Bệnh thấp tim pdf

- Thấp tim là hậu quả của nhiễm liên cầu khuẩn β tan máu nhóm A vùng hầuhọng.- Gây bệnh lý toàn thân của tổ chức liên kết.. - Theo sự kết hợp của các polysaccharid với các protein khác n

THẤP TIM

1.NGUYÊN NH N Â 3

1.1.Liên c u nhóm A tan huy t ki u ầ ế ể β 3

1.2 c i m c a viêm h ng liên c u Đặ để ủ ọ ầ 4

1.3.Các y u t thu n l i ế ố ậ ợ 4

2.C CH SINH B NH Ơ Ế Ệ 5

3.PHÒNG B NH Ệ 5

3.1.Phòng th p ban u (phòng tiên phát hay c p I) ấ đầ ấ 6

3.2 Phòng tái phát (phòng th phát) ứ 6

4.TRI U CH NG Ệ Ứ 7

4.1.Lâm s ng à 7

4.1.1.Bi u hi n kh p: viêm a kh p c p v au kh pể ệ ở ớ đ ớ ấ à đ ớ 7

4.1.2.Bi u hi n tim (Viêm tim)ể ệ ở 8

4.1.2.1.Viêm n i tâm m c n thu nộ ạ đơ ầ 8

4.1.2.2.Viêm c tim-n i tâm m cơ ộ ạ 9

4.1.2.3.Viêm m ng ngo i timà à 9

4.1.2.4.Viêm tim to n b : tri u ch ng ph i h p c 3 th trênà ộ ệ ứ ố ợ ả ể 10

4.1.3.Bi u hi n th n kinhể ệ ầ 11

4.1.3.1.Múa gi t (Chorée): g i l múa gi t Sydenhamậ ọ à ậ 11

4.1.3.2.Các bi u hi n ít g pể ệ ặ 11

4.1.4.Bi u hi n daể ệ ở 11

4.1.4.1.Ban vòng đỏ 12

4.1.4.2.H t d i da ( Meynet)ạ ướ 12

4.1.5.Các bi u hi n khác hi m g pể ệ ế ặ 12

4.1.6.Các bi n ch ngế ứ 13

4.2.C n lâm s ng ậ à 13

4.2.1.Các xét nghi m phát hi n viêm không c hi uệ ệ đặ ệ 13

4.2.2.Các xét nghi m mi n d chệ ễ ị 13

4.2.3.Xét nghi m tìm liên c u khu nệ ầ ẩ 14

4.2.4.XQ 14

4.2.5 i n tâm Đ ệ đồ 14

4.2.6.Siêu âm tim 14

4.2.7.XN xác nh b nh th p timđị ệ ấ 14

4.2.8.Xét nghi m xác nh m c n ng c a b nhệ đị ứ độ ặ ủ ệ 15

5.CH N O N X C NH Ẩ Đ Á Á ĐỊ 15

5.1 nh ngh a Đị ĩ 15

5.2.Các tiêu chu n Jones s a i n m 1994 ẩ ử đổ ă 15

5.2.1.Các tiêu chu n chínhẩ 15

5.2.2.Các tiêu chu n phẩ ụ 15

5.2.3 B ng ch ng nhi m liên c u g n âyằ ứ ễ ầ ầ đ 15

5.3 p d ng tiêu chu n Jones trong ch n oán b nh th p tim Á ụ ẩ ẩ đ ệ ấ 16

5.3.1.Ch n oán th p tim có kh n ng cao khiẩ đ ấ ả ă 16

5.3.2.Không s d ng trùng l p các tiêu chu n ph : n u các tiêu chu n chính ãử ụ ặ ẩ ụ ế ẩ đ bao h m các tiêu chu n ph óà ẩ ụđ 16

5.3.3.Các tr ng h p ngo i l không áp d ng y ườ ợ ạ ệ ụ đầ đủ tiêu chu n Jones nh ãẩ ư đ nêu trên 16

