Viêm phổi do nhiễm trùng pps

Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về xếp loại của các trường hợp viêm phổi xảy ra ở các nhà an dưỡng, trại tâm thần…, các trường hợp này cũng nên được xếp vào viêm phổi trong bệnh viện.. Sa

Viêm phổi do nhiễm

trùng

Viêm phổi do nhiễm trùng

I ĐẠI CƯƠNG

Viêm phổi là một bệnh khá nặng, có tỉ lệ mắc phải và tỉ lệ tử vong khá cao Ở Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 6 và nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh do nhiễm trùng

Viêm phổi được định nghĩa là tình trạng viêm nhiễm và đông đặc của nhu mô phổi, gây ra bởi nhiều tác nhân gây nhiễm như vi trùng, mycoplasma, chlamydiae, rickettsiae, virus, nấm và ký sinh trùng

Trong khuôn khỗ của bài này, chúng tôi chỉ đề cập đến viêm phổi do các chủng vi trùng Viêm phổi do từng chủng vi trùng đều có những đặc điểm về dịch tễ học, bệnh sinh, biểu hiện lâm sàng và diễn tiến khác nhau Tuy nhiên, trên thực hành lâm sàng, người ta thường chia thành 2 nhóm bệnh: viêm phổi cộng đồng và viêm phổi mắc phải trong bệnh viện

Viêm phổi cộng đồng là các trường hợp viêm phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện Trái lại, các trường hợp viêm phổi xuất hiện > 72 giờ sau khi nhập viện được gọi là viêm phổi trong bệnh viện Mặc dù vẫn còn nhiều tranh cãi về xếp loại của các trường hợp viêm phổi xảy ra ở các nhà an dưỡng, trại tâm thần…, các trường hợp này cũng nên được xếp vào viêm phổi trong bệnh viện

II DỊCH TỄ HỌC

1.Viêm phổi cộng đồng:

Viêm phổi cộng đồng là bệnh khá phỗ biến Theo thống kê của Hoa kỳ, có khoảng

2 - 4 triệu trường hợp viêm phổi hàng năm, khoảng 10 - 12 trường hợp/1000 người mỗi năm, và thường xảy ra ở 2 đầu của thang tuổi tức là ở nhóm tuổi già trên 75 tuổi và nhóm tuổi nhỏ dưới 5 tuổi

Tỉ lệ viêm phổi là 11,6/1000 người ở nhóm trên 75 tuổi so với 0,54/1000 người ở nhóm 35 - 44 tuổi

2.Viêm phổi trong bệnh viện

Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 13 - 18% trong số các nhiễm trùng bệnh viện và xảy ra với tần suất 4 - 7 / 1000 trường hợp nhập viện

Viêm phổi bệnh viện chiếm tỉ lệ 0,8 - 0,9% ở các khoa nội hay ngoại, 17,5% ở các bệnh nhân hậu phẫu và 10 - 25% ở các bệnh nhân khoa săn sóc đặc biệt

Tỉ lệ viêm phổi có liên quan đến thở máy khá cao 6 - 30%

Tử vong do viêm phổi bệnh viện thay đổi từ 20 - 50% và là nguyên nhân gây tử vong do nhiễm trùng bệnh viện thường gặp nhất

Tỉ lệ tử vong còn cao hơn nếu tác nhân gây bệnh là Pseudomonas aeruginosa

III CƠ CHẾ BỆNH SINH:

A.ĐƯỜNG VÀO:

Các vi khuẩn gây bệnh vào phổi qua một trong các đường sau:

1.Nhiễm các vi sinh vật trú đóng trên vùng hầu họng:

Đây là đường vào phỗ biến nhất của hầu hết các tác nhân gây bệnh Trên niêm mạc vùng mủi hầu của người bình thường khỏe mạnh vẫn có thể mang tạm thời các tác nhân gây bệnh như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Hemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Moraxella catarrhalis (người lành mang trùng)

Các vi trùng kỵ khí thường xuất phát từ các kẽ răng và các mãng bám răng Sự hiện diện của các trực trùng gram âm hiếu khí ở niêm mạc hầu họng rất hiếm gặp

