CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM docx

Nếu vì một lí do nào đó, một hoặc nhiều nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn vì thành mạch máu bị xơ rữa hoặc do những cục máu đông caillot theo giòng máu đến, máu sẽ không thể đến nuôi dưỡ

CẤP CỨU NHỒI MÁU CƠ TIM

Tim là một cơ quan rất quan trọng của sự sống, có

thể ví như một máy bơm, mỗi phút đẩy khoảng 5,5 lít

máu để cung cấp dưỡng khí nuôi cơ thể Cũng như

những cơ quan khác, tim cần được cung cấp máu để

hoạt động tốt và tiêu thụ khoảng 10% tổng lượng

oxygène, được nuôi dưỡng bởi 3 động mạch vành có

đường kính khoảng 3mm tại nơi phát xuất (từ động

mạch chủ - aorte), từ đó phân nhánh đi xa và kích

thước nhỏ dần

Nếu vì một lí do nào đó, một (hoặc nhiều) nhánh động mạch vành bị tắc nghẽn vì thành mạch máu bị xơ rữa hoặc do những cục máu đông (caillot) theo giòng máu đến, máu sẽ không thể đến nuôi dưỡng cơ tim Nếu tắc nghẽn không hoàn toàn (sténose), cơn đau tim sẽ nhẹ, ngắn hạn (angor, angine de poitrine) và sẽ giảm đau

với Trinitrine (tác dụng giãn mạch) Nếu động mạch vành bị tắc nghẽn hoàn toàn,

cơ tim vùng phụ thuộc sẽ bị hoại tử (nécrose) do nhồi máu cơ tim

nhồi máu cơ tim vùng dưới:

Theo nghiên cứu Monica do tổ chức y tế quốc tế (OMS) thực hiện ở 38 quốc gia khác nhau, phái nử tuổi từ 34 - 64 bị nhồi máu cơ tim ít hơn nam giới khoảng 4 lần, tuy nhiên tỉ lệ nầy giảm dần sau đó và đạt tỉ lệ cân bằng vào tuổi 70 - 75

I- Tổng quát:

Nhồi máu cơ tim là cấp cứu khẩn trương tuyệt đối cần định bệnh và điều trị nhanh chóng Cần sự can thiệp của toán cấp cứu di động có đầy đủ trang bị y khoa cần thiết và sau đó bệnh nhân phải được điều trị ở khu chuyên khoa

- Trước mọi bệnh nhân nghi ngờ bị nhồi máu cơ tim cần phải nhanh chóng

thực hiên điện tâm đồ (ECG), để xác định bệnh

- Dự đoán sinh tồn của bệnh tùy thuộc vào sự nhanh chóng trị liệu: 40% tử vong của nhồi máu cơ tim xảy ra trong giờ đầu của tai nạn nếu không có điều trị thích hợp

- Dự đoán tương lai dài hạn tùy thuộc vào kích thước của tổn thương cơ tim

- Hiệu quả của điều trị bằng thuốc tiêu sợi huyết (fibrinolytique) càng tốt nếu được thực hiện sớm: Tốt nhất trước 6 giờ, không còn hiệu quả sau 12 giờ

II- Thuốc và Dụng cụ:

- Natispray fort (0,40 mg), Risordan 5

- Aspégic (lọ, ống 1g, tiêm tĩnh mạch)

- Morphine (ống 1 cg), Nubain (ống tiêm tĩnh mạch, 20 mg), Temgésic (ống tiêm tĩnh mạch 0,3 mg)

- Xylocaine (tiêm tĩnh mạch, ống 5 ml, loãng 2%, mỗi ống chứa 100mg xylocaine)

-Atropine (Loãng 0,1%, mỗi ông chứa 1mg atropine)

- Lasilix (ống 20mg)

- Thuốc tiêu sợi huyết cần có ở khoa cấp cứu tim mạch:

- Actylyse (ống tiêm tĩnh mạch, 20 mg - 50mg), Streptase (lọ tiêm tĩnh mạch 1.500.000

UI), Reptilase (lọ tiêm, 10 UI), Metalyse (lọ tiêm tĩnh mạch, 50 mg)

III- Định bệnh:

Lâm sàng: dựa vào biểu hiện đặc biệt của cơn đau do nhồi máu cơ tim, gôm:

