Maladies syndromes edition tsunami - part 3 pot

C’est un traitement lourd qui peut entraỵner des complications rares mais qui peuvent être très graves.. Autres traitements chez l’adulte A l’âge adulte, d’autres traitements peuvent êtr

Les aspects génétiques

l Quels sont les risques de transmission ?

La bêta-thalassémie est due à une anomalie génétique héréditaire La fabrication des nes bêta de l’hémoglobine est « commandée » par un gène, présent en deux exemplaires hérités de chaque parent (l’un provient du père, l’autre de la mère)

chaî-La transmission de la bêta-thalassémie se fait de façon autosomique récessive, ce qui signifie que les parents ne sont pas malades, mais qu’ils sont tous les deux porteurs d’un exemplaire du gène défectueux Seuls les enfants ayant reçu le gène défectueux (muté) à la fois de leur père et de leur mère sont atteints Ainsi, les personnes atteintes sont porteuses

du gène muté en deux exemplaires alors que chacun des parents n’en est porteur qu’à un

seul exemplaire (figure 3)

Dans ce cas, la probabilité d’avoir un enfant atteint de bêta-thalassémie majeure est de 1 sur 4 à chaque grossesse

l Peut-on faire un diagnostic prénatal ?

Si le couple a un risque de donner naissance à un enfant atteint de bêta-thalassémie majeure, il est possible de réaliser un diagnostic prénatal à chaque grossesse Le but du diagnostic prénatal est de déterminer au cours de la grossesse si l’enfant à naître sera malade ou non

Les deux techniques de prélèvement utilisées sont l’amniocentèse et le prélèvement des villosités choriales

Figure 3

Illustration de la transmission autosomique récessive

Les deux parents portent le gène muté (« a »), mais ils ne sont pas malades (on dit qu’ils sont hétérozygotes) L’enfant a/a a reçu les deux gènes mutés de son père et de sa mère : il est atteint de bêta-thalassémie majeure ou bêta-thalassémie intermédiaire (on dit qu’il est homozygote)

Les enfants A/a ne sont pas malades (thalassémie mineure) mais ils sont porteurs du gène muté et risquent de le transmettre à leur descendance

L’enfant A/A n’a hérité d’aucun gène muté, ni celui de sa mère ni celui de son père : il n’est pas malade et ne

risque pas de transmettre la maladie

Le risque de transmettre une maladie autosomique récessive, quelle qu’elle soit, est plus élevé en cas de mariage consanguin

Orphaschool Transmission des maladies génétiques (http://www.orpha.net/orphaschool/elearn1.htm)

L’amniocentèse permet d’examiner les cellules flottant dans le liquide entourant le fœtus (liquide amniotique) afin de rechercher l’anomalie génétique à l’origine de la maladie Le prélèvement se fait à travers l’abdomen Cet examen est proposé vers la 15ème semaine de grossesse

Le prélèvement des villosités choriales a l’avantage de se pratiquer plus tơt au cours de la grossesse : il consiste à prélever une très petite quantité de tissu à l’origine du placenta (le trophoblaste) à l’extérieur de l’enveloppe ó le fœtus se développe Le prélèvement se fait à travers la paroi abdominale Le test est généralement réalisé vers la 11ème semaine

de grossesse

Ces examens entraỵnent un risque faible de fausse couche, différent selon le choix de la technique de prélèvement, qu’il convient de discuter en consultation de génétique au préalable Le résultat est connu en une ou deux semaines, et, s’il s’avère que le bébé est atteint de la forme la plus grave de la maladie (thalassémie majeure), les parents qui le souhaitent peuvent demander une interruption de grossesse (interruption médicale de grossesse ou IMG)

l Peut-on faire un diagnostic pré-implantatoire ?

Les techniques plus récentes de diagnostic pré-implantatoire (DPI) ont été déjà été quées à la thalassémie, dans des cas très particuliers Le DPI consiste à rechercher l’anoma-

appli-lie génétique responsable de la maladie sur des embryons obtenus par fécondation in vitro

Cette technique permet de sélectionner les embryons qui n’ont pas la thalassémie majeure pour les implanter dans l’utérus et éviter ainsi aux parents l’épreuve de l’interruption mé-dicale de grossesse tardive

l Quels sont les risques pour les autres membres de la

famille ?

Le diagnostic d’un cas de bêta-thalassémie dans une famille peut mener à la recherche de

la maladie chez les autres membres de la famille (enquête familiale) Des tests permettent

de dépister les porteurs sains (personnes qui possèdent un seul gène muté et qui ne sont pas malades) ; cela peut être le cas des frères et sœurs d’un enfant malade Ils sont alors informés du fait qu’un enfant conçu par deux porteurs sains a une probabilité de 1 sur 4 d’être atteint d’une forme grave de bêta-thalassémie, et que leur conjoint pourra être testé, s’il le souhaite, avant tout projet de grossesse

Le traitement, la prise en charge, la prévention

l Existe-t-il un traitement pour cette pathologie ?

Outre la greffe de moelle osseuse (voir plus loin), concernant certains des patients

at-teints de thalassémie majeure et permettant de guérir la bêta-thalassémie, le traitement par transfusions régulières corrige l’anémie lorsque celle-ci est trop sévère, et limite ses complications

Les traitements évoqués ci-dessous concernent les formes sévères de bêta-thalassémie

Le choix du traitement est influencé par l’âge du malade, la sévérité de la maladie et la réaction aux traitements

Correction de l’anémie

La transfusion sanguine

Les personnes atteintes d’anémie de Cooley ne fabriquent pas assez d’hémoglobine pour vivre et des transfusions sanguines régulières leur sont indispensables Elles sont effectuées environ tous les mois

La transfusion consiste à injecter au malade du sang ou des globules rouges prélevés sur un donneur pour maintenir un niveau acceptable de globules rouges dans le sang Elle se fait

à l’hôpital généralement lors d’une séance d’hôpital de jour Une nouvelle transfusion est effectuée lorsque les globules rouges transfusés précédemment ont été détruits Un taux d’hémoglobine correct est ainsi maintenu en permanence

La plupart du temps, les enfants et les adultes atteints de bêta-thalassémie intermédiaire supportent bien l’anémie Ils se fatiguent plus vite que les autres mais n’ont généralement pas besoin de traitement particulier Cependant, il arrive que l’anémie s’aggrave, en raison par exemple d’une infection ou d’une grossesse ; des transfusions occasionnelles seront donc nécessaires

Splénectomie

Dans certains cas, il est recommandé de retirer la rate par chirurgie afin d’éliminer le siège

de destruction des globules rouges Cette opération est appelée splénectomie Elle est consseillée lorsque les besoins de transfusions sont trop élevés chez les personnes atteintes

de thalassémie majeure et pour diminuer l’anémie quand elle est mal tolérée chez celles atteintes de thalassémie intermédiaire Lorsqu’il n’y a plus de rate, l’anomalie de l’hémo-globine persiste, mais les globules rouges ne sont plus détruits de manière excessive et ils peuvent exercer tant bien que mal leur fonction de transporteur d’oxygène

L’ablation de la rate comporte néanmoins des risques C’est pour cela que la décision doit être prise au cas par cas après accord entre les médecins

En effet, la rate intervient dans la défense contre certains microbes, notamment le mocoque, responsables d’infections potentiellement graves Son ablation rend donc les personnes plus vulnérables à ces infections C’est pourquoi il est généralement recommandé d’attendre l’âge de 5-6 ans avant d’opérer un enfant Des mesures préventives sont systé-matiquement mises en place avant une splénectomie, à savoir la réalisation de certaines vaccinations et de leurs rappels (notamment contre le pneumocoque et, éventuellement la grippe et les méningocoques) et la prise d’antibiotiques (pénicilline) pendant au moins les

pneu-5 ans suivant l’opération Les personnes n’ayant plus de rate (« aspléniques ») seront plus fragiles que les autres, et ce durant toute leur vie : il faudra donc qu’elles soient particuliè-rement vigilantes en cas d’infections et qu’elles se fassent soigner très rapidement en cas de fièvre De même, une prise d’antibiotiques sera nécessaire à titre préventif (antibioprophy-laxie) en cas d’intervention chirurgicale, même mineure (y compris des soins dentaires)

Suppléments d’acide folique

Une prise quotidienne d’acide folique (vitamine B9) est recommandée en cas de mie intermédiaire L’acide folique intervient dans la fabrication des globules rouges qui est accélérée en cas de thalassémie Les besoins en acide folique sont donc plus importants

thalassé-Traitement de la surcharge en fer

Une accumulation de fer dans l’organisme (surcharge en fer ou surcharge martiale) se produit chez les personnes thalassémiques Chez les personnes atteintes de thalassémie intermédiaire, cette surcharge est surtout liée à une plus grande absorption du fer par le

système digestif

La surcharge est plus précoce et plus sévère dans la thalassémie majeure, ó elle est cipalement due aux transfusions régulières

prin-Le fer en excès dans le sang s’accumule dans différentes parties du corps (en particulier

le cœur, le foie et les glandes produisant les hormones) et peut conduire à des tions à l’âge adulte L’accumulation du fer au niveau des glandes produisant les hormones peut entraỵner un diabète, un retard de croissance ou de puberté, une ménopause précoce,

complica-etc Plusieurs traitements de cette surcharge existent (voir le chapitre « Quels en sont les risques ») Finalement, la surcharge en fer devient, avec les années, le problème central de

la maladie et du traitement

Traitement des infections

Les enfants thalassémiques, surtout s’ils ne sont pas régulièrement transfusés ou si leur rate a été enlevée, souffrent d’ une grande sensibilité aux infections

Il est recommandé de vacciner les enfants atteints de bêta-thalassémie majeure contre l’hépatite B et certains microbes auxquels ils sont particulièrement sensibles, comme le pneumocoque (responsable de pneumonies, de septicémies et de méningites), le ménin-gocoque (responsable de méningites), le virus de la grippe, en plus des vaccins habituels

