Growth hormone, human_part5 pdf

ранее не получавших АРТ пациентов с саркомой Капоши, начавших получать ВААРТ, у 106,6% пациентов на фоне ВААРТ саркома Капоши начала прогрессировать J Clin Oncol2005; 23:5224.. Ношение с

* По определению ACTG к «В»-симптомам относятся лихорадка неясной этиологии, ночные поты, немотивированная потеря веса

>10% от исходного, диарея, продолжающаяся более 2 недель — Прим пер.

ДИАГНОСТИКА(рекомендации Института по изучению СПИДа штата Нью-Йорк (NYS AIDS Institute), февраль 2007 г.; www.hivguidelines.org/GuidelineDocuments/a-neop.pdf)

§ Кожные покровы и ротовая полость: осмотр + биопсия одного типичного очага

§ Легкие: предполагаемый диагноз устанавливается при обнаружении очагов на коже у циента с необъяснимой одышкой, хрипами в легких или кровохарканьем Обследование:рентгенография или томография для выявления плеврального выпота, узелков или ин-фильтратов Подтверждение диагноза: бронхоскопия для обнаружения типичных красныхвыпуклых или плоских элементов, как правило, в местах ветвления бронхов Диагноз уста-навливается по внешнему виду элементов; в биопсии нет необходимости, кроме того, взя-тие биопсии может спровоцировать кровотечение

паци-ента с необъяснимыми симптомами со стороны ЖКТ (чаще всего боль, кровотечение илинепроходимость) Подтверждение диагноза: эндоскопическое обследование верхних инижних отделов ЖКТ для обнаружения типичных выпуклых красных элементов на слизи-стой оболочке

ЛЕЧЕНИЕ

§ На фоне ВААРТ наблюдается регрессия элементов опухоли, снижение заболева емос ти иувеличение продолжительности жизни пациента (J Clin Oncol 2001; 19:3848; J Med Virol1999; 57:140; AIDS 1997; 11:261; Mayo Clin Proc 1998; 73:439; AIDS 2000; 14:987)

§ Противовирусная терапия:активностью против герпесвируса человека 8-го типа дают фоскарнет, цидофовир и ганцикловир (J Clin Invest 1997; 99:2082); длительный приемфоскарнета или ганцикловира снижает риск возникновения саркомы Капоши (NEJM 1999;340:1063), а валганцикловир уменьшает концентрацию ВПГ 8-го типа в слюне (JID 2008;198:6 и 23) Тем не менее, лечение этими препаратами не приводит к регрессии уже имею-щихся элементов опухоли (JAIDS 1999; 20:34)

Insti-tute), февраль 2007 г.)

Местное лечение: инъекции винбластина, местные аппликации геля 9-цис-ретиноевойкислоты (Панретин), прижигания жидким азотом, лучевая терапия (низкодозная), крио-хирургическое лечение или лазеротерапия

Системное лечение

ú Показания: 1) легочная форма саркомы Капоши; 2) висцеральная форма саркомы поши; 3) распространенное поражение кожи (>25 кожных элементов, данное количе-ство выбрано произвольно); 4) быстро прогрессирующая кожная форма саркомы Ка-поши; 5) лимфедема как осложнение саркомы Капоши

Ка-ú Системное лечение

1 Сначала оптимизировать схему ВААРТ и профилактику оппортунистических инфекций

2 Лекарственные препараты

• Липосомальные антрациклины: липосомальный доксорубицин (Доксил) или сомальный даунорубицин (Даунозом)

липо-• Паклитаксел (Таксол)

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ: саркома Капоши неизлечима; цель терапии заключается в умень шении симптоматики и предотвращении прогрессирования заболевания На фоне ВААРТпроисходит регрессия элементов опухоли В настоящее время не установлен поло жи тельный

-This is trial version www.adultpdf.com

эффект от применения противовирусных препаратов, обладающих активностью против песвируса человека 8-го типа (JAIDS 1999; 20:34)

гер-§ Местное лечение: у большинства пациентов инъекции винбластина в элементы опухолиприводят к уменьшению размеров опухоли, но не к ее исчезновению (Cancer 1993; 71:1722)

§ Системное лечение:липосомальные антрациклины, как правило, дают хороший резуль тат и обладают небольшим количеством побочных эффектов Паклитаксел столь же эффек -тивен, но обладает большей токсичностью (нейтропения и тромбоцитопения); тяжесть по-бочных реакций зависит от дозы препарата; меньшие дозы препарата, по всей видимости,обладают такой же эффективностью, но в меньшей степени угнетают функцию костногомозга

ранее не получавших АРТ пациентов с саркомой Капоши, начавших получать ВААРТ, у 10(6,6%) пациентов на фоне ВААРТ саркома Капоши начала прогрессировать (J Clin Oncol2005; 23:5224) При ухудшении течения саркомы Капоши развивалась лимфаденопатия,увеличивалось число кожных элементов, элементы саркомы Капоши набухали и приобре-тали фиолетовый цвет, увеличивалась отечность тканей (CID 2004; 39:1852)

ЛИМФОМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

Большинство лимфом, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, относятся к В-клеточным фомам Гистологические типы: диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома, первич-ная экссудативная лимфома, первичная В-клеточная лимфома ЦНС, лимфома Беркитта илимфогранулематоз Среди проанализированных 6 788 случаев НХЛ доля случаев Т-клеточ-ных лимфом составила 1,4% (96 случаев); по этим данным, риск для больных СПИДом в 15раз превышает риск для населения в целом Из Т-клеточных лимфом у больных СПИДом раз-виваются грибовидный микоз, периферические и кожные Т-клеточные лимфомы, Т-клеточ-ная лимфома взрослых (JAIDS 2001; 26:371) Вероятность возникновения большинства лим-фом, ассоциированных с ВИЧ-инфекцией, возрастает по мере снижения количествалимфоцитов CD4 Исключение составляет лимфогранулематоз, что, возможно, объясняет уве-личение показателей заболеваемости лимфогранулематозом среди ВИЧ-инфицированных вэпоху ВААРТ (Blood 2006; 108:3786)

лим-Неходжкинская лимфома (НХЛ)

ПАТОГЕНЕЗ: иммуносупрессия (количество лимфоцитов CD4 <100 мкл-1) и наличие вирусаЭпштейна-Барр (в 50–80% случаев)

ЧАСТОТА И ТИП ЛИМФОМЫ Среди ВИЧ-инфицированных НХЛ встречается в 200–600 разчаще, чем среди населения в целом (Int J Cancer 1997; 73:645; JAIDS 2004; 36:978) Распро-страненность заболевания среди больных СПИДом составляет 3% (JAIDS 2002; 29:418) Чащевсего (в 70–90% случаев) это диффузная крупноклеточная лимфома высокой степени зло-качественности или беркиттоподобная лимфома (Am J Med 2001; Brit J Haematol 2001; 112:863)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА По сравнению с течением НХЛ у населения в целом, у фицированных чаще наблюдается IV стадия заболевания с наличием общих симптомов («В»-симптомов*) и поражением отдельных лимфоузлов Наиболее часто наблюдаются лихорадканеясной этиологии, нарушение функции печени, поражение костного мозга, поражение лег-ких (плевральный выпот, множественные округлые инфильтраты (узелки), уплотнение ле-гочной ткани, объемные образования, ограниченные или диффузные интерстициальные ин-фильтраты, поражение лимфоузлов корней легких), поражение ЖКТ (при любойлокализации опухоли развиваются болевой синдром и потеря веса) и поражение ЦНС (асеп-тический менингит, параличи черепно-мозговых нервов, объемные образования в ЦНС)

ВИЧ-ин-* По определению ACTG к «В»-симптомам относятся лихорадка неясной этиологии, ночные поты, немотивированная потеря веса

>10% от исходного, диарея, продолжающаяся более 2 недель — Прим пер.

ДИАГНОСТИКА Необходимо выполнить биопсию лимфоузлов более 2 см в диаметре илилимфоузлов, быстро увеличивающихся в размерах При наличии необъяснимых общих симп-томов, таких как лихорадка, потеря веса или ночные поты в течение≥2 недель рекомендуется

получить изображения лимфоузлов с помощью визуализационных методов диагностики обходимо выполнить биопсию новых, увеличенных (>2 см) или увеличивающихся в размерахлимфоузлов Диагностическая эффективность тонкоигольной аспирации у ВИЧ-инфициро-ванных пациентов с лимфаденопатией составляет 65–75% (Internat J STD AIDS 2008; 19:553;ACTA Cytol 2001; 45:589; Acta Cytol 2000; 44:960) Прежде всего необходимо провести диф-ференциальную диагностику с ПГЛ; злокачественные опухоли составляют 10–20%).

Не-ОБСЛЕДОВАНИЕ:1) анализы крови: клинический анализ крови, показатели функции печени,уровни креатинина, кальция, фосфора, активность ЛДГ; 2) аспирация и биопсия костногомозга; 3) МРТ головного мозга с контрастным веществом; 4) люмбальная пункция для опре-деления цитоза, содержания белка и концентрации ДНК вируса Эпштейна-Барр

ЛЕЧЕНИЕ

ВААРТ: пациенты, получающие ВААРТ, должны продолжать прием ВААРТ на фоне рапии При отмене ННИОТ-содержащей схемы ВААРТ следует помнить о длительном периодеполувыведения EFV или NVP Необходимо исключить прием AZT во время химиотерапии

химиоте-§ Профилактика ОИ: зависит от количества лимфоцитов CD4 Если количество лимфоцитовCD4 >400 мкл-1, следует применять схемы химиопрофилактики исходя из уровня иммуно-супрессии, вызванного химиотерапией

ú Профилактика поражения ЦНС: зависит от концентрации ДНК вируса Эпштейна-Барр

в СМЖ (J Clin Oncol 2000; 18:3325)

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ.Клиническое улучшение в начале терапии наблюдается у 50–60% циентов, однако характерна высокая частота рецидивов и неблагоприятный долгосрочныйпрогноз—медиана продолжи тельности жизни составляет менее года При возникновении ре-цидива у ВИЧ-инфицированных пациентов со стабильным течением ВИЧ-инфекции можнорассмотреть возможность применения экспериментального метода лечения — химиотерапии

па-в сочетании с па-впа-ведением стпа-волопа-вых клеток (Blood 2001; 98:3857) Обычно причиной смертиявляется прогрес сирующая лимфома или прогрессирующая ВИЧ-инфекция с присоедине-нием оппортунистических инфекций (Semin Oncol 1998; 25:492) При проведении ВААРТ про-гноз значительно улучшается; есть сообщение, что при проведении ВААРТ в сочетании с хи-миотерапией 84% пациентов прожили более года (AIDS 2001; 15:1483) В эпоху ВААРТ прогноз

у ВИЧ-инфицированных с лимфомой значительно хуже, чем у не инфицированных ВИЧ ных лимфомой, однако результаты одного исследования показали, что у пациентов, у которыхдостигнута полная ремиссия с помощью химиотерапии, показатель трехлетней выживаемости(74%) сопоставим с показателем трехлетней выживаемости больных лимфомой, не инфи-цированных ВИЧ (CID 2004; 38:142) Согласно результатам другого исследования, у лиц, при-нимающих ВААРТ, менее выражены токсичные эффекты химиотерапии и выше показателивыживаемости (J Clin Oncol 2004; 22:1491)

ABVD (адриамицин, блеомицин, винбластин и дакарбазин) или Стэнфордская схема ABVD(JAIDS 2000; 24:444; AIDS 2000; 14:1457)

Первичная экссудативная лимфома (ПЭЛ)

ВОЗБУДИТЕЛИ: герпесвирус человека 8-го типа и вирус Эпштейна-Барр (NEJM 1995;332:1186; Clin Microbiol Rev 2002; 15:439; CID 2008; 47:1209)

ЧАСТОТА: встречается редко — при сравнении данных онкологических реестров и реестровслучаев СПИДа было установлено, что данный вид неходжкинской лимфомы развивается у0,004–0,14% больных СПИДом (JAIDS 2002; 29:418)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: серозный выпот (в плевральных, перитонеальной, альной, суставных полостях) без объемных образований (Hum Pathol 1997; 28:801)

перикарди-ДИАГНОСТИКА: экссудат серозный, содержит большое количество лимфоцитов с ками высокой степени злокачественности и герпесвирус человека 8-го типа

призна-ЛЕЧЕНИЕ:

§ ВААРТ в сочетании с СНОР (J Clin Oncol 2003; 21:3948)

§ Альтернативные схемы: пегилированный липосомальный доксорубицин или мальный даунорубицин Недавно появились сообщения об эффективности ритуксимаба

липосо-и (липосо-иллипосо-и) таллипосо-идомлипосо-ида прлипосо-и болезнлипосо-и Кастлемана, вплоть до полной регресслипосо-илипосо-и заболеванлипосо-ия(AIDS 2008; 22:1232; Am J Hematol 2004; 73:176; Am J Hematol 2008;22:498)

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ Как правило, эта опухоль не распространяется за пределы серозных лостей, однако прогноз неблагоприятный—медиана продолжительности жизни составляет от

по-2 до 6 месяцев (JAIDS 1996; 13:по-215; J Clin Oncol по-2003; по-21:3948; AIDS по-2008; по-2по-2:1685; Am J Hematol2008; 83:804) У большинства пациентов на фоне лечения уменьшается объем выпота Еслипосле двух курсов СНОР улучшения нет, то продолжать их не имеет смысла; в таком случаерекомендуется назначить липосомальный доксорубицин или липосомальный даунорубицин.Концентрация герпесвируса человека 8-го типа повышается во время обострения и не сни-жается на фоне противовирусной терапии (J Med Virol 2003; 71:399) Наиболее важным про-гностическим фактором прогрессирования заболевания служит количество лимфоцитов CD4(CID 2005; 40:1022) Сообщалось о полной регрессии ПЭЛ на фоне ВААРТ (AIDS 2008;22:1236)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Был проведен анализ данных 69 «возможных» случаев вития данного синдрома, которые были зарегистрированы FDA в ходе работы AERS (системырегистрации побочных эффектов препаратов) Из них 27 случаев были расценены как «наи-более вероятный» и 19 случаев как «предположительный» синдром нервно-мышечной сла-бости (AIDS 2004; 18:1403) Медиана уровня лактата составила 4,9 ммоль/л Из 69 пациентов,

раз-у которых, «возможно», развился данный синдром, 61 (88%) пациент принимал d4T, однакоследует отметить, что 25 (36%) пациентов прекратили принимать d4T до начала развитиясимптомов Медиана продолжительности приема d4T составила 10,5 месяцев Из 27 пациен-

тов, у которых этот синдром был наиболее вероятен, у 14 (52%) наблюдались острые томы (<2 недель) При гистологических исследованиях и электромиографии (ЭМГ) выявля-лись признаки поражения периферических нервов и/или мышц Среди клинических про-явлений наблюдались восходящий паралич, арефлексия и нейропатии черепных нервов.Активность креатинфосфокиназы часто была выше нормы.

симп-ДИАГНОСТИКА(ACTG, 2002)

§ Появление слабости в конечностях ± нарушения чувствительности; симптомы могут виться остро (в течение 1–2 недель) или подостро (>2 недель); может наблюдаться пора-жение только нижних конечностей или нижних и верхних конечностей

раз-§ Отсутствие других заболеваний, которые могут вызывать подобные симптомы: синдромаГийена-Барре, генерализованной миастении (myasthenia gravis), миелопатии, гипокалие -мии, нарушения мозгового кровообращения

ЛЕЧЕНИЕ Отменить прием ставудина и/или других НИОТ, способных вызвать этот синдром.Симптоматическая терапия Наблюдение за пациентами, упомянутыми выше, показало, чтотолько у 16 из 44 пациентов (36%) наблюдалось улучшение состояния

Воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ПАТОГЕНЕЗ неизвестен; некие иммунопатогенетические механизмы, приводящие к лению и разрушению миелиновой оболочки периферических нервных волокон

воспа-ЧАСТОТА: редкое заболевание

ДИАГНОСТИКА Различают две формы: острую воспалительную демиелинизирующую линейропатию (ОВДП, синдром Гийена-Барре), которая развивается на начальных стадияхВИЧ-инфекции, и медленно прогрессирующий синдром рецидивирующей мышеч ной слабо-сти (ХВДП), который обычно развивается на поздних стадиях ВИЧ-инфекции Клиническиепроявления обеих форм полинейропатий—прогрессирующий восходящий паралич, сопро-вождающийся незначительным нарушением чувствительности В СМЖ определяется повы-шенное содержание белка и мононуклеарный плеоцитоз; данные электромиографии и ис-следования скорости проведения нервного импульса являются ре ша ющими для постановкидиагноза Иногда может потребоваться биопсия нерва; в биоптате обнаруживается макро-фагально-лимфоцитарная инфильтрация и сегментарная демиелинизация (Ann Neurol 1987;21:3240)

по-ЛЕЧЕНИЕ

§ ОВДП:

ú Плазмаферез: 5 сеансов; в дальнейшем при необходимости

ú Альтернативный метод: в/в иммуноглобулин 0,4 г/кг/сут в течение 5 дней (следить зафункцией почек)

§ ХВДП: преднизон 1 мг/кг/сут внутрь или регулярные сеансы плазмафереза или IVIG; должать до наступления клинического улучшения

про-ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ.Обычно удается остановить прогрессирование заболевания; при ХВДПмогут потребоваться длительные курсы терапии (Ann Neurol 1987; 21:3240)

Дистальная

сенсор-ная нейропатия

(ДСН)

§ Боль и нарушение тельности в области стоп ипальцев стоп; в далеко за-шедшей стадии процесс рас-пространяется на лодыжки,икры и пальцы рук

чувстви-§ Как правило, количество

но данный синдром можетразвиваться и при более вы-соком количестве лимфоци-тов CD4

§ Нарушение болевой и рационной чувствительно-сти

виб-§ Снижение или отсутствиелодыжечных рефлексов

§ Часто наблюдается ная аллодиния (контактнаягиперестезия)

тактиль-§ Биопсия кожи выявляет нервацию эпидермиса

де-§ Электромиография с лением скорости проведенияимпульса по нервному во-локну (ЭМГ/СПИ) выявляетпреимущественно аксональ-ный тип нейропатии

опреде-§ Можно выполнить ственные тесты для опреде-ления порогов тактильной итемпературной чувствитель-ности

количе-Антиретровирусная

токсическая

нейро-патия (АТН)

§ Симптомы такие же, как ипри ДСН (см выше), но онипоявляются на фоне тера-пии ddI, d4T

§ Развивается при любом личестве лимфоцитов CD4

§ В тяжелых случаях требуетсяотменить препарат, предпо-ложительно вызвавший ней-ротоксическую реакцию

§ После отмены препаратасимптомы могут ухудшаться

в течение нескольких дель («по инерции»), затемнаступает улучшение

чувстви-в передней части подошчувстви-вен-ной поверхности стопы

подошвен-§ Снижение чувствительностипередней части подошвен-ной поверхности стопы

§ Положительный симптом неля в области тарзальногоканала

Ти-§ Местная инфильтративнаяанестезия в области тар-зального канала снимает бо-левой синдром

§ Обычно развивается нафоне длительного приемаставудина

§ Повышение уровня лактата

и КФК

§ ЭМГ/СПИ выявляет нальный тип нейропатии имиопатию

аксо-§ Прекращение приема НИОТ,особенно ставудина

§ Неблагоприятный прогноз вотношении продолжитель-ности жизни

§ Мышечная слабость в тех жегруппах мышц (трудно встать

со стула, поднять руки)

§ Развивается при любом личестве лимфоцитов CD4

ко-§ Слабая или умеренная лезненность мышц при паль-пации

бо-§ Мышечная слабость, щественно в проксимальныхгруппах мышц (т е дельто-видных мышцах, мышцах-сгибателях бедра)

преиму-§ Нет нарушений ности, рефлексы в норме

чувствитель-§ Повышенный уровень КФК

§ ЭМГ выявляет признаки палительной миопатии

вос-§ Прекращение приема вудина, определение уровняКФК каждые 2 недели Втечение месяца после от-мены препарата ожидаетсяклиническое улучшение ивозврат уровня КФК кнорме

мышечная слабость и шение чувствительности внижних конечностях (как впроксимальных, так и в дис-тальных отделах) с недержа-нием мочи и кала

нару-§ Может развиваться при соком или низком уровнелимфоцитов CD4

вы-§ Генерализованная ная слабость в нижних ко-нечностях

мышеч-§ Генерализованное ние чувствительности внижних конечностях и яго-дицах

наруше-§ Снижение или отсутствиеколенных и лодыжечныхрефлексов

§ ЭМГ/СПИ выявляет ственное поражение нерв-ных корешков

множе-§ В СМЖ обнаруживается ЦМВили ВПГ (как причина пато-логии)

§ ЦМВ полирадикулопатиюлечат ганцикловиром илифоскарнетом

This is trial version www.adultpdf.com

Сенсорные нейропатии (см схему 7.2)

Дистальная сенсорная нейропатия (ДСН) и антиретровирусная токсическая нейропатия (АТН)(см AIDS 2002; 16:2105)

ЭТИОЛОГИЯ Непосредственное действие ВИЧ (чаще всего при количестве лимфоцитов CD4

<200 мкл-1) и/или побочный эффект НИОТ (дидезоксинуклеозидов) — ddI и d4T (AIDS 2000;14:273) ДСН и АТН характеризуются одинаковыми клиническими проявлениями и гистоло-гическими изменениями в биоптатах

ЧАСТОТА На фоне приема ddI или d4T частота и тяжесть ДСН, по-видимому, зависит от дозы

и продолжительности приема препарата (Adv Ther 2002; 19:1; JID 1993; 167:21; NEJM 2003;349:2293) В богатых ресурсами странах актуальность этой проблемы невелика, предполо-жительно вследствие уменьшения частоты применения d4T и ddI, однако в странах с ограни-ченными ресурсами нейропатии остаются важной проблемой из-за широкого примененияd4T и ddI по причине низкой стоимости этих препаратов (Expert Opin 2007; 8:679) ВОЗ реко-мендовала уменьшить стандартную дозу d4T до 30 мг х2 раза в сутки для снижения частотывозникновения периферической нейропатии и лактацидоза ACTG провела обследование 101пациента с развернутой стадией ВИЧ-инфекции (количество лимфоцитов CD4 <300 мкл-1) вэпоху ВААРТ в США Обследование включало множество диагностических тестов, в том числеврачебные осмотры, исследования проведения импульса по нервным волокнам, количе-ственные тесты на сенсорное восприятие и биопсии кожи Врачебный осмотр характеризо-вался низкой чувствительностью (35%) но высокой специфичностью (90%) Количество лим-фоцитов CD4, вирусная нагрузка и прием дидезоксинуклеозидных антиретровирусных

Лечение

Вакуолярная

мышц нижних конечностей,нарушение чувствительно-сти в нижних конечностях

§ Недержание мочи и калапри далеко зашедшем про-цессе

§ Количество лимфоцитов CD4

§ Слабость и спастичностьмышц, преимущественносгибателей бедра, голени истопы

§ Повышенные коленные лексы и патологическиерефлексы стопы

реф-§ При наличии сенсорнойнейропатии – нарушениечувствительности и отсут-ствие или снижение рефлек-сов в дистальных отделахконечностей

§ В СМЖ может быть шенное содержание белка,

§ Необходимо исключить фицит В12 и сочетанную ин-фекцию HTLV-1

де-§ На рентгенограмме грудногоотдела позвоночника пато-логических изменений нет

§ Стандартного метода ния нет; улучшения можнодобиться с помощью физио-терапии, также применяютметионин в дозе 3 г х2 раза

мышеч-§ Развивается при любом личестве лимфоцитов CD4

ко-§ Генерализованная ная слабость, в том числелицевых мышц, на раннихстадиях—асимметричноепоражение; генерализован-ное отсутствие рефлексов

мышеч-§ Незначительные нарушениячувствительности

§ ЭМГ/СПИ выявляет признакидемиелинизирующей поли-нейропатии

§ В СМЖ очень высокое жание белка с незначитель-ным или умеренным лимфо-цитарным плеоцитозом;посевы СМЖ отрицательны

содер-§ Лечение: плазмаферез; IVIGи/или ВААРТ

Мононеврит или

множественные

мо-ноневриты

§ Различные двигательные рушения и нарушения чув-ствительности

на-§ Поражение асимметрично

§ Развивается в течение скольких недель

не-§ При любом количестве фоцитов CD4

лим-§ ЭМГ/СПИ выявляет ричные множественные на-рушения

асиммет-§ Необходимо исключитьЦМВ-инфекцию (исследова-ние СМЖ или биоптата икро-ножного нерва) и инфекциюВГС

This is trial version www.adultpdf.com

препаратов в прошлом не обладали прогностической ценностью Частота ДСН была выше в

2001 году, чем в 1993 году (p = 0,0001); в периоде с 2001 по 2006 год частота ДСН не меняласьнесмотря на уменьшение применения нейротоксических препаратов (Neurology 2006;66:1679; HIV Med 2007; 8:367)

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗнеобходимо проводить с токсическими лекарствен ныминейропатиями (метронидазол, передозировка В6, дапсон, изониазид, талидомид, винкри-стин), диабетической нейропатией, туннельными нейропатиями, дефицитом В12, алкоголиз-мом, уремией, воспалительной демиелинизирующей полинейропатией и острым нейро мы -шеч ным синдромом

ДИАГНОСТИКА: дизестезии и контактная гиперестезия в области стоп со снижением или сутствием лодыжечных рефлексов Можно подтвердить диагноз с помощью инвазивных ней-родиагностических тестов, но, как правило, в этом нет необходимости Эти тесты могут вы-полняться при атипичных клинических симптомах, например, асимметричности болевыхощущений или сопутствующей мышечной слабости При биопсии кожи обнаруживается де-нервация эпидермиса При проведении ЭМГ/СПИ обнаруживаются признаки нейропатии спреимущественным поражением аксонов Количественные тесты на тактильную и темпера-турную чувствительность выявляют повышение порогов чувствительности (Neurology 2006;66:1679) В исследовании A5117, проведенном ACTG, также было установлено, что плотностьволокон кожных нервов в биоптатах кожи бедра или голени хорошо коррелирует с результа-тами клинических и электрофизиологических исследований при ДСН (Neurology 2007;68:2113) (см табл 7.17)

плацебо-конт-ú Ламотриджин (Ламиктал), 25 мг х2 раза в сутки с повышением дозы до 300 мг/сут втечение 6 недель; один из немногих методов лечения, чья эффективность доказана ре-зультатами клинических исследований (Neurology 2000; 54:2115), однако результатыисследований несопоставимы друг с другом, и этот препарат часто вызывает сыпь Ре-зультаты исследования с более длительным периодом наблюдения за пациентами под-твердили эффективность терапии ламотриджином, но только у пациентов, которыепринимали АРВ препараты, оказывающие токсическое действие на ЦНС (Neurology2003; 60:1508–1514) В другом плацебо-контролируемом исследовании, в котором уча-ствовало 220 пациентов, получавших ламотриджин в дозах 200, 300 или 400 мг/сутили плацебо в дополнение к габапентину, трициклическому антидепрессанту или нео-пиоидному анальгетику, не было выявлено пользы от применения ламотриджина (од-нако была отмечена его хорошая переносимость) (J Pain Symptom Manage 2007;34:446) Результаты систематического обзора материалов библиотеки Кокрановскогосотрудничества (Cochrane Database Syst Rev 2007; CD006044), в который вошли 16 ис-следований, позволили заключить, что «эффективность ламотриджина при лечениинейропатического болевого синдрома маловероятна» Ламотриджин не относится кпрепаратам выбора, поскольку часто вызывает сыпь

ú Трициклический антидепрессант нортриптилин, 10 мг на ночь внутрь, доза повышается

на 10 мг каждые 5 дней, максимальная суточная доза 75 мг (однократно на ночь или10–20 мг х3 раза в сутки); можно применять другие трициклические антидепрессанты(амитриптилин, дезипрамин или имипрамин), эффективность которых сравнима с эф-фективностью нортриптилина В одном исследовании не удалось доказать эффектив-ность применения трициклических антидепрессантов (JAMA 1998; 280:1590)

ú Ибупрофен 600–800 мг х3 раза в сутки

ú Местно — мази с капсаицином (Зострикс и др.); часто плохо переносятся

ú Местно — мази, содержащие 20–30% лидокаина (по результатам контролируемого следования, гель, содержащий 5% лидокаина, неэффективен [JAIDS 2004; 37:1584])

ú При сильных болях—метадон до 20 мг х4 раза в сутки; пластыри с фентанилом 25–100мкг/час (замена пластыря каждые 72 часа) или морфин (очень важно учитывать ле-карственные взаимодействия между фентанилом и ингибиторами протеазы).

ú Было проведено одно клиническое исследование, в котором не удалось доказать фективность акупунктурных методов лечения (JAMA 1998; 280:1590)

эф-ú Разное: избегать ношения тесной обуви, длительных пеших прогулок, между жесткойспинкой кровати и ступнями проложить мягкий валик, применять средства для увлаж-нения кожи стоп

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ.Проявления сенсорной нейропатии, вызванной применением НИОТ,обычно исчезают, если прием препарата был немедленно прекращен, лучше всего в течениепервых 2 недель после появления симптомов нейропатии Если препарат вовремя не отме-нить, то болевой синдром со временем становится необратимым и интенсивность болейможет стать невыносимой После отмены вызвавшего нейропатию препарата первые при-знаки улучшения состояния могут отмечаться только через несколько недель (вплоть до 12недель от момента отмены), в дальнейшем симптомы нейропатии медленно уменьшаются(JAIDS 1992; 5:60; Neurology 1996; 46:999) Кроме отмены НИОТ, проводится симптоматиче-ское лечение Результаты плацебо-контролируемых исследований показали, что эффект оттерапии амитриптилином, мексилетином, капсаицином местно, и акупунктурными методаминезна чителен или отсутствует (JAMA 1998; 280:1590; Neurology 1998; 51:1682; JAIDS 1998;19:367; J Pain Symptom Manage 2000; 19:45) Многие специалисты применяют габапентин.Наилучшие результаты в плацебо-контролируемых исследованиях был получены при приме-нении ламотриджина, как было изложено выше, однако размер выборки был очень мал ирезультаты Кокрановского обзора указывают на сомнительную пользу от применения этогопрепарата (Cochrane Database Syst Rev 2007; CD006044)

Ношение свободной обуви, короткие пешие прогулки,ванночки для ног со льдом ± медикаментозное лечение

§ При отсутствии эффекта – габапентин 300–1200 мг х3 раза в сутки

§ Альтернатива: нортриптилин 10–25 мг на ночь, при необходимости увеличить дозу до 75 мг Клиническое улучшение может наступить только через 2–3 недели.

Тяжелое течение: метадон, степенно повышая дозу до 20 мг х4 раза в сутки, или пластырь с фентанилом (25-100 мкг каждые

по-3 часа), или морфина сульфат

Причина нейропатии неясна и

Клиническоеулучшение

Улучшениянет

Лечение нуклеозидными аналогами: ddI и d4T

This is trial version www.adultpdf.com

Результаты других диагностических исследований

Токсоплазмоз

го-ловная боль, очаговыеневрологические симп-томы (80%), судорож-ные припадки (30%)

§ Нарастание тики: <2 недель

симптома-§ Количество

§ Локализация гов: базальныеганглии, границабелого и сероговещества

оча-§ Очаги: обычномножественные

§ Контрастирование:

выраженное;

обычно по ферии очага ввиде кольца (1–2

пери-см в диаметре)

§ Отек/положитель ный масс-эффект:

-обычно не так ражен, как прилимфоме

вы-§ Норма: 20–30%

§ Белок: 10–50мг/дл

§ Лейкоциты: 0–40(моноциты)

§ Обнаружение тигена токсо-плазмы методомELISA или ПЦР натоксоплазму

ан-§ Результаты ческого обследования(определение IgG ктоксоплазме) ложно-отрицательны в <5%случаев

серологи-§ Через 7 дней от началаэмпирического лече-ния клиническое улуч-шение наблюдается у

>85% пациентов (NEJM

1993; 329:995)

§ МРТ повторить через 2недели

§ Точный диагноз: псия мозга

био-Первичная

головная боль, вые неврологическиесимптомы; измененияпсихики (60%) (изме-нения личности илиповедения); судорож-ные припадки (15%)

очаго-§ Нарастание тики: 2–8 недельКоличество лимфоцитов

§ Локализация гов: перивентрику-лярно, везде; 2–6

оча-см в диаметре

§ Очаги: единичноеили множествен-ное поражение

§ Контрастирование:

выраженное, равномерное;

не-обычно солидныеобразования

§ Отек/положитель ный масс-эффект:

-выражен

§ Норма: в 30–50%

случаев

§ Белок: 10–150мг/дл

§ Лейкоциты: 0–100(моноциты)

§ ПЦР на вирус штейна-Барр поло-жительна у 50–

Эп-80%

§ Предположить при сутствии IgG к токсо-плазме, одиночномочаге, отсутствии улуч-шения на фоне эмпи-рического лечения оттоксоплазмоза (по ре-зультатам оценки кли-нического состояния иизменений на МРТчерез 2 недели посленачала лечения)

от-§ ОЭКТ с таллием-201 (90%чувствительность и спе-цифичность)

Криптококковый

боль, повышенная вожность (75%); реженарушения зрения, ри-гидность затылочныхмышц, нарушенияфункции черепно-моз-говых нервов, судо-рожные припадки(10%); очаговые нев-рологические измене-ния отсутствуют

тре-§ Нарастание тики: <2 недель

симптома-§ Количество

§ Обычно в нормеили есть признакиповышенного внут-ричерепного дав-ления

§ Контрастирование:

отсутствует иликонт-растированиеменингеальныхоболочек

§ ельный масс-эф-фект: увеличениеобъема желудоч-ков/ обструктив-ная гидроцефалия

Отек/положит-§ Белок:

30–150 мг/дл

§ Лейкоциты: 0–100(моноциты)

§ Выделение туры возбудителя (95–100%)

куль-§ Обнаружение будителя в мазке,окрашенномтушью (60–80%)

воз-§ Определениекриптококковогоантигена: чувстви-тельность и специ-фичность >95%

§ Определение коккового антигена всыворотке крови —чувствительность 95%

крипто-§ Точный диагноз: ружение криптококко-вого антигена в СМЖ(чувствительность испецифичность >99%)и/или выделение куль-туры возбудителя

сонливость, ция, головная боль, ри-гидность затылочныхмышц, фотофобия, нару-шение функции черепно-мозговых нервов, отсут-ствие очаговыхневрологических симп-томов

дезориента-§ Нарастание тики: <2 недель

симптома-§ Количество

§ Локализация гов: перивентрику-лярно, в стволе го-ловного мозга

оча-§ Очаги: щиеся

сливаю-§ Контрастирование:

от выраженного доотсутствия накоп-ления контраста

§ Может быть в норме

§ Белок 100–1000 мг/дл

§ Лейкоцитоз:

10–1000/мл морфноядерный)

(поли-§ Содержание козы: как правило,ниже нормы

глю-§ Положительныйрезультат ПЦР наЦМВ >80%

§ Посевы СМЖ наЦМВ обычно отри-цательны

§ Точный диагноз: логическое исследова-ние биоптата мозгаи/или выделение куль-туры вируса

гисто-§ Гипонатриемия тельствует о пораже-нии надпочечников)

(свиде-§ Офтальмологическоеобследование:

ЦМВ-ретинит

This is trial version www.adultpdf.com

Результаты других диагностических исследований

ВИЧ-деменция

триада: нарушение тивной функции, двига-тельные расстройства инарушение поведения

когни-§ Ранние симптомы: шение памяти, способно-сти концентрироватьвнимание, нарушениекоординации движений,атаксия

ухуд-§ Поздние признаки: рализованная деменция,параплегия, мутизм

оча-§ Очаги: ные, с нечеткимиграницами

диффуз-§ ие: не контрасти-руются

Контрастирован-§ Выраженная фия

атро-§ Масс-эффект сутствует

от-§ Норма: 30–50%

§ Повышенное жание белка у 60%

содер-больных

§ Повышенное чество лейкоцитов у5–10% больных (мо-ноцитоз)

коли-§ Повышено

микроглобу-лина (>3 мг/л)

§ еское обследова-ние: признаки суб-кортикальнойдеменции

Нейропсихологич-§ Для скрининговогообследования ис-пользуют Диагно-стическую шкалуВИЧ- деменции

Нейросифилис

бес-симптомным; альные знаки: головнаяболь, лихорадка, фото-фобия, симптомы менин-гизма ± припадки, очаго-вые неврологическиесимптомы, параличи че-репно-мозговых нервов

менинге-§ Спинная сухотка: острыеболи, парестезии, сниже-ние глубоких рефлексов,вялая реакция зрачков

на свет

§ Прогрессивный паралич:

потеря памяти, ция, изменения лично-сти, вялая реакция зрач-ков на свет

демен-§ Менинговаскулярный филис: инсульты, миелит

си-§ Поражение глаз: ирит,увеит, неврит глазногонерва

§ При любом количествелимфоцитов CD4

§ Асептический нингит: может на-блюдаться контра-стированиеменингеальныхоболочек

ме-§ Прогрессивныйпаралич: корти-кальная атрофия,иногда с инфарк-тами

§ ярный сифилис:

§ Положительный зультат серологиче-ского обследования

ре-на сифилис ( VDRLхарактеризуется65% чувствитель-ностью и 100% спе-цифичностью)

§ ПЦР на T pallidum

(при проведенииклинических иссле-дований)

§ VDRL и FTA-ABS воляют поставитьдиагноз в >90%случаев; ложно-отрицательные ре-зультаты VDRL на-блюдаются у 5–10%больных спиннойсухоткой или про-грессивным пара-личом

поз-§ Точный диагноз:положительный ре-зультат VDRL c СМЖ(60–70% случаев)

§ У ванных чаще всегоразвиваются сифи-литическое пора-жение глаз, менин-геальная именинговаскуляр-ная формы нейро-сифилиса

головных болей, стройства речи, наруше-ния зрения, расстройствадвигательной сферы, на-рушение функции че-репно-мозговых нервов

рас-§ На поздних стадиях:

снижение когнитивнойфункции

§ Нарастание тики: недели и месяцы

симптома-§ Количество лимфоцитов

§ Локализация гов: белое веще-ство головногомозга, субкорти-кально; очагимножественные

оча-§ Очаги разные поразмеру

§ Не руются

контрасти-§ Масс-эффект сутствует

от-§ Норма

§ ПЦР на JC вирус ложительна в 80%

по-случаев

Биопсия мозга: ружение JC вируса вбиоптате методомпрямой флюоресцен-ции

обна-Туберкулез

го-ловная боль, менингизм,очаговые неврологиче-ские нарушения (20%)

§ Количество лимфоцитов

§ Очаги в веществеголовного мозга у50–70% больных

§ Уровень глюкозы:

0–4 мг/мл

§ Мазок, окрашенный

на вые бактерии: воз-будитель выявляется

кислотоустойчи-в 20% случаекислотоустойчи-в

§ На рентгенограммелегких признакиактивного туберку-леза в 50% случаев;проба Манту поло-жительна в 20–30%случаев

§ Точный диагноз:выделение куль-туры возбудителя

из СМЖ

1 мг белка/1000 эритроцитов; содержание глюкозы — 40–80 мг/дл или соотношение уровней глюкозы в СМЖ и крови >0,6; вотечение в месте прокола: 1 лейкоцит/700 эритроцитов; давление СМЖ — 80–200 мм Н2О.

лейко-В анализе СМЖ у 40–50% лейко-ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых нет клинических симптомов поражения ЦНС, отмечается сирования ВИЧ-инфекции

по-This is trial version www.adultpdf.com

Цитомегаловирусный энцефалит (см стр 371)

ПАТОГЕНЕЗ: ЦМВ + количество лимфоцитов CD4 <50 мкл-1

ЧАСТОТА: <0,5% больных СПИДом

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: быстро прогрессирующий делирий, нарушение функции репно-мозговых нервов, нистагм, атаксия, головная боль с лихорадкой ±ЦМВ-ретинит

че-ДИАГНОСТИКА: МРТ — перивентрикулярные сливающиеся инфильтраты, накапливающиеконтрастное вещество ПЦР на ЦМВ в СМЖ обладает более чем 80% чувствительностью и90% специфичностью; посевы СМЖ на ЦМВ обычно отрицательны

ЧАСТОТА До применения ВААРТ ВИЧ-деменция развивалась у 7% больных СПИДом; в стоящее время заболевают 2–3% больных СПИДом (Neurology 2001; 56:257) Несмотря наснижение заболеваемости, показатели распространенности растут по мере увеличения про-должительности жизни больных СПИДом (AIDS 2003; 17:1539)

на-КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Поздняя стадия ВИЧ-инфекции (количество лимфоцитов CD4 <200мкл-1) и субкортикальная деменция См табл 7.18 Ранние симптомы: апатия, ухудшение па-мяти, замедление мышления, депрессия и замыкание в себе Среди двигательных нарушенийотмечаются нарушения походки и снижение координации движе ний кистей рук На позднихстадиях наблюдается полная потеря умственных способ ностей, выраженная психомоторная де-градация и мутизм Bозможны припадки, которые обычно легко поддаются медикаментознойтерапии Заболевание прогрессирует с разной ско ро стью; однако до применения ВААРТ послевозникновения первых симптомов до смертельного исхода проходило всего 6 месяцев (Medi-cine 1987; 66:407) При невроло гическом обследовании больных на ранних стадиях заболева-ния обнаруживаются нистагм, быстрые движения конечностей и гиперрефлексия На позднихстадиях заболевания появ ляются тремор, клонусы и рефлексы орального автоматизма (послед-ние свидетельствуют о нарушении корково-подкорковых связей в лобных долях)

>36 сек = 0 баллов

4

Оценка сохранности памяти (результат): пациента просят повторить 4 слова, которые ему зывали в начале обследования; если пациент не может вспомнить какое-либо слово, допу-стимо дать семантическую подсказку, например: «животное» (собака), «цвет» (зеленый) и

на-др За каждое правильно названное слово начисляют 1 балл

* Для деменции характерно 7 баллов и менее (из 12), но специфичность данной методики невысока, поэтому для установления точного диагноза требуется дальнейшее неврологическое обследование.

This is trial version www.adultpdf.com

ДИАГНОСТИКАосновывается на данных анамнеза, физикального осмотра и скрининговогообследования с использованием Диагностической шкалы ВИЧ-деменции (см выше) Стан -дартное обследование включает тесты на соединение пронумерованных или обозна ченныхбуквами точек в определенном порядке, тест на замену цифр символами, тест на скоростьвставления колышков в отверстия планшета и обследование по Диагностической шкале ВИЧ-деменции На МРТ обнаруживаются признаки церебральной атрофии (которые могут не со-провождаться клиническими проявлениями), обычно с разрежением белого вещества голов-ного мозга (J Neurol Neurosurg Psych 1997; 62:346) В СМЖ определяется повышенноесодержание белка и 0–15 мононуклеаров; в 65% случаев плеоцитоз отсутствует Главная за-дача состоит в том, чтобы исключить другие причины поражения головного мозга, посколькудиагностических тестов, специфичных для ВИЧ-деменции, не существует.

ЛЕЧЕНИЕ Обследование по Диагностической шкале ВИЧ-деменции (см табл 7.19) можнопроводить для оценки эффективности ВААРТ ВААРТ снижает риск развития ВИЧ-де менции,

но пока получено очень мало данных об улучшении состояния пациентов с установленнымдиагнозом ВИЧ-деменции на фоне ВААРТ (J Neurovirol 2002; 8:136; J Neurol 2004; 10:350) Ре-зультаты некоторых исследований позволяют предположить, что неврологическое улучшениезависит от способности применяемых антиретровирусных препаратов проникать через гема-тоэнцефалический барьер (ГЭБ) (Arch Neurol 2004; 61:1699) Проникновение антиретрови-русных препаратов через ГЭБ изучалось в исследовании CHARTER, в рамках которого прово-дился анализ данных 374 пациентов, получавших АРТ, у которых одновременно определялисьуровни антиретровирусных препаратов в сыворотке крови и СМЖ Лучше всего проникаличерез ГЭБ (судя по концентрации препарата в СМЖ) AZT, ABC, NVP, LPV/r, ATV/r и IDV/r (см.табл 7.21) (HIV Med 2008; 16:15; AIDS 2009; 23:83; JAIDS 1998; 235:238; AIDS 2009; 23:83) Унекоторых пациентов с прогрессирующей деменцией несмотря на хороший вирусологическийконтроль (по данным стандартного протокола лабораторного наблюдения за эффективностьюАРТ) в СМЖ обнаруживались резистентные штаммы ВИЧ, поэтому результаты генотипиро-вания изолятов ВИЧ из СМЖ для определения их резистентных свойств могут оказаться по-лезными при подборе схемы антиретровирусной терапии (J Virol 2004; 78:10133) Специфи-ческой терапии ВИЧ-деменции не существует (Int Rev Psychiatry 2008; 20:25)

сложными повседневными домашними делами, однако пока может самостоятельно жить себя

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ У пациентов, получающих ВААРТ, наблюдается статистически значи моеувеличение показателей продолжительности жизни (AIDS 2003; 17:1539) и снижение показа-телей заболеваемости ВИЧ-деменцией, однако лечебный эффект ВААРТ в отноше нии ВИЧ-деменции не определен (Brain Pathol 2003; 13:104) До сих пор сообщается о случаях тяжелойпрогрессирующей деменции, которая была характерна для эпохи до начала ВААРТ Чаще на-блюдается «хроническая активная деменция» при неэффективной антиретровирусной тера-пии На фоне хорошего вирусологического ответа заболевание обычно не прогрессирует илихарактеризуется как «хроническая неактивная деменция» или «обратимая деменция» Про-грессирование ВИЧ-деменции на фоне восстановления иммунной системы нетипично, тем

не менее, такие случаи были описаны (Neurology 2006; 67:383; Int J STD AIDS 2006; 17:205)

Первичная лимфома ЦНС

ВОЗБУДИТЕЛЬ Как правило, вызывается вирусом Эпштейна-Барр (Lancet 1991; 337:805)

ЧАСТОТА: до применения ВААРТ — 2–6%, т е в 1000 раз чаще, чем среди населения в целом(Lancet 1991; 338:969) После начала применения ВААРТ заболеваемость снизилась, но не на-столько, как частота возникновения других осложнений ВИЧ-инфекции (JAIDS 2000; 25:451)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:очаговые или общемозговые симптомы, в том числе спутан ностьсознания, головная боль, потеря памяти, афазия, гемипарезы и/или припадки при отсутствииповышения температуры в течение последних 3 месяцев Количество лимфо цитов CD4 у такихпациентов обычно <50 мкл-1

ДИАГНОСТИКА Количество лимфо цитов CD4 обычно <50 мкл-1.На МРТ с нием, как правило, обнаруживается один очаг накопления контраста, однако очагов можетбыть несколько, иногда они располагаются в форме кольца (Am J Neuroradiol 1997; 18:563).Чаще всего очаги располагаются в мозолистом теле, около желудочков или вблизи эпендимы,они часто больше 4 см в диаметре и вызывают эффект объемного воздействия (положитель-ный масс-эффект) (Neurology 1997; 48:687) Диагноз устанавливается на основании резуль-татов биопсии головного мозга, положительного результата цитологического исследованияСМЖ и, возможно, обнаружения ДНК вируса Эпштейна-Барр в СМЖ (см ниже) Необходимопровести дифференциальный диагноз прежде всего с токсоплазмозом

контрастирова-В пользу лимфомы ЦНС служат: 1) типичные изменения на МРТ и КТ (см выше); 2) тельные результаты серологического обследования на T gondii (отсутст вие антител к токсо-плазме класса IgG); 3) отсутствие клинического улучшения через 1–2 не дели после начала эм-пирически назначенного лечения против токсоплазмоза; 4) отсутствие лихорадки; 5) приОЭКТ с таллием наблюдается быстрый захват изотопа опухолью Исследование СМЖ на ДНКвируса Эпштейна-Барр обладает более чем 94% специфичностью и 50–80% чувствитель-ностью (CID 2002; 34:103; J Natl Cancer Inst 1998; 90:364; Lancet 1992; 342:398) По другимданным, специфичность метода определения ДНК вируса Эпштейна-Барр в СМЖ намногониже, поэтому в качестве порогового значения рекомендуется использовать концентрацию

отрица-10 000 копий/мл (J Clin Virol 2008; 42:433) Пациентам, у которых не наблюдается ского улучшения на фоне терапии против токсоплазмоза, для окончательного подтверждениядиагноза можно выполнить стереотаксическую биопсию головного мозга (AIDS 1995; 9:1243;CID 2002; 34:103) При анализе пяти публикаций о проведении стереотаксической биопсииголовного мозга, выполненной в общей сложности 486 больным СПИДом, было обнаружено,что осложнения после ее проведения развиваются у 4% больных (CID 2002; 34:103)

клиниче-ЛЕЧЕНИЕ

§ Стандартная схема: лучевая терапия и кортикостероиды (J Neuro Sci 1999; 163:32) или тотрексат (J Clin Oncol 2003; 21:1044)

ме-§ Химиотерапия: можно сочетать с лучевой терапией и кортикостероидами Как правило,назначается пациентам с высоким количеством лимфоцитов CD4 Недавно было опубли-ковано сообщение о возможной эффективности комбинации метотрексата с ифосфами-дом (Ann Hematol 2009; 88:133) и внутриартериальной химиотерапии метотрексатом вкомбинации с в/в введением этопозида и циклофосфамида (J Neuroloncol 2008; 90:329)

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ Клиническое улучшение на фоне лучевой терапии в сочетании с костероидами наблюдается у 20–50% больных, но лишь в течение непродол жительного вре-

мени, и до эпохи ВААРТ средняя продолжительность жизни с момента появления первыхсимптомов не превышала 4 месяцев (Crit Rev Oncol 1998; 9:199; Semin Oncol 1998; 25:492) Вклиническом исследовании, в котором применялся метотрексат, улучшение рентгенографи-ческой картины наблюдалось у 74% пациентов, при весьма умеренных проявлениях токсич-ности препарата (J Clin Oncol 2002; 31:171).

ПАТОГЕНЕЗ: активация JC вируса (который относится к персистирующим) у пациентов с мунодефицитом

им-ЧАСТОТА: 1–2% больных СПИДом (JID 1999; 180:261)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: нарушение мышления, дефицит полей зрения, гемипарезы, рушение речи, нарушение координации движений при отсутствии лихорадки Коли честволимфоцитов CD4 обычно в пределах 35–100 мкл-1, но у 7–25% пациентов количество лимфо-цитов CD4 >200 мкл-1(CID 2002; 34:103)

на-ДИАГНОСТИКА:

§ МРТ—неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе головного мозгабез признаков перифокального отека

§ Исследование СМЖ методом ПЦР на JC вирус характеризуется 80% чувствительностью и95% специфичностью (CID 2005; 40:738)

ЛЕЧЕНИЕ Эффективное лечение пока не найдено На фоне ВААРТ может наблюдаться и шение, и стабилизация, и прогрессирование заболевания Опубликовано несколько сообще-ний о случаях прогрессирования очагов ПМЛ (при выполнении МРТ с контрастом) на фонеприменения ВААРТ, возможно, свидетельствующих о развитии воспалительного синдромавосстановления иммунной системы (AIDS 1999; 13:1426) Об эффективности цидофовира по-лучены противоречивые данные (AIDS 2002; 16:1791; J Neurovirol 2001; 7:364; J Neurovirol 2001;7:374) Тем не менее, ретроспективный анализ 370 случаев не выявил пользы от примененияэтого препарата (J Neurol 2008; 255:526) Получены предварительные данные о возможнойэффективности лечения малыми интерферирующими РНК (siRNA) (Curr Treat Options Neurol2008; 10:178) или миртазипином (Ремероном) (JID 2007; 196:709)

улуч-ПРОГНОЗ Медиана продолжительности жизни после появления первых симптомов ляет 1–6 месяцев Иногда отмечается улучшение состояния после начала ВААРТ, но у некото-рых пациентов ПМЛ развивается на фоне ВААРТ (CID 2002; 34:103) Самым важным прогно-стическим критерием продолжительности жизни является количество лимфоцитов CD4.ВСВИС развивается в 20–25% случаев и проявляется прогрессирующими неврологическиминарушениями после начала ВААРТ часто с накапливающими контраст очагами на МРТ (Neu-rology 2006; 67:383; JAIDS 2008; 49:26)

состав-Токсоплазмоз (см стр 407)

БОЛЕЗНИ ГЛАЗ

ЦМВ-ретинит (см стр 367)

МИКРОАНГИОПАТИЯ Симптомы ВИЧ-микроангиопатии включают «ватные» экссудаты, воизлияния в сетчатку, микроаневризмы Эти нарушения чаще встречаются при низких коли-чествах лимфоцитов CD4 однако четкая корреляция не прослеживается и они не требуютлечения Выраженность микроаневризм, связанных с анемией, часто уменьшается при уве-личении гематокрита Выраженность прочих патологических изменений может уменьшиться

кро-на фоне ВААРТ

МИКРОСПОРИДИОЗНЫЙ КЕРАТОКОНЪЮНКТИВИТ Возбудителем чаще всего служит cephalitozoon hellem; диагностируется офтальмологом по результатам осмотра при помощи

щелевой лампы в сочетании с результатами исследования соскобов с конъюнктивы или птата конъюнктивы Лечение включает терапию фумагиллином и ВААРТ.

био-ХОРИОПАТИЯ, ВЫЗЫВАЕМАЯ Pneumocystis jiroveci Диагностика: желтые или оранжевые

преципитаты на задней поверхности сетчатки; лечение: стандартная схема терапии цистной пневмонии

пневмо-ТОКСОПЛАЗМОЗНЫЙ РЕТИНИТ Диагностируется при обнаружении на сетчатке ственных очагов белого или кремового цвета без кровоизлияний (в отличие от ЦМВ-рети-нита) и без пигментации (в отличие от токсоплазмозного ретинита у пациентов без иммуно-дефицита) Применяются схемы лечения токсоплазмоза ЦНС

множе-СИФИЛИС: см стр 457 Формы сифилитического поражения глаз: увеит, неврит зрительногонерва, хориоретинит Применяется стандартная схема лечения сифилиса ЦНС: водный рас-твор пенициллина G 18–24 млн Ед/сут в/в в течение 10–14 дней (см стр 458)

ПОРАЖЕНИЕ ГЛАЗ ПРИ ОПОЯСЫВАЮЩЕМ ЛИШАЕ Предположительный диагноз навливается при наличии типичных дерматомных высыпаний в зоне иннервации первойветви тройничного нерва Лечение проводят под контролем офтальмолога, как описано настр 420

перио-ЛЕЧЕНИЕ:

§ Ежедневный уход за зубами Чистить щеткой и зубной нитью ± местные антисептики:полоскание рта «Листерином» в течение 30–60 секунд 2 раза в сутки, «Перидексом» и т.д

§ Лечение у стоматолога: санация ротовой полости (выскабливание некротического держимого десневых карманов)

ностях языка (с одной или с обеих сторон), реже на дорзальной или вентральной стях языка Поверхность налета шероховатая, «гофрированная».

поверхно-ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ необходимо проводить с кандидозом (ВЛПР не подда ется лечению препаратами группы азолов, и налет не удается соскоблить, в отличие от кан-дидоза) Кроме этого, дифференциальный диагноз проводят с плоскоклеточным раком итравматической лейкоплакией

-ДИАГНОЗ обычно ставится на основании характерной клинической картины (внешнего виданалетов); иногда рекомендуется выполнять биопсию очагов поражения слизистой, требую-щих лечения, но при этом плохо поддающихся терапии, однако необходимость в биопсиивозникает редко

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ: встречается практически исключительно у ВИЧинфи цированных, указывает на низкое количество лимфоцитов CD4, служит предвестником на-ступления стадии СПИДа и исчезает на фоне ВААРТ

-ЛЕЧЕНИЕ (CID 1997; 25:1392): пациенты редко предъявляют жалобы, поэтому и лечение значается редко Но иногда пациента все же беспокоит боль или внешний вид данного обра-зования К методам лечения данной патологии можно отнести:

на-ВААРТ (метод выбора)

в сутки от 2 до 3 недель, затем по 1,2–2 г в сутки Эффективны также фамцикловир, цикловир, фоскарнет, ганцикловир и валганцикловир Основная проблема заключается втом, что после прекращения приема противовирусных препаратов налеты появляютсяснова

Увеличение слюнных желез

ПАТОГЕНЕЗ Наиболее частая причина увеличения слюнных желез — синдром диффузногоинфильтративного лимфоцитоза (СДИЛ) Это патологическое состояние связано с ВИЧ и син-дромом Шегрена (Arthritis Rheum 2006; 55:466; Ann Intern Med 1996; 125:494) Может разви-ваться на фоне восстановления иммунной системы (Int J STD AIDS 2008; 19:305)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА:обычно безболезненное увеличение одной или обеих около ушных слюнных желез, с образованием кист Железы могут быть болезненны, могут беспо-коить пациента только потому, что приводят к косметическому дефекту; может развиватьсяксеростомия (Ear Nose Throat J 1990; 69:475 475; Arthritis Rheum 2006; 55:466; Rheumatology2008; 47:952)

-ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Прежде всего необходимо провести ную диагностику между кистой и солидной опухолью, для этого проводят КТ (Laryngoscope1998; 98:772) и/или тонкоигольную аспирацию с последующим бактериологическим и цито-логическим исследованием содержимого кист; эта процедура также оказывает лечебный де-компрессионный эффект Иногда может потребоваться биопсия ткани железы, чтобы исклю-чить опухоль, особенно лимфому При гистологическом исследовании биоптата обычнообнаруживаются изме нения, напоминающие изменения при синдроме Шегрена; характернытяжелая атипия протоков слюнных желез и очаговая лимфоцитарная инфильтрация, преиму-щественно лимфоцитами CD8 (Arch Pathol Lab Med 2000; 124:1773; J Oral Pathol Med 2003;32:544); у некоторых больных обнаруживается гистологическая картина «неспецифическогохронического сиалоаденита» (Oral Dis 2003; 9:55) Из инфекционных возбудителей пораже-ние слюнных желез наиболее часто вызывают микобактерии и цитомегаловирус В эпохуВААРТ частота этого осложнения ВИЧ-инфекции существенно снизилась (Arthritis Rheum2006; 55:466)

ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ следует проводить со следующими заболеваниями, неотносящимися к психическим расстройствам:

§ ВИЧ-ассоциированной деменцией;

§ нейросифилисом;

§ дефицитными состояниями: дефицитом витамина B6, B12или A; дефицитом цинка;

§ эндокринными нарушениями: заболеваниями щитовидной железы, недостаточностьюнадпочечников или гипогонадизмом;

§ побочными эффектами лекарственных препаратов: EFV, кортикостероидов, интерферона;

§ злоупотреблением психоактивными веществами

Биполярное расстройство (маниакально-депрессивный психоз, МДП)ЧАСТОТА: 9% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра (JAMA 2001;86:2849)

ДИАГНОСТИКА: маниакальные, депрессивные или смешанные эпизоды Дифферен циальный диагноз необходимо проводить с наследственными формами МДП и манией, раз-вивающейся на стадии СПИДа (отсутствие семейного анамнеза, отсутствие эпизодов до на-ступления поздней стадии ВИЧ-инфекции, нарушение когнитивной функции) Состояниемании — это период патологически измененного настроения, характеризующегося эйфорией,несдержанностью или раздражительностью, при этом должны обнаруживаться более трех

-из следующих условий: 1) претенциозность, 2) уменьшение периода сна (<3 часов в сутки),3) многословность, болтливость, 4) психомоторное возбуждение, 5) скачка идей, 6) рассе-янность внимания, 7) чрезмерное стремление к получению удовольствия

§ Лечение проводится под контролем психиатра

Делирий

ДИАГНОСТИКА: расстройство сознания, нарушение способности концентрировать и удер

жи вать внимание, когнитивные нарушения, генерализованное расстройство функций голов ного мозга, острое начало, спутанность сознания или бред Частота у ВИЧ-инфицированных(по разным источникам) составляет 12–29% (Psychosomatics 1996; 37:469; Psychosomatics1998; 39:214)

-ЛЕЧЕНИЕ: устранение причины состояния, которое может быть обусловлено инфекцион нымпроцессом или воздействием медикаментов

и их состояние не улучшается на фоне приема антидепрессантов.

ЛЕЧЕНИЕ: психотерапия и поддержка

ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ Улучшение наблюдается при применении психотерапевтических дов; антидепрессанты, как правило, неэффективны

мето-Реакция горя (естественное снижение настроения, связанное

с утратой)

Необходимо скорее психологическое воздействие, нежели фармакологическое (группы держки, общение с людьми, пережившими подобную утрату)

под-Большое депрессивное расстройство

ЧАСТОТА: 20% больных СПИДом, направленных на консультацию психиатра (JAMA 2001;286:2849)

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА: подавленное настроение, потеря способности испытывать вольствие (агедония), анорексия, бессонница по утрам или повышенная сонливость, нару-шение концентрации внимания, суицидальные мысли

удо-ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗнеобходимо проводить с деменцией, делирием, стенией, интоксикацией или синдромом отмены наркотических препаратов, различными нев-рологическими заболеваниями

психа-Опросник для оценки состояния здоровья пациента: PH Q-9 (www.aidsetc.org)

Скрининговая методика

§ Возникали ли у вас ощущения подавленности, грусти, безнадежности?

§ Теряли ли вы интерес к занятиям, которые вам обычно нравятся, или отмечали ли вы, чтоони приносят вам меньше удовольствия?

Большинство дней

Почти каждый день

ЛЕЧЕНИЕ: антидепрессанты (см табл 7.24 и 7.25); следует начинать с небольшой дозы и ленно повышать ее до достижения эффекта («низкий старт и медленный шаг»), уделяя особоевнимание побочным эффектам и концентрации препарата в сыворотке крови.

мед-ПРОГНОЗ ЛЕЧЕНИЯ Клиническое улучшение при применении антидепрессантов наблю дается у 85% больных; излечиваются более 50% больных (Psychosomatic 1997; 38:423)

-Часто применяемые классы препаратов

§ СИОЗС: циталопрам (Целекса); сертралин (Золофт), флуоксетин (Прозак), пароксетин(Паксил), эсциталопрам (Лексапро)

§ Трициклические антидепрессанты: нортриптилин (Авентил, Памелор), дезипрамин прамин), доксепин (Адапин, Синекван), имипрамин (Тофранил)

(Нор-§ Антидепрессанты нового поколения: бупропион (Веллбутрин), венлафаксин (Эффексор),миртазапин (Ремерон)

§ Психостимуляторы: метилфенидат (Концерта, Риталин и т д.), декстроамфетамин ралл)

пере-§ По сравнению с трициклическими депрессантами вызывают меньше побоч-ных эффектов и меньше взаимодей-ствуют с другими препаратами

анти-§ Передозировка не так опасна

§ Побочные эффекты: сексуальные функции; препарат является субстратом

дис-и дис-ингдис-ибдис-итором сдис-истемы цдис-итохрома Р450

§ ИП и ННИОТ повышают концентрациюСИОЗС в сыворотке крови

Трициклические

эффек-тивностью СИОЗС

§ Применяются также для лечения патии, бессонницы и диареи

нейро-§ Побочные эффекты связаны с нергическим действием: сухость во рту,нарушение аккомодации, ортостатиче-ские реакции

антихоли-§ ИП и ННИОТ повышают концентрациютрициклических антидепрессантов в сы-воротке крови

§ При передозировке развиваются шения сердечного ритма, рефрактерные

вы-Сертралин

(Золофт) 50–100 мг/сут

Одновременно с ИП назначать в более низких дозах из-за лекарственных ствий; может вызывать бессонницу, возбуждение, нарушение половой функции, го-ловную боль; обладает длительным периодом полувыведения

взаимодей-Флуоксетин

(Прозак) 10–40 мг/сут

Редко оказывает седативный эффект, не представляет угрозы для жизни при зировке, не обладает антихолинергическим действием, может вызывать бессонницу,возбуждение, нарушение половой функции; обладает длительным периодом полувы-ведения

передо-Циталопрам

(Целекса) 10–60 мг/сут

Меньше лекарственных взаимодействий по сравнению с другими СИОЗС; может вать тошноту и седативный эффект

вызы-Венлафаксин XR

(Эффек-сор XR) 75–375 мг/сут

Меньше лекарственных взаимодействий; может вызывать головную боль, тошноту, рушение половой функции

на-Миртазапин

(Ремерон) 15–45 мг/сут

Начальная доза 15 мг/сут, через 7 дней дозу увеличивают до 30 мг/сут; может вать прибавку массы тела и сухость во рту

вызы-Таблица 7.25 Рекомендации по применению антидепрессантов

This is trial version www.adultpdf.com

Обсессивно-компульсивное расстройство

ДИАГНОСТИКА: периодическое возникновение навязчивых идей (пациент сам считает этиидеи абсурдными и старается им сопротивляться) и/или патологических влечений (действий,совершаемых под влиянием навязчивых идей для снижения уровня тревоги)

ЛЕЧЕНИЕ: направить на консультацию психиатра

Панические атаки

ДИАГНОСТИКА: периодические приступы тревоги, сопровождающиеся сильным ощуще ниемстраха и соматическими симптомами активации симпатической системы; продол жи тельностьприступов менее часа

ЛЕЧЕНИЕ: СИОЗС и направление на консультацию психиатра

Расстройства сна

Ко всем препаратам от бессонницы, разрешенным к применению FDA, могут развиваться хологическая и физическая зависимость Необходимо установить причину бессонницы (боль-шое депрессивное расстройство, мания, зависимость от психоактивных веществ, психасте-ния) и назначить соответствующее лечение При бессоннице, обусловленной стрес совойситуацией (ожидание операции, переживание утраты и пр.), можно назначить седативныеили снотворные препараты (не более недели) или тразодон 25–150 мг на ночь до 4 недель

пси-Психические нарушения, связанные с употреблением

психоактивных веществ

ДИАГНОСТИКА: основана на факте употребления пациентом различных препаратов смотря на явные негативные последствия Зависимость характеризуется постоянным употреб -лением вещества или постоянным стремлением к употреблению вещества, синдромом от-мены, формиро ванием толерантности и физической зависимости

не-ЛЕЧЕНИЕ(рекомендации Института по изучению СПИДа штата Нью-Йорк, январь 2008 г.) www.hivguidelines.org/GuidelineDocuments/s-treat.pdf

§ Опиоидная зависимость:

1 Лечение метадоном: в начале лечения пациент должен приходить за препаратом в нику почти каждый день (обычно 5–6 раз в неделю), постепенно, в течение года, частотувизитов уменьшают до 1 раза в неделю Начальная доза составляет, как правило, 30–40 мг/сут и постепенно увеличивается до поддерживающей дозы, равной 80–120 мг/сут

кли-2 Лечение бупренорфином: требования к врачу: 1) 8-часовой курс обучения, 2) рация в DEA (Управлении по борьбе с наркотиками) и 3) не более 30 пациентов у одноговрача Стандартная начальная доза составляет 12–24 мг х1 раз в сутки, максимальнаядоза составляет 32 мг/сут

Бупренор-фин или метадон с постепенным снижением дозы; дицикломин при расстройствеЖКТ

This is trial version www.adultpdf.com

3 Налтрексон: только при отсутствии возможности лечения метадоном или ном

бупренорфи-§ Зависимость от кокаина: препаратов, одобренных для лечения кокаиновой зависимости,нет Немедикаментозные способы лечения включают программу «12 шагов» и иглоукалы-вание

на 100 пациенто-лет, что в 10 раз выше, чем в подобранной по возрасту контрольной группе(CID 2006; 43:90) Среди женщин с количеством лимфоцитов CD4 <200 мкл-1, частота случаевбактериальной пневмонии составила 17,9 на 100 пациенто-лет Заболеваемость пневмониямибыла значительно ниже среди женщин с высокими количествами лимфоцитов CD4, женщин,получавших профилактику ТМП-СМК Всего было зарегистрировано 195 случаев пневмонии;смертность от пневмонии составила 8% Наиболее частыми возбудителями пневмонии были

S pneumoniae (43 случая) и S aureus (22 случая) При обследовании ВИЧ-инфицированногопациента по поводу пневмонии крайне важно учитывать следующие обстоятельства:

§ Стадию ВИЧ-инфекции, на основании количества лимфоцитов CD4 (см табл 7.28)

пио-генными бактериями) и гриппа характерно острое начало с быстрым прогресси ро ваниемсимптомов Пневмоцистная пневмония у ВИЧ-инфицированных пациентов про грес сируетмедленно (до развития выраженной клинической картины проходит в среднем 3 недели)

позволяет исключить диагноз пневмонии, однако у 10–20% больных пневмоцистной монией на обычной рентгенограмме грудной клетки патологические изменения не обна-руживаются (J Aquir Immune Defic Syndr 1994; 7:39), в этих случаях инфильтраты можновыявить только с помощью КТ высокого разрешения (Am J Radiol 1997; 169:967) Реже от-сутствие изменений на рентгенограммах наблюдается при туберкулезе, других микобак-териальных инфекциях и криптококкозе (см табл 7.27) Увеличение внутригрудных лим-фатических узлов, выявленное на рентгенограмме грудной клетки или на снимках КТ,может быть признаком туберкулеза, лимфомы, саркомы Капоши или атипичной микобак-териальной инфекции (JAIDS 2002; 31:318)

пнев-§ Потребление инъекционных наркотиков:у ПИН чаще развиваются пневмококковаяпневмония, стафилококковый эндокардит (вызванный S aureus) с септической эмболиейсосудов легких, туберкулез и аспирационная пневмония

§ Бактериальные пневмонии Наиболее часто пневмонию вызывают (в порядке убы ваниячастоты) S pneumoniae, H influenzae, P aeruginosa и S aureus (CID 2006;43:90; CID 1996;23:107; Am J Respir Crit Care Med 1995; 152:1309; NEJM 1995; 333:845; JID 2001; 184:268; AIDS2002; 16:2361; JAIDS 1994; 7:823; AIDS 2003; 17:2109) На фоне ВИЧ-инфекции риск развитияпневмококковой бактериемии возрастает в 150–300 раз Пневмонии обычно вызывают не-кап сулированные штаммы H influenzae (JAMA 1992; 268:3350) P aeruginosa вызываетпневмонии у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, часто сопровождается бакте -риемией и характеризуется рецидивирующим течением (JAIDS 1994; 7:823).

-ва ются пневмонии, выз-ванные M pneumoniae, C pneumoniae и Legionella (Eur J Clin biol Infect Dis 1997; 16:720; NEJM 1997; 337:682; NEJM 1995; 333:845; Am J Resp Crit Care Med1995; 152:1309; CID 1996; 23:107; Am J Resp Crit Care Med 2000; 162:2063; CID 2004;40[suppl3]:S150; AIDS Patient Care STDS 2008; 22:473)

Micro-МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

§ Исследование спонтанно отделяемой мокроты Диагностическая ценность неочевид

-на, в частности, ввиду несовершенства методик сбора и транспортировки образцов роты и приготовления мазков

на туберкулезные бактерии характеризуются практически одина ковой чувствительностью.Чувствительность исследования мазков индуци рованной мокроты на пневмоцисты состав-ляет 56% (Eur Resp J 2002; 20:982)

§ Бронхоальвеолярный лаваж (бронхоскопия).Позволяет установить диагноз пневмо цистной пневмонии в 95% случаев; эта методика по диагностической ценности прибли -жается к открытой биопсии легких (JAMA 2001; 286:2450) В отношении обнару жения М.tuberculosis диагностическая ценность исследования бронхоальвеолярных смывов и иссле-дования спонтанно отделяемой мокроты практически одинакова Что касается других воз-будителей бактериальных пневмоний, исследование бронхо альвеолярных смывов не имеетпреимуществ перед исследованием спонтанно отделяемой мокроты, за исключением воз-можности количественной оценки микробной обсемененности

отсутствии ответа на терапию можно провести анализы для определения легионеллезногоантигена в моче, антигена H capsulatum в сыворотке крови и моче, криптококкового анти -гена в сыворотке крови, а также компьютерную томографию и бронхоскопию с биопсией

§ Лечение бактериальных пневмоний: рекомендации IDSA/ATS 2007 года по лечению териальных пневмоний у пациентов с сохраненным иммунитетом (CID 2007; 44 Suppl 2:S)

бак-ЭМПИРИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

§ Амбулаторно: доксициклин или макролид (азитромицин или кларитромицин)

This is trial version www.adultpdf.com