- Cơn đau tiêu biểu cuả nhồi máu cơ tim: xuất hiện đột ngột, nằm sau xương ức, rất đau, như quặn riết (constrictive), đau lâu, lan đến vùng cổ, vùng xương hàm dưới, xuống cánh tay và không chấm dứt với điều trị bằng trinitrine

- Với những triệu chứng đi kèm như: bệnh nhân tái da, chảy mồ hôi, đau bụng, nôn, ói, mửa

-Thường xảy ra ở những bệnh nhân mang những bệnh ảnh hưởng xấu cho tim mạch: bệnh tiểu đường, hút thuốc nhiều, cao huyết áp, nhiều chất mỡ trong máu

- Càng dể nghĩ đến bênh nhồi máu cơ tim nếu bệnh nhân đã có tiền căn bệnh tim như: đau ngực do động mạch vành tim (angor), bệnh nhân đã được nống mạch vành (dilatation), hoặc nối cầu mạch vành (pontage)

Cận lâm sàng: xác định bệnh nhờ vào ECG

ECG ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim vùng dưới: ST cao ở DII, DIII aVF - Ảnh miroir ở aVL

IV- Điều trị cấp cứu:

Ở nơi xảy ra tai nạn:

 Thực hiện ECG để xác định bệnh

 Chẩn đoán khác biệt với cơn đau angor bằng điều trị với Trinitrine ngậm dưới lưởi ở bệnh nhân vị thế nằm và HA > 100 mm Hg (Trinitrine làm hạ HA)

 Thiết đặt đường truyền tĩnh mạch

 Khẩn báo đội cấp cứu di động (ở VN gọi 115)

 Nếu cơn đau quá dữ dội, dùng Morphine (1 cg pha loãng trong 10 cc glucosé 5%), tiêm tĩnh mạch 2cc mỗi 3 phút mãi cho đến khi giảm đau

 Aspérine: uống hoặc tiêm tĩnh mạch (250 - 500 mg)

 Nếu có triệu chứng suy tâm thất phải: Lasilix (4mg tiêm tĩnh mạch)

Quan trọng: Không bao giờ được tiêm bắp thịt

Điều trị do toán cấp cứu và khi đến khu cấp cứu chuyên khoa:

Mục đích điều trị là làm thông (reperfusion) nhanh chóng động mạch vành bị nghẽn

 Theo dõi thường trực bệnh nhân dưới électrocardioscope

 Bắt đầu trị liệu chuyên biệt (traitement spécifique) nhằm giới hạn kích thước tổn thương do nhồi máu bằng thuốc tiêu sợi huyết và ly giải cục máu gây nghẽn mạch (thrombolytiques) và thuốc ức chế bêta (bêtabloqueurs):

1-Trị liệu bằng thuốc tiêu sợi huyết (thombolytiques) : là thuốc thường được dùng đầu tiên trong thực hành vì dễ dùng, tuy nhiên cần phải tôn trọng chống chỉ định(1), dùng càng sớm càng tốt (tốt nhất trước 6 giờ, sau 12 giờ không còn hiệu quả) Dùng 1 trong những thuốc sau đây: Actylase (liều khởi đầu tiêm nhanh

15mg, sau đó 70 - 100mg trong vòng 90 phút) Streptase (1.500.000 UI trong 30 -

60 phút) Reteplase (bolus-tiêm nhanh 10mg sau mỗi 30 phút) Metalyse (tiêm 1 liều duy nhất 30 -50mg tùy theo cân nặng của bênh nhân)

* Kết hợp với tùy bệnh cảnh:

- Ức chế bêta (bêtabloqueurs) giảm tử vong và giảm biến chứng rối loạn nhịp (thường xuất hiện khi bị nhồi máu cơ tim) Cần tôn trọng các chống chỉ định nhất là: nhịp tim chậm < 50, HA < 100mmHg, bloc nhĩ-thất cấp 2 - 3 (BAV de 2è et 3è degrés), hen suyển: Tiêm chậm tĩnh mạch 1 ống tenormine (5mg)

- Dẩn chất nitrés (Risordan, Lénitral tiêm tĩnh mạch), chống chỉ định nếu bênh nhân bi mất dịch (hypovolémie), malaise vagal, nhồi máu ở tâm thất phải