6.CH N O N PH N BI T Ẩ Đ Á Â Ệ 17

6.1.Khi có bi u hi n c a kh p ể ệ ủ ớ 17

6.1.1.Viêm kh pớ 17

6.1.2 au x ng phát tri n (sinh lí)Đ ươ ể 17

6.1.3.B nh máu: B ch c u c pệ ạ ầ ấ 17

6.2.Khi có bi u hi n t i tim ể ệ ạ .17

6.3.Khi có bi u hi n th n kinh ể ệ ầ 18

7 I U TR ĐỀ Ị 18

7.1.Nguyên t c ắ 18

7.2 i u tr c th Đề ị ụ ể 18

7.2.1.Kháng sinh ch ng liên c uố ầ 18

7.2.1.1.M c íchụ đ 18

7.2.1.2.10 ng y uà đầ 18

7.2.1.3.Sau 10 ng y, chuy n sang li u d phòng (phòng tái phát)à ể ề ự 19

7.2.2.Kháng viêm kh ng ch các bi u hi n lâm s ngđể ố ế ể ệ à 19

7.2.2.1 i u tr viêm kh p n thu nĐ ề ị ớ đơ ầ 19

7.2.2.2 i u tr viêm timĐ ề ị 20

7.2.3 i u tr tri u ch ng: thu c Đ ề ị ệ ứ ố được cho n khi h t các tri u ch ngđế ế ệ ứ 20

7.2.3.1 i u tr suy timĐ ề ị 20

7.2.3.2 i u tr múa gi tĐ ề ị ậ 20

7.2.4.Ch ngh ng iế độ ỉ ơ 20

THẤP TIM

1/ Nguyên nhân và phòng bệnh thấp tim

2/ Cơ chế bệnh sinh của thấp tim

3/ Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh thấp tim

4/ Trình bày tiêu chuẩn Jones và vận dụng tiêu chuẩn này trong chẩn đoán thấp tim 5/ Điều trị thấp tim

ĐỊNH NGHĨA

- Thấp tim là hậu quả của nhiễm liên cầu khuẩn β tan máu nhóm A vùng hầuhọng.

- Gây bệnh lý toàn thân của tổ chức liên kết

- Làm tổn thương nhiều bộ phận (tim, khớp, hệ thần kinh trung ương, da…)

- Đặc biệt nguy hiểm nhất là tổn thương tim, làm ảnh hưởng chất lượng cuộcsống

1 NGUYÊN NHÂN

1.1 Liên cầu nhóm A tan huyết kiểu β

- Liên cầu khuẩn là cầu khuẩn Gr (+), tập hợp thành từng chuỗi

- Theo khả năng gây tan máu trên môi trường, có 3 loại liên cầu:

+ α: khả năng tan máu yếu

+ β: tan máu hoàn toàn

+ γ: không gây tan máu

- Theo sự kết hợp của các polysaccharid với các protein khác nhau trong cấutrúc KN thành liên cầu khuẩn, bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang  phânbiệt nhiều nhóm liên cầu khác nhau: A, B, C, D, G, F…

- Dựa vào cấu trúc kháng nguyên và khả năng làm đục canh thang của khángnguyên, người ta chia liên cầu này ra thành hơn 70 type huyết thanh khác nhau

- Liên cầu khuẩn nhóm A thường cư trú ở đường hô hấp trên (mũi, hầu,họng) hoặc da (trong các tổn thương chàm, chốc ) Tuy nhiên, chỉ có liên cầukhuẩn gây bệnh ở hầu họng mới có khả năng gây bệnh thấp tim Cơ chế vẫn cònchưa được biết rõ

- Bệnh viêm cầu thận cấp cũng do liên cầu khuẩn nhóm A nhưng chỉ một vàichủng gây bệnh Ngược lại thấp tim có thể do bất kỳ chủng nào trong 70 chủngtrên đây Do đó thấp tim phổ biến hơn, hay gặp hơn VCTC

- Các biểu hiện của bệnh thấp tim là hậu quả của đáp ứng miễn dịch quá mứccủa cơ thể trước tác nhân gây bệnh là liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A.

