Au niveau des récepteurs de la membrane neuronale situés dans la ré-gion de la synapse ganglionnaire l'effet de l'acétylcholine peut être également déclenché par la nicotine : récepteurs
Trang 1Influence des médicaments sur le système parasympathique 107
Trang 2Transmission ganglionnaire
Un nerf végétatif efférent, qu'il soit
sympathique ou parasympathique, se
compose en principe de deux neurones
disposés l'un à la suite de l'autre Le
point de contact (synapse) entre le
neu-rone 1 et le neuneu-rone 2 est situé dans un
ganglion, c'est pourquoi on parlera
pour les neurones 1 et 2 de neurone
pré-ou post-ganglionnaire L'excitation
électrique (potentiel d'action) du
pre-mier neurone entraîne la libération
d'acétylcholme (ACh) dans le
gan-glion L'acétylcholine stimule des
ré-cepteurs présents, sur la membrane du
neurone 2, dans la région synaptique
La stimulation de ces récepteurs ouvre
les canaux ioniques non spécifiques
présents dans le récepteur (p 64), de
telle sorte que le potentiel de membrane
décroît Si une quantité suffisante de
ces récepteurs est stimulée en même
temps, on atteint un seuil de potentiel
auquel se déclenche une dépolarisation
rapide, qui provoque ensuite un
poten-tiel d'action se propageant le long du
neurone 2 En temps normal, tous les
potentiels d'action qui parviennent au
neurone préganglionnaire ne génèrent
pas un potentiel d'action qui se propage
de nouveau dans le neurone 2 La
sy-napse ganglionnaire a une fonction de
filtre (A)
Au niveau des récepteurs de la
membrane neuronale situés dans la
ré-gion de la synapse ganglionnaire l'effet
de l'acétylcholine peut être également
déclenché par la nicotine : récepteurs
nicotiniques.
Actions de la nicotine au niveau
ganglionnaire Si la nicotine est
intro-duite dans l'organisme en faible
quan-tité, elle stimule les récepteurs
gan-glionnaires On obtient une
dépola-risation partielle mais pas la génération
de potentiels d'action A ce moment,
cependant, il suffit d'une libération
d'acétylcholine plus faible que dans
une circonstance normale pour
déclen-cher la propagation d'un potentiel
d'ac-tion La nicotine à faible concentration
stimule la transmission ganglionnaire,
elle change la capacité de filtration duganglion, la fréquence des potentielsd'action du deuxième neurone se rap-proche de celle observée dans le neu-
rone 1 (B) A concentration plus élevée
la nicotine agit en bloquant le ganglion
La stimulation simultanée d'une tité plus élevée de récepteurs nicoti-niques entraîne une dépolarisationmembranaire si prononcée qu'un poten-tiel d'action ne peut plus se produire,même quand se produit une libérationintensive et coordonnée d'acétylcholine(C)
quan-La nicotine imite en effet l'action
de l'ACh au niveau des récepteurs maisavec elle il n'est pas possible d'obtenirles changements fréquents de concen-tration de l'agoniste dans la fentesynaptique qui sont nécessaires à lastimulation ganglionnaire La concen-tration de nicotine dans la fente synap-tique ne peut augmenter aussi rapide-ment que celle d'acétylcholine aprèslibération par les terminaisons ner-veuses et la nicotine n'est pas éliminéeaussi rapidement de la fente synaptiqueque l'acétylcholine
Les récepteurs ganglionnaires de
l'ACh peuvent être bloqués par le
trimé-taphan (ganglioplégique) qui n'a
au-cune activité intrinsèque et se comportecomme un véritable antagoniste
L'' hexaméthonium est un
ganglio-plégique ayant un autre mode d'action :
il bloque le canal ionique non fique du récepteur
spéci-Certains neurones de type 1 tissent, sans avoir été relayés, à l'extré-mité de la voie nerveuse jusqu'aux cel-lules des surrénales En terme dedéveloppement, ces cellules ont lamême origine que les corps cellulaires
abou-de neurones sympathiques tiques La stimulation d'un neurone detype 1 entraîne aussi dans les glandessurrénales une libération d'acétylcho-line qui induira dans les cellules une sé-crétion d'adrénaline dans le sang (D)
post-synap-De faibles doses de nicotine qui sent seulement une dépolarisation par-tielle, provoquent maigre tout une libé-ration d'adrénaline (p 110, p 112)
Trang 3indui-D - Surrénales : libération d'adrénaline induite par la nicotine
Trang 4110 Nicotine
Actions de la nicotine sur les
fonc-tions de l'organisme
L'alcalọde du tabac, la nicotine, est
capable à faible concentration de
dé-clencher via une stimulation des
récep-teurs nicotiniques de l'acétylcholine
une dépolarisation partielle au niveau
des ganglions : stimulation
ganglion-naire (p 108) La nicotine exerce une
action de même type dans de nombreux
territoires nerveux Ces différentes
ac-tions sont examinées de plus près
ci-dessous selon la structure concernée
Ganglions végétatifs La
stimula-tion des ganglions touche aussi bien la
partie sympathique que la partie
para-sympathique du système nerveux
