Xuất huyết tiêu hóa (Phần 1) doc

Mục tiêu điều trị XHTH do loét DD-TT là kiểm sốt tình trạng xuất huyết tiêu hĩa ban đầu và phịng ngừa tái xuất huyết.. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong :Xử trí cấp cứu Sự phát triển của các

BS CKII Leâ Kim Sang BVCC TRÖNG VÖÔNG

ĐỊNH NGHĨA & PHÂN LOẠI

• Định nghĩa

+ XHTH là tình trạng chảy máu vào trong ống tiêu hóa sau đó được tống ra ngoài qua 2

phương thức : ói máu và hoặc đi tiêu máu.

Phân loại XHTH được chia làm 2 loại :

+ XHTH trên : tổn thương từ góc treizt trở lên bao gồm : thực quản ,dạ dày , tá tràng

+XHTH dưới : chảy máu từ góc treizt trở xuống trực tràng.

ĐẶT VẤN ĐỀ

XHTH trên cấp Ù cấp cứu nội ngoại khoa

Mỹ : 250.000 - 300.000 TH nhập viện / năm

Wahid Wassef 1999

Mức độ tử vong là 8-10% Lau & Chung 2000

Biểu hiện LS-> với các mức độ chảy máu khác nhau

Mục tiêu điều trị XHTH do loét DD-TT là kiểm sốt tình trạng xuất huyết tiêu hĩa ban đầu và phịng ngừa tái xuất huyết

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong :

Xử trí cấp cứu

Sự phát triển của các thuốc kháng tiết

Những kỹ thuật chẩn đoán và điều trị mới

Tỷ lệ tử vong còn cao: bệnh nhân đến trễ, nhu cầu máu, bệnh lý đi kèm, cao tuổi…

NGUYÊN NHÂN

Thường gặp nhất là loét dạ dày tá tràng và dãn tĩnh mạch thực quản

%

Bệnh lý dạ dày tá tràng 55

H/C Mallory Weiss 05

Tổn thương Dieulafoy 01

NGUYÊN TẮC XỬ TRÍ CẤP CỨU

1 Hồi sức

2 Nhận định loại mất máu và mức độ nặng

3 Phân định xuất huyết trên hoặc dưới

4 Chuẩn bị nội soi cấp cứu

5 Xác định nguyên nhân xuất huyết

6 Kiểm soát xuất huyết qua nội soi

7 Hạn chế các biến chứng do điều trị

8 Điều trị xuất huyết tái phát & dự phòng tái XH

BẢNG PHÂN LOẠI THEO FORREST

Các dấu hiệu chảy máu Phân loại

FORRES T

Tần suất

Tái phát

dấu hiệu đang chảy

Ib

10%

5%

90%

<20%

· Chảy máu ĐM

Ib IIc

25%

10%

15%

50% 25%

<10%

Chảy máu TM hay mao

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

1 Hồi Sức

Cần HSCC theo thứ tự ưu tiên A.B.C đối với bệnh nhân

XHTH nặng

Ổn định hô hấp: cần đặt NKQ Æ XHTH nặng có shock hay suy hô hấp

Chống choáng : thiết lập 2 đường truyền với Catheter cỡ lớn ( máu hoặc dịch tinh thể)

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

1 Hồi Sức

Truyền máu duy trì Hct >30% với B/n gìa, xơ gan, bệnh

phổi, bệnh mạch vành và Hct >20% với B/n trẻ

Truyền huyết tương tươi hay tiểu cầu đối với bệnh nhân có rối loạn đông máu

Thuốc: kháng H2, ức chế bơm Proton, Vasopressin,

Octreotide v v tùy theo nguyên nhân gây xuất huyết

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

2 Nhận định loại mất máu và mức độ nặng của XH

Phân biệt Cấp hay Mạn

Đánh giá tình trạng mất máu :

+ Theo tiêu chuẩn của Smetannekov.

+ Theo điểm số của Rockall.