1.2 Đặc điểm của viêm họng liên cầu

- Có thể gây thành dịch nhỏ

- Có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nhất là tuổi đi học, sau đó giảm dần

- Thường gặp cuối thu, mùa đông xuân - khi thời tiết lạnh, ẩm, khí hậu thayđổi

+ 2 Amydal có thể sưng đỏ, phù nề, xuất tiết

+ Hạch dưới hàm sưng to, đau

+ Cấy nhớt họng có thể thấy liên cầu nếu chưa điều trị kháng sinh

- Các biểu hiện trên của viêm họng liên cầu có thể giống viêm họng do virus

- Nếu không được điều trị, viêm họng có thể gây ra các biến chứng (viêm taigiữa cấp, viêm phổi) hoặc có thể tự khỏi sau vài ngày nhưng liên cầu khuẩn có thểtồn tại ở mũi, họng BN trong nhiều tuần nhiều tháng

1.3 Các yếu tố thuận lợi

- Tuổi: 90% trường hợp thấp tim gặp ở trẻ em từ 7-15 tuổi, ít gặp dưới 5 tuổi

- Yếu tố môi trường: khí hậu lạnh ẩm Bệnh hay gặp ở các nước vùng ôn đới,nhiệt đới, hay gặp vào mùa đông xuân.

- Mức sống kinh tế, văn hoá thấp: nhà ở chật chội, ẩm thấp, thiếu vệ sinh Giađình đông con, thu nhập thấp, văn hoá kém

- Yếu tố gia đình: nhiều con trong một gia đình, hai trẻ sinh đôi cùng bị thấptim Chưa rõ là do yếu tố gia đình hay yếu tố môi trường

2 CƠ CHẾ SINH BỆNH

Hiện nay cơ chế bệnh sinh của thấp tim vẫn còn đang được nghiên cứu Có 3thuyết chính để giải thích cơ chế bệnh sinh:

- Thuyết nhiễm độc: Liên cầu có thể gây độc trực tiếp lên các tổ chức trong

cơ thể (cơ tim, van tim, màng hoạt dịch, não) bằng các sản phẩm của thành vikhuẩn: Streptolysine O, Streptolysine S, Hyaluronidase

- Thuyết miễn dịch:

+ Các thành phần của liên cầu mang tính kháng nguyên, khi xâmnhập vào cơ thể sẽ kích thích cơ thể sinh kháng thể tương ứng: antistreptolysine O, anti streptokinase,…

+ Các kháng thể này có bản chất hoá học là các IgG, IgM, IgA.+ Tuy nhiên, có sự giống nhau về tính kháng nguyên và thành phầnhóa học có trong liên cầu với các thành phần của tế bào cơ tim, nội mạc tim,khớp  hiện tượng đáp ứng quá mức giữa KN và KT ở BN mẫn cảm vớiliên cầu gây nên các biểu hiện của thấp tim

+ Dựa vào sự xuất hiện các kháng thể sau khi nhiễm liên cầu, cácnhà lâm sàng xác định được khả năng nhiễm liên cầu trước đó thời gianngắn

- Thuyết dị ứng:

+ Thấp tim liên quan đến tính “cơ địa”

+ Một số người có ái lực cao với liên cầu

+ Trong một số trường hợp, nhiều đứa trẻ trong cùng một gia đìnhcùng mắc bệnh thấp tim

+ Bệnh liên quan đến HLA

3 PHÒNG BỆNH

3.1 Phòng thấp ban đầu (phòng tiên phát hay cấp I)

- Đối tượng: trẻ bị viêm họng liên cầu nhưng chưa từng bị bệnh thấp tim

- Mục đích: phòng mắc bệnh thấp

- Các biện pháp:

+ Vệ sinh khoang miệng họng

+ Tránh tiếp xúc với người đang bị viêm nhiễm cấp tính đường hôhấp trên

+ Điều trị triệt để những bệnh mạn tính vùng miệng, hầu họng.+ Điều trị tiêu diệt liên cầu khi có viêm họng cấp do liên cầu bằngPenicillin (hoặc Erythromycin nếu dị ứng với penicilin) x 10 ngày:

