THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI (INHALATION INJURY) - Phần 2 pptx

24/ THĂM KHÁM VẬT LÝ TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO BỊ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG DO HÍT KHÓI HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO?. Mặc dầu bỏng ở mặt xảy ra nơi 66% những bệnh nhân với bỏng phổi, 8

THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI

(INHALATION INJURY)

Phần 2

23/ HÃY KỂ CÁC NHIÊN LIỆU VÀ VẬT LIỆU TỪ ĐÓ CÁC CHẤT ĐỘC PHÁT SINH ?

Hydrogen cyanide (HCN) : do sự đốt cháy len, tơ lụa, nylon, và polyurethane, thường được tìm thấy trong đồ đạc và giấy tờ

Aldehydes, acrolein : gỗ, bông, giấy, và các vật liệu bằng chất dẻo (plastic)

Hydrogen chloride, phosgene : do nhiệt phân các chất trùng hợp có chlore ; polyvinyl chloride (chất cách nhiệt dây dẫn điện) ; chlorinated acylics ; và đồ phủ tường, sàn nhà, và đồ đạc trong nhà

Oxides of nitrogen : nitrocellulose film

Sulfur dioxide, hydrogen sulfide : cao su

24/ THĂM KHÁM VẬT LÝ TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO BỊ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG DO HÍT KHÓI HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?

- Không hữu ích lắm Lông mũi bị cháy sém chỉ hiện diện nơi 13% các bệnh nhân hít khói Mặc dầu bỏng ở mặt xảy ra nơi 66% những bệnh nhân với bỏng phổi, 86% các bệnh nhân được nhập viện với bỏng ở mặt không có thương tổn ở phổi Lúc khởi đầu, thường không có các dấu chứng thính chẩn và triệu chứng đa tiết phế quản (bronchorrhea) Đờm đầy bò hóng chỉ hiện diện nơi 50% các nạn nhân hít khói Giọng nói khàn (hoarseness) hiện diện dưới 25% Nói một cách khác, một khám vật lý bình thường không loại bỏ hội chứng hít khói quan trọng

- điều quan trọng nên biết là nhiều bệnh nhân phát triển các thương tổn phổi nghiêm trọng 12-14 giờ sau khi hít khói Lúc ban đầu có thể có những khám X quang và xét nghiệm bình thường, và bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng nào cả

25/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ?

- Chẩn đoán thương tổn do hít khói được thực hiện bằng thăm khám đường hô hấp trên và cây khí-phế quản bằng nội soi sợi phế quản (fiberoptic bronchoscopy)

- Soi phế quản là cần thiết để xác định sự hiện diện của thương tổn do hít khói (inhalation injury) Sự lắng đọng của bồ hóng trong đường hô hấp, phù nề quá mức, đỏ niêm mạc, xuất huyết, và loét niêm mạc bên dưới các dây thanh âm, xác nhận rằng nạn nhân đã hít khói Soi phế quản vào lúc khởi đầu có thể tương đối bình thường bởi vì sự sung huyết (hyperemia) và phù

nề có thể cần thời gian để được thành hình Một đường hô hấp bình thường ở phần gần không loại trừ thương tổn xảy ra ở phần xa hơn

26/ XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO NHỮNG BỆNH NHÂN HÍT KHÓI KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ?

Hãy cho những chỉ thị xuất viện đầy đủ về lúc nào bệnh nhân phải trở lại phòng cấp cứu Mặc dầu khám vật lý không thể loại trừ một cách đáng tin cậy những biến chứng như phù phổi không phải do tim (noncardiogenic pulmonary edema) xảy ra muộn hay viêm phổi, việc thực hiện những khám

nghiệm phụ và giữ bệnh nhân lại để theo dõi ở phòng cấp cứu hay nhập viện

là không hiệu quả so với phí tổn Bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại phòng cấp cứu nếu khó thở, đau ngực, hay sốt xảy ra

27/ 4 KHÁM NGHIỆM PHỤ NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU NGHI HỘI CHỨNG HÍT KHÓI ?

- Gazométrie

- Chụp X quang ngực : tìm kiếm những dấu hiệu thương tổn phổi nếu

sự hít khói đã xảy ra và được dùng như là điểm xuất phát cho những biến đổi sau đó

- Điện tâm đồ : ngộ độc CO liên kết với thiếu máu cục bộ cơ tim và rối loạn nhịp tim

- Carboxyhemoglobin

28/ CÓ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC CHO TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN CÓ BỆNH SỬ HÍT KHÓI ?