végé-tatif L'activation du parasympathique
est visible au niveau de l'estomac par
une augmentation des sécrétions
(inter-diction de fumer en cas d'ulcère), et par
une élévation de l'activité de l'intestin
(« effet laxatif » de la première
ciga-rette matinale ; défécation ; diarrhée
chez les « débutants »)
La tendance à une diminution de
la fréquence cardiaque, médiée par le
parasympathique, sera contrebalancée
par une stimulation simultanée du
sym-pathique et des surrénales
La stimulation des nerfs
sympa-thiques entraỵne par suite de la sécrétion
de noradrénaline une vaso-constriction,
la résistance périphérique augmente
Glandes surrénales La libération
d'adrénaline a en premier lieu un effet
sur la circulation : élévations de
la/re-quence cardiaque et de la résistance
périphérique D'un autre cơté, on note
également une action sur le
métabo-lisme : par la dégradation du glycogène
et la libération d'acides gras sont mis en
place des substrats favorables à la
pro-duction d'énergie La sensation de faim
est abolie L'état métabolique répond
par une activation de l'organisme à un
« stress silencieux »
Barorécepteurs La
dépolarisa-tion partielle des barorécepteurs leurpermet déjà de réagir à une augmenta-tion relativement faible de la pressionsanguine par une réduction de l'activitésympathique
Post-hypophyse La libération de
vasopressine (ADH) a un effet rétique (p 162) ; l'effet vasoconstric-teur est seulement sensible pour desconcentrations d'hormone très élevées
antidiu-Glomus carotidien La sensibilité
de la réponse à une augmentation de laconcentration de CO; augmente et apour conséquence une élévation de la
fréquence respiratoire.
Récepteurs à la pression, à la température ou à la douleur La sen-
sibilité aux stimuli correspondants estaccrue
Area postrema La
sensibilisa-tion des chémorécepteurs entraỵne une
excitation des centres du vomissement.
La nicotine peut aussi, à faibleconcentration, augmenter l'excitabilité
au niveau des plaques motrices Cette
action peut se manifester chez lesgrands fumeurs par des crampes, parexemple des muscles du mollet, et uneraideur musculaire
L'action centrale de la nicotine nepeut pas être attribuée à une zone parti-culière du cerveau La nicotine aug-mente la vigilance et la concentration.Cet effet peut être décrit comme une ca-pacité accrue d'appréhender les événe-ments extérieurs et de réagir
En raison de la multiplicité de seseffets, la nicotine ne peut pas être uti-lisée à des fins thérapeutiques
Trang 5Nicotine 111
A Effets de la nicotine dans l'organisme
Trang 6112 Nicotine
Conséquences du tabagisme
Les feuilles séchées et fermentées de
Nicotiana tabacum, une plante de la
fa-mille des solanacées, sont désignées
sous le nom de tabac Le tabac est
es-sentiellement fumé, plus rarement prisé
ou chiqué Au moment ó le tabac se
consume, se forment en quantité
détec-table, environ 4 000 substances, si bien
que l'absorption par le fumeur dépend
non seulement de la qualité du tabac et
de la présence d'un filtre mais aussi de
la vitesse avec laquelle il se consume
(température du foyer) et de la
profon-deur de l'inhalation
Le tabac contient de 0,2 à 5 % de
nicotine Dans la fumée du tabac sont
également dispersées des particules de
goudron La nicotine est absorbée très
rapidement dans les bronches et les
poumons (environ 8 secondes après la
première inhalation on peut mettre en
évidence la présence de nicotine dans le
cerveau) La concentration plasmatique
de nicotine après une cigarette atteint
un niveau d'environ 25-50 ng/ml pour
lequel peuvent se produire les effets
dé-crits p ll0 La concentration de
nico-tine dans le plasma décroỵt dès la fin de
la cigarette par suite d'une distribution
très rapide, l'élimination finale
s'ef-fectue avec une demi-vie d'environ
2 heures La nicotine est dégradée par
oxydation
Il est vraisemblable que
l'augmen-tation du risque cardio-vasculaire
ob-servée chez les fumeurs est une
consé-quence de l'action chronique de la
nicotine : maladies coronaires (entre
autre infarctus), altérations centrales
(apoplexie) ou périphériques (membres
inférieurs) de la circulation sanguine
Le rơle de la nicotine comme un des
facteurs favorables au développement
d'une athérosclérose est encore discuté
Elle augmente par le biais d'une
libéra-tion d'adrénaline la concentralibéra-tion de
glucose et d'acides gras libres, sans que
ces substrats énergétiques soient
immé-diatement nécessaires à une activité del'organisme A plus long terme, elleaugmente l'agrégabilité plaquettaire
abaisse l'activité fibrinolytique san',
guine et favorise la coagulation
Ce n'est pas seulement la nicotinemais aussi l'ensemble des autres sub-'stances contenues dans la fumée dutabac qui sont responsables des consé-quences de la tabagie Parmi ces sub-stances, quelques-unes possèdent de
façon démontrable des propriétés cérigènes.