ở người bình thường khỏe mạnh (<2%)>10mm thường bị giữ lại ở mủi và đường

hô hấp trên

Các hạt có đường kính nhỏ từ 3 - 5 mm có mang 1 -2 vi trùng và thường lơ lửng trong không khí cho đến khi bị hít vào phổi Các hạt này quá nhỏ nên thường vượt qua được hàng rào bảo vệ ở đường hô hấp trên, đến được các tiểu phế quản thậm chí đến phế nang và khởi phát nhiễm trùng Các trường hợp viêm phổi do Hemophilus influenza, Legionella, Psittacose thường xâm nhập vào phổi theo đường này

3 Theo đường máu:

Thường gặp nhất là viêm phổi do Staphylococcus aureus Người bệnh thường có viêm nội tâm mạc do vi trùng ở tim phải hoặc tim trái, chích xì ke hoặc bị nhiễm trùng các ống xông (catheter) tĩnh mạch hoặc động mạch

4 Nhiễm trực tiếp:

Người bệnh bị nhiễm trực tiếp từ ống đặt nội khí quản hoặc từ các vết thương thấu ngực Rất hiếm gặp

5 Theo đường tiếp cận:

Vi trùng có thể lan tràn từ các cơ quan lân cận bị nhiễm trùng

B TỔN THƯƠNG PHỔI:

Sau khi các tác nhân gây bệnh vào đến các tiểu phế quản hoặc phế nang, tình trạng nhiễm trùng sẽ khởi phát và diễn tiến thành thâm nhiễm phổi, đông đặc phổi hay họai tử phổi tùy thuọc vào 2 yếu tố:

đặc tính của vi trùng gây bệnh và có hay không sự tắc nghẽn phế quản do khối u hay dị vật Viêm phổi do Streptococcus pneumoniae hầu như không khi nào gây họai tử, ngược lại, các truờng hợp nhiễm trùng phổi do vi trùng kỵ khí thì thường

có tạo mủ

C CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN

1.Yếu tố người lành mang trùng và hít dịch vào phổi:

Hầu hết các viêm phổi bệnh viện đều do hít vi trùng trú đóng từ hầu họng hoặc từ

dạ dày vào cây khí phế quản Hiện tượng này xảy ra ở khoảng 45% người khỏe mạnh và rất thường xuyên ở người có rối loạn ý thức, rối loạn nuốt, giảm phản xạ nôn, chậm tiêu, giảm nhu động ruột

Tỉ lệ có mang vi trùng trú đóng là 35% ở người bệnh trung bình và 73% ở người bệnh nặng Viêm phổi xảy ra với tỉ lệ 23% ở người có mang mầm bệnh so với chỉ

có 3,3% ở người không mang mầm bệnh

Thông thường dịch dạ dày không chứa vi trùng nhờ pH acid có khả năng diệt trùng Ở những người lớn tuổi, giảm acid dạ dày, điều trị với antacid hoặc ức chế H2, tỉ lệ có mang vi trùng ở dạ dày tăng cao

2 Đặt nội khí quản:

Đặt nội khí quản không những làm mất hàng rào bảo vệ tự nhiên giữa hầu họng và khí quản mà còn làm cho vi trùng dễ đi vào phổi Hơn nửa, vì ống nội khí quản không được thay thường xuyên, 95% ống nội khí quản đều có chứa vi trùng khi được xem dưới kính hiển vi điện tử

3 Các ống máy thở và sự ngưng tụ hơi nước:

Các thiết bị này thường có vi trùng trú đóng nhất là các loại máy thở có buồng làm

ẩm Đối với các loại máy có bộ phận trao đổi nhiệt và ẩm (HME= Heat moisture exchanger), sự ngưng tụ hơi nước không xảy ra và hạn chế được sự trú đóng của

vi trùng nhưng nó làm tăng khoảng chết và dễ bị nghẹt bởi các chất tiết gây tăng kháng lực của máy

4 Ống sonde mủi - dạ dày:

Ống sonde mủi - dạ dày thường được đặt để kiểm soát dịch dạ dày, ngừa giãn dạ dày và nuôi ăn Ống sonde mủi - dạ dày không thực sự là 1 yếu tố nguy cơ trực tiếp đối với viêm phổi mà nó chính là yếu tố nguy cơ của viêm xoang trong bệnh viện, nhiễm vi trùng vùng hầu họng và hồi lưu thực quản - dạ dày Viêm xoang trong bệnh viện có liên quan với viêm phổi bệnh viện, và các chủng vi trùng thường gặp là P aeruginosa, S aureus, Acinobacter, Candida albicans