Il est important de faire les rappels régulièrement pour que la protection du vaccin soit efficace

La greffe de moelle osseuse

Le seul traitement qui puisse guérir définitivement la maladie est la greffe de moelle seuse, appelée également « greffe de cellules souches hématopọétiques » : ces cellules souches, une fois greffées chez le patient, vont être capables de fabriquer, entre autres, des globules rouges sans anomalie La moelle osseuse, substance liquide située à l’intérieur des os, est l’endroit ó les cellules sanguines sont fabriquées : globules blancs, globules rouges et plaquettes La greffe de moelle osseuse consiste à remplacer la moelle malade par une moelle non malade (prélevée sur un membre de la famille dont la moelle est com-patible avec celle du malade) qui sera capable de fabriquer des globules rouges Cette procédure est réservée aux malades présentant une thalassémie majeure et disposant dans leur famille d’un donneur compatible, qu’il soit sain ou porteur d’une thalassémie mineure C’est un traitement lourd qui peut entraỵner des complications rares mais qui peuvent être très graves La décision de réaliser une greffe de moelle est donc discutée avec une équipe médicale expérimentée et les bénéfices et les risques de la greffe doivent être bien compris par la famille Cependant, lorsque le donneur est un membre de la famille, les résultats de

os-la greffe sont très bons chez l’enfant

Autres traitements chez l’adulte

A l’âge adulte, d’autres traitements peuvent être nécessaires : traitement des insuffisances hormonales, traitement de l’ostéoporose, traitement des ulcères de jambe et des phlébites (formation d’un caillot de sang dans une veine) qui se produisent plus fréquemment chez les personnes thalassémiques Certains malades ont également pu contracter une hépatite virale et nécessiter un traitement spécifique

l Quels bénéfices attendre des transfusions ?

Dans les formes majeures, un traitement transfusionnel mis en place très tơt et suivi de façon rigoureuse permet d’éviter l’apparition des déformations des os du visage et de limiter

le retard de croissance et de puberté Entre chaque transfusion, les enfants mènent une vie proche de la normale.

l Quels en sont les risques ?

Les transfusions permettent de rétablir une quantité acceptable de globules rouges et donc

de faire disparaỵtre ou de diminuer significativement les symptơmes d’anémie Cependant, les transfusions répétées ont un effet secondaire grave : elles entraỵnent une accumulation

de fer dans l’organisme des malades En effet, à chaque transfusion, le corps reçoit une quantité de fer (contenu dans l’hémoglobine normale des globules rouges transfusés) im-portante Si les globules rouges reçus sont éliminés peu à peu, le corps élimine en revanche très mal le fer Celui-ci, en s’accumulant dans les organes, devient toxique, perturbant le fonctionnement normal des organes atteints (atteinte cardiaque, fibrose et cirrhose du foie) et pouvant être à l’origine de décès (notamment par arrêt cardiaque) Les atteintes hormonales sont les plus fréquentes (hormones sexuelles, diabète, hyperthyrọdie)

Afin d’éviter au maximum cette surcharge en fer, les personnes transfusées doivent lièrement suivre un traitement par un « chélateur » du fer Un chélateur est un médicament qui agit un peu comme un aimant en « attirant » le fer, créant une sorte d’amas (un com-plexe) qui est facilement éliminé dans l’urine ou les selles Trois médicaments existent à présent Le choix du médicament dépend des antécédents du malade et de l’importance de

régu-sa surcharge en fer Ce choix peut être modifié au cours de la vie de la personne malade

Le premier chélateur de fer qui a été disponible était la desferrioxamine Elle a beaucoup amélioré l’espérance de vie des personnes thalassémiques Elle est administrée par voie sous-cutanée, en perfusion, pendant huit à douze heures par jour (souvent la nuit), cinq à sept jours par semaine selon le degré de la surcharge en fer Son administration est donc très contraignante, surtout pour les adolescents Elle se fait à la maison grâce à une mini-pompe portable, installée par les parents ou le malade lui-même, après une formation par l’équipe médicale Par ailleurs, la desferrioxamine elle-même peut avoir des effets indésira-bles comme des douleurs au point d’injection, des démangeaisons (prurit), et plus rarement des troubles de la croissance, de la vision et de l’audition Il est important de changer régulièrement de point d’injection pour éviter l’apparition de petites boules dures (nodules) sous la peau Chez certains malades, des réactions allergiques peuvent survenir ainsi qu’une infection particulière, la yersiniose, qui donne de la fièvre et des troubles digestifs et qui oblige à un arrêt temporaire du traitement

Un autre chélateur de fer qui, lui, se prend par la bouche (voie orale), est la défériprone Elle semble très active pour protéger le coeur Ses principaux effets indésirables sont des douleurs abdominales, des nausées et des vomissements (jusqu’à un tiers des malades), ainsi que des douleurs articulaires Ce médicament peut entraỵner une complication rare mais grave qui s’appelle l’agranulocytose : il s’agit d’une baisse rapide et importante des globules blancs qui expose à un risque d’infection grave Le nombre de globules blancs est donc contrơlé régulièrement par prise de sang, et systématiquement en cas de fièvre La défériprone peut parfois être associée à la desferrioxamine si la surcharge en fer est trop importante

Enfin, un nouveau chélateur, le déférasirox, a récemment montré son efficacité par voie orale pour éliminer le fer en excès Il est, depuis 2007, le médicament prescrit à la majorité des personnes atteintes de thalassémie majeure en France Une étude internationale menée sur 500 malades traités pendant un an a montré qu’il était aussi efficace que la desferriox-amine Il doit à présent être testé sur des périodes plus longues Les effets indésirables les

plus fréquemment observés sont des troubles gastro-intestinaux (principalement nausées, vomissements, diarrhées ou douleurs abdominales), une éruption cutanée et des troubles rénaux nécessitant une surveillance régulière (prise de sang et analyse des urines)

Les transfusions peuvent également exposer à d’autres risques Le risque de transmission de virus est exceptionnel car les précautions prises sont très importantes (contrơles rigoureux

du sang prélevé sur les donneurs, filtration avant transfusion, compatibilité entre le sang

du donneur et le malade) Une vaccination contre le virus de l’hépatite B est recommandée avant la mise en place d’un programme transfusionnel Dans de rares cas, des malades dé-veloppent des sortes de réactions allergiques dues à l’injection de sang étranger dans leur corps, ce qui peut avoir des complications graves et gêner la poursuite des transfusions

l Quelles seront les conséquences du traitement pour la vie

quotidienne ?

En règle générale, les transfusions nécessitent une hospitalisation (séance d’hơpital de jour) toutes les 3 à 5 semaines et un suivi régulier Le traitement chélateur par perfu-sion, quotidien ou presque, est probablement le plus contraignant Il est particulièrement difficile à accepter à certaines périodes de la vie, comme à l’adolescence, mais il est très important de le faire pour éviter la survenue de complications potentiellement mortelles Cependant, la majorité des personnes thalassémiques reçoivent désormais un traitement chélateur administré par voie orale

En cas de splénectomie, la prise quotidienne d’antibiotiques et le respect des rappels de vaccins (surtout chez les jeunes enfants) nécessitent une certaine rigueur, de la part des parents surtout, et ce sur une longue période

l Un soutien psychologique serait-il souhaitable ?

Il y a plusieurs moments au cours de la bêta-thalassémie ó les parents aussi bien que leurs enfants peuvent ressentir le besoin d’être soutenus par un psychologue Pour les parents, l’annonce du diagnostic, avec la culpabilité liée au fait d’avoir transmis une maladie, puis l’accompagnement de son enfant en apprenant à le soigner sans le surprotéger, sont des exemples ó une aide psychologique est souhaitable Pour les enfants malades, c’est le vécu

de la contrainte des traitements, la nécessité de se prendre en charge, les périodes de déni

ou d’opposition, comme à l’adolescence, qui sont spécialement sensibles Le retard de sance et de puberté, s’ils sont présents, ont un retentissement psychologique considérable Les frères et sœurs, enfin, peuvent ressentir de la culpabilité ou même de la jalousie A tous ces moments, la famille ne doit pas hésiter à se faire aider par un psychologue

crois-l Comment se faire suivre ? Comment faire suivre son enfant ?

Le suivi des personnes atteintes de bêta-thalassémie se fait dans des services de pédiatrie

et d’hématologie pédiatrique puis à l’âge adulte dans des services de médecine interne ou d’hématologie Les patients atteints de forme majeure y reçoivent leurs transfusions men-suelles et un suivi médical régulier qui permet de dépister d’éventuelles complications de

la surcharge en fer et les effets secondaires des traitements Les coordonnées des services spécialisés en hémoglobinopathies (maladies de l’hémoglobine) sont disponibles sur le site d’Orphanet (www.orphanet.fr)

Des examens sanguins très réguliers sont pratiqués avant les transfusions, pour surveiller l’efficacité des traitements et l’importance des effets indésirables du traitement chélateur

du fer Un bilan annuel est généralement effectué : selon l’âge du malade, il comprend une consultation de cardiologie avec une échographie, un examen de l’audition et de la vue, des radiographies des os, une échographie abdominale ou une IRM (imagerie par résonance magnétique), un bilan hormonal Ces examens sont pratiqués pour s’assurer qu’aucun or-gane n’est endommagé par la surcharge en fer Par ailleurs, les concentrations en fer sont mesurées régulièrement (par prise de sang), pour s’assurer qu’il n’y a pas de surcharge trop importante et que les doses de chélateurs sont adaptées.

Dans certains cas, le prélèvement d’un petit échantillon de foie (biopsie hépatique) est effectué pour évaluer plus précisément l’importance de la surcharge et ses conséquences

au niveau du foie Les techniques d’imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM

ou RMN) permettent d’évaluer la quantité de fer dans le foie et le cœur sans pratiquer de biopsie

l Que peut-on faire soi-même pour se soigner ?