can-Les particules de poussière lées avec la fumée du tabac doivent êtreéliminées du tractus respiratoire enmême temps que le mucus recouvrantl'épithélium cilié Cependant l'activitédes cils vibratiles est inhibée par lafumée : le transport mucociliaire est at-teint Ceci favorise une infection bacté-rienne et constitue une des causes de labronchite chronique, qui se développechez les fumeurs réguliers (toux du fu-meur) La lésion chronique de la mu-queuse bronchique peut être une causeimportante du risque accru qu'ont lesfumeurs de déclarer un carcinome pul-;monaire
inha-Des études statistiques ont établi
la relation impressionnante qui existeentre le nombre des cigarettes fuméesquotidiennement et l'augmentation durisque de mourir d'un infarctus du myo-carde ou d'un cancer du poumon.D'un autre cơté, les statistiquesmontrent aussi que les risques d'in-farctus ou d'un autre accident cardio-vasculaire, tombent à un niveau proche
de ceux des non-fumeurs dans un délai
de cinq à dix ans après l'arrêt De lamême façon, le danger de voir se dé-clencher un carcinome bronchique s'es-tompe
L'arrêt brutal chez les fumeurs
n'est pas associé à des symptơmes desevrage importants En général, le sujet
se plaint d'une nervosité accrue, d'unmanque de concentration et d'une prise
de poids
Trang 7*• Conséquences du tabagisme
Trang 8114 Aminés biogènes
Aminés biogènes - Actions et rôles
pharmacologiques
Dopamine (A) La dopamine
précur-seur de la noradrénaline et de
l'adréna-line (p 82), est présente dans les
neu-rones sympathiques et les glandes
surrénales Dans le système nerveux
central, la dopamine joue un rôle de
neurotransmetteur : elle module dans le
striatum l'activité motnce
extrapyrami-dale (p 186), gouverne dans l'area
postrema l'envie de vomir (p 324),
in-hibe dans l'anté-hypophyse la
libéra-tion de prolactine (p 240)
Il existe plusieurs sous-types de
récepteurs de la dopamine, couplés à
une protéine G D'un point de vue
thé-rapeutique on distingue les
récep-teurs D, (sous-types D| et D,) et les
ré-cepteurs D; (sous-types D;, D3 et D4)
Les effets sur le SNC passent par la
sti-mulation des récepteurs D, Après une
perfusion de dopamine, la stimulation
D[ provoque une dilatation des artères
rénales et mésentérique (utile dans les
états de choc) A concentration plus
élevée on observe des effets cardiaques
dus à une stimulation des récepteurs P|
puis une vasoconstriction par
stimula-tion a
Ne pas confondre la dopamine et
la dobutamine qui stimule les
récep-teurs a et p mais pas les réceprécep-teurs
do-paminergiques (p 62)
Analogues de la dopamine.