- Dưỡng khí trị liệu 3 - 5 lít/phút trong giai đoạn cơn đau còn tồn tại

-Xylocaine tiêm tĩnh mạch, nếu có ngoại thu tâm thất (extrasystole ventriculaire), tiêm 1mg/kg sau đó tùy bệnh cảnh nhưng không quá 30mg/kg/24 giờ

- Héparine được dùng kết hợp với thrombolytiques để phòng ngừa tái nghẽn động mạch vành tim

2- X-quang động mạch vành tim và nống động mạch vành cùng lúc (angioplastie

primaire) là trị liệu ưa chuộn nhất trong trường hợp chống chỉ định trị liệu

thrombolytiques, hoặc nhồi máu cơ tim sau 12 giờ (thrombolytiques không còn hiệu quả), hoặc bệnh cảnh sốc do tim (choc cardiogénique)

Hính1: Nống động mạch với catheter

có ballon sẽ thổi phồng

Hinh 2: catheter có ballon đã thổi phồng

Có khuynh hướng chủ trương dùng ngay phương pháp X-quang động mạch vành tim và nống động mạch vành cùng lúc (angioplastie primaire), nhất là trường hợp tổn thương nhồi máu có kích thước lớn, nếu khoa cấp cứu có đầy đủ khả năng kỷ thuật

3- Điều trị nối cầu động mạch chủ - động mạch vành (pontages aortocoronaires)

có thể chọn lựa nếu động mạch vành không hoàn toàn tắc nghẽn hoặc angioplastie primaire không thể thực hiện

(1) Chống chỉ định dùng fibrinolytiques: Tiền căn tai biến mạch máu não, đang có

u não, túi phình hoặc dị dạng mạch máu não (anévrisme), tiền căn giải phẩu não, tủy sống, mắt không quá 3 tháng, chấn thương sọ, cột sống cổ trước 1 tháng, cao

Hinh 3: X-quang động mạch vành tim

Hinh 4: nống động mạch vành kết hợp đặt stent cùng lúc

để tránh tái phát

HA trầm tọng (>180/110), tiền căn chảy máu nội tạng không quá 3 tháng, cơ địa

dể chảy máu, mới biopsie gan thận không quá 15 ngày, nghi ngờ có bóc tách đông mạch chủ

V- Xét nghiệm cận lâm sàng:

- Điện tâm đồ có tầm quan trọng hàng đầu, cho phép xác định bệnh, cần phải được

thực hiện ở tất cả bệnh nhân có cơn đau tim

- Các xét nghiệm sinh học (biologiques) sau đây không bao giờ cần thiết cho định bệnh trong giai đoạn cấp cứu:

- Đo lường các men tim: (Tiêm bắp thịt giải thoát nhiều CPK, myoglbine vào

máu gây khó khăn cho sự phân tích các xét nghiệm, do đó không được tiêm bắp trong giai đoạn điều trị cấp cứu)

*CPK-MB: Xuất hiện và tăng cao nhanh (<4 giờ) trong truờng hợp NMCT đột phát, tuy nhiên ít chuyên tính

*Troponine tăng trễ (4-6 giờ) nhưng rất chuyên biệt Phương pháp đo lường dể thực hiện, từ máu tĩnh mạch Khuynh hướng hiện nay dùng troponine Ic và Tc để định bệnh nhồi máu cơ tim ở những trường hợp như cơn đau ngực không rõ ràng, ECG còn âm tính vì hoại tử quá nhỏ (micronécrose)

*Đo lượng myoglobine: nhạy nhưng không chuyên biệt của nhồi máu cơ tim, hiện nay ít được dùng

*LDH hiện nay ít được dùng vì không chuyên biệt

*Đo lường các yếu tố đông máu (TP, TCA, plaquettes) để theo dõi trị liệu thrombolytiques

*Glycémie, công thức máu (NFS), ion đồ

*X quang ngực: có thể cho thấy suy tim phải khởi đầu

*Siêu âm tim: cho phép định vị và khái niệm về kích thước tổn thương cấu trúc (phình vách tim, tràn dịch màng tim), đánh gía chức năng co bóp của tim