- Điều trị cụ thể: trong 10 ngày:

+ Penicilin V (Ospen), liều chung là 1.000.000 UI/ngày, chia 2 lần,uống lúc đói Hoặc:

+ Penicilin tiêm (Benzyl penicillin):

Trẻ < 6 tuổi: 600.000 UI/ngày

Trẻ > 6 tuổi: 1.000.000 UI/ngày

+ Retapen 1.200.000 (tiêm mông) x 1 lần Hoặc:

+ Nếu trẻ dị ứng Penicillin:

Erythromycin 0,25g x 4 viên/ngày, chia 2 lần Hoặc:

Rovamycin 150.000 UI/kg/ngày, uống chia 2 lần

+ Tiêm bắp sâu (tiêm mông)

+ Khoảng cách giữa 2 lần tiêm:

4 tuần cho thể viêm khớp đơn thuần, viêm tim nhẹ

3 tuần cho thể viêm tim vừa và nặng hoặc đã có bệnh van tim do thấp

chia 2 lần, tiêm bắp Hoặc:

+ Thời gian tiêm phòng:

5 năm: nếu không có tái phát, không có viêm tim hoặc tim nhẹ, không có

di chứng van tim

Đến 21 tuổi: nếu tái phát và không có di chứng van tim

Suốt đời: thể có viêm tim vừa và nặng hoặc đã có di chứng van tim

- Xuất hiện các dấu hiệu của bệnh thấp tim:

+ Toàn thân: sốt cao dao động, mệt mỏi, da xanh, đau bụng, chảymáu cam

+ Triệu chứng tại các cơ quan:

4.1.1 Biểu hiện ở khớp: viêm đa khớp cấp và đau khớp

- Xảy ra đột ngột

- Số lượng: thường tổn thương nhiều khớp (>2 khớp)

- Vị trí: khớp lớn và nhỡ (cổ tay, cổ chân, gối, khuỷu ), ít gặp ở các khớpnhỏ và viêm một khớp

- Thời gian: 3-5 ngày (không quá 10 ngày)

- Tự khỏi hoặc khỏi nhanh sau 1-2 ngày dùng thuốc kháng viêm và Corticoid.Không điều trị cũng tự khỏi

- Không để lại di chứng.

4.1.2 Biểu hiện ở tim (Viêm tim)

- Là biểu hiện nặng và nguy hiểm nhất của bệnh thấp tim

+ BN có thể tử vong vì suy tim cấp do viêm tim Hoặc:

+ Suy tim mạn không hồi phục, hậu quả các bệnh van tim do thấp

- Có 3 mức độ viêm tim:

+ Viêm tim nhẹ là viêm nội tâm mạc đơn thuần

+ Viêm tim nặng: viêm cơ nội tâm mạc và viêm tim toàn bộ

4.1.2.1.Viêm nội tâm mạc đơn thuần

- Ít khi xảy ra đơn thuần (trừ thể múa giật)

- Thường gặp ở giai đoạn đầu của viêm tim hoặc ở trẻ lớn

+ Tiếng thổi: có thể xuất hiện 1, 2 hoặc cả 3 tiếng bệnh lý sau:

 TTT ở mỏm thường gặp nhất với đặc điểm:

Tiếng thổi trong viêm tim đợt đầu thường nhẹ: cường độ 2/6 - 3/6, lannhẹ ra nách

TTT thường thay đổi cường độ, âm sắc hàng ngày, hàng tuần và có khimất hẳn do tiến triển của quá trình viêm van tim

 Thổi giữa tâm trương ở mỏm (tiếng Carey - Coombs):

Xuất hiện do cơ tim giãn, dây chằng và cột van căng đột ngột trong thời

kì tâm trương

Khi có tiếng thổi này thường là tiên lượng xấu

 Thổi tâm trương ở liên sườn 3 trái:

Do viêm van ĐMC

Tiếng thổi này thường tồn tại vĩnh viễn, gây nên hở van ĐMC mạn tính.