L'administration de L-DOPA, un
pré-curseur de la dopamine, augmente la
synthèse endogène de celle-ci (p 186,
maladie de Parkinson) La
bromocrip-tine stimule les récepteurs D^
(indica-tion : maladie de Parkinson, blocage
de la prolactine en cas d'aménorrhée ;
acromégalie, p 240) Les effets
secon-daires classiques de ces substances
sont des nausées et des vomissements
Les neuroleptiques (p 234) et la
méto-clopramide (p 324) agissent comme
des antagonistes dopaminergiques La
réserpine, un antihypertenseur, et
l'a-méthyl- DOPA (p 96) bloquent
égale-ment ces récepteurs Ces molécules
in-hibitrices entraînent fréquemment desaltérations motrices extrapyramidales
Histamine (B) L'histamine est
stockée dans les mastocytes circulants
ou tissulaires et joue un rôle dans les actions inflammatoires et allergiques(p 320) Elle provoque bronchocons-triction, augmentation du péristaltisrneintestinal, vasodilatation et augmenta-tion de la perméabilité capillaire Dans
ré-la muqueuse gastrique, elle peut être bérée à partir de cellules proches descellules entérochromaffines et stimuler
li-la sécrétion acide Dans le SNC, mine joue également un rôle de neuro-transmetteur Il existe deux types derécepteurs importants sur le plan théra-peutique, les récepteurs H| et H; impli-qués dans les actions vasculaires del'histamine et couplés à une protéine G
l'hista-n existe aussi des récepteurs H,
Antagonistes Les niques H, bloquent aussi d'autres
antihistami-récepteurs (antihistami-récepteurs muscariniques,récepteurs dopaminergiques) et sontutilisés comme agents anti-allergiques(par ex bamipme, chlorphénoxamme,démostil, phéniramine, dimétindène) ;comme antiémétique (méclozme,dimenhydrate, p 324) ; comme somni-fère sans ordonnance (par ex diphen-hydramine, p 220) La prométhazineconstitue l'intermédiaire vers les neuro-leptiques du type phénothiazine(p 234) Principaux effets secondaires :fatigue (diminution de l'attention auvolant !), effets de type atropinique(constipation, sécheresse de la bouche)
Les antihistaminiques H^ (cimétidine,famotidine, ranitidine) inhibent la sé-crétion acide de l'estomac (traitement
Trang 9blo-! B Effets de l'histamine et leur régulation pharmacologique
Trang 10116 Aminés biogènes
Sérotonine
Sérotonine (5-hydroxy-tryptamine, 5HT).
Origine La 5HT est synthétisée à partir
du L-tryptophane dans les cellules
enté-rochromaffines de l'épithélium
intes-tinal La sérotomne est également
formée et joue un rôle dans les cellules
nerveuses du plexus mésentérique et du
système nerveux central Les plaquettes
sanguines ne sont pas capables de
syn-thétiser la sérotonine, mais elles peuvent
la capter et la stocker
Récepteurs de la sérotomne On
peut distinguer plusieurs sous-types de
récepteurs, selon leurs propriétés
biochi-miques et pharmacologiques Les plus
importants sur le plan
pharmaco-théra-peutique sont les récepteurs 5HTi et
5HT; ainsi que les sous-types 5HÏ3 et
5HÏ4 dans certains cas La plupart de ces
types de récepteurs sont couplés à une
protéine G Le sous-type 5ïfT^ contient
un canal ionique non sélectif (p 64,
canal ionique activé par un ligand)
E f f e t s de la sérotonine Système
cardiovasculaire Les effets de la
séro-tonine sur le système cardiovasculaire
sont complexes car elle peut déclencher
des effets différents voire opposés en
agissant via des récepteurs distincts en
des sites différents Elle exerce par
exemple un effet vasoconstricteur direct
via les récepteurs 5HT, sur les cellules
musculaires lisses Elle peut également
indirectement et de plusieurs façons
di-later les vaisseaux et diminuer la
pres-sion artérielle Elle peut par
l'intermé-diaire des récepteurs 5îfî^ bloquer les
neurones sympathiques périphériques
ou ceux du tronc cérébral et faire
dimi-nuer le tonus sympathique Dans
l'endo-thélium vasculaire et via les récepteurs
5HTi, elle stimule la libération de
mé-diateurs vasodilatateurs (EDRP, p 120 ;
prostacycline, p 148) La sérotonine
li-bérée par les plaquettes participe à la
formation du thrombus, à l'hémostase et
à l'apparition d'une hypertension
gravi-dique
La kétansérine est un
antihyperten-seur qui agit comme antagoniste des
ré-cepteurs 5HT; On peut cependant se
de-mander si son action hypertensive est
due à ce blocage, car elle bloque aussi
les récepteurs a.
Le sumatriptan est un traitement
de la migraine, qui agit comme agonistedes récepteurs 5HTio (p 316)
Tractus gastro-intestinal La
sé-rotonine provenant des neurones duplexus mésentérique ou des cellules en-térochromaffines agit sur la motilité in-testinale et les sécrétions de fluide dansl'intestin par l'intermédiaire des récep-teurs 5HÎ4
Le cisapride est un produit qui
sti-mule la motilité de l'estomac, de testin grêle et du gros intestin On le
l'in-nomme aussi agent procinétique Il sera
utilisé dans les cas d'altérations de lamotilité gastro-intestinale (reflux gastro-œsophagien par ex.) Son mécanismed'action n'est pas complètement établimais passe vraisemblablement par unestimulation des récepteurs 5ÏTT,.