• Bảng Phân loại mức độ mất máu theo

Smetannekov

– Chỉ tiêu

– Mạch quay(lần/ p ) <100 100 – 120 > 120

– Huyết áp tối đa >100 80 – 100 < 80

– Hồng cầu(triệu/ mm3 ) > 3 triệu 2 – 3 triệu <2triệu

– Hb ( gam/ lít ) > 90 60 _ 90 <60

– Hematocrit ( % ) > 30 20 – 30 < 20

Thang điểm Rockall

• Số Tuổi

≥80 2 Sốc

• R Không sốc, HA>100, Nhịp tim< 100 0

• O HA>100, Nhịp tim> 100 1

• K Bệnh đi kèm

• L Suy tim Ứ huyết, Thiếu máu cơ tim 1

• L Suy thận hoặc Suy gan 2

Bệnh ác tính Ung thư di căn 3 Hình ảnh Nội Soi

Không thấy tổn thương, Rách tâm vị 0 Những tổn thương khác của đường tiêu hóa trên 1 Bệnh ác tính hay đường tiêu hóa trên 2

Dấu hiệu chảy máu trên nội soi

Ổ loét sạch hoặc chấm đen 0

Ổ loét đang chảy máu, mạch máu lộ, cục máu đông 2

Rockall Score

Không tái XH Tái xuất huuyết

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

3/ Phân định xuất huyết tiêu hóa trên hoặc dưới

Khám lâm sàng – Hỏi bệnh sử

Đặt sonde mũi dạ dày: 02 mục đích

+ Chẩn đoán

+ Điều trị

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

4 Chuẩn bị nội soi cấp cứu

Rửa dạ dày lấy đi máu tươi và máu cục tạo thuận lợi cho nội soi, giảm nguy cơ hít

Erythromycin/IV trước nội soi?

Hồi sức trước nội soi

Có thông báo trao đổi : BS Điều trị + BS Nội soi

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

5 Xác định nguyên nhân xuất huyết & các tổn thương có nguy cơ cao

Nội soi trong 24g đầu

Cần lấy đi các cục máu đông/loét để xác định tổn thương

FORREST

FORREST : 04 loại tổn thương nguy cơ cao

Máu phun thành tia (spurting) Ia Máu chảy rỉ rả (oozing) Ib Mạch máu lộ (visible vessel) IIa Cục máu đông (adherent clot) IIb

Kiểm soát XHTH trên

• Cầm máu qua nội soi

Chang-Hwan Park & cs 2004

• Kiểm soát acid dịch vị để phòng ngừa tái xuất huyết

–Tái xuất huyết thường xảy ra trong

khoảng 20% bệnh nhân

Lau et al 2000

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

6 Kiểm soát xuất huyết đang tiến triển

Nội soi dạ dày tá tràng cấp cứu để làm ngưng chảy máu

Loét tiêu hóa

Nhiệt đông : điện đông đơn

cực, đa cực, đầu dò nhiệt,

laser v v

Chích xơ : polidocanol,

epinephrine, cồn

Clip

Clip + Epinephrine

Dãn TMTQ

Chích xơ Buộc thắt TMTQ Chích xơ + buộc thắt TMacTQ

Chèn bóng (Sengtaken Blakemore,Minnesota

Chích xơ Buộc thắt TMTQ Chích xơ + buộc thắt TMacTQ

Chèn bóng (Sengtaken Blakemore,Minnesota

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

7/ Giảm thiểu các biến chứng liên quan đến điều trị

Trước nội soi

Nghẹt đường thở do hít dịch

dạ dày hoặc máu

Hạ huyết áp do truyền máu

không đủ

Sau nội soi

Hồi hộp đánh trống ngực Xuất huyết nhiều hơn hoặc thủng

A XỬ TRÍ CẤP CỨU

7/ Giảm thiểu các biến chứng liên quan đến điều trị

Hạn chế các biến chứng

Bơm hút rửa dạ dày Bồi đắp lưu lượng tuần hoàn thiếu hụt Giới hạn lượng dịch tiêm cầm máu