ĐẶC ĐIỂM VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG pps

ĐẶC ĐIỂM VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG Mục tiêu: Phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng VP

ĐẶC ĐIỂM VÀ MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM PHỔI MẮC PHẢI

CỘNG ĐỒNG

Mục tiêu: Phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa một số yếu tố nguy cơ

với mức độ nặng của viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ)

Phương pháp: nghiên cứu cắt ngang phân tích

Kết quả: Từ 01/2007 đến 09/2007tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, có 160

trường hợp VPMPCĐ nhập viện (gồm 50 do nhiễm vi khuẩn Gram âm và

110 do nhiễm vi khuẩn Gram dương) Bệnh xảy ra ở nam nhiều hơn nữ (56,9% so với 43,2%) Tuổi trung bình là 65,8 (19 – 99 tuổi), thường gặp ở lứa tuổi trên 60 tuổi (66,25%) Phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản (86,25%); có liên quan đến thói quen hút thuốc lá (43,13%) và nghiện rượu Ngoài ra, còn có một số yếu tố nguy cơ khác như tiền căn bệnh lý nội khoa phối hợp (gồm bệnh tim cơ bản, suy tim, suy thận mãn, bệnh lý tổn thương hệ thần kinh, suy gan mãn, ung thư…); sử dụng kháng sinh; corticoid; thuốc ức chế miễn dịch trước đó và tình trạng nhiễm trùng tái phát nhiều lần Mặc khác, không ghi nhận có mối liên quan giữa các yếu tố nguy

cơ với tác nhân gây bệnh Tuy nhiên, có một số yếu tố nguy cơ (như tuổi 

65 tuổi; bệnh tim cơ bản, suy tim; bệnh thận mãn; bệnh ung thư) có liên

quan ý nghĩa thống kê với mức độ nặng của viêm phổi và một số yếu tố nguy cơ khác (hít sặc; suy dinh dưỡng; bệnh thần kinh trung ương; bệnh thận mãn; bệnh gan mãn; và suy hô hấp cấp lúc nhập viện) có liên quan ý nghĩa thống kê với tỉ lệ tử vong

Kết luận: Kết quả nghiên cứu đã cho thấy được đặc điểm và mối liên quan

giữa một số yếu tố nguy cơ với mức độ nặng và tỉ lệ tử vong của viêm phổi mắc phải cộng đồng

ABSTRACT

Objective: To analyze features and relationship of some risk factors to

severity of community-acquired pneumonia (CAP)

Method: Analytical crossed sectional study

Result: From January 2007 to September 2007in Pham Ngoc Thach

hospital, there were 160 cases of CAP admitted (included 50 caused by negative Gram bacilli and 110 caused by positive Gram bacilli) CAP took place in men more than women (56.9% versus 43.2%) The average age was 6.8 (range19 to 99), especial in age over 60 (66.25%) Most of them had history of underlying lung diseases; related to smoking and drinking a lot Besides, there were still some of other risk factors such as history of internal diseases (included underlying cardiac diseases, heart failure; chronic renal

failure; chronic liver failure; diseases of central nervous system (CNS); cancer diseases…); using antibiotics, corticoides, and immune depression drugs previously; and multi-recurrent infections On the other hand, risk factors of CAP didn’t relate to pathogenic agents However, some risk factors (age >65; underlying cardiac diseases, heart failure; chronic renal failure; cancer diseases) related to severity of pneumonia and some of others (inhalation of foreign body; malnutrition; diseases of CNS; chronic renal failure; chronic liver failure; acute respiratory failure at admitting) related to death rate All of them were statistical significance