Système nerveux central Les
neurones sérotoninergiques jouent unrôle dans plusieurs fonctions du systèmenerveux central, comme on peut lemettre en évidence en analysant l'action
de plusieurs substances interférant avec
la sérotonine
La fluoxétine inhibe la recapture
neuronale de la sérotonine libérée et agitcomme antidépresseur Elle a un effetexcitant assez fort et participe, dans legroupe des antidépresseurs, aux traite-ments de deuxième intention Un de seseffets annexes est également une dimi-nution de l'appétit
La buspirone est une molécule
anxiolytique ; la stimulation des teurs 5HTn centraux semble jouer unrôle important dans son action
récep-L' ondansétron présente un effet
marqué contre les nausées et ments accompagnant un traitement parles cytostatiques C'est un antagoniste
vomisse-du récepteur WTy Le tropisetron et legranisetron ont une action équivalente.Les agents psychédéliques (LSD)
et psychomnnétiques (par exemple
mes-caline, psilocybine) peuvent provoquer
un changement du niveau de conscience,des hallucinations et des manifestationsd'angoisse, probablement sous l'in-fluence des récepteurs 5HT
Trang 11Aminés biogènes 117
Trang 12Vasodilatateurs : vue d'ensemble
La taille des vaisseaux régule la
distribu-tion du sang dans la circuladistribu-tion Le
dia-mètre du lit vasculaire veineux
condi-tionne l'apport sanguin au cœur,
c'est-à-dire le volume d'éjection et le
débit cardiaque La taille des artères
conditionne la résistance périphérique
Résistance périphérique et débit
car-diaque sont deux paramètres cruciaux
pour la pression artérielle (p 308)
Les Vasodilatateurs les plus
impor-tants sur le plan thérapeutique sont
pré-sentés en A ; l'ordre correspond à peu
près à la fréquence d'emploi Certains de
ces produits exercent une activité
diffé-rente dans les territoires veineux ou
arté-riels de la circulation (largeur des
co-lonnes)
Utilisations possibles
Vaso-dilatateurs des territoires artériels :
diminution de la pression en cas
d'hyper-tension (p 306), réduction du travail
car-diaque dans l'angine de poitrine (p 304),
diminution de la résistance à l'éjection
dans l'insuffisance cardiaque (p 132)
Vasodilatateurs des territoires veineux :
diminution de l'apport de sang au cœur
dans l'angine de poitrine (p 304) ou
l'insuffisance cardiaque (p 132)
L'utilisation thérapeutique réelle sera
donnée pour chacun des groupes de
sub-stances
Mise en œuvre d'une
contre-régu-lation lors d'une chute de pression
arté-rielle provoquée par les Vasodilatateurs
(B) L'activation du système sympathique
produit dans l'organisme une
augmenta-tion de la pression artérielle par
l'intermé-diaire d'une augmentation de la fréquence
cardiaque (tachycardie réflexe) ou du
débit cardiaque Les patients remarquent
«les battements du cœur» L'activation
du système
rénine-angiotensine-aldosté-rone (RAA) aboutit à une augmentation
du volume sanguin et par là également à
celle du débit cardiaque
Les phénomènes de
contre-régula-tion peuvent être inhibés
pharmacologi-quement (p-bloquants, inhibiteurs de
l'enzyme de conversion, diurétiques)
Mécanismes d'action Le tonus des
muscles lisses vasculaires peut être
di-minué de différentes manières Dans lecas de signaux stimulants comme l'angio-tensine II ou la noradrénaline, on utiliserades inhibiteurs de l'enzyme de conversion
ou des antagonistes a Les analogues de laprostacycline comme l'iloprost, ou de laprostaglandine E] comme l'alprostadilreproduisent l'action de médiateurs vaso-'dilatateurs Les antagonistes calciques,qui bloquent l'influx calcique dépolai-bsant, et les activateurs des canaux potas-siques qui stimulent l'efflux potassiquehyperpolarisant agissent au niveau desprotéines-canal Les nitrates organiqueslibérant du monxyde d'azote influencent
le métabolisme cellulaire
Différents Vasodilatateurs.