5.Nuôi ăn qua ống sonde dạ dày:

Nuôi ăn qua ống sonde dạ dày với pH cao có thể làm tăng vi trùng trú đóng ở dạ dày, làm dễ trào ngược và gây viêm phổi Nên cho bệnh nhân ở tư thế nửa nằm nửa ngồi để hạn chế trào ngược và cần hết sức lưu ý để tránh làm nhiễm khuẩn ống nuôi ăn

IV LÂM SÀNG:

A Viêm phổi cộng đồng

Người ta thường chia ra 2 hội chứng: viêm phổi điển hình và viêm phổi không điển hình Mặc dù ngày nay người ta nhận thấy sự phân biệt này không rõ rệt lắm nhưng chúng cũng có giá trị ít nhiều trong chẩn đoán

1.Viêm phổi điển hình:

Thường do Streptococcus pneumoniae nhưng đôi khi cũng có thể do các loại vi trùng khác như Hemophilus influenzae…Khởi bệnh sốt cao đột ngột, ho đàm mủ

và đau ngực kiểu màng phổi (đau khi hít thở mạnh)

Đàm màu rỉ sét thường điển hình cho viêm phổi do Streptococcus pneumoniae và đàm có mùi hôi thường gặp trong viêm phổi do vi trùng kỵ khí Khám lâm sàng thấy có dấu hiệu của hội chứng đông đặc phổi (gõ đục, rung thanh tăng, giảm rì rào phế nang) và có thể nghe được ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương

2.Viêm phổi không điển hình:

Thường do Mycoplasma pneumoniae nhưng cũng có thể do Legionnella pneumophila, Chlamydiae pneumoniae, Pneumocystic carinii, Streptococcus pneumoniae… Khởi bệnh từ từ, ho khan và các triệu chứng ngoài phổi nổi bật hơn như nhức đầu, mệt mỏi, đau cơ, đau họng, buồn nôn, nôn, tiêu chảy…

Ngoài ra còn các triệu chứng hiếm gặp như

+ Mycoplasma pneumoniae có thể gây các biến chứng hồng ban đa dạng, thiếu máu tán huyết, viêm não

+ Legionella pneumoniae có thể gây các rối loạn thần kinh, rối loạn chức năng thận và gan, hạ Natri/máu

+ Chlamydiae pneumoniae có thể gây đau họng, khàn tiếng, khò khè…

Một số trường hợp viêm phổi do vi trùng thường xuất hiện thứ phát sau nhiễm

virus, đặc biệt đối với các virus cúm, sởi và thủy đậu do hậu quả của sự phá hủy hàng rào chất nhầy - lông chuyển của khí đạo

Viêm phổi bội nhiễm sau nhiễm virus có thể tiếp liền ngay sau đó hoặc sau vài

ngày tạm thời giảm bớt triệu chứng, biểu hiện bởi tình trạng bệnh nhân xấu đi, xuất hiện sốt, ớn lạnh, ho đàm và đau ngực

Viêm phổi hít do vi trùng kỵ khí: Các biểu hiện thường gặp là ho đàm mủ và rất

hôi, thường gặp ở những người có bệnh lý vùng răng miệng (viêm nha chu) Trong

nhiều trường hợp biểu hiện lâm sàng của viêm phổi do vi trùng kỵ khí rất giống với lao phổi: ho ít, sốt nhẹ, ớn lạnh, đổ mồ hôi đêm, sụt cân, đau ngực và ho đàm vướng máu kéo dài nhiều tuần lễ

B VIêm phổi trong bệnh viện:

Viêm phổi trong bệnh viện thường rất khó chẩn đoán Các biểu hiện có tính chất ước lệ của viêm phổi bệnh viện là sốt, đàm hóa mủ, bạch cầu tăng và xuất hiện những thâm nhiễm mới tiến triển trên phim phổi

Tuy nhiên, sốt và bạch cầu tăng còn có thể do nhiều nguyên nhân viêm nhiễm và không viêm nhiễm khác Đặt nội khí quản có thể gây viêm nhiễm tại chỗ và có đàm mủ

Các thâm nhiễm xuất hiện trên X - quang phổi còn có thể do nghẹt đàm, xẹp phổi, nhồi máu phổi hoặc hội chứng ngập hô hấp cấp

