NGẤT VÀ NGHIỆM PHÁP BÀN NGIÊNG pptx

Ngất do phản xạ qua trung gian thần kinh 1.a/ Do vận mạch vasovagal faint 1.b/ Do xoang cảnh  tình huống situation faint  chảy máu cấp  ho, rặn  kích thích dạ dày, ruột nuốt, đại t

NGẤT VÀ NGHIỆM PHÁP BÀN NGIÊNG

I/ Định nghĩa :

Ngất là tình trạng mất ý thức thoáng qua nhanh chóng, đột ngột kèm với khả năng không duy trì được trương lực cơ, tiếp theo sau đó là sự phục hồi hoàn toàn không

có tổn thương khu trú

II/ Dịch tễ :

 Là nguyên nhân của 1-6% số ca phải nhập viện, 3% số ca cấp cứu

 3% dân số có ngất trong tiền sử

 BN ngất không rõ nguyên nhân có tỷ lệ tử vong sau một năm là 6%, tỷ lệ đột

tử là 4%

 BN ngất do tim có tỷ lệ tử vong sau một năm là 18-33%, tỷ lệ đột tử là 24%

 1/3 số BN ngất sẽ bị ngất lại khi theo dõi trong 30 tháng

III/ Nguyên nhân :

1 Ngất do phản xạ qua trung gian thần kinh

1.a/ Do vận mạch ( vasovagal faint)

1.b/ Do xoang cảnh

 tình huống ( situation faint)

 chảy máu cấp

 ho, rặn

 kích thích dạ dày, ruột (nuốt, đại tiện, đau các cơ quan)

 tiểu

sau gắng sức

 các tình huống khác ( sau bữa ăn, chơi kèn )

glossopharyngeal và trigeminal neuralgia

2/ Ngất tư thế:

 Giảm tự động tính

 tiên phát ( bệnh Parkinson )

 thứ phát ( neuropathy do tiểu đường, bệnh lý thận do thoái hóa dạng bột)

 rượu và các loại thuốc

 giảm thể tích tuần hoàn : chảy máu, tiêu chảy, bệnh Addison

3/ Ngất do rối loạn nhịp tim :

 suy nút xoang

 rối loạn dẫn truyền nhĩ thất

 các hội chứng bẩm sinh (  QT dài,  Brugada)

 do rối loạn chức năng MTN, ICD

4/ Bệnh tim hoặc bệnh lý tim phổi:

 bệnh van tim

 NMCT cấp

 bệnh cơ tim tắc nghẽn

 Myxoma tâm nhĩ

 Bóc tách ĐMC cấp tính

 Chèn ép tim

 Cao áp ĐMP

5/ Mạch não :

 ăn cắp máu

IV.4/ Nghiên cứu bệnh sử :

Các câu hỏi về :

 Tình trạng BN trước khi ngất : tư thế, hoạt động, các yếu tố ảnh hưởng

 Khởi phát cơn

 Các triệu chứng trong cơn ngất

 Chấm dứt cơn

 Bệnh sử tiền sử gia đình, các bệnh lý tim mạch, thần kinh phối hợp, tiểu đường, thuốc, số lượng cơn, khoảng cách cơn

IV.1/ Siêu âm tim :

 Khả năng chẩn đoán thấp nếu không có các dấu hiệu lâm sàng và ĐTĐ gợi ý bất thường về bệnh lý tim mạch

 Chỉ có giá trị chẩn đoán khi có hẹp van ĐMC nặng và myxoma tâm nhĩ

IV.2/ Xoa xoang cảnh :

 Mức độ ( + ) của NP xoa xoang cảnh tùy thuộc tư thế BN, tuổi, tình trạng thiếu máu não và trạng thái thần kinh

 Phản xạ dễ xảy ra hơn khi xoa xoang cảnh bên phải

 Nên thực hiện ở cả tư thế nằm và ngồi

 Cần theo dõi ĐTĐ và HA trong thời gian làm NP

 Biểu hiện : chóng mặt, hoa mắt, bủn rủn, nặng đầu Các triệu chứng kéo dài vài giây, tối đa 2 ph, sau đó BN hồi phục lại Nếu ngừng tim 5-15 giây ngất

 FRANKE : Tiêu chuẩn (+) : ngừng tim  3 giây

 HA max  50 mmHg

Ngưỡng đáp ứng : chậm nhịp tim  30-40%

Ngừng tim trong 2 giây

 HA max 30 mmHg

IV.3/ NP bàn nghiêng

IV.3.1/ Trang thiết bị : Bàn nghiêng

Monitor, HA

IV.3.2/ Cách thực hiện :

 Gđ 0 : 00 trong 10’

 Gđ 1 : 700 trong 20’-45’

BN bắt đầu xuất hiện triệu chứng ngất  ngừng

Không triệu chứng  gđ 2

 Gđ 2 : 700 + thuốc ( Isoproterenol / Nitroglycerine)

IV.3.3/ Tiêu chuẩn chẩn đoán ( phân loại VASIS )