Conclusion: Results of our study have showed features and relationship of

some of factors to severity and death rate of community-acquired pneumonia

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỉ lệ mắc bệnh và tử vong cao trong số các bệnh nhiễm trùng trên thế giới Có nhiều tác nhân gây VPMPCĐ như vi khuẩn, virus, nấm, và ký sinh trùng Khoảng 70% trường hợp VPMPCĐ không rõ căn nguyên Ở nhiều nước trên thế giới, cũng như tại Việt nam, đặc điểm lâm sàng của VPMPCĐ thay đổi theo từng vùng, từng khu vực địa lý, cũng như các yếu tố nguy cơ tác động đến mức độ nặng của bệnh cũng khác nhau làm cho vấn đề chẩn đoán trở nên khó khăn(Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu phân tích đặc điểm và mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và mức độ nặng của VPMPCĐ nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch nhằm góp phần đưa

ra hướng chẩn đoán sớm, chính xác và phương pháp điều trị thích hợp

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang phân tích

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân trên 16 tuổi, được chẩn đoán VPMPCĐ đến nhập viện và điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch trong thời gian từ 01/2007 đến 09/2007

* Tiêu chuẩn loại trừ

Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (viêm phổi xuất hiện > 72 giờ sau khi bệnh nhân nhập viện); nghi ngờ hoặc có bằng chứng lao phổi tiến triển; hoặc không đồng ý tham gia nghiên cứu

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân VPMPCĐ khi nhập viện:

- Khai thác bệnh sử, thời gian khởi phát bệnh, lý do nhập viện, diễn tiến các triệu chứng lâm sàng theo thời gian cho đến lúc nhập viện Khai thác tiền sử: bệnh lý cơ bản, bệnh nội khoa đi kèm; tiền căn nhập viện trước đây; tiền căn về thói quen (hút thuốc lá, nghiện rượu…); tiền căn sử dụng thuốc, đặc biệt điều trị bằng corticoid kéo dài, thuốc ức chế miễn dịch…

- Khám lâm sàng: đo dấu hiệu sinh tồn, khám phổi (phát hiện các ran bệnh lý ở phổi, hội chứng đông đặc tràn dịch màng phổi, và khám các cơ quan khác một cách toàn diện

- Tiến hành các xét nghiệm lâm sàng như: X-quang phổi thẳng và nghiêng; soi nhuộm gram đàm, cấy đàm tìm vi khuẩn gây bệnh, và kháng sinh đồ; xét

nghiệm tầm soát lao (soi AFB/đàm, cấy đàm tìm BK, IDR); công thức máu; cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh; đường máu; chức năng gan (SGOT, SGPT, Bilirubin); chức năng thận (BUN, Creatinine); ion đồ máu; protid/máu và điện

di protein; Đo khí máu động mạch; CT scan và siêu âm ngực

Mẫu nghiên cứu được chia thành hai nhóm:

Nhóm 1: bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram dương

Nhóm 2: bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram âm

- Mô tả, phân tích các yếu tố nguy cơ và phân nhóm nguy cơ giữa hai nhóm, cũng như đánh giá chỉ định nhập viện của từng nhóm nguy cơ (theo tiêu chuẩn của Fine và PORT)

- Đánh giá mối liên quan giữa các các yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh; mức độ nặng của viêm phổi và tỉ lệ tử vong

- Thiết lập chẩn đoán xác định và điều trị kháng sinh thích hợp theo từng tác nhân gây bệnh

- Tiếp tục theo dõi diễn tiến lâm sàng và đáp ứng với điều trị của từng trường hợp viêm phổi cho đến khi xuất viện

Xử lý thống kê

Chúng tôi dùng phần mềm SPSS phiên bản 10.0 để nhập, quản lý số liệu và phân tích số liệu Các đặc điểm về lâm sàng và cận lâm sàng được phân tích

bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P  0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan được xem xét bằng tỉ số nguy cơ tương đối (RR)

và độ tin cậy 95% (95% CI)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ 01/2007 – 09/2007, có 160 trường hợp VPMPCĐ nhập viện điều trị tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, được chia thành hai nhóm:

- Nhóm 1 (do vi khuẩn gram dương) là 50 trường hợp (chiếm 31,25%)

- Nhóm 2 (do vi khuẩn gram âm) là 110 trường hợp (chiếm 68,75%)

Đặc điểm một số yếu tố nguy cơ:

Bảng 1: Phân bố về giới tính và tuổi

tính

Nữ 69 (43,2%) 29 40

0,271

≤ 30 10 (6,25%) 4 6 Lứa

Bảng 2: Thói quen và tiền căn bệnh lý (p=0,892)