Ngoài ra viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân bị xơ gan hoặc urê huyết cao thường không gây sốt và viêm phổi xuất hiện trên bệnh nhân có bạch cầu thấp thường không có đàm mủ hoặc thay đổi trên X - quang phổi

V CÁC KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG:

A CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC

1 X - quang phổi:

X - quang phổi là phương tiện cận lâm sàng quan trọng hàng đầu trong các bệnh lý viêm phổi X - quang phổi có thể giúp:

+ Xác định chẩn đoán viêm phổi

+ Định vị thương tổn trên phổi và ảnh hưởng đến các bộ phận liên quan như màng phổi, hạch rốn phổi

+ Theo dõi diễn tiến bệnh và đáp ứng điều trị

+ Tuy nhiên hình ảnh X - quang phổi không thể giúp xác định tác nhân gây bệnh Trong 1 số trường hợp, hình ảnh X - quang phổi kết hợp với lâm sàng và yếu tố dịch tễ học có thể giúp định hướng cho điều trị trong thời gian chờ đợi kết quả vi

tiết Nguyên nhân thường gặp nhất là do Streptococcus pneumoniae, tuy nhiên còn

có thể do Klebsiella pneumoniae

Ngoài hình mờ khá đồng nhất, các trường hợp viêm phổi do Klebsiella pneumoniae thường có hình ảnh khá đặc hiệu là rãnh liên thùy phồng, tuy nhiên các hình ảnh này không đủ tin cậy để xác định tác nhân gây bệnh mà cần phải có bằng chứng về vi trùng học

(2) Hình ảnh tổn thương phế quản-phổi:

Xuất hiện khi có tình trạng nhiễm trùng ở các phế quản và nhu mô phổi bao quanh

nó Biểu hiện trên X - quang phổi bởi những hình mờ lốm đốm không đồng nhất, những đám mờ này có thể chồng lên nhau tạo thành những hình mờ đậm hơn

Thường gặp trong viêm phổi do Staphylococcus aureus hoặc Hemophilus influenzae không vỏ bọc Đối với Staphylococcus aureus, hình ảnh đặc hiệu thường là những nang khí (pneumatocele) rải rác khắp 2 phổi tạo thành nhiều ổ áp- xe nhỏ, ngoài ra còn có thêm sự phối hợp của màng phổi đưa đến tràn dịch màng phổi tạo nhiều vách ngăn

Mặt khác, tổn thương kiểu phế quản-phổi này còn thường gặp trong những trường hợp viêm phổi xuất hiện trên cơ địa giãn phế quản hoặc viêm phế quản mãn

(3) Hình ảnh tổn thương mô kẽ:

Thường cho thấy hình ảnh mờ dạng lưới hoặc lưới - nốt khắp cả 2 phổi, đôi khi tiến triển thành những hình mờ lốm đốm, thường xuất hiện ở thùy dưới Mycoplasma pneumoniae là tác nhân gây bệnh thường gặp nhất cho hình ảnh tổn thương mô kẽ Cần phân biệt với các nguyên nhân không nhiễm trùng cũng cho hình ảnh tổn thương mô kẽ như bệnh collagen, sarcoidose, bụi phổi

Ở những người suy giảm miễn dịch, nhất là những người nhiễm HIV-AIDS, nguyên nhân được nghĩ đến trước tiên là Pneumocystic carinii Ở nhóm người này, các nguyên nhân không nhiễm trùng cần chẩn đoán phân biệt là viêm phổi do thuốc (bleomycin, methotrexate…), viêm phổi xạ trị, phù phổi…

(4) Thâm nhiễm dạng nốt:

Là những hình mờ, tròn, giới hạn rõ, đường kính > 1cm2 trên phim X - quang Có thể gặp trong viêm phổi hít gây áp- xe phổi nhưng chưa tạo mức nước hơi hoặc viêm phổi do Nocardiose Cần phân biệt với u lao hoặc viêm phổi do nấm

2 CT Scan:

Chụp CT scan lồng ngực có thể được chỉ định trong 1 số trường hợp khó khăn trong chẩn đoán viêm phổi, nhất là khi các hình ảnh X - quang không điển hình

CT scan có thể giúp xác định xem có hay không tình trạng tắc nghẽn do hạch hoặc

u nội phế quản, có họai tử bên trong hay không, có ảnh hưởng đến màng phổi hay không…