Ngày 24 / 4 / 2009, BS Nguyễn văn Bích

Mọi trích dịch xin ghi tên tác giả và nguồn:

www.cap-cuu-noi-khoa.synthasite.com

-

1eme - Cas clinique (choray.org.vn/tsyk) =>

CAN THIỆP CẤP CỨU TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI: NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP DO TẮC THÂN CHUNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÁI

Võ Thành Nhân, Hoàng Văn Sỹ , Trần Anh Chương, Trần Nguyễn Phương Hải, Vũ Ngọc Huy, Trần Thái Hòa, Trần Vă n Dũng

Tóm tắt:

Mục tiêu nghiên cứu

Chúng tôi báo cáo một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp (MNCT) do tắc thân chung động mạch vành trái (LM: Left Main) và phân tích tính an toàn, lợi ích và tính khả thi trong điều kiện sẵn có của chúng tôi trong can thiệp cấp cứu thân chung nhánh trái chưa được bảo vệ (unprotected left main priwary PCI)

Phương pháp nghiên cứu Mô tả trường hợp lâm sàng

Bệnh án Một bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp giờ thứ 6 có biến chứng choáng tim và phù phổi cấp Chụp mạch vành cấp cứu cho thấy bệnh nhân bị tắc hoàn toàn thân chung động mạch vành trái Chúng tôi đã can thiệp thành công sang thương tắc bằng bóng và stent kiểm tra Sáu tháng sau thủ thuật, chức năng thất trái cải thiện trên siêu âm tim, tình trạng suy tim ổn định và bệnh nhân không

có triệu chứng thiếu máu cục bộ cơ tim trên lâm sàng Chụp mạch vành kiểm tra

sau 6 tháng cho thấy mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đã đặt ở thân chung động mạch vành trái

Kết luận Can thiệp cấp cứu tắc thân chung động mạch vành trái có thể được thực

hiện trong một số tình huống nặng khi cơ sở có đầy đủ phương tiện hồi sức, đội ngũ can thiệp có tay nghề, nhất là khi phẫu thuật bắc cầu cấp cứu chưa được triển khai một cách nhanh chóng và thường qui

Đặt vấn đề:

Nhồi máu cơ tim cấp do tắc thân chung động mạch vành trái là một bệnh lý rất nguy hiểm Tiên lượng bệnh rất xấu trừ khi tuần hoàn bàng hệ mạch vành phát triển tốt và can thiệp tái tưới máu được thực hiện sớm Do một khối lượng lớn cơ thất trái không được tưới máu nên biến chứng suy bơm và rối loạn nhịp tim thường trầm trọng, kháng với điều trị và thường dẫn tới tử vong

Điều trị bệnh thân chung động mạch vành trái cho tới nay, theo các khuyến cáo, chủ yếu vẫn là phẫu thuật bắc cầu mạch vành Với sự xuất hiện của stent phủ thuốc, ngày càng có nhiều thử nghiệm về can thiệp đặt stent trong trường hợp hẹp thân chung động mạch vành trái Tuy nhiên việc tái tưới máu cấp cứu trong trường hợp tắc thân chung động mạch vành trái cấp còn nhiều bàn cãi giữa phương pháp phẫu thuật bắc cầu và can thiệp đặt stent mạch vành và cũng chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này

Chúng tôi mô tả một trường hợp nhồi máu cơ tim cấp nặng do tắc thân chung động mạch vành trái cấp Bệnh nhân đã được chụp và can thiệp cấp cứu mạch vành thành công

Ca lâm sàng:

Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, nhập viện vì đau ngực trái Hai tháng trước bệnh nhân biết mình bị tăng huyết áp và thỉnh thoảng có đau ngực trái vài giây Bệnh nhân không khám và điều trị gì Lần này bệnh nhân nhập trung tâm y tế một huyện ngoại thành sau khi đau ngực trái khỏang 1 giờ, đau kéo dài trên 30 phút kèm theo khó thở, tê hai tay, vã mồ hôi, nôn ói và ngất Khi vào viện, bệnh nhân tiếp xúc chậm, tay chân lạnh, mạch ngoai biên khó bắt, huyết áp không đo được Điện tâm đồ cho thấy đoạn ST chênh lên ở các chuyển đạo aVL, DI và chênh xuống ở các chuyển đạo DII, DIII, aVF và từ V1 tới V4 (Hình 1) Men tim lúc nhập viện chưa tăng, sau