138 (86,25%)

40 98

Bệnh tim cơ bản, suy tim

55 (34,375%)

11 (6,875%)

1 10

Nhiều bệnh phối hợp

78 (48,75%)

21 57

Bảng 3: Tiền căn sử dụng thuốc trước đó

1 (0,625%) 0 1

Bảng 4: Tiền căn nhập viện trước đó

Tiền căn nhập viện

Số trường hợp (%)

Các biến chứng nặng

Số trường hợp (%)

24 (15%)

6 18 0,474

Sốc nhiễm trùng

2 (1,25%)

Số trường hợp (%)

Trong 14 trường hợp tử vong, chủ yếu thường gặp ở nhóm viêm phổi do nhiễm

vi khuẩn gram âm (nhóm 2) (12/14 trường hợp) Ngoài ra, nhóm nguy cơ I có

số trường hợp tử vong nhiều nhất (9/14 trường hợp), và không ghi nhận trường hợp tử vong nào ở nhóm nguy cơ II

Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với nhóm tác nhân gây bệnh; mức

độ nặng của viêm phổi; và tỉ lệ tử vong

Bảng 8: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tác nhân gây bệnh

Yếu tố nguy cơ Nhóm

Yếu tố nguy cơ Nhóm

Yếu tố nguy cơ Nhóm

21 57 1,326 0,249

Dùng corticoid uống trước đó

7 22 0,834 0,361

Dùng thuốc ức chế miễn dịch

0 1 0,924 0,630

Tử vong 2 12 1,968 0,161

Bảng 9: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với mức độ nặng của viêm phổi

(VP)

0,06 0,93

0,72 0,4

Sốc

nhiễm

2 (1,25%) 0 4,47 0,49

Yếu tố nguy cơ

VP không nặng (nhóm I,II,III)

VP nặng (nhóm IV,V)

 2 p

trùng lúc nhập viện

Rối loạn tri giác

17 (10,625%)

0 4,24 0,04

Bảng 10: Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ với tỉ lệ tử vong

Yếu tố nguy cơ

Có tử vong

Không tử vong

 2 p

Tuổi 

65 tuổi

11 (6,875%)

83 (51,875%)

2,4 0,12

Nghiện rượu

3 (1,875%)

14 (8,75%)

1,853 0,173

Yếu tố nguy cơ

Có tử vong

Không tử vong

 2 p

chế miễn dịch

Suy hô hấp cấp lúc nhập viện

6 (3,75%)

17 (10,625%)

10,0 0,002

Sốc nhiễm trùng lúc nhập viện

0 2 (1,25%) 0,2 0,66

BÀN LUẬN

Từ tháng 01/2007 đến 09/2007, có 160 trường hợp VPMPCĐ nhập viện, trong

đó nhóm bệnh nhân viêm phổi do vi khuẩn gram âm (nhóm 2) chiếm tỉ lệ nhiều hơn nhóm viêm phổi do vi khuẩn gram dương (nhóm 1) (68,75% so với

31,25%) Theo nghiên cứu của bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện 103, tỉ lệ VPMPCĐ chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Về lứa tuổi mắc bệnh

VPMPCĐ thường gặp nhất ở lứa tuổi trên 60 tuổi (chiếm 66,25%), và ít gặp ở lứa tuổi dưới 30 tuổi (chiếm 6,25%) Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,8 (19 – 99 tuổi) Điều này có thể là do ở bệnh nhân trên 60 tuổi, sức đề kháng của cơ thể giảm và thường mắc các bệnh lý nội khoa đi kèm (như đái tháo đường, suy tim, suy gan mãn, suy thận mãn…) nên khả năng chống lại vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể giảm, nhất là nhiễm trùng đường hô hấp Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu trong y văn(Error! Reference source not found.,Error!

Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference

source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

, VPMPCĐ thường xảy ra ở bệnh nhân dưới 5 tuổi

và trên 65 tuổi Tỉ lệ mắc bệnh ở bệnh nhân trên 65 tuổi là 11,6/1.000 dân so với 0,54/1.000 dân ở bệnh nhân từ 35 – 44 tuổi

Về thói quen và tiền căn bệnh lý

Có 43,13% trường hợp VPMPCĐ có thói quen hút thuốc lá và cũng không ít bệnh nhân nghiện rượu (10,63% trường hợp) Đây là những thói quen không tốt, chẳng hạn hút thuốc lá gây tổn hại niêm mạc đường hô hấp làm giảm khả năng thanh thải vi khuẩn qua đường hô hấp, và nghiện rượu làm suy giảm sức

đề kháng miễn dịch của cơ thể, cả hai đều tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng phát triển Mặt khác, phần lớn bệnh nhân có tiền căn bệnh phổi cơ bản (86,25%), nhất là viêm phế quản mãn, khí phế thũng, xơ mô kẽ phổi, giãn phế

quản…, là những bệnh lý có tác dụng trực tiếp làm thay đổi cấu trúc mô học, sinh lý học của niêm mạc đường hô hấp, gây giảm khả năng đề kháng với nhiễm trùng của phổi Đây là những yếu tố nguy cơ tại chỗ tạo cơ hội cho nhiễm trùng phổi dễ xảy ra nhất Ngoài ra, tiền căn bệnh lý nội khoa khác cũng thường gặp như bệnh tim cơ bản, suy tim (34,38%); kế đến còn có suy thận mãn (7,5%), bệnh lý tổn thương hệ thần kinh (6,88%), suy gan mãn (2,5%), và bệnh lý ung thư (1,88%)… Đồng thời, cũng có nhiều trường hợp (48,75%) phối hợp nhiều bệnh lý nội khoa khác nhau Đây cũng là những bệnh lý gây suy giảm từ từ sức đề kháng miễn dịch của cơ thể, và tạo điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng bùng phát, trong đó có nhiễm trùng phổi Điều này cũng phù hợp với y văn (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source

not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.)

Mặt khác, chúng tôi ghi nhận những trường hợp VPMPCĐ có tiền căn hút thuốc lá; nghiện rượu; bệnh phổi mãn; hoặc bệnh tim mãn… có tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm xảy ra nhiều hơn do vi khuẩn gram dương Điều này hoàn toàn phù hợp với trong y văn (Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Về tiền căn sử dụng thuốc kháng sinh, corticoid, và thuốc ức chế miễn dịch

36,25% trường hợp VPMPCĐ có sử dụng kháng sinh trước đây sẽ làm cho vấn

đề điều trị trở nên khó khăn vì tình trạng đề kháng kháng sinh rất dễ xảy ra Do

đó, việc sử dụng kháng sinh lần này phải là kháng sinh phổ rộng, thế hệ mới và điều trị theo kháng sinh đồ Các trường hợp có sử dụng corticoid (18,13%) và dùng thuốc ức chế miễn dịch (1 trường hợp ung thư đang điều trị bằng hóa chất) kéo dài sẽ gây suy giảm sức đề kháng của ký chủ tạo điều kiện cho nhiễm trùng phát triển Nhận định này cũng phù hợp với y văn(Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not

found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.)

Về tiền căn nhập viện trước đó

Trong nghiên cứu có 30 trường hợp (18,75%) có tiền căn nhập viện trước đó Hầu hết các trường hợp xảy ra ở bệnh nhân có bệnh lý cơ bản và tình trạng nhiễm trùng tái phát nhiều lần Đây là yếu tố tác động rất quan trọng cần được xem xét đến trong quá trình điều trị lần này, nhất là vấn đề sử dụng kháng sinh

Về các biến chứng nặng và tử vong

Chúng tôi ghi nhận có 24 trường hợp suy hô hấp cấp (15%), 2 trường hợp sốc nhiễm trùng (1,25%) Tất cả 26 trường hợp này (chiếm 16,25%) đều được nhập khoa hồi sức cấp cứu để được chăm sóc tích cực và tỉ lệ tử vong là 14/26 trường hợp (chiếm 53,85%) So sánh với nghiên cứu của Fine M.J et al(8), tỉ lệ VPMPCĐ nhập khoa hồi sức cấp cứu khoảng 10% và tỉ lệ tử vong trong nhóm