4.1.2.2.Viêm cơ tim-nội tâm mạc

- Là thể hay gặp nhất

- Triệu chứng thường nặng Bao gồm các triệu chứng viêm nội tâm mạc vàsuy tim Trong đó, suy tim là hậu quả của các tổn thương cơ tim và hệ thống TK

tự động của tim

- Lâm sàng: biểu hiện suy tim tuỳ mức độ:

+ Trẻ mệt nhiều, khó thở khi gắng sức hay liên tục

+ Tím nhẹ ngoại biên

+ Đái ít, vã mồ hôi HA hạ thấp

- Thực thể:

+ Triệu chứng tim:

Diện tim to

Tiếng tim mờ nhẹ trong trường hợp suy tim nặng

TTT ở mỏm và ổ van 2 lá (tiếng thổi cơ năng - thực thể do buồng timgiãn và do viêm nội tâm mạc)

Nhịp nhanh ngựa phi hoặc loạn nhịp (do rối loạn dẫn truyền)

- Nếu không được điều trị sớm, bệnh nhân có thể tử vong

4.1.2.3.Viêm màng ngoài tim

- Ít khi xuất hiện đơn độc, thường phối hợp với viêm cơ tim

- Tràn dịch màng ngoài tim thường ít, khi khỏi không để lại di chứng như cothắt màng ngoài tim

- Triệu chứng cơ năng và toàn thân phụ thuộc vào mức độ tràn dịch và tìnhtrạng viêm tim Thông thường:

+ Cơ năng: một số BN có cảm giác đau nhói vùng ngực trái hoặctrước tim Đau khi hít sâu, ho, thay đổi tư thế.

+ Thực thể:

Tiếng tim: bình thường hoặc hơi mờ

Tiếng cọ màng ngoài tim: nghe rõ dọc bờ trái xương ức hoặc ở đáy tim

- Khi tràn dịch nhiều phối hợp với viêm tim sẽ triệu chứng suy tim:

+ Khó thở, tím tái, phù

+ Huyết áp tối đa giảm, huyết áp tối thiểu tăng, áp lực tĩnh mạchtrung tâm tăng, mạch đảo ngược

+ Thực thể:

Diện tim to, nửa ngực trái hơi gồ không nhìn rõ mỏm tim đập

Tiếng tim mờ, xa xăm

Chọc hút thấy dịch vàng chanh nhẹ, hơi sánh

Gan to hơi chắc, ấn đau Tĩnh mạch cổ nổi

+ Thường ít gặp tràn dịch nhiều như trên

- Viêm tim thường đáp ứng tốt với Corticoid

4.1.2.4.Viêm tim toàn bộ: triệu chứng phối hợp cả 3 thể trên

- Là thể nặng nhất.Thường gặp ở trẻ nhỏ trong các đợt thấp tiến triển

- Cả 3 phần tim đều bị viêm (màng ngoài tim, cơ tim, màng trong tim)  cáctriệu chứng lâm sàng là triệu chứng phối hợp của cả 3 loại trên

- Tràn dịch màng ngoài tim thường ở mức độ nhẹ đến vừa, đáp ứng tốt vớiđiều trị kháng viêm, không để lại di chứng viêm màng ngoài tim mạn tính, co thắt

+ Mức độ suy tim thường nặng

+ Diện tim to

+ Có thể thấy tiếng cọ màng ngoài tim, tiếng tim mờ cả T1 và T2

+ Huyết áp tối đa giảm, tối thiểu tăng, mạch đảo, áp lực TM trungtâm tăng.