- Không Chụp X quang ngực mang lại ít lợi ích ở phòng cấp cứu Các hình chụp X quang ngực đều bình thường ngay sau khi bị thương tổn do hít khói, và những bất thường chỉ xuất hiện muộn Chụp X quang ngực không

được chỉ định nơi các bệnh nhân không có triệu chứng, và trong hầu hết các trường hợp, chỉ hữu ích với tính cách một điểm xuất phát nơi các bệnh nhân

có triệu chứng

- Điều quan trọng cần biết là ngay ở những bệnh nhân có thương tổn phổi nghiêm trọng đang tiến triển, những khám nghiệm ban đầu có thể bình thường và không thể căn cứ vào đó để loại bỏ hay cho là ít có khả năng chẩn đoán thương tổn do hít khói

29/ TẠI SAO CARBON MONOXIDE (CO) LÀ NGUY HIỂM ?

- CO là một sản phẩm đốt cháy không hoàn toàn của các vật liệu hữu

cơ và tổng hợp

- CO đẩy 02 ra khỏi Hb

- CO cạnh tranh trực tiếp với 02 để liên kết với Hb, cố định vào cytochrome oxidase, và làm xê dịch đường cong phân ly oxyhemoglobin về phía trái, do đó làm cản sự phóng thích 02 đến các mô

- Bởi vì ái tính của CO đối với Hb khoảng 250 lần lớn hơn ái tính của

02, do đó gây nên giảm 02 trong máu với hậu quả là thương tổn thần kinh, tim, và thận do thiếu 02

- nồng độ CO được hít vào dù chỉ thấp 0,1% cũng có thể nhanh chóng gây nên những nồng độ carboxyhemoglobin cao chết người

30/ XÉT NGHIỆM MÁU ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CO ?

- Carboxyhemoglobin (COHb)

- Bởi vì có sự chậm trễ trong việc đưa bệnh nhân ra khỏi nơi hỏa hoạn

và vận chuyển đến bệnh viện và do việc sử dụng 02 trước khi đến bệnh viện, nên nồng độ thấp COHb không nên được dùng như là bằng cớ bệnh nhân không bị ngộ độc CO

31/ SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA NỒNG ĐỘ CARBOXYHEMOGLOBIN VÀ CÁC TRIỆU CHỨNG ?

- Những nồng độ khoảng 5% thường được tìm thấy nơi những người hút thuốc lá, các nạn nhân bỏng trở nên có triệu chứng với nồng độ khoảng 15-20%, và nguy hiểm đến tính mạng với nồng độ 30%

<10% Không có triệu chứng

10% Đau đầu

30% Đau đầu gia tăng

Rối loạn thị giác

Nôn mửa

Trụy tim mạch

60% Hôn mê

90% Chết trong vài phút

32/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CO ?

- 02 100 %

- đặt ống thông nội khí quản nếu trạng thái tâm thần bị biến đổi

- 02 tăng áp nếu có

33/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA 02 VỚI KHÔNG KHÍ TRONG PHÒNG ?

- 250 phút

34 /THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CO VỚI 100% 02 ?

- 40 đến 60 phút

35/ THỜI GIAN BÁN HỦY CỦA CO VỚI 02 TĂNG ÁP Ở 3 ATM ?

- 30 phút

36/ CYANIDE ĐẶC ĐIỂM CÓ MÙI GÌ ?

- mùi hạnh đắng (bitter almonds) : một mùi hạnh đắng (odeur d’amandes amères) có thể được phát hiện trong hơi thở của các bệnh nhân bị ngộ độc và phải gợi ngay chẩn đoán

37/ KỂ 5 DẤU CHỨNG VÀ TRIỆU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC CYANIDE ?

Những triệu chứng và dấu chứng của ngộ độc cyanide gây ra do tình trạng thiếu oxy-mô (hypoxia)

- ngủ lịm (lethargy)

- nôn

- đau đầu

- hôn mê

- nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis)

38/ CYANIDE GÂY CHẾT NGƯỜI NHƯ THẾ NÀO ?

- cyanure là một trong các chất độc có tác dụng nhanh nhất và gây chết người nhất Hít cyanure có thể gây tử vong trong vòng vài phút

- cản cytochrome oxidase, đưa đến thiếu oxy-mô (hypoxia) : cyanure

là một độc chất, bằng cách kết hợp với ion sắt tam, cản các cytochrome oxidase cần thiết cho sự hô hấp tế bào Tác dụng cản này xảy ra một cách nhanh chóng và có thể đảo ngược được

39/ NỒNG ĐỘ BÌNH THƯỜNG CỦA CYANIDE TRONG HUYẾT THANH ?

- không hút thuốc : 0,02 microgram/ml

- hút thuốc : 0,04 microgram/ml

40/ NỒNG ĐỘ ĐỘC CỦA CYANIDE ?