 Loại 1 : hỗn hợp

 Loại 2 : ức chế tim

 Loại 3 : ức chế mạch đơn thuần

IV.3.4/ Cơ chế

Thể tích tống máu thất trái giảm

Nghiệm

pháp bàn

nghiêng

Bể chứa máu tĩnh mạch ngoại

vi

Máu về tĩnh mạch giảm

Co bóp thất trái tăng

Kích thích bộ phận nhận cảm cơ học

Tác động lên trung tâm vận mạch

Trương lực giao cảm giảm

Trương lực phó giao cảm tăng

Giãn mạch ngoại vi

Tim nhịp chậm hoặc vô tâm thu

Hạ áp

NGẤT

IV.3.5/ Chỉ định :

 Bn ngất không rõ nguyên nhân có yếu tố nguy cơ cao

 Nghi ngờ BN ngất qua trung gian thần kinh

 Đánh giá điều trị

 Điều trị

IV.4/ Theo dõi ĐT Đ

IV.4.1/ Holter monitoring:

Lợi ích : NP không xâm lấn

Tiết kiệm, độ chính xác tương đối cao trong 1 thời gian ngắn

Giới hạn : Dị ứng điện cực hoặc điện cực không dính

Khả năng chẩn đoán thấp (1-2%)

Tuy nhiên kết quả (-) giúp khẳng định nguyên nhân tiềm ẩn do bệnh

lý tim mạch

IV.4.2/ Implantable Loop Recorder

 Đời sống máy 18-24 tháng

 Lợi ích :# cung cấp chính xác thông tin về ĐTĐ trong thời gian 24 tháng

# có mối tương quan giữa triệu chứng và thay đổi trên ĐTĐ

 Bất lợi : # phương pháp xâm lấn

# không thể ghi lại dữ liệu về các thông số sinh học khác (HA)

# đắt tiền

IV.5/ Khảo sát điện sinh lý:

- Qua chuyển đạo thực quản ( semi-invasive)

- Thăm dò ĐSL có xâm lấn

- Chỉ định :

 Nghi ngờ ngất do nguyên nhân loạn nhịp

 Cần xác định chính xác loại loạn nhịp

- Không cần thiết chỉ định thêm các NP khác nếu:

 BN có nhịp xoang chậm và thời gian hồi phục nút xoang điều chỉnh dài  1giây

 Đoạn HV  100ms

 Xuất hiện blốc AV độ 2- độ 3 khi kích thích nhĩ với tần số tăng dần

 NMCT cũ và khởi phát được cơn nhịp nhanh thất

 Loạn sản thất phải + khởi phát được cơn nhịp nhanh thất

 Khởi phát được cơn nhịp nhanh thất có kèm tụt HA hoặc các triệu chứng tự nhiên của BN

IV.6/ Test ATP:

 Bolus 20mg ATP ( ECG liên tục)

 Ngừng tim > 6 giây hoặc blốc nhĩ thất > 10 giây  NP (+)

 Giá trị chẩn đoán ngày càng được khẳng định

 Chống chỉ định : hen phế quản, TMCT nặng

IV.7/ ĐTĐ gắng sức:

 Chỉ định cho các BN ngất trong hoặc ngay sau gắng sức

 Yêu cầu: symptom limited, theo dõi ĐTĐ và HA cẩn thận trong và khi ngừng GS

 BN ngất trong lúc GS  thường nguyên nhân do tim ( mặc

dù theo vài tác giả đó có thể là biểu hiện của phản xạ dãn mạch quá mức) Biểu hiện : giảm mạnh HA nhưng không kèm nhịp chậm

 BN ngất sau khi GS  do giảm tự động tính hoặc do cơ chế qua trung gian thần kinh Thường xảy ra trên BN không có bệnh tim  thực hiện NP bàn nghiêng để chẩn đoán

IV.8/ Đánh giá tình trạng tâm thần kinh

- Các rối loạn tâm thần kinh có thể là nguyên nhân của ngất trong autonomic failure, & ăn cắp máu

- Chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý gây mất ý thức thoáng qua

V/ Điều trị :

- Mục tiêu : ngừa ngất tái phát

Loại trừ các yếu tố nguy cơ tử vong

V.1/ & Ngất qua trung gian thần kinh:

Mục tiêu :

 Ngăn ngừa cơn ngất và các tổn thương do ngất gây ra

 Tăng chất luợng sống

Hướng dẫn Bn :

 Tránh các tình trạng có thể khở kích cơn ngất ( chổ đông người, ho, thắt càvạt quá chật, v.v…)

 Nhận biết các tiền triệu

 Ap dụng các biện pháp để tránh ngất (nằm)

Thuốc :

 Ức chế bêta

 Disopyramide

 Scolpolamine

 Clonidine

 Theophylline

 Fludrocortisone

 Midodrine

 Ephedrine

Tạo nhịp tim

V.2/ Situational syncope : ngất khi tiểu , ho, đại tiện

- Cơ chế khác nhau nhưng chiến lược điều trị tương tự nhau

- Điều trị : tránh các hiện tượng có thể khởi phát cơn

V.3/ Tụt HA tư thế :

Mục tiêu : ngăn ngừa các triệu chứng

Tăng chất lượng sống

-Điều trị :

 Tránh dùng các loại thuốc lợi tiểu, dãn mạch, rượu

 Tăng thể tích nội mạch ( uống 2-2,5l nước/ ngày, fludrocortisone 0.1-0.2mg/ngày, nằm đầu cao)