đó tăng cao với CK-MB 165 U/L vá troponin I 2.75 ng/L Bệnh nhân được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trước rộng

bên cao, Killip IV và được xử trí hồi sức ban đầu với Dopamin TTM 6 µg/kg/ph, Lovenox 40 mg TDD, Plavix 300 mg uống và Aspirin 160 mg uống Sau đó được chuyển lên bệnh viện Chợ Rẫy

Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu 7 giờ sau khi khởi phát đau ngực trong tình trạng vẫn còn khó thở, nhịp tim nhanh 100 l/ph, HA 120/70 mmHg dưới Dopamin, phổi ran ẩm 2 bên X-quang phổi cho thấy hình ảnh phù phổi (Hình 2) Bệnh nhân được chuyển ngay tới phòng thông tim và được chụp mạch vành cho thấy tắc hoàn toàn LM đoạn gần và can thiệp mạch vành cấp cứu thành công bằng đặt một stent thường 3.5x25mm vào LM và một stent thường 3.0x28mm vào LADI (Hình 3) Sau

đó tiếp tục điều trị nội khoa, bệnh nhân ổn định và xuất viện sau 9 ngày điều trị

Theo dõi 8 tháng sau, bệnh nhân không đau ngực tái phát, không triệu chứng suy tim trên lâm sàng Siêu âm tim cho thấy co bóp cơ tim cải thiện, phân suất tống

máu từ 20% lên 46% sau 8 tháng Chụp mạch vành cản quang mạch vành thông tốt, không tái hẹp trong stent đặt ở thân chung động mạch vành trái

2° Cas clinique: Phẫu thuật pontages coronaires (06/12/2008, Bệnh viện Chợ

Rẫy):

Ngày 4/12/2008, Bệnh viện (BV) Chợ Rẫy đã tiếp nhận bệnh nhân Phạm Văn Thảo,58 tuổi, quê tại xã Sơn Đông, thị xã Bến Tre, tỉnh Bến Tre Trước đó, vào ngày 2/12/2008, bệnh nhân Thảo đã nhập viện tại quê nhà và được các bác sĩ tại

Bệnh viện Nguyễn Đình Chiểu – Bến Tre chẩn đoán là bị nhồi máu cơ tim cấp trước rộng

Tại BV Chợ Rẫy, các bác sĩ ở ba khoa: Nội tim mạch, Can thiệp tim mạch và Hồi sức- Phẫu thuật tim đã hội chẩn bệnh nhân Thảo bị nhồi máu cơ tim cấp trước rộng Kilip II, cao huyết áp, cộng với biến chứng thủng vách liên thất gây suy tim cấp và đã đưa ra quyết định là chụp động mạch vành cấp cứu để mổ tim khẩn

Kết quả chụp cho thấy: Bệnh nhân Thảo bị hẹp đông mạch vành trái trước 90%, hẹp động mạch mũ 90%, hẹp động mạch vành phải 80% và có thủng vách liên

thất.Hơn nữa, kết quả siêu âm tim trước mổ (ngày 4/12) lại thấy: Thông liên thất

cơ học phần cơ đường kính lổ thông 13mm; Shunt trái - phải; Hở van ba lá nặng; Tăng áp động mạch phải PAPs = 60 - 65 mmHg; Dãn thất trái - Chức năng tâm thu thất trái giảm nặng vơi' EF = 28% Trước tình trạng này, cả ê kíp đã quyết định

mổ cấp cứu ngay ngày 6/12

êkip mổ gồm: Bác sĩ tham vấn Phạm Thọ Tuấn Anh, các phẫu thuật viên gồm các bác sĩ Trần Quyết Tiến, Lê Thành Khánh Vân ,Lâm Việt Triều, chạy máy tim phổi: bác sĩ Trần thị Diễm Quỳnh,và BS gây mê: Trần thị Phương Nga

Êkip mổ đã vá thông liên thất phần bị hoại tử ở thành tim trước bên ; làm hai cầu

nối chủ vành bằng tĩnh mạch hiển lớn vào động mạch vành phải và động mạch

vành trái trước