L’hygiène de vie est très importante Il faut favoriser un exercice physique régulier, une mentation équilibrée apportant calcium, vitamine E et C et qui évite les aliments très riches

ali-en fer Il est primordial de suivre les conseils de son médecin concernant l’alimali-entation

Il est vivement recommandé d’éviter le tabac

Bien connaỵtre sa maladie est très important, ainsi que le rơle des médicaments que l’on prend tous les jours Il est essentiel que les enfants soient au courant de leur maladie et se sentent libres de poser toutes les questions qu’ils souhaitent à leur médecin

En ce qui concerne le traitement chélateur du fer, plus il est pris de façon régulière, meilleure est l’espérance de vie S’il semble difficile à suivre ou que l’enfant n’est pas très assidu, il ne faut pas hésiter pas à en parler avec les médecins et l’entourage

Enfin, certains signes doivent amener à consulter en urgence, comme l’apparition de fièvre chez une personne splénectomisée (sans rate) ou sous traitement par défériprone Cela peut traduire une infection grave et qui doit être prise en charge rapidement De même, des dou-leurs abdominales brutales, accompagnées ou non de fièvre, un malaise, des palpitations

ou un essoufflement sont des signes d’urgence

l Quelles sont les informations à connaỵtre et à faire connaỵtre

en cas d’urgence ?

En cas d’urgence, il est impératif de signaler les traitements en cours et de faire part du gnostic de bêta-thalassémie à l’équipe soignante, surtout en cas d’intervention chirurgicale (comme une splénectomie ou une cholécystectomie) et d’anesthésie En cas de thalassémie intermédiaire, l’anémie est souvent corrigée avant l’intervention par une transfusion

dia-l Peut-on prévenir cette maladie ?

Non, on ne peut pas prévenir cette maladie héréditaire Mais, dans les pays ó la maladie est très fréquente, des campagnes d’information et de prévention par le conseil génétique ont conduit à une diminution du nombre de naissances d’enfants malades

Vivre avec

l Quelles sont les conséquences de la maladie sur la vie

familiale, professionnelle, sociale, scolaire, sportive ?

L’impact de la bêta-thalassémie sur la vie quotidienne dépend évidemment de la sévérité

de la maladie

Chez les personnes atteintes de thalassémie majeure, les transfusions régulières sont contraignantes, et il faut pouvoir les planifier dans sa vie scolaire puis professionnelle ainsi que pour partir en vacances entre deux transfusions Quant au traitement chélateur qui accompagne les transfusions répétées, il est particulièrement lourd quand il impose une perfusion pendant plusieurs heures chaque jour Il nécessite donc une organisation en cas

de déplacement et une véritable rigueur, surtout pour les enfants et les adolescents qui ne comprennent pas toujours bien l’intérêt d’un traitement qui doit empêcher la survenue de complications dans un futur éloigné Cependant les traitements chélateurs actifs par voie orale sont beaucoup moins contraignants

Lorsque le contrôle de la surcharge en fer est efficace, les personnes atteintes vont vement bien et mènent une vie sociale proche de la normale

relati-Chez les personnes qui présentent une thalassémie intermédiaire ou chez les ques majeurs avant leur transfusion, une tendance à se fatiguer plus vite que les autres ou une sensation de faiblesse récurrente peut être présente L’anémie, lorsqu’elle est sévère, constitue un véritable handicap

thalassémi-Pour les enfants, une scolarisation normale et la pratique d’activités sportives sont presque toujours possibles Un aménagement par un projet d’accueil individualisé (PAI) ou à un projet personnel de scolarisation (PPS) est rarement nécessaire Il s’agit d’une convention associant la famille, l’école et le médecin scolaire, qui permet de répondre aux besoins de l’enfant et d’informer les enseignants sur la maladie

Si une période d’hospitalisation s’avère nécessaire, il est possible d’organiser un suivi laire à domicile (service assistance pédagogique à domicile ou SAPAD) ou à l’hôpital

sco-Quant aux adultes, ils peuvent exercer une activité professionnelle, aménagée ou non selon leur fatigabilité et la survenue d’éventuelles complications

De manière générale, si la bêta-thalassémie reste une maladie que l’on ne peut pas guérir

en dehors d’une greffe, la prise en charge a amélioré le pronostic de façon spectaculaire Cependant, à l’âge adulte, certaines complications chroniques peuvent altérer la qualité

de vie

Désir d’enfant et grossesse

Autrefois, la thalassémie majeure avait toujours des conséquences sur la fertilité, en raison

de la surcharge en fer qui perturbe les fonctions hormonales Les progrès du traitement chélateur du fer et les aides médicales à la reproduction font que, de nos jours, de plus en plus de personnes atteintes de thalassémie majeure ont des enfants

Lorsqu’il y a désir d’enfant, la question du risque de transmission de la maladie est tablement évoquée Il est généralement proposé au conjoint de faire un examen sanguin destiné à voir s’il est lui aussi porteur de la ou des anomalie(s) génétique(s)

inévi-Il est recommandé de discuter de tout projet de grossesse avec son médecin, souvent de consulter un médecin spécialiste de la reproduction et de se faire suivre par un obstétricien

spécialisé (connaissant la maladie) dans une unité de « grossesse à risque » En cas de thalassémie intermédiaire, l’anémie peut s’aggraver et nécessiter des transfusions.

La surveillance médicale sera globalement renforcée au cours de la grossesse pour le suivi cardiaque et hormonal de la mère et la surveillance de la croissance du fœtus

En savoir plus

l Où en est la recherche ?

La recherche a pour but principalement l’amélioration des traitements et des moyens qui mettraient de guérir définitivement la bêta-thalassémie La thérapie génique (qui consiste

per-à utiliser des gènes normaux comme médicaments pour assurer un remplacement des gènes défectueux du malade) est une voie de recherche importante Les chercheurs poursuivent la mise au point de nouveaux traitements chélateurs du fer moins contraignant que la desfer-rioxamine (à prendre par voie orale) avec le moins d’effets indésirables possibles et étudient avec plus de recul l’efficacité et la tolérance de ceux déjà commercialisés Les associations diverses de deux chélateurs sont actuellement étudiées, l’association défériprone-désféral ayant déjà été utilisée pour augmenter la force du traitement chélateur D’autres essais cliniques sont nécessaires avant de généraliser l’utilisation des combinaisons

l Comment entrer en relation avec d’autres malades atteints

de la même maladie ?

En contactant les associations de malades consacrées cette maladie Vous trouverez leurs coordonnées en appelant Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 (Numéro azur, prix d’un appel local) ou sur le site Orphanet (www.orphanet.fr)

l Les prestations sociales en France

En France, les personnes atteintes de bêta-thalassémie majeure ou intermédiaire peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale en ce qui concerne le rem-boursement des frais médicaux

Le dossier de demande de reconnaissance d’affection de longue durée (« ALD », impliquant une prise en charge à 100 %) doit être constitué par le médecin traitant

Les personnes atteintes ou les parents d’enfants atteints peuvent s’adresser à la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) pour bénéficier de prestations, d’une orientation adéquate et d’une aide pour les différentes démarches de prise en charge du handicap Suivant leur état, une prestation de compensation du handicap peut ainsi être allouée aux malades ou à leur famille

Pour plus de précisions, vous pouvez consulter le cahier Orphanet « Vivre avec une die rare en France : aides et prestations » (ici), qui compile toutes les informations sur la législation en cours, les aides, les modalités de scolarisation et d’insertion professionnelle disponibles pour les personnes atteintes de maladies rares

mala-POUR OBTEnIR D’AUTRES InFORMATIOnS SUR CETTE MALADIE

COnTACTEZ Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 numéro azur, prix d’une communication locale

OU COnSULTEZ ORPHAnET www.orphanet.fr

CE DOCUMEnT A éTé RéALISé PAR :

AvEC LA COLLABORATIOn DE :

Docteur Isabelle THURET

Centre de référence des thalassémies Service d’hématologie pédiatrique Hôpital des enfants de la Timone, Marseille

Association Française de Lutte contre les Thalassémies

Association Française des Conseillers en Génétique

La maladie

l Qu’est-ce que la cystite interstitielle?

La cystite interstitielle (CI), désormais appelée Syndrome de la vessie douloureuse, est

une maladie inflammatoire de la vessie qui se caractérise par des envies anormales d’uriner

(envies pressantes et/ou fréquentes) et par des douleurs importantes dans le bas ventre

et la vessie, au niveau de l’urètre (canal transportant l’urine de la vessie vers l’extérieur)

ou au niveau du vagin chez les femmes, parfois accompagnées d’une difficulté à uriner La

sévérité des symptômes est variable d’une personne à l’autre

Alors que la cystite « classique » est une inflammation de la vessie causée par des

bac-téries, qui peut être traitée par des antibiotiques, la cystite interstitielle n’est pas une

infection urinaire bactérienne C’est une affection chronique, c’est-à-dire qu’elle dure dans

le temps, dont les causes ne sont pas élucidées

l Combien de personnes sont atteintes de la maladie ?

Il est difficile de connaître le nombre exact de personnes atteintes par cette maladie, qui

est probablement sous-diagnostiquée La prévalence (nombre de cas dans une population

donnée à un moment précis) varie selon les pays En Europe, les estimations vont d’une

personne atteinte sur 12 500 à une personne sur 1500 Aux Etats-Unis, la prévalence est

estimée à un individu sur 1500 environ

l Qui peut en être atteint ?