Seront évoqués par la suite, les nitrates(p 120), les antagonistes calciques(p 122), les antagonistes a, (p 90) et lenitroprussiate de sodium (p 120)
La dihydralazine et le minoxidil
(plus exactement un métabolite associé
à un sulfate) dilatent les artérioles etseront utilisés pour le traitement del'hypertension Etant donné les possibi-lités de contre-régulation de l'orga-nisme ils ne conviennent pas à une mo-nothérapie Le mécanisme d'action de
la dihydralazine est mal connu, le noxidil stimule l'ouverture de canauxpotassiques Les principaux effets se-condaires sont pour l'hydralazine l'ap-parition d'un lupus érythémateux etpour le minoxidil le développement de
mi-la pilosité En application locale, il peutaider les chauves
Après administration intraveineuse
de diazoxide on obtient essentiellement
une dilatation des artérioles ; ce produitpeut être utilisé lors de poussées d'hyper-tension Par voie orale, on observe égale-ment une inhibition de la sécrétion d'insu-line, de sorte que le diazoxide peutégalement être utilisé dans le cas de tu-meurs du pancréas sécrétant de l'insuline.Ces deux effets sont médiés par une acti-vation de canaux potassiques
Parmi les Vasodilatateurs, oncompte également une méthylxanthine, lathéophylline (p 320), un inhibiteur dephosphodiestérase, l'amrinone (p 132), laprostacycline (p 148) et les dérivés del'acide nicotinique (p 154)
Trang 13i B Mise en œuvre d'une contre-régulation lors d'une chute de tension artérielle provoquée par les Vasodilatateurs
Trang 14120 Vasodilatateurs
Nitrates organiques
Différents esters de l'acide nitrique
(HNO.)) avec des polyalcools agissent en
relaxant les muscles lisses, ce sont par
exemple le trinitrate de glycérol ou le
di-nitrate d'isosorbide Leur e f f e t est plus
marqué dans le lit vasculaire veineux
que dans les territoires artériels.
On utilise sur le plan thérapeutique
les conséquences de ces effets
vascu-laires au niveau du cœur La diminution
de l'apport de sang veineux et de la
ré-sistance artérielle soulage le cœur
(dimi-nution de la pré et de la post-charge,
p 304) De ce fait, le bilan en oxygène
s'améliore Le rétrécissement
spasmo-dique des principales artères coronaires
(spasme coronaire) est bloqué
Indication Principalement
l'an-gine de poitrine (p 302), plus rarement
une forme sévère d'insuffisance
car-diaque chronique ou aiguë
L'adminis-tration régulière de doses élevées
abou-tissant à des niveaux sanguins constants
diminue l'efficacité du traitement par
suite d'une accoutumance de
l'orga-nisme : augmentation de la tolérance La
« tolérance au nitrate » peut être évitée
si on ménage chaque jour une période
sans nitrate par exemple la nuit
Effets indésirables Au début du
traitement se manifestent souvent des
maux de têtes dus à la dilatation des
vaisseaux dans la région du crâne Cet
effet s'estompe également par suite
d'une accoutumance malgré la mise en
place d'un intervalle sans nitrate Pour
des doses plus élevées surviennent des
chutes de tension, tachycardie réflexe et
collapsus
Mécanisme d'action La
diminu-tion du tonus des cellules musculaires
lisses vasculaires dépend d'une
activa-tion de la guanylate cyclase et d'une
augmentation de la concentration de
GMP cyclique Cette activation est due à
la libération de monoxyde d'azote N0
peut être produit comme un médiateur
physiologique par les cellules
endothé-liales et influencer les cellules
muscu-laires lisses voisines (endothelium
de-rived relaxing factor, EDRF) Les
nitrates emprunteraient ainsi une voie
déjà établie ce qui explique leur activiyélevée La libération de N0 se produitdans les muscles lisses vasculaires avecutilisation de groupements sulfhydriles(SH) ; la « tolérance aux nitrates » seraitdue à un appauvrissement de la cellule
en donneurs de groupements SH
Trinitrate de glycérol (nitrogiv.
