Suy tim (Heart failure) (Kỳ 4) pot

- Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim cường tim, lợi tiểu, giãn mạch.. Thuốc cường tim: Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại:... Thuốc cường tim

Suy tim

(Heart failure)

(Kỳ 4)

PGS.TS Ng.Phú Kháng(Bệnh học nội khoa HVQY)

4 Suy tim toàn bộ

Suy tim toàn bộ là suy tim cả 2 phía: suy tim phải và suy tim trái

4.1 Nguyên nhân:

Những bệnh gây suy tim phải về sau gây suy cả tim trái và ngược lại

Viêm cơ tim

Viêm màng trong tim nhiễm khuẩn bán cấp tính

Thoái hoá dạng tinh bột cơ tim

Viêm cơ tim do các bệnh chất tạo keo

Bệnh cơ tim tiên phát

Bệnh màng ngoài tim

Bệnh tim bẩm sinh

Bệnh thiếu máu, thiếu vitamin B1, nhiễm độc hormon tuyến giáp

4.2 Cơ chế bệnh sinh và biểu hiện lâm sàng cận lâm sàng:

Là sự kết hợp của suy tim phải và suy tim trái

4.3 Chẩn đoán:

Chẩn đoán suy tim toàn bộ dựa theo tiêu chuẩn của Framingham-1993 như sau:

- Tiêu chuẩn chính:

Khó thở kịch phát về ban đêm

Tĩnh mạch cảnh căng phồng

Rên nổ ở 2 nền phổi

Tim to

Phù phổi cấp

Nhịp ngựa phi (T3)

Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại vi (>16cmH20)

Phản hồi gan tĩnh mạch cảnh dương tính

- Tiêu chuẩn phụ:

Phù ngoại vi

Ho về đêm

Khó thở khi hoạt động thể lực

Gan to

Tràn dịch màng phổi

Giảm dung tích sống ≥ 30% so với bình thường

Nhịp tim nhanh (> 120ck/phút)

- Có thể xếp vào tiêu chuẩn chính hay tiêu chuẩn phụ:

Giảm cân nặng ≥ 1,5kg sau 5 ngày điều trị suy tim

Phương vận dụng những tiêu chuẩn trên để chẩn đoán suy tim: phải có

3 tiêu chuẩn trở lên (ít nhất 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ)

5 Điều trị suy tim

5.1 Nguyên tắc điều trị:

- Dùng những biện pháp không dùng thuốc như:

Ăn nhạt (≤ 2g muối/ngày), uống nước 1-1,5 lít/ngày

Không hoạt động gắng sức

Nếu là nữ: sinh đẻ có kế hoạch

Loại trừ các yếu tố nguy cơ khác

- Điều trị nguyên nhân gây suy tim:

Ví dụ: nong hoặc thay van, phẫu thuật đóng các lỗ thông, cắt bỏ màng ngoài tim (hội chứng Pick)

- Dùng một loại hay phối hợp các thuốc để điều trị suy tim (cường tim, lợi tiểu, giãn mạch)

- Lọc máu

- Ghép tim (hoặc ghép đồng bộ tim-phổi)

5.2 Thuốc cường tim:

Thuốc cường tim để điều trị suy tim được chia làm 2 loại:

Thuốc cường tim thuộc nhóm digitalis

Thuốc cường tim không phụ thuộc nhóm digitalis

5.2.1 Thuốc cường tim thuốc nhóm digitalis: có nhiều loại thuốc khác

nhau (digital lanata- trắng; digital purpurue-đỏ) nhưng thực tế lâm sàng hiện nay thường dùng nhất là ouabain và digoxin

- Cách dùng một số loại thuốc nhóm digitalis:

Liều tấn công

Loại thuốc

Uống Tiêm tĩnh

mạch

Liều duy trì

Ouabain

Digoxin

Digitoxin Digitalis

O

0,25-1mg

0,7-1,2mg

0,25-0,5mg

0,25-1mg

0,75- 0,25-0,5mg

0,25mg

0,25mg

0,8-1,2mg

1mg

1mg

0,1mg

+ Cơ chế tác dụng của thuốc cường tim nhóm digitalis là kết hợp với men chuyển Na+, K+-

