Bệnh sử: − Nêu chi tiết lý do vào viện − Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau.. − Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu − Đã được điều trị gì,
Trang 1BỆNH AN NGOẠI KHOA
I Hành chính
− Họ và tên: Giới Tuổi
− Nghề nghiệp
− Địa chỉ
− Ngày vào viện: ngày, giờ
− Người liên lạc
II Hỏi bệnh:
1 Lí do vào viện:
Các triệu chứng cách nhau bằng dấu phảy hoặc gạch nối, không ghi bằng dấu cộng giữa các triệu chứng
2 Bệnh sử:
− Nêu chi tiết lý do vào viện
− Diễn biến tuần tự các triệu chứng này và ảnh hưởng qua lại của các triệu chứng với nhau
− Biểu hiện bệnh lý nào xuất hiện đầu tiên
− Đã được chẩn đoán là gì, ở đâu
− Đã được điều trị gì, trong thời gian bao lâu
− Kết quả ra sao, triệu chứng nào còn/mất
− Trước khi đến tuyến trên được chẩn đoán là gì, mức độ
Chú ý:
− Mô tả diễn biến trên theo tuần tự, theo các cấp hành chính về y tế (thôn > xóm > xã > huyện > tỉnh > thành phố > trung ương)
− Nếu bệnh nhân bị bệnh từ lâu, tái đi tái lại, phải vào viện nhiều lần, lần này bệnh nhân vào viện với biểu hiện như mọi lần à mọi việc diễn ra trước khi có biểu hiện bệnh đợt này được mô tả ở phần tiền sử
Trang 23 Tiền sử:
Bản thân, gia đình, thân cận
Các bệnh đã mắc
Hiện tại:
Các triệu chứng cơ năng, chủ quan của bệnh nhân trả lời câu hỏi của thầy thuốc lúc khám bệnh
4 Khám bệnh:
4.1 Toàn thân:
8 phần chính yếu phải khám, mô tả theo trình tự:
− Tình trạng tinh thân
− Da, tổ chức dưới da
− Niêm mạc
− Lông, tóc, móng
− Hạch
− Tuyến giáp
− Thân nhiệt
− Mạch, huyết áp
4.2 Thực thể
Nhìn, sờ, gõ, nghe
Mô tả thứ tư: cơ quan bị bệnh >tuần hoàn > hô hấp > nội tiết > tiêu hoá > thận – tiết niệu
> cơ – xương – khớp > thần kinh và các chuyên khoa khác (nếu có)
5 Tóm tắt bệnh án sơ bộ:
− Bệnh nhân nam/ nữ, tuổi, nghề nghiệp (nếu liên quan đến bệnh)
− Bị bệnh bao lâu
Trang 3− Vào viện vì sao
− Khám lâm sàng thấy gì đặc biệt à mô tả các triệu chứng, hội chứng (nếu có).Nêu các triệu chứng (+) để khẳng định chẩn đoán, đồng thời những triệu chứng (-) góp phần xác định và có thể loại trừ
− Chẩn đoán sơ bộ ban đầu
Đề xuất các nghiệm pháp, xét nghiệm, thăm dò… à làm sáng tỏ
6.1Các xét nghiệm máu:
Ghi theo thứ tự kết quả nào giúp cho chẩn đoán xác định trước, rồi theo thứ tự: xét nghiệm tế bào, sinh hoá, vi khuẩn…
6.2.Xét nghiệm nước tiểu:
Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi khuẩn
6.3Các xét nghiệm cơ bản khác:
XQ chuẩn phổi, điện tim…
6.4Các thăm dò, xét nghiệm có tính chất chuyên khoa:
− Hô hấp: chức năng hô hấp, chụp phế quản cản quang, CT scan ngực, soi phế quản,
chọc dò khoang màng phổi, xét nghiệm dịch màng phổi, sinh thiết màng phổi…
− Tim mạch: điện tim, nghiệm pháp gắng sức, Siêu âm Doppler tim, thông tim…
− Nội tiết: nghiệm pháp tăng đường máu, nghiệm pháp nhịn uống, siêu âm tuyến giáp,
định lượng T3 – T4, định lượng insulin bằng phương pháp phóng xạ…
− Tiêu hoá: nghiệm pháp Koler, soi dạ dày – tá tràng, chụp đường mật, sinh thiết gan,
dạ dày…
− Thận – tiết niệu: chụp hệ tiết niệu có chất cản quang, chụp thận ngược dòng, sinh
thiết thận…
− Cơ – xương – khớp : soi chụp khớp, đo độ loãng xương…
− Thần kinh: các nghiệm pháp, chụp MRI, CT scan sọ, chọc dò nước não tuỷ, xét
ngiệm các thành phần của dịch não tuỷ, điện não…
7 Chẩn đoán xác định:
Trang 48 Chẩn đoán phân biệt, nguyên nhân hay thể bệnh:
Có bệnh nào các các triệu chứng gần tương tụ như vậy không, còn thiếu xét nghiệm gì để làm rõ chúng
8 Hướng điều trị: điều trị triệu chứng & điều trị nguyên nhân
− Phần điều trị nguyên nhân: nguyên nhân gây ra bệnh & nguyên nhân gây nên đợt cấp bệnh nhân phải vào viện
− Trong điều trị chia ra: tấn công – duy trì – củng cố (ở một số bệnh mạn tính, không quên các phương pháp điều trị bằng liệu pháp)
10 Tiên lượng:
− Gần: phải tập hợp các yếu tố khách quan, chủ quan để đánh giá ( thời gian bị bệnh, thể trạng bệnh nhân, tình trạng bệnh, các biện pháp điều trị đã áp dụng, bệnh K / lành tính/ mạn tính, điều kiện tài chính…)
− Xa: tốt hay không tốt (căn cứ vào các yếu tố đã nêu ở trên)
11 Kết luận: bệnh chính, bệnh phụ là gì ?
12 Bàn luận :
− Thái độ cảu bệnh nhân, sự hiểu biết cảu bệnh nhân, sự hợp tác của bệnh nhân
− Thái độ và cách xử trí của tuyến trước
− Thái độ và cách xử trí tại khoa phòng