cérine) Il se caractérise par une capacité
élevée à traverser les membranes et unefaible stabilité ; c'est le médicament dechoix pour le traitement de l'angine depoitrine Pour cela, il est placé sur la mu-queuse buccale (comprimé sécablespray) ; l'action se produit en l'espace
de 1 à 2 minutes A cause de son nation présystémique presque totale, ilest mal adapté à une administrationorale L'administration par voie trans-dermique (sous forme de timbre) permet
élimi-de contourner le foie Le dinitrate d'isosorbide traverse facilement les
membranes et est plus stable que la troglycérine Il sera converti en partie en5-mononitrate d'isosorbide dont l'actionest plus faible mais aussi plus longue Ledinitrate d'isosorbide peut être égale-ment administre par voie sublinguale,mais sa forme principale d'administra-tion est la forme orale dont le but est uneaction de plus longue durée Comptetenu de sa polarité élevée et de sa faible
ni-vitesse d'absorption le mononitrate d'isosorbide ne permet pas une admi-
nistration sublinguale Par voie orale, ilsera bien absorbé et ne subira pas d'éli-mination présystémique
Molsidomine Elle est inactive par
elle-même Après prise orale, elle seratransformée dans l'organisme en unesusbtance active Dans ces conditions,
on a moins à craindre l'apparition d'une
« tolérance aux nitrates »
Nitroprussiate de sodium Il
contient un groupement N0 mais n'estpas un ester Il relaxe de la même ma-nière les lits vasculaires veineux ou arté-
riels Il peut être utilisé sous surveillance
étroite pour maintenir la pression
arté-rielle à une valeur constante et contrôlée
Le thiosulfate de sodium peut servir à activer les groupements cyanures libéréspar le nitroprussiate (p 300)
Trang 15in-Vasodilatateurs 121
Trang 16122 Vasodilatateurs
Antagonistes calciques
Lors d'une stimulation électrique de la
membrane des cellules du muscle
car-diaque ou bien des cellules de muscle
lisse se produisent différents flux ioniques
et entre autres un influx de calcium Sont
considérées comme des antagonistes
cal-ciques les substances qui inhibent l'influx
de calcium et seulement faiblement les
autres flux ioniques comme par exemple
l'influx de Na+ ou l'efflux de K\ On les
appelle aussi bloqueurs des canaux
cal-ciques ou inhibiteurs de l'influx calcique.
Les antagonistes calciques utilisés sur le
plan thérapeutique peuvent être divisés en
deux groupes selon leur action sur le cœur
et les vaisseaux
I Les dérivés des
dihydropyri-dines Les dihydropyridines, par exemple
la nifédipine, sont des substances
hydro-phobes, non chargées Elles produisent en
particulier une relaxation des muscles
lisses vasculaires du lit artériel Aux
concentrations thérapeutiques, ne se
ma-nifeste pratiquement aucune action
car-diaque (dans des expériences
pharmaco-logiques sur des préparations de muscle
cardiaque isolé se déclenche une action
cardiaque avérée) Ces molécules se sont
imposées dans le domaine thérapeutique
en tant qu''antagoniste's calciques
vaso-sélectifs La conséquence d'un
relâche-ment des résistances vasculaires est une
diminution de la pression artérielle Au
niveau cardiaque, la post-charge diminue
(p 302) avec par conséquent une
réduc-tion du besoin en oxygène Les spasmes
des artères coronaires sont bloqués
Les indications de la nifédipine
sont V angine de poitrine (p 304) et
l'hy-pertension (p 306) En ce qui concerne
l'angine de poitrine, elle convient non
seulement pour la prophylaxie mais aussi
pour le traitement des crises Les effets
secondaires sont : battements de cœur
(tachycardie réflexe liée à la chute de la
pression artérielle), maux de tête, oedème
des membres inférieurs
Les substances énumérées
ci-des-sous ont en principe les mêmes effets :
La nitrendipine, Yisradipine et
la/e-lodipine servent également au traitement
de l'hypertension La nicardipine et la
ni-soldipine seront utilisées pour le
traite-ment de l'angine de poitrine La
nimodi-pine est administrée en cas d'hémorragie
sous-arachnọde pour éviter les pasmes
vasos-II Vérapamil et autres nistes calciques cationiques et amphi- philes Le vérapamil contient un atome
antago-d'azote chargé positivement dans lagamme des pH physiologiques et
constitue ainsi une molécule cationique
amphiphile Il agit chez les malades non
seulement en bloquant les muscles tisses
vasculaires mais aussi le muscle diaque Dans le cœur, un influx de cal-
car-cium est important pour la dépolarisation
du nœud sinusal (formation de tion électrique), dans le nœud auriculo-ventriculaire (propagation de l'excitationdes oreillettes aux ventricules) ainsi quepour le myocarde (couplage électroméca-nique) Le vérapamil agit donc comme unchronotrope négatif, un inotrope et undromotrope négatifs
l'excita-Indications Le vérapamil est utilisé