CT scan còn đặc biệt hữu ích trong việc xác định khả năng cũng như vị trí để thực hiện các thủ thuật chọc dò xuyên thành ngực

có quá nhiều tế bào thượng bì tróc ra từ niêm mạc hầu họng (nếu có trên 10 tế bào thượng bì trên quang trường x100 cho thấy mẫu đàm này chưa đạt yêu cầu Sự

hiện diện của tế bào thượng bì trong mẫu đàm không những cho thấy mẫu đàm xuất phát từ đường hô hấp trên mà còn làm dễ nhầm lẫn giữa các chủng vi trùng gram dương thường trú hay bám trên bề mặt tế bào thượng bì với Streptococcus pneumoniae

Phương pháp làm loãng đàm (Induced sputum): Có một số người không có đàm và

do đó không thể có được mẫu đàm đạt yêu cầu Trong những trường hợp này, người ta dùng cách “tạo ra đàm”: cho bệnh nhân hít dưới dạng khí dung nước muối ưu trương đã làm ấm 370C hoặc thuốc loãng đàm (Mucomyst) trong 10 - 15 phút, sau đó ho mạnh trong khoảng 15 - 20 phút Đàm có thể có ngay sau đó hoặc trong vòng 2 -3 ngày sau và cần được giữ lại để xét nghiệm

b Phết đàm:

Nhuộm Gram:

Một số chủng vi trùng thường có hình dạng khá đặc trưng và gợi ý rõ rệt là tác nhân gây bệnh khi hiện diện với số lượng đáng kể trên mẫu đàm Các chủng này thường là Streptococcus pneumoniae (song cầu gram dương hình bầu dục), Hemophilus influenzae (trực trùng gram âm nhỏ đa dạng), M catarrhalis (song cầu gram âm), Staphylococcus aureus (cầu trùng gram dương lớn tập trung từng đám)…

Cần lưu ý là Streptococcus pneumoniae rất dễ nhầm với các chủng vi trùng Streptococcus thường trú ở họng, nên chỉ gợi ý đến viêm phổi do Streptococcus pneumoniae khi hiện diện >10 song cầu gram dương hình bầu dục trên quang trường kính dầu

Nhuộm Giemsa:

Thường nhằm tìm Pneumocystic carinii trong mẫu đàm của các bệnh nhân nhiễm HIV/AIDS bị viêm phổi Nhuộm Giemsa mới có thể thấy được các thể dưỡng bào (trophozoite) và thể bào tử trong nang (intracystic sporozoite) của Pneumocystic carinii

c.Cấy đàm:

Đối với phần lớn bệnh nhân bị viêm phổi cộng đồng hay viêm phổi trong bệnh viện, việc chẩn đoán nguyên nhân thường căn cứ vào kết quả kết hợp giữa phết đàm và cấy đàm Cần lưu ý phải bảo đảm các tiêu chuẩn nghiêm nhặt khi lấy đàm như đã nêu trên thì mẫu cấy mới hữu ích trong việc chẩn đoán

Tuy vậy, chỉ có khoảng 50% bệnh nhân viêm phổi do Pneumococcus có mẫu cấy đàm dương tính Các môi trường cấy thông dụng là môi trường thạch máu và môi trường Mac Conkey Đối với những trường hợp nghi ngờ cần phải cấy trên các môi trường đặc biệt để tìm vi trùng lao, vi trùng kỵ khí, mycoplasma, nấm…

2 Miễn dịch hùynh quang:

Kỹ thuật miễn dịch hùynh quang sử dụng kháng thể đơn dòng có ích lợi trong việc chẩn đoán nhiễm trùng phổi do Legionella pneumophila

Mẫu bệnh phẩm lấy từ các thủ thuật soi phế quản hoặc chọc hút xuyên thành ngực

có giá trị hơn mẫu đàm vì tránh được phản ứng chéo với các chủng vi trùng khác thường trú hoặc trú đóng trên đường hô hấp trên Ngoài ra, kỹ thuật này còn có thể phát hiện được viêm phổi do nhiều loại virus như influenza, parainfluenza, adenovirus, virus hợp bào hô hấp

3 Cấy máu:

Được chỉ định ở những bệnh nhân viêm phổi nghi ngờ có du khuẩn huyết (bacteremia) từ ổ nhiễm trùng nơi khác như viêm nội tâm mạc do Staphylococcus