4.1.3 Biểu hiện thần kinh

4.1.3.1.Múa giật (Chorée): gọi là múa giật Sydenham

- Là biểu hiện muộn của thấp tim (sau nhiều tuần hoặc nhiều tháng nhiễmliên cầu β tan máu nhóm A - thường từ 3-6 tháng) khi các triệu chứng lâm sàng vàxét nghiệm của bệnh thấp tim đã trở về bình thường

- Là tổn thương ngoại tháp, cơ năng, không để lại di chứng

- Thường gặp ở trẻ gái

- Múa giật thường không kèm các biểu hiện khác của thấp tim (trừ viêm tim

và thường gặp là viêm tim nhẹ)

- Biểu hiện 3 nhóm triệu chứng xuất hiện từ từ:

Đặc điểm: tăng khi xúc động, mất khi ngủ

Các rối loạn vận động có thể gặp 2 bên cơ thể hoặc bên này nhiều hơnbên kia

Trước khi xuất hiện múa giật thường gặp các rối loạn tâm thần như hayxúc động, khóc, cười, cáu giận vô nguyên cớ

+ Rối loạn ngôn ngữ: trẻ hiểu tốt nhưng khó diễn đạt ngôn ngữ, nóingọng, nhại từ

+ Rối loạn cảm xúc: hay xúc động, lo âu, kém tập trung chú ý

4.1.3.2.Các biểu hiện ít gặp

- Liệt, hôn mê, co giật

- Rất hiếm gặp là các biểu hiện bệnh thấp não do phù, sung huyết não lan toả,các ổ nhỏ hoại tử, tổn thương tế bào đệm của não

4.1.4 Biểu hiện ở da

- Hiếm gặp

- Kéo dài vài ngày, khỏi không để lại di chứng.

4.1.4.1.Ban vòng đỏ

- Gặp ở 10% bệnh nhân

- Đặc điểm:

+ Hình tròn, đường kính 1-3cm, có bờ viền

+ Màu hồng hoặc vàng nhạt, ở giữa nhạt màu

+ Khi ấn tay thì mất màu

+ Không ngứa

- Vị trí: thân mình, gốc chi; không thấy ở mặt

- Xuất hiện nhanh, mất đi sau vài ngày, không để lại dấu vết

4.1.4.2.Hạt dưới da ( Meynet)

- Hiếm gặp, thường gặp trong các đợt viêm tim tiến triển

- Không đặc hiệu (gặp cả trong viêm khớp dạng thấp, Lupus ban đỏ)

- Đặc điểm:

+ Đường kính 0,5-2cm, cứng

+ Ấn vào không đau

+ Di động dưới da, dính vào nền xương: chẩm, bả vai, cạnh cộtsống, quanh khớp

+ Vi thể: trung tâm là thoái hoá sợi, xung quanh là tổ chức bào, tâncầu

- Tồn tại vài ngày-vài tuần rồi biến mất không để lại di chứng

4.1.5 Các biểu hiện khác hiếm gặp

- Hô hấp:

+ Viêm màng phổi:

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn

Màng phổi có ít dịch, trong, nhiều tân cầu

Triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, mâu thuẫn với triệu chứng X-quang(tổ chức kẽ đậm nhiều).

- Tiêu hoá: đau bụng cấp  hay nhầm với đau bụng ngoại khoa

- Tiết niệu: albumin niệu, hồng cầu niệu Viêm cầu thận cấp

4.1.6 Các biến chứng

- Biến chứng chủ yếu của bệnh thấp là gây tổn thương van tim Tổn thươngvan hai lá là hay gặp nhất gây hở hẹp van, sau đó đến van động mạch chủ và cuốicùng là van 3 lá ít bị tổn thương nhất

- Ngoài ra không có biểu hiện nào khác gây bệnh mạn tính

4.2 Cận lâm sàng

4.2.1 Các xét nghiệm phát hiện viêm không đặc hiệu

- Công thức máu:

+ Số lượng hồng cầu giảm nhẹ

+ Số lượng bạch cầu và tỉ lệ đa nhân trung tính tăng

- Hiệu giá kháng thể anti streptolysin O (ASLO):

+ Tăng cao > 250 đơn vị Todd/ml huyết thanh

+ Tăng 2 tuần sau nhiễm liên cầu khuẩn, tăng tối đa 3-5 tuần vàgiảm dần khi bệnh thuyên giảm

- Các định lượng kháng thể khác, ít sử dụng :

+ Antistreptokinase tăng

+ Antihyaluronidase tăng

+ Antideoxyribonucleotidase tăng