- 0,1 microgram/ml

- nồng độ cyanide nên được đánh giá nơi tất cả các bệnh nhân có nồng

độ CO > 10%

41/ ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC CYANIDE ?

- 02 100% :

- 02 tăng áp liệu pháp không hữu ích trong ngộ độc CN bởi vì sai sót sinh lý bệnh là ở chỗ sử dụng 02 ở tế bào chứ không phải là do sai sót trong

sự phân phối 02 qua đường tuần hoàn

- Sodium thiosulfate

- Hydroxocobalamin

42/ LILLY CYANIDE ANTIDOTE KIT TÁC DỤNG NHƯ THẾ NÀO ?

- cơ chế tác dụng của các thuốc giải độc là tạo thành methemoglobin Chất này cạnh tranh với cytochrome oxidase để chiếm cyanure

- cyanure liên kết với các ion sắt tam, phong bế đường cytochrome oxidase ở thể hạt và sự hô hấp tế bào

- cyanide antidote kit tác dụng bằng hai cách để hạn chế những tác dụng của cyanure :

- Nitite đẩy mạnh sự tạo thành methemoglobin Methemoglobin liên kết với cyanide và làm gia tăng sự phóng thích cyanide khỏi cytochrome oxidase

- Sulfur transferase (rhodanase) nối kết với các phân tử cyanide để cho thiocyanate tạo sulfur; chất này không độc và được thải ra trong nước tiểu Thiosulfate gia tăng quá trình này bằng cách làm gia tăng các phân tử sulfur

có sẵn

43/ KHI NÀO THÌ SỬ DỤNG CYANIDE ANTIDOTE KIT ?

Các bệnh nhân hít khói có triệu chứng, có thể bị ngộ độc CO hay cyanide Phải tránh tạo nên methemoglobinemia với amyl nitrite và sodium nitrite, nơi các bệnh nhân với nồng độ cao CO, cho đến khi bệnh nhân được đưa đến buồng oxy tăng áp Cho đến khi đó, nếu Sa02 được đo thấp, hãy sử dụng sodium thiosulfate Nồng độ cao lactate có thể giúp phân biệt cyanide với CO bởi vì nồng độ lactate tăng cao trong huyết thanh tương ứng với ngộ độc cyanide Điều này có thể là một chỉ định cho sodium nitrite khi không

có oxy tăng áp liệu pháp

44/ CYANIDE ANTIDOTE KIT ĐƯỢC CHO NHƯ THẾ NÀO ?

Máy hít Amyl nitrite được dùng nơi những bệnh nhân không thiết đặt được đường tĩnh mạch Các máy hít này có thể được sử dụng mỗi 3 đến 4 phút nhưng ít hiệu quả hơn sodium nitrite, được cho bằng đường tĩnh mạch Nếu một bệnh nhân bị ngừng thở (apneic), hãy bẽ một ống thuốc hít amyl

nitrite vào trong túi hồi sức Khi một đường tĩnh mạch đã được thiết đặt, 1 ampoule 10ml hay 5-10 mg/kg sodium nitrite nên được cho bằng đường tĩnh mạch trong 4 phút Sau đó tiêm tĩnh mạch 12,5 g thiosulfate

45/ CÁC STEROIDS CÓ CHỈ ĐỊNH DÙNG TRONG HỘI CHỨNG HÍT KHÓI KHÔNG ?

- Ban đầu người ta cho rằng nếu phản ứng viêm khí phế quản có thể được ngăn ngừa hoặc ít nhất được làm giảm bớt bởi tác dụng chống viêm của steroids, thì sự phù nề sẽ được giảm bớt, và lớp surfactant có thể được duy trì Người ta cũng cho rằng sự xơ hóa phổi (pulmonary fibrosis) có thể được làm giảm bớt sau tổn thương cấp tính Ban đầu các niềm tin này được

hỗ trợ bởi những nghiên cứu thí nghiệm Nhưng những thí nghiệm động vật

và các thử nghiệm lâm sàng sau đó đã không cho thấy tỷ lệ sống còn gia tăng với sự sử dụng steroids Moylan và Alexander, trong một công trình nghiên cứu viễn cảnh, cho thấy tỷ lệ tử vong gia tăng 4 lần nơi nhóm được điều trị bởi steroids Những công trình nghiên cứu khác thêm vào lập luận chống lại steroids Hiện nay, việc sử dụng theo lệ thường của steroids nơi phòng cấp cứu không được chỉ định

- Không có bằng cớ hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng hay corticosteroids trong điều trị thương tổn do hít khói

BS NGUYỄN VĂN THỊNH