tình trạng oxy trong máu động mạch

Nếu có giảm oxy máu ( SaO2 <90% hay PaO2 < 60mmHg ) cần cung cấp oxy để duy trì SaO2 > 90% hay PaO2 > 60mmHg Nếu bệnh nhân có thai hay có bệnh lý tim mạch cần duy trì SaO2 > 95%

Oxy có thể cung cấp qua cannula mũi hay qua mặt nạ với lưu lượng 3 – 5 L / phút Trường hợp cơn hen rất nặng cần đặt nội khí quản và thông khí cơ học

2-CÁC THUỐC GIÃN PHẾ QUẢN:

Là các thuốc chính trong điều trị cơn hen

a-Các thuốc Kích thích 2 tác dụng ngắn:

Là thuốc chính trong điều trị cơn hen

Nên dùng qua đường khí dung hay dạng hít với dụng cụ hít định liều (MDI ) kết hợp với buồng đệm vì cho hiệu quả giãn phế quản nhanh hơn với liều thấp hơn mà ít tác dụng phụ hơn so với đường uống hay đường tiêm

Nếu không có sẵn thuốc hít có thể dùng qua đường uống

Có thể phối hợp với dạng tiêm tĩnh mạch nếu không đáp ứng với đường khí dung liều cao hay liên tục Tuy vậy, cần chú ý các tác dụng phụ của thuốc khi dùng đường

106

toàn thân

Salmeterol là thuốc Kích thích 2 tác dụng dài không phải là thuốc chính trong điều trị cắt cơn hen

Epinephrine chỉ nên dùng nếu không có sẵn các dạng thuốc Kích thích 2 tác dụng ngắn ( uống và tiêm )vì có nhiều tác dụng phụ, nhất là nếu bệnh nhân có giảm oxy máu

b-Các thuốc kháng cholinergic:

 Có hiệu quả hỗ trợ cho các thuốc 2-KTGC trong điều trị cắt cơn hen

 Có thể dùng trong trường hợp cơn hen trung bình đến nặng

c-Methylxanthines:

Thường ít dùng trong điều trị cơn hen vì hiệu quả giãn phế quản kém hơn các thuốc 2-KTGC mà có nhiều tác dụng phụ hơn

d-Corticosteroids:

o Là thuốc kháng viêm quan trọng nhất và có hiệu quả trong điều trị cơn hen

o Làm tăng tốc độ giải quyết tắc nghẽn đường hô hấp và ngăn ngừa tái phát Corticosteroid hít: Đối với các cơn hen nhẹ, nếu bệnh nhân chưa dùng

corticosteroid hít trước đó thì nên dùng ngay Nếu bệnh nhân đang dùng thì nên tăng liều

Corticosteroid đường toàn thân: dùng trong trường hợp cơn hen trung bình đến nặng

o Liều -2 KTGC ban đầu không đạt được hiệu quả cải thiện kéo dài

o Cơn hen vẫn tiến triển mặc dù bệnh nhân đã dùng glucocorticosteroid uống

o Các cơn hen trước của bệnh nhân cần dùng glucocorticosteroid để kiểm soát cơn hen

Glucocorticosteroid dùng qua đường uống thường cho hiệu quả tương đương khl dùng qua đường tĩnh mạch nhưng rẻ tiền hơn

Dùng qua đường tĩnh mạch có thể cho nếu bệnh nhân có sẵn đường truyền hoặc có bệnh lý làm giảm hấp thu thuốc qua đường tiêu hóa hoặc để giữ trống dạ dày khi cần đặt nội khí quản

Glucocorticosteroid cần ít nhất 4 giờ để có hiệu quả trên lâm sàng

Liều dùng:

107

Methylprednisolone 60-80 mg /ngày

Hoặc hydrocortison 300-400 mg/ ngày

Thời gian điều trị thường từ 10-14 ngày

e- Các điều trị khác:

 Kháng sinh: không dùng thường quy trong cơn hen trừ khi có các triệu chứng viêm phổi hoặc bệnh nhân sốt và khạc đàm mủ

 Các thuốc tan đàm ( mucolytic ) không có hiệu quả trong điều trị cơn hen Mặt khác, trong cơn hen nặng, có thể làm ho nhiều hơn và làm trầm trọng thêm tình trạng tắc nghẽn đường dẫn khí

 Không dùng các thuốc an thần trong cơn hen

 Các thuốc kháng histamin và vật lý trị liệu lồng ngực trong cơn hen không cho thấy có hiệu quả

108