MAU DON BAO HIEM

Loại B : + Sống hoặc làm việc ở khu vực I , II , III : * Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội : Từ tháng năm Đến tháng năm Cấp bậc,chức vụ,chức danh nghề,công việc,tên cơ quan,đ

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HÔÏI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc Lập - Tự Do - Hạnh Phúc

Mẫu số 01-TBH

TỜ KHAI THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI,BẢO HIỂM Y TẾ Số sổ :

A-NGƯỜI LAO ĐỘNG

- Họ và tên : NGUYỄN TẤN ĐẠT Nam Nữ

- Ngày tháng năm sinh : 17 / 07 /1988 Dân tộc : Kinh Quốc tịch : Việt Nam

- Nguyên quán : Thới Long-Oâmôn-Cần Thơ

- Chứng minh thư số : 362153259 Nơi cấp : Cần Thơ Ngày cấp : 13 / 05 / 2003

- Số thẻ bảo hiểm y tế (nếu có ) : ………

- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu : BVĐK Ômôn

- Quyền lợi khám chữa bệnh :

+ Người có công : Loại A :

Loại B :

+ Sống hoặc làm việc ở khu vực I , II , III :

* Thời gian công tác có đóng bảo hiểm xã hội :

Từ

tháng

năm

Đến tháng năm

Cấp bậc,chức vụ,chức danh nghề,công việc,tên cơ quan,đơn vị,địa chỉ

Tiền lương

Tiền công

Phụ cấp

Ghi chú

Chức vụ

TN VK

TN nghề

Khu vực

Bình 1-Huyện Thới Lai

B.THÂN NHÂN :

tháng năm sinh

Viên

Đông lợi-Đông Bình-H.Thới lai-TPCT

Cam Kết : Những nội dung trên là hoàn toàn đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật

Thới Lai , ngày 11 tháng 08 năm 2009

Người khai

NGUYỄN TẤN ĐẠT

C XÁC NHẬN CỦA NGƯỜI SỮ DỤNG LAO ĐỘNG :

Cơ quan,đơn vị,tổ chức : ………

Sau khi kiểm tra,đối chiếu hồ sơ gốc của Ông (Bà)ø : Nguyễn Tấn Đạt

Xác nhận các nội dung kê khai trên là hoàn toàn đúng sự thật

Thới lai, ngày 11 tháng 08 năm 2009

Người sữ dụng lao động

D.XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :

- Bảo hiểm xã hội ………sau khi kiểm tra,đối chiếu với hồ sơ gốc của cá nhân Oâng (Bà) Nguyễn Tấn Đạt Xác nhận các nội dung kê khai là đúng

………,ngày……….tháng………năm……… Cán bộ thẩm định

GIÁM ĐỐC BHXH TP CẦN THƠ