ATPase trên màng tế bào cơ tim, do vậy làm tăng nồng độ Ca++ nội bào, gây tăng sức bóp cơ tim

+ Chỉ định của các thuốc cường tim nhóm digitalis: điều trị suy tim cấp

và mạn tính có tần số tim nhanh, cuồng động nhĩ, rung nhĩ, rung-cuồng nhĩ

+ Chống chỉ định:

Nhịp tim chậm ≤ 50ck/phút

Blốc tim, rối loạn dẫn truyền

Đang dùng các thuốc có canxi

Nhậy cảm với thuốc digitalis hoặc đang có nhiễm độc digitalis

+ Phương pháp sử dụng:

- Đối với suy tim nặng cấp tính (ví dụ như: hen tim, phù phổi cấp ) có chỉ định dùng ouabain hoặc digoxin tiêm tĩnh mạch cùng với các thuốc khác

- Đối với đợt suy tim bùng phát (suy tim nặng lên của suy tim mạn tính): việc dùng thuốc digitalis được chia 2 giai đoạn:

Giai đoạn đầu đưa nhịp tim về bình thường (50-100ck/phút); sau đó chuyển sang giai đoạn sau

hạ liều thuốc digitalis để duy trì nhịp tim bình thường trong 7-15 ngày

- Đối với suy tim mạn tính độ III-IV: phải uống thuốc cường tim liên tục, kéo dài, nhưng phải dự phòng nhiễm độc thuốc Ví dụ:

Digoxin 1/4mg ~ 1v/ngày, uống cách ngày hoặc 1/2 viên/ngày, uống hàng ngày, nhưng nghỉ thuốc vào thứ 7 hoặc chủ nhật hàng tuần (để tránh tích lũy và nhiễm độc thuốc) Digoxin là thuốc

độc bảng A nên phải chú ý liều lượng phụ thuộc vào mức lọc cầu thân

- Trong khi dùng thuốc digitalis luôn luôn phải theo dõi hàng ngày tình trạng nhiễm độc thuốc như:

Nhịp tim chậm, loạn nhịp

Nôn, buồn nôn, đi lỏng

Mắt nhìn bị rối loạn màu vàng, đỏ, xanh

Suy tim không giảm mà nặng thêm

Loạn thần

Nếu định lượng được nồng độ digoxin máu > 2,5 nanogram/ml

Khi đã có nhiễm độc digitalis phải có những biện pháp cấp cứu điều trị, nếu không suy tim sẽ lại nặng lên và có thể tử vong

- Phương pháp cấp cứu nhiễm độc được tóm tắt như sau:

Ngừng ngay thuốc nhóm digitalis

Điều trị loạn nhịp tim: nếu có hạ kali máu cho kaliclorua 15% ~ 1-2 ống tiêm tĩnh mạch;

hoặc uống viên kaliclorit 600mg ~ 1-2v/ngày (hoặc panangin 1-2 ống, tĩnh mạch hoặc uống 4-

6v/ngày) cho đến khi định lượng điện giải đồ có nồng độ K+ máu ở mức bình thường

Nếu có ngoại tâm thu thất: cho thuốc sodanton 100-300mg tiêm tĩnh mạch/24 giờ, sau đó duy trì 0,1 ~ 1-2v/ngày uống

Nếu có nhanh thất, rung thất: lidocain 2mg/kg, tiêm tĩnh mạch, sau đó 100-200 mg pha vào dịch truyền tĩnh mạch duy trì Nếu không đạt hiệu quả thì sốc điện từ 100-300 w/s

Nếu nhịp chậm và có blốc A-V độ III thì đặt máy tạo nhịp tạm thời

Truyền tĩnh mạch kháng thể kháng digitalis đặc hiệu (Fab), có thể thoát tình trạng nhiễm độc digitalis sau 2-6giờ

Thuốc cường tim nhóm digitalis có nhiều loại, nhưng dùng phổ biến nhất hiện nay là digoxin dạng ống 1/2mg (tiêm bắp thịt, tiêm tĩnh mạch hoặc pha dịch truyền), dạng viên 1/4mg để uống