comme anti-arythmique dans les
tachya-rythmies de type supra-ventriculaire Encas de fibrillation ou de troubles durythme des oreillettes ((lutter auriculaire),
il peut diminuer grâce à son action sur laconduction auriculo-ventriculaire la fré-quence au niveau du ventricule Le véra-pamil est aussi utilisé pour la prophylaxie
des crises d'angine de poitrine (p 304) ainsi que comme antihypertenseur
(p.306)
Effets secondaires A cause de son
effet sur le nœud sinusal, la diminution de
la pression artérielle ne sera pas associée àune tachycardie réflexe ; la fréquence nechange pas, ou on observe même une bra-dycardie Un bloc auriculo-ventriculaire
et une insuffisance cardiaque peuvent semanifester Les patients se plaignent sou-vent de constipation car le vérapamil in-hibe aussi les muscles lisses de l'intestin
Gallopamil (méthoxy-vérapamil) Il
est très proche du vérapamil à la fois par
sa structure et par son effet biologique
Diltiazem C'est un dérivé des
benzodiazépines, cationique et phile, caractérisé par un spectre d'ac-tion très proche de celui du vérapamil
Trang 17amphi-Vasodilatateurs 123
Trang 18124 Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone
Inhibiteurs de l'enzyme
de conversion
L'enzyme de conversion de
l'angioten-sine (ACE) appartient au système de
contrơle de la pression artérielle, le
sys-tème rénine-angiotensine-aldostérone
La rénine est sécrétée par des cellules
de l'appareil juxtaglomérulaire du
né-phron, qui jouent un rơle important
dans le contrơle des fonctions du
né-phron La sécrétion de rénine est
sti-mulée par une diminution de la pression
de perfusion, une diminution de la
concentration de NaCl dans
l'orga-nisme et une stimulation
sympa-thique p La rénine est une
glycopro-téine qui clive l'angiotensinogène
circulant dans le sang pour libérer un
décapeptide, l'angiotensine I L'enzyme
de conversion transforme ce
décapep-tide en angiotensine II, biologiquement
active
L'enzyme de conversion est une
peptidase non spécifique, capable de
cliver un dipeptide à l'extrémité
C-ter-minale de différents peptides Elle
pro-voque par exemple l'inactivation de la
bradykinine Cette enzyme est
égale-ment présente dans le plasma mais c'est
la forme située sur la face luminale des
cellules endothéliales qui contribue à la
formation à'angiotensine I I Cet
octo-peptide contribue à l'élévation de la
pression artérielle : 1 vasoconstriction
dans la partie artérielle, mais aussi
veineuse du réseau sanguin ; 2 f de la
sécrétion d'aldostérone et donc de la
réabsorption d'eau et de sodium —> f
du volume sanguin ; 3 ỵ du tonus
sympathique central, stimulation
péri-phérique de la sécrétion et de l'action
de la noradrénaline
Inhibiteurs de l'ACE Ces
inhi-biteurs (captopril, énalapril) sont de
faux substrats qui occupent le site actif
de l'enzyme L'énalapril dont l'affinité
pour l'enzyme est plus importante est
plus actif et agit plus longtemps que le
captopril
Indications : hypertension,
insuf-fisance cardiaque La diminution de la
pression artérielle est due ment à l'inhibition de la formationd'angiotensine II, mais peut être enpartie due au blocage de la dégradationdes kinines (action vasodilatatrice)Dans le cas d'une insuffisance car-diaque, la résistance à l'éjection car-diaque diminue par suite d'une baissedes résistances périphériques ; diminu-tion de la sécrétion d'aldostérone et dutonus des veines capacitives —» dimi-nution de l'apport veineux ; la stase vei-neuse en amont du cœur disparaỵt
essentielle-Effets indésirables La plupart du
temps, les inhibiteurs de l'ACE se lent comme des médicaments actifs etbien tolérés On note fréquemment unetoux sèche, probablement due à une di-minution de la dégradation des kininesdans la muqueuse bronchique Dans cer-tains cas ó le système rénine-angioten-sine-aldostérone est déjà activé (perted'eau et de sels après un traitement pardes diurétiques, insuffisance cardiaque,stérose de l'artère rénale), les inhibi-teurs de l'ACE peuvent au début du trai-tement provoquer une chute de pressiontrop importante Autres inhibiteurs del'ACE mis sur le marché ou en dévelop-pement : lisinopril, périndopril, rami-pril, fosinopril, benazépril, cilazapnl,trandolapril
révè-Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II, II existe deux sous-
types de récepteurs de sine II : les récepteurs AT| qui médientles effets connus de l'angiotensine etles récepteurs AT;, dont le rơle reste
l'angioten-obscur Le losartan est un antagoniste
des récepteurs AT, utilisé pour le tement de l'hypertension Son actionprincipale et ses effets secondairessont semblables à ceux des inhibiteurs
trai-de l'ACE, à l'exception trai-de la toux (pas
de blocage de la dégradation des nines)
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