Si tout le monde peut être affecté, 90% des patients souffrant de cystite interstitielle sont

des femmes La maladie survient en moyenne entre 30 et 40 ans, et 25% des patients ont

moins de 30 ans Exceptionnellement, certains enfants peuvent présenter les symptômes de

cette maladie, mais selon les critères officiels américains (voir plus loin « critères du NIH »),

le diagnostic ne devrait être porté que sur les patients de plus de 18 ans

La cystite interstitielle

Syndrome de la vessie douloureuse

La maladie

Le diagnostic

Les aspects génétiques

Le traitement, la prise en charge, la prévention

Vivre avec

En savoir plus

Madame, Monsieur, Cette fiche est destinée à vous informer sur la cystite interstitielle Elle ne se substitue pas à une consulta- tion médicale Elle a pour but de favoriser le dialogue avec votre médecin N’hésitez pas à lui faire préciser les points qui ne vous paraîtraient pas suffisamment clairs et à demander des informations supplémentaires sur votre cas particulier En effet, certaines informa- tions contenues dans cette fiche peuvent ne pas être adaptées à votre cas : il faut se rappeler que chaque patient est particulier Seul le médecin peut donner une information individualisée et adaptée.

l Est-elle présente partout dans le monde ?

La CI peut atteindre les personnes de toute origine, mais la prévalence de la maladie semble plus importante dans les pays occidentaux et les pays nordiques

l A quoi est-elle due ?

On ne connaỵt pas encore les causes de cette maladie, qui a longtemps été considérée comme d’origine psychologique, voire « hystérique » Étant donné qu’il y a une grande variabilité dans l’intensité et la présentation des symptơmes, beaucoup de chercheurs pensent que la cystite interstitielle regroupe plusieurs maladies, dont les causes sont multiples

Une des hypothèses avancées concerne l’altération de la perméabilité de la paroi vésicale L’intérieur de la vessie est normalement tapissé par une couche de protéines (glycosami-noglycanes notamment) dont le rơle est de protéger la paroi des composants agressifs et toxiques de l’urine Or cette couche protectrice est déficiente (et donc perméable) chez 70% des personnes atteintes de cystite interstitielle Les éléments toxiques (par exemple le potassium concentré) pourraient alors pénétrer la paroi de la vessie, provoquer une inflam-mation et déclencher la cystite

Par ailleurs, les chercheurs ont isolé une substance appelée « facteur antiprolifératif » (APF) présente presque uniquement dans l’urine des patients atteints de CI L’APF pourrait, chez ces patients, empêcher la croissance de nouvelles cellules vésicales saines et donc le renouvellement de la paroi de la vessie

D’autres études suggèrent qu’un problème neurologique (hypersensibilité des nerfs) pourrait contribuer aux douleurs ressenties dans la CI

Les autres hypothèses concernent des mécanismes allergiques, auto-immuns, génétiques

ou environnementaux

En effet, il semble que chez les patients, les cellules impliquées dans la réaction allergique soient plus nombreuses, surtout dans la paroi vésicale

Quant à l’hypothèse d’une maladie à composante auto-immune, elle repose sur le fait que

la CI est souvent associée à des maladies auto-immunes telles que la polyarthrite tọde ou le lupus érythémateux disséminé Une maladie auto-immune se déclare lorsque les défenses immunitaires, qui normalement ne s’attaquent qu’aux éléments « extérieurs » (bactéries, virus…), se retournent contre les cellules mêmes de l’organisme et l’attaquent

rhuma-En fait, l’organisme produit des anticorps (molécules de défense) nocifs, appelés ticorps, qui entraỵnent l’autodestruction de certains tissus et occasionnent d’importantes réactions inflammatoires : ces anticorps ont été retrouvés chez certains patients atteints

auto-an-de CI Une infection virale ou bactérienne ancienne pourrait être à l’origine du dérèglement

du système immunitaire

Enfin, des chercheurs pensent que des facteurs génétiques pourraient également entrer

en jeu Certaines personnes ont probablement une prédisposition génétique, c’est-à-dire qu’elles ont des gènes qui les rendent plus vulnérables et plus à même de déclencher la maladie L’existence de plusieurs familles présentant des cas de CI sur plusieurs générations étaye cette dernière hypothèse

Ainsi, les hypothèses sur les causes de la CI restent nombreuses et il est tout à fait possible que cette maladie soit d’origine multifactorielle

l Est-elle contagieuse ?

Non, la cystite interstitielle n’est pas contagieuse

l Quelles en sont les manifestations ?

Les symptômes sont variables d’un malade à l’autre, et peuvent être plus ou moins dants, la maladie évoluant différemment chez chacun Les symptômes caractéristiques sont des envies anormales d’uriner et des douleurs La maladie évolue par poussées entrecoupées

invali-de périoinvali-des invali-de diminution invali-des symptômes

Les premières manifestations de la maladie peuvent apparaître spontanément ou débuter après une opération (hystérectomie ou autre intervention gynécologique), après l’accouchement,

ou après une grave infection bactérienne de la vessie

Les patients ressentent la plupart du temps un besoin fréquent d’uriner, et ce jour et nuit Alors que les envies d’uriner normales sont espacées d’au moins deux heures et conduisent

à effectuer 4 à 6 mictions par 24 heures, le besoin d’uriner en cas de CI est quasiment permanent Le fait d’aller aux toilettes ne soulage presque pas le malade, et l’envie d’uriner peut revenir quelques minutes, voire quelques secondes après la miction Cette envie par-fois constante d’uriner amène les malades à uriner plus de 8 fois par 24 heures, 16 fois en moyenne et jusqu’à 50 fois dans les cas sévères

Cette « pollakiurie » peut être le seul symptôme dans les cas peu sévères ou au début de

la maladie Dans la plupart des cas il n’y que quelques gouttes parce que la vessie est vide (même si les malades ont l’impression qu’elle est toujours pleine) Cependant, chez la grande majorité des patients, il n’y a jamais de fuites d’urine involontaires

Ce besoin d’uriner est presque tout le temps urgent, accompagné souvent de douleurs et de spasmes Souvent, à mesure que la maladie évolue, il existe une difficulté de plus en plus grande à uriner ou à vider sa vessie En effet, les muscles entourant l’urètre se développent trop et finissent par mal se relâcher, rendant la miction difficile

La douleur, constante ou intermittente, peut être très importante dans la CI : généralement elle s’intensifie lorsque la vessie est pleine, et diminue transitoirement après la miction Elle ressemble à celle d’une infection bactérienne mais est beaucoup plus violente Elle peut être ressentie comme une brûlure, sous forme de spasmes, avec une sensation de pression,

ou comme des coups de poignard ou de lames de rasoir dans le vagin, la vessie et l’urètre (voir schéma)

La douleur irradie dans le bas du ventre, au niveau de l’urètre, ou dans tout le bassin jusqu’à

la partie inférieure du dos dans certains cas Elle peut également être ressentie dans l’aine

et dans les cuisses Chez les femmes, la douleur peut se manifester dans le vagin et chez les hommes, dans le pénis, les testicules, le scrotum et le périnée et lors de l’éjaculation Par conséquent, les rapports sexuels sont douloureux pour environ 50% des patients

Beaucoup de femmes trouvent que leurs symptômes s’aggravent ou s’amenuisent avant

et pendant les menstruations, probablement en raison des changements hormonaux qui agissent sur les cellules de la vessie

Enfin, plus rarement, certains patients se plaignent aussi de douleurs articulaires et laires (type fibromyalgie, c’est-à-dire des douleurs diffuses, généralisées, pouvant toucher tous les muscles), de migraines et de problèmes gastro-intestinaux (type syndrome de l’intestin irritable) On ne sait pas encore vraiment si ces douleurs ont un lien direct avec

muscu-la CI On suppose plutôt que d’autres syndromes provoquant ces symptômes s’associent à

la CI

l Comment expliquer les symptômes ?

Comme on ne connaît pas les causes exactes de la maladie, il est difficile d’en expliquer cisément les symptômes L’inflammation permanente de la paroi de la vessie est à l’origine

pré-de la plupart pré-des douleurs Des petites plaies (glomérulations, voir plus loin) situées sur la paroi vésicale fragilisent la muqueuse et entraînent des contractions des muscles lisses de

la vessie (muscles « automatiques » qui ne sont pas sous le contrôle de la volonté) ainsi qu’une diminution de la capacité à uriner

l Quelle est son évolution ?

La CI se caractérise généralement par des poussées suivies de périodes d’amélioration plus

ou moins importantes, évoluant sur un mode chronique Les symptômes peuvent varier en intensité au cours de la semaine ou même de la journée (crises de quelques heures ou de quelques jours), ou bien être constants pendant des mois ou des années, ou encore empirer progressivement Même s’ils disparaissent totalement, une rechute est toujours possible, parfois après quelques années de rémission

Par ailleurs, en plus des variations liées au cycle menstruel, les femmes peuvent constater une amélioration ou une exacerbation au cours de la grossesse ou après

La sévérité des symptômes et l’évolution de la maladie sont aussi fonction du type de cystite (avec ulcère de Hunner ou non, voir plus loin), qui répond plus ou moins bien aux traitements

Reproduit de http://www.passeportsante.net/fr/Maux/Problemes/Fiche.aspx?doc=infection_urinaire_pm

l Peut-on confondre cette maladie avec d’autres ? Lesquelles ?

Hormis l’infection urinaire dont les symptômes ressemblent à la CI (mais qui se caractérise par la présence de bactéries dans les urines), d’autres maladies peuvent se traduire par les mêmes symptômes, et notamment :

- des infections ou inflammations du système uro-génital comme les infections vaginales, certaines maladies sexuellement transmissibles (herpès génital, chlamydiase), les vestibu-lites vulvaires (inflammations au niveau de la vulve), les vaginites ou encore des diverticules dans l’urètre ou toute forme de cystite bactérienne (éosinophilique, tuberculeuse…)

- l’hyperactivité vésicale ou du détrusor (muscle de la vessie)

- maladies du rein (lithiases rénales) ou calculs vésicaux

- troubles de la musculature du bassin (plancher pelvien)

- affections gynécologiques telles qu’une endométriose, une atrophie génitale, une tumeur ovarienne

- troubles neurologiques (en raison par exemple d’une sclérose en plaques)

- prostatite chronique chez l’homme

Critères établis par le NIH (National Institutes of Health) aux Etats-Unis pour le diagnostic de la cystite interstitielle:

Un des deux critères suivants doit obligatoirement être présent (visible à la cystoscopie)

- glomérulation de la muqueuse

- ulcère de Hunner

Un des deux symptômes suivants doit être présent

- cystalgies (douleurs vésicales)

- impériosités mictionnelles (envies pressantes)

Si l’un des critères suivants est présent, le diagnostic de cystite interstitielle est éliminé :

1) capacité vésicale > 350 cc en l’absence d’anesthésie 2) absence d’envie d’uriner après remplissage (à 30-100 cc/mn) de la vessie à 150 cc 3) présence de contractions vésicales involontaires pendant le remplissage ci-dessus 4) symptômes depuis moins de 9 mois

5) absence de mictions fréquentes la nuit 6) apparition de symptômes soulagés par les antimicrobiens, les anticholinergiques ou les antispasmodiques

7) pollakiurie diurne < 8 8) diagnostic de cystite bactérienne ou de prostatite dans les trois mois 9) présence d’un calcul dans la vessie ou le bas uretère

10) herpès génital en phase d’activité 11) cancer utérin, cervical, vaginal ou urétral 12) diverticule de l’urètre

13) cystite au cyclophosphamide 14) cystite tuberculeuse

15) cystite après radiothérapie 16) tumeur vésicale bénigne ou maligne 17) infection vaginale

18) patient de moins de 18 ans

traỵner des effets secondaires indésirables, et notamment des troubles gastro-intestinaux pouvant être sévères (gastrite, hémorragie digestive, ulcère) L’administration simultanée d’un médicament destiné à protéger l’estomac est donc souvent nécessaire Lors des traite-ments prolongés, des vertiges et acouphènes (bourdonnement ou sifflement à l’intérieur des oreilles) peuvent apparaỵtre Enfin, chez des sujets à risque, une insuffisance rénale fonctionnelle (mauvais fonctionnement des reins) peut survenir.

De manière générale, tous les médicaments anti-douleur (antalgiques) peuvent être essayés, sachant que chaque malade réagit différemment à chaque médicament Le paracétamol et les antalgiques opiacés, dérivés de la morphine, peuvent être efficaces, seuls ou en asso-ciation avec d’autres anti-douleurs Dans les cas de douleurs très fortes, la morphine peut être recommandée Prise avec discernement et à des doses adaptées, elle n’entraỵne pas

de réelle dépendance Ses effets secondaires (constipation, somnolence et vomissements) peuvent cesser après le début du traitement et ne sont pas forcément plus importants que ceux d’autres anti-douleurs

Les antidépresseurs tricycliques (et notamment l’amitriptyline chlorhydrate), administrés à des doses inférieures à celles utilisées pour traiter la dépression, ont également une action sur la douleur Il en va de même pour les antispasmodiques qui atténuent les contractions musculaires douloureuses ou les anticonvulsivants qui agissent sur le système nerveux (gabapentine ou clonazépam)

Comme l’allergie est l’une des causes probables de la CI, l’administration d’antihistaminiques (hydroxyzine) peut être efficace, surtout chez les patients souffrant conjointement d’allergies avérées

Fatigue, somnolence, sécheresse de la bouche, constipation, mauvaise coordination des vements et vertiges sont des effets indésirables parfois causés par tous ces médicaments Enfin, les antiulcéreux, habituellement utilisés pour l’estomac, ont récemment montré une efficacité certaine

mou-Les traitements ayant une action directe sur la vessie

Comme évoqué précédemment, l’hydrodistension (dilatation de la vessie avec de l’eau sous anesthésie générale) peut soulager les patients pendant quelques semaines ou quelques mois, même si les effets positifs s’estompent au fur et à mesure des interventions

L’injection d’autres produits dans la vessie par cathéter peut soulager, mais elle site des interventions en hơpital, parfois sous anesthésie du fait des douleurs liées à l’instillation

néces-Parmi les produits ayant montré une efficacité, on trouve l’héparine, qui a des propriétés anti-inflammatoires et protectrices et qui contribue à renforcer temporairement la couche altérée de glycoprotéines Cependant, l’héparine n’est efficace qu’au bout de quelques mois,

et parfois pas avant 2 ans… De plus, comme c’est un anticoagulant, elle augmente le risque d’hémorragie Il est donc indispensable de faire surveiller régulièrement certains paramètres sanguins (nombre de plaquettes et coagulation)

Le DMSO (diméthyle sulfoxyde) a lui aussi fait ses preuves contre la douleur, notamment

en association avec des corticọdes, de l’héparine et/ou un anesthésique local Les tats sont généralement bons au début du traitement, mais il faudra répéter les instilla-tions comme pour la plupart des autres médicaments Cependant, ce produit est très mal toléré par certains patients chez qui il provoque des brûlures et peut même aggraver les symptơmes

résul-L’acide hyaluronique, qui a un effet de restauration de la paroi vésicale détériorée, a montré une efficacité dans certains cas mais il n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale.

Un autre médicament, administré par voie orale, agit sur la muqueuse de la vessie pour aider à la « réparer », avec des résultats significatifs au bout de quelques mois Il s’agit

de l’Elmiron (polysulfate de pentosan sodique), seul médicament qui a fait l’objet d’études ayant permis d’approuver son indication pour la CI En France, on peut se procurer ce mé-dicament à la pharmacie des hôpitaux et il est remboursé si une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) a été délivrée La demande doit être faite à l’AFSSAPS par le médecin traitant

La chirurgie

La chirurgie doit être envisagée en dernier recours (2% des cas de CI seulement), lorsque tous les autres traitements ont échoué et que les symptômes deviennent extrêmement in-validants La décision doit être prise sur l’avis d’au moins deux médecins En effet, il s’agit souvent d’une chirurgie assez lourde et traumatisante, et parfois même inefficace (dans certains cas, les symptômes persistent)

Parmi les différentes interventions possibles, la plus radicale est la cystectomie, qui est une ablation de la vessie Cette opération impose la mise en place d’une urostomie, qui consiste

à relier les uretères (qui acheminent normalement l’urine des reins à la vessie) à la paroi abdominale, permettant l’évacuation de l’urine dans une poche extérieure adaptée

Les interventions de dénervation des racines sacrées (on « coupe » les nerfs qui dent la vessie, appelés nerfs sacrés) visent à interrompre les messages nerveux douloureux, mais exposent à un risque d’incontinence Elles sont peu efficaces et ont été abandonnées

comman-au Canada et comman-aux Etats-Unis

Il existe également des dispositifs implantables qui permettent de stimuler ces nerfs sacrés

en permanence par une électrode (neuromodulation) Les résultats sont assez mitigés selon les études, et il existe un risque d’infection dû à l’implantation du boîtier

Afin de pallier la diminution de la capacité de la vessie, une entérocystoplastie d’agrandissement peut être effectuée : elle consiste à prélever une portion d’intestin pour être suturée à la vessie et ainsi l’agrandir Cette intervention permet de diminuer le nom-bre de mictions par jour, mais le bout de vessie qui reste en place peut continuer à être douloureux De plus, l’entérocystoplastie présente des risques et des complications non négligeables (infections chroniques, calculs, perforation…) Cette solution est donc rare-ment envisagée

Enfin, la chirurgie au laser a été utilisée avec succès pour traiter l’ulcère de Hunner, présent chez 5 à 10 % des patients atteints de CI L’efficacité du traitement au laser dans les CI non ulcéreuses n’a pas été démontrée et n’est donc pas recommandée Ces ulcères peuvent aussi être traités par électrocoagulation par les voies naturelles

l Quels bénéfices attendre du traitement ?

La réponse aux traitements varie en fonction du patient, et il est fréquent d’essayer de nombreux traitements avant d’en trouver un qui soulage Certaines méthodes ou certains médicaments peuvent avoir des effets bénéfiques assez importants, mais souvent au bout

de quelques mois, et malheureusement pendant une période limitée : il est fréquent que le traitement devienne de moins en moins efficace au cours du temps et que les symptômes reviennent De plus, il est difficile de dire si une amélioration a été causée par un médica-

ment ou simplement par une rémission spontanée.

Par ailleurs, la liste des effets secondaires entraînés par certains médicaments peut paraître impressionnante Toutefois, il est important de noter que le choix d’un traitement repose sur une évaluation précise des besoins du malade par le médecin, qui pèse consciencieuse-ment le pour (amélioration de l’état du patient) et le contre (effets indésirables) La pre-scription de tels médicaments s’accompagne nécessairement d’un suivi attentif avec des examens réguliers permettant de vérifier qu’ils sont bien tolérés par l’organisme Il est donc nécessaire de suivre les recommandations de son médecin (respecter les doses et le nombre

de prises), et d’avoir confiance en ses choix

l Quelles seront les conséquences du traitement pour la vie

quotidienne ?

Les méthodes d’instillation de produit dans la vessie impliquent des consultations régulières

à l’hôpital, avec éventuellement des anesthésies, et sont donc relativement pénibles

Quant aux interventions chirurgicales, qui sont, rappelons-le, extrêmement rares, elles vent avoir des conséquences lourdes et difficiles à gérer (poche d’urine extérieure, vidage

peu-de la vessie par cathéter, etc)

l Que peut-on faire soi-même pour se soigner?

L’alimentation joue un rôle important chez les patients atteints de CI, car de nombreux aliments peuvent exacerber les symptômes Parfois, la modification du régime alimentaire suffit à soulager significativement les symptômes

De manière générale, il faut éviter les boissons et les aliments qui acidifient l’urine et contribuent à augmenter l’irritation de la vessie Ainsi, mieux vaut éviter le café, les boissons gazeuses, l’alcool, les épices et assaisonnements (mayonnaise, vinaigre), les ali-ments acides (agrumes, tomates,…), les produits fermentés ou riches en tyrosine (abats, fromages, certaines céréales), et les produits contenant de l’aspartame (édulcorants) Les aliments très sucrés peuvent également provoquer des crises Il faut également respecter

le traitement des allergies qui peuvent avoir un impact sur les symptômes

Il est également possible d’avoir recours à des alcalinisants urinaires (qui empêchent l’urine d’être trop acide) : eau de vichy, bicarbonate …

Cependant, d’un patient à l’autre, ce ne sont pas les mêmes aliments qui aggravent les symptômes Il faut donc que chacun apprenne à repérer la nourriture qui pose problème (par exemple en tenant un carnet précisant ce qui a été consommé et la conséquence sur

la douleur)

Enfin, les méthodes permettant de réduire le stress et d’apprendre à gérer sa douleur ont des effets bénéfiques prouvés : hypnose, yoga, tai-chi, techniques de relaxation, acupunc-ture, ostéopathie …

l Un soutien psychologique serait-il souhaitable ?

La plupart des patients errent de médecins en spécialistes pendant plusieurs mois ou nées avant d’obtenir le bon diagnostic En outre, on leur laisse parfois sous-entendre qu’il s’agit d’un problème psychologique… De plus, la multiplication des examens et le début du traitement jusqu’à l’obtention d’une amélioration est une période longue qui nécessite de nombreuses consultations à l’hôpital La chronicité de la maladie, la nécessité d’observer un

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CE dOCUMEnt A été RéALISé PAR :

AvEC LA COLLAbORAtIOn dE :

Professeur François Haab

Service Urologie Hôpital Tenon, Paris

Professeur Christian Saussine

Service de Chirurgie Urologique Hôpital Universitaire, Strasbourg

Association Française

de la Cystite Interstitielle

La maladie

 Qu’est-ce que la délétion 22q11 ?

La délétion 22q11 (ou microdélétion 22q11) est une affection due à la perte d’un petit

fragment du chromosome 22 Elle se manifeste par diverses anomalies qui ne sont pas

toutes présentes chez une même personne Les plus fréquentes sont des malformations

du cœur, une fente du palais, des diffi cultés d’apprentissage Dans la plupart des cas, les

traits du visage peuvent être reconnus par un spécialiste Ce syndrome peut s’accompagner

d’infections récurrentes dans la petite enfance

Plusieurs appellations historiques ont été regroupées sous cette dénomination : syndrome

ou séquence de DiGeorge, syndrome vélo-cardio-facial (VCF), syndrome de Shprintzen ou

encore anomalies conotroncales et de la face L’appellation CATCH22 (pour Cardiac-Abnormal

face-Thymus-Cleft palate-Hypocalcemia) a été abandonnée

 Combien de personnes sont atteintes ?

La prévalence (nombre de cas dans une population donnée à un moment donné) est de 1

sur 4 000 à 1 sur 6 000 personnes

 Qui peut en être atteint ? Est-elle présente partout en

France et dans le monde ?

L’affection est présente dès la naissance mais parfois les manifestations ne sont reconnues

que dans l’enfance voire à l’âge adulte Elle touche indifféremment les garçons et les fi lles

quelle que soit leur origine géographique

 Quelles sont les causes de ce syndrome ?

La délétion 22q11 est une affection chromosomique due à la perte (délétion) d’un tout

petit fragment (le segment 11) situé dans le bras long (bras q) du chromosome 22 On

uti-lise parfois le terme de microdélétion pour insister sur la petitesse du fragment manquant

Les aspects génétiques

Le traitement, la prise en charge, la prévention

Vivre avec

En savoir plus

Madame, Monsieur, Cette fi che est destinée à vous informer sur la délétion 22q11 Elle ne se substitue pas à une consultation mé- dicale Elle a pour but de favoriser le dialogue avec vo- tre médecin N’hésitez pas à lui faire préciser les points qui ne vous paraîtraient pas suffi samment clairs et à demander des informations supplémentaires sur votre cas particulier En effet, certaines informations conte- nues dans cette fi che peuvent ne pas être adaptées à votre cas : il faut se rappeler que chaque patient est particulier Seul le médecin peut donner une informa- tion individualisée et adaptée.

Environ 80% des cas sont sporadiques (on dit aussi «de novo») L’apparition de cette

af-fection est la conséquence d’un « accident génétique » : l’enfant est porteur de la délétion 22q11 alors que ses parents ne sont pas atteints Environ 20% des cas sont familiaux, la transmission peut alors se faire de génération en génération, si la partie délétère du chro-mosome 22 est transmise

Le fragment du chromosome 22 perdu est identique chez presque toutes les personnes teuses de la délétion 22q11 Lorsqu’un parent transmet la délétion à son enfant, la taille

por-du fragment manquant n’est pas modifi ée

Cette délétion emporte une trentaine de gènes impliqués dans la formation de nombreux organes au cours du développement du fœtus A ce jour, on connaît peu de chose sur les

gènes responsables des manifestations particulières de la délétion 22q11 Le gène TBX1 semble impliqué dans les malformations du coeur et des vaisseaux et le gène COMT pourrait

avoir un rôle dans les troubles comportementaux

 Quelles en sont les manifestations ?

Les manifestations de la délétion 22q11 sont très variables d’une personne à l’autre et les mêmes anomalies peuvent apparaître avec différents degrés de sévérité L’énumération ci-dessous des principales manifestations possibles de la maladie peut paraître très inquié-tante mais il faut savoir qu’elles ne sont pratiquement jamais toutes présentes chez un même individu porteur de la délétion 22q11

de Fallot) Enfi n, les formes les plus graves concernent les malformations des gros seaux du cœur comme l’interruption de l’arc aortique ou la persistance d’un tronc artériel commun Toutes ces anomalies peuvent entraîner une mauvaise oxygénation du sang, se traduisant par une coloration bleutée de la peau (cyanose) et un épuisement du cœur On désigne souvent ce type de malformations, qui touchent les gros vaisseaux, sous le terme

vais-de malformations conotroncales

- Une anomalie du palais est également présente dans 70% des cas Elle est très variable Parfois, la partie postérieure du palais n’est pas fermée (fente palatine postérieure), met-tant la cavité de la bouche en communication avec les fosses nasales Dans d’autres cas, le palais semble entier, mais la partie osseuse fait défaut en arrière (fente sous-muqueuse) Lorsqu’il n’y a pas de fente palatine postérieure, le voile du palais (partie souple située à l’arrière du palais) peut être trop court Un dysfonctionnement des muscles situés à l’arrière

du palais (insuffi sance vélaire) se retrouve dans la plupart des cas Il est responsable d’une mobilité insuffi sante du voile, qui ne joue pas son rôle de clapet isolant le nez de la bouche Ces anomalies entraînent chez le petit enfant des troubles lors de la déglutition et, plus tard, des diffi cultés orthophoniques

- Les enfants affectés par la délétion 22q11 peuvent présenter des caractéristiques lières du visage qui sont très variables d’un enfant à l’autre et souvent peu marquées

particu D’autres malformations moins fréquentes se retrouvent également dans la délétion 22q11 telles que la déviation de la colonne vertébrale (scoliose) ou la présence d’un rein de petite

- De nombreuses autres malformations ont été rapportées dans la délétion 22q11 Elles ne concernent qu’un petit nombre de patients, mais leur caractère inhabituel peut parfois faire errer le diagnostic Parmi ces anomalies peu communes, citons les malformations des pieds (pied-bot), les orteils ou doigts surnuméraires (polydactylie), les malformations du larynx

ou des cordes vocales, les malformations vertébrales ou cérébrales

Les problèmes d’alimentation et de croissance

- Chez le nouveau-né, on peut observer des troubles de l’alimentation qui sont présents dès les premiers jours Les régurgitations par le nez et les diffi cultés de succion ou de dégluti-tion sont dues aux anomalies du palais Le refl ux gastroœsophagien est fréquent

- La courbe de croissance peut être ralentie pendant l’enfance et l’adolescence avec une taille plus petite que la moyenne mais, à l’âge adulte, la plupart des personnes porteuses

de la délétion 22q11 ont une taille normale A l’adolescence, certains enfants peuvent développer une obésité marquée Le périmètre crânien est souvent légèrement inférieur à

la norme pour l’âge

Les problèmes endocriniens

Les enfants porteurs de la délétion 22q11, ont le plus souvent un taux de calcium malement bas dans le sang (hypocalcémie) durant les premières semaines de vie Très rarement, cette hypocalcémie peut entraỵner des convulsions à la naissance ou des crises d’épilepsie Les problèmes de calcémie peuvent perdurer (moins de 5% des cas), ou réappa-raỵtre par moments tout au long de la vie, et notamment au cours des phases importantes

anor-de la croissance

Les problèmes infectieux et immunitaires

- Des bronchites, des bronchiolites, des rhino-pharyngites, des sinusites et des otites à répétition sont plus fréquentes pendant la petite enfance que chez les enfants de la po-pulation générale mais disparaissent généralement avec l’âge Elles sont favorisées par les dysfonctionnements des muscles du palais Dans certains cas, elles accompagnent un défi cit des capacités de l’organisme à se défendre contre les infections (défi cit immunitaire)

- Des maladies auto-immunes, maladies ó le système immunitaire s’attaque aux organes et tissus de l’individu lui-même, sont possibles dans une minorité de cas : polyarthrite chroni-que évolutive (PCE) juvénile, vitiligo, hyperthyrọdie (maladie de Graves), hypothyrọdie

Les problèmes psychomoteurs

- Une diminution du tonus musculaire (hypotonie) peut être à l’origine d’un retard moteur dans la petite enfance

- Des diffi cultés d’apprentissage, de mémorisation et un défi cit d’attention sont très quemment rencontrés Environ 80% des enfants porteurs de la délétion 22q11 présentent

fré-un défi cit intellectuel léger à modéré Les enfants porteurs de la délétion 22q11 ont fré-une diffi culté à manipuler les petits objets et présentent une certaine lenteur dans la réalisation des actions

- Les diffi cultés d’expression sont pratiquement constantes Même en l’absence de défi cit intellectuel, le langage apparaỵt en retard, souvent après trois ans (70% des cas) Les progrès ultérieurs sont rendus diffi ciles par les troubles de l’articulation secondaires au mauvais fonctionnement du voile du palais (insuffi sance vélaire), rendant le discours peu intelligible en l’absence de rééducation orthophonique

Les troubles du comportement

- Des troubles du comportement sont fréquemment présents et s’ajoutent aux diffi cultés d’apprentissage liées au défi cit intellectuel : défi cit d’attention, hyperactivité, troubles obsessionnels compulsifs, timidité et diffi cultés relationnelles A l’adolescence ou à l’âge adulte, des troubles psychiatriques surviennent dans 10 à 15% des cas, souvent de façon brutale : bouffées délirantes, schizophrénie, dépression

Bien que la liste de ces anomalies soit longue (plus de 180 anomalies différentes), elles

ne concernent qu’un nombre très restreint de cas, ce qui montre la grande variabilité de cette affection et rend diffi cile la prise en charge Dans certains cas les manifestations

de la délétion 22q11 peuvent être tellement légères ou peu spécifi ques, qu’elles passent inaperçues

Les différentes appellations de la délétion 22q11 découlent de l’expression variable de celle-ci Avant la découverte de la délétion en 1994, on pensait qu’il s’agissait de maladies distinctes La dénomination syndrome de DiGeorge désigne les formes les plus sévères de

la délétion 22q11, visibles dès la naissance Cette forme associe des malformations diaques, un défi cit immunitaire marqué et une hypocalcémie La dénomination syndrome vélo-cardio-facial (ou syndrome VCF, ou encore syndrome de Shprintzen), correspond à

car-la forme car-la plus habituelle : insuffi sance vécar-laire (V), malformation cardiaque (C), aspect particulier de la face (F) En l’absence de malformation signifi cative à la naissance (ou si leur présence n’a pas attiré l’attention), le syndrome de Shprintzen est habituellement diagnostiqué dans l’enfance devant les problèmes orthophoniques et les diffi cultés d’ap-

prentissage L’appellation CATCH22 (acronyme pour Cardiac-Abnormal face-Thymus-Cleft late-Hypocalcemia), inventée en 1994, lorsque la cause du syndrome de Shprintzen a été

pa-identifi ée, est désormais abandonnée : ce nom, qui fait écho au titre d’un roman de Joseph Heller, est jugé blessant par les Anglo-Saxons

La dénomination délétion 22q11 est actuellement la plus appropriée

 Comment expliquer les symptơmes ?

De nombreuses fonctions du corps peuvent être affectées dans la délétion 22q11 et la part des manifestations de ce syndrome restent inexpliquées

plu-La concentration de calcium sanguin (calcémie) est régulée par les glandes parathyrọdes situées dans le cou près de la glande thyrọde Chez de nombreuses personnes porteuses de

la délétion 22q11, ces glandes ne se sont pas développées correctement die) et produisent une quantité insuffi sante d’une hormone, la parathormone (ou PTH) La PTH règle la quantité de calcium présente dans le sang Une quantité anormalement basse

(hypoparathyroi-de calcium dans le sang (hypocalcémie) est à l’origine (hypoparathyroi-des rares cas (hypoparathyroi-de convulsions chez les nouveau-nés, et, chez les plus grands, de plaintes variées : douleurs musculaires vagues, crampes, tétanie, constipation, ballonnements

Le thymus est une glande située dans le thorax, devant le cœur Elle joue un rơle tant, jusqu’à la puberté, dans la fabrication des lymphocytes T, cellules impliquées dans les défenses immunitaires de l’organisme Un thymus peu développé voire absent conduit à un défi cit immunitaire à l’origine d’ infections récidivantes

impor- Quelle est son évolution ?

L’évolution de la délétion 22q11 est dominée par les troubles de l’apprentissage L’espérance

de vie est rarement menacée (sauf dans les rares cas de malformations sévères) et les

per-toutefois exceptionnel dans la délétion 22q11.

- Dans les cas de trouble de la déglutition, le recours à une sonde gastrique permettra mentation du nouveau-né Des traitements médicamenteux adaptés permettront de limiter les refl ux gastroœsophagiens et les problèmes de constipation

l’ali Les troubles des apprentissages nécessitent une prise en charge rééducative associant orthophoniste, psychomotricien et psychologue Le traitement des troubles de la parole

et plus particulièrement de l’articulation est pris en charge par un orthophoniste ou un logopédiste le plus tơt possible (dès l’âge de 1 an) Les troubles majeurs du comportement nécessitent parfois une prise en charge spécifi que par un pédopsychiatre, éventuellement assortie d’un traitement médicamenteux

 Quels sont les risques du traitement ?

A long terme, une supplémentation en calcium augmente le risque de calculs rénaux et doit donc être suivie régulièrement par un endocrinologue Toute intervention chirurgicale est potentiellement à risque mais celui-ci n’est pas augmenté chez les porteurs de la délétion 22q11

 Comment faire suivre son enfant ?

Le pédiatre ou le généticien organisera la prise en charge pluridisciplinaire en fonction des manifestations de cette anomalie génétique

En fonction de l’existence d’anomalies associées, le suivi pourra être multidisciplinaire : cardiopédiatre (suivi pré- et post-chirurgical), orthopédiste (en cas de scoliose), immuno-logiste, endocrinologue

Le calcium et les hormones thyrọdiennes doivent être dosés chaque année En cas de supplémentation chronique avec du calcium, la fonction rénale devra être contrơlée régu-lièrement (examen d’urine et de sang, échographie rénale)

Des examens cliniques et neurologiques réguliers sont nécessaires L’appréciation du loppement général et, plus particulièrement, du développement du langage doit faire partie

déve-du bilan pédiatrique systématique Un examen ORL et un bilan orthophonique doivent être réalisés régulièrement et plus particulièrement en cas d’otites à répétition Les performan-ces scolaires et les capacités intellectuelles sont également évaluées tout au long de l’en-fance et l’adolescence L’implication des parents et de l’entourage dans la prise en charge précoce de l’enfant porteur de la délétion 22q11 est primordiale pour un développement psychomoteur optimal

En cas de troubles du comportement ou de troubles psychiatriques, une consultation chez

un psychologue ou un psychiatre est conseillée et un suivi à long terme permettra de miter ces manifestations

li-A l’âge adulte, la surveillance doit être maintenue, en particulier sur le plan du calcium, du fonctionnement de la thyrọde, du dépistage des maladies auto-immunes et des troubles psychiatriques, qui peuvent apparaỵtre à tout âge

 Un soutien psychologique est-il souhaitable ?

Un soutien psychologique peut être utile aussi bien pour l’enfant porteur de la délétion 22q11 que pour l’entourage, parents et frères et sœurs

CE DOCUMENT A ÉTÉ RÉALISÉ PAR :

AVEC LA COLLABORATION DE :

Professeur Alain Verloes

Centre de Référence des anomalies

du développement embryonnaire d’origine génétique

Hôpital Robert Debré, Paris

Professeur Nicole Philip

Centre de Référence des syndromes dysmorphiques avec retard mental Hôpital d’adultes de la Timone, Marseille

Génération 22

La maladie

 Qu’est-ce que la dystonie focale ?

La dystonie focale (ou dystonie localisée) se caractérise par des contractions involontaires

et soutenues des muscles (spasmes musculaires) d’une région particulière du corps Elles

entraînent alors des mouvements répétés, des torsions ou des postures anormales Plusieurs

formes de dystonie focale existent selon la région du corps impliquée Les plus fréquentes

sont : la dystonie cervicale (ou torticolis spasmodique), la crampe de l’écrivain, le

blépha-rospasme, la dystonie oro-mandibulaire et la dystonie laryngée

 Combien de personnes sont atteintes de la maladie ?

La prévalence (nombre de cas dans une population donnée à un moment donné) est de 1

sur 8 500 personnes

 Qui peut en être atteint ? Est-elle présente partout en

France et dans le monde ?

La dystonie focale n’est pas spécifi que d’une région ou d’une population particulière Elle

apparaît généralement à l’âge adulte, parfois dès l’adolescence, et touche indifféremment

les hommes et les femmes Exceptionnellement elle peut survenir durant l’enfance mais

souvent, dans ce cas, elle représente la première manifestation d’une dystonie généralisée

qui est une autre maladie

 A quoi est-elle due ?

Les causes de la dystonie focale ne sont pas encore bien connues Elle peut affecter une

personne sans qu’aucun membre de sa famille soit atteint (cas sporadique) Parfois,

plu-sieurs personnes de la même famille sont atteintes Des facteurs génétiques ont été alors

mis en évidence, mais on ne sait pas encore dans quelle proportion des cas ils jouent un

rôle important Plusieurs régions particulières de chromosomes sont impliquées telles que

La dystonie focale

Dystonie localisée

La maladie

Le diagnostic

Les aspects génétiques

Le traitement, la prise en charge, la prévention

Vivre avec

En savoir plus

Madame, Monsieur, Cette fi che est destinée à vous informer sur la dystonie focale Elle ne se substitue pas à une consultation mé- dicale Elle a pour but de favoriser le dialogue avec vo- tre médecin N’hésitez pas à lui faire préciser les points qui ne vous paraîtraient pas suffi samment clairs et à demander des informations supplémentaires sur votre cas particulier En effet, certaines informations conte- nues dans cette fi che peuvent ne pas être adaptées à votre cas : il faut se rappeler que chaque patient est particulier Seul le médecin peut donner une informa- tion individualisée et adaptée.

les régions appelées DYT6, DYT7, DYT13 situées sur les chromosomes 8, 18 et 1 ment Parmi les dystonies d’origine génétique, la dystonie focale isolée est rare Elle peut néanmoins être la seule manifestation chez une personne apparentée à un malade atteint d’une forme de dystonie plus sévère (comme la dystonie généralisée) dans laquelle d’autres régions chromosomiques sont impliquées (régions DYT1 ou DYT11) Ceci signifi e que le type d’atteinte chez un membre de la famille ne permet pas de prédire la sévérité et le type d’atteinte de la dystonie qui peut apparaître chez un autre membre de la famille

respective- Est-elle contagieuse ?

La dystonie focale n’est pas une maladie contagieuse

 Quelles en sont les manifestations ?

La dystonie focale se présente sous plusieurs formes dont les manifestations varient en fonction de la partie du corps concernée : les paupières, la bouche, le larynx, la main, le bras ou le cou Beaucoup plus rarement, elle peut atteindre les membres inférieurs Les premières manifestations de la maladie sont des diffi cultés à contrôler un mouvement (rota-tion de la tête, écriture) avec une impression de tension musculaire, rarement douloureuse Peuvent s’y ajouter des tremblements Ces manifestations peuvent être discrètes pendant longtemps puis s’étendre et s’accentuer

Les manifestations de la dystonie sont présentes en continu la plupart du temps, excepté pour la crampe de l’écrivain ou du musicien qui ne se manifeste que lorsque le malade ré-alise l’acte impliqué (écriture, utilisation de l’instrument de musique)

Le stress et la fatigue accentuent généralement les manifestations de la maladie tandis que

la relaxation et le repos favorisent une diminution de celles-ci Ces manifestations peuvent disparaître spontanément pendant quelque temps (rémission) et à plusieurs reprises, mais

ce phénomène est transitoire

Dans les formes familiales de dystonie focale, les personnes affectées peuvent présenter des manifestations variables (variabilité d’expression), la maladie pouvant parfois passer inaperçue car peu gênante (pénétrance réduite)

Parfois, la dystonie focale peut s’étendre aux parties voisines du corps : on parle alors de dystonie segmentaire L’atteinte des paupières dans le blépharospasme peut se combiner à une atteinte d’autres muscles du visage comme dans la dystonie oro-mandibulaire et donner alors le syndrome de Meige Dans quelques cas, la dystonie peut être « bi-focale » c’et à dire concerner des parties du corps qui ne sont pas adjacentes : par exemple une dystonie laryngée associée à une crampe de l’écrivain

La dystonie cervicale ou torticolis spasmodique

La dystonie cervicale est la forme la plus fréquente des dystonies focales de l’adulte Elle

se caractérise par une contracture involontaire des muscles du cou et des épaules, nant un mouvement ou une posture anormale : la tête se tourne anormalement vers un coté (torticolis) ou s’incline vers l’épaule (latérocolis), le cou s’incline complètement vers l’avant (antécolis) ou l’arrière (rétrocolis) Des tremblements de la tête et des douleurs au niveau du cou accompagnent ces mouvements involontaires Plus fréquente chez la femme,

entraî-la dystonie cervicale débute entre 30 et 60 ans

Le blépharospasme

C’est la deuxième forme la plus fréquente des dystonies focales de l’adulte Elle touche les

muscles des paupières qui se ferment de façon répétitive et incontrôlable (spasmes) Cette fermeture commence généralement par une accentuation des clignements Les personnes atteintes de blépharospasme se plaignent de fermeture involontaire et parfois prolongée

de leurs paupières, le plus souvent lorsqu’ils sont actifs (conduite automobile, promenade

en ville, lecture, etc) Cette contracture peut devenir quasi-continue Les personnes ont les yeux fermés quasiment en permanence : même si les yeux sont intacts, les personnes ont l’impression « d’être aveugles » Les paupières des deux yeux sont touchées en même temps dans la plupart des cas mais l’atteinte d’un seul côté est possible Le blépharospasme concerne généralement des personnes plus âgées, après 50 ans, et apparaît plus fréquem-ment chez les femmes

Dystonie de fonction : crampe de l’écrivain

La crampe de l’écrivain se caractérise par une contracture des muscles des doigts et/ou de

la main quand la personne commence à écrire Cette contraction involontaire est rarement douloureuse Une partie du membre supérieur ou le bras entier peut prendre une mauvaise position lors de l’écriture telle qu’une crispation des doigts sur le crayon, l’élévation d’un ou plusieurs doigts, l’écartement du coude, une extension ou fl exion du poignet L’écriture est rendue très diffi cile voire impossible et les mots sont diffi cilement lisibles Lorsque l’action s’arrête, les muscles se relâchent La crampe de l’écrivain peut parfois gêner d’autres actions

de la vie quotidienne (utilisation d’outils, de couverts…)

Il semblerait que cette forme de dystonie focale se retrouve plus fréquemment dans taines professions (enseignant, médecin, secrétaires) Ces professions ayant en commun d’écrire beaucoup, la crampe de l’écrivain pourrait être due à de mauvaises habitudes ges-tuelles Une crampe similaire se retrouve chez certains musiciens professionnels (crampe

cer-du musicien) ou sportifs comme les golfeurs Toutes ces formes de dystonies sont lement regroupées sous le terme de dystonies de fonction

généra-La dystonie oro-mandibulaire

Elle se caractérise par une atteinte des muscles de la mâchoire, des lèvres et de la langue : la bouche s’ouvre et se ferme involontairement, peut rester ouverte ou fermée temporairement ; les lèvres se contractent et la langue est sujette à des mouvements circulaires involontaires La personne atteinte a des diffi cultés pour manger ou pour parler, se mord fréquemment la langue

ou l‘intérieur des joues

La dysphonie spasmodique ou dystonie laryngée

La dysphonie spasmodique se caractérise par une altération de la voix due à une atteinte des muscles du larynx, situés au niveau de la gorge La voix peut être forcée, rauque ou spasmée dans la dysphonie spasmodique dite en adduction ou alors basse et essouffl ée, comme si l’air s’échappait dans la forme dite en abduction La personne a du mal à se faire comprendre au téléphone mais peut paradoxalement chuchoter ou crier, car elle passe dans

un autre registre vocal La personne atteinte peut également présenter des diffi cultés à respirer

 Comment expliquer les symptômes ?

La dystonie focale est une maladie d’origine cérébrale due à un dysfonctionnement des lules nerveuses localisées au niveau des noyaux gris centraux Ces noyaux gris centraux sont des structures cérébrales profondes dont le rôle est de contrôler la fl uidité du mouvement,

cel-en fi ltrant les évcel-entuels mouvemcel-ents parasites et cel-en contrôlant l’organisation, la tion et la qualité de la réalisation du mouvement Leur altération entraîne, selon les cas,

prépara-toxine est renouvelée tous les trois à six mois et l’effet est amélioré par une rééducation fonctionnelle.

Pour la crampe de l’écrivain, l’injection de toxine botulique permet de retrouver un certain confort d’écriture dans un tiers à la moitié des cas Cette injection doit être très précise et

la sélection des muscles cibles se fait par un examen clinique minutieux complété par une électromyographie L’injection de la toxine doit généralement être renouvelée tous les six

à neuf mois Les injections doivent toujours être couplées à une rééducation spécialisée permettant de « réapprendre » les gestes qu’il n’était plus possible de réaliser

Pour la dystonie oro-mandibulaire le traitement par la toxine botulique permet une ration partielle des manifestations de la maladie Les muscles impliqués sont plus diffi ciles

amélio-à cibler que dans les autres formes de dystonie focale Lamélio-à encore, l’électromyographie portera une aide pour discerner plus précisément les muscles touchés

ap-Pour la dysphonie spasmodique, l’injection de toxine botulique permet une très bonne lioration des performances vocales Les injections de toxine botulique sont plus espacées que pour les autres formes de dystonie focale, généralement entre six et douze mois

amé-D’autres médicaments en association à la toxine botulique sont également utilisés dans le traitement de la dystonie focale tels que les anticholinergiques, les benzodiazépines (dia-zépam), le baclofène, la tétrabenazine Ils permettent une diminution de la douleur, une relaxation des muscles et réduisent les mouvements involontaires de ceux-ci

Une intervention chirurgicale est parfois envisagée lorsque les symptômes ne répondent plus aux traitements Il s’agit de la stimulation cérébrale profonde (dans les pallidum, struc-tures qui font partie des noyaux gris centraux) qui est la mise en place d’électrodes reliées à

un pace-maker Ces électrodes délivrent de toutes petites quantités de courant indolores, ce qui régularise le mouvement et fait disparaître les mouvements anormaux Cette chirurgie est principalement indiquée dans les dystonies généralisées et dans les dystonies cervicales complexes qui ne sont pas ou plus accessibles au traitement par la toxine botulique Un suivi régulier pour surveiller ou moduler l’intensité du courant délivré permet de tirer le maximum de bénéfi ce du traitement La stimulation cérébrale profonde ne se fait que dans quelques centres spécialisés dans la neurochirurgie fonctionnelle et la prise en charge des mouvements anormaux

Une autre chirurgie, maintenant presque abandonnée face à l’essor de la neurochirurgie fonctionnelle, consiste à sectionner les nerfs qui sont reliés aux muscles impliqués dans les spasmes musculaires (neurotomies sélectives) Cette opération peut être indiquée dans le torticolis spasmodique mais reste peu employée

 Quels sont les risques du traitement ?

La toxine botulique peut parfois agir sur les muscles voisins de ceux qui étaient ciblés au départ et entraîner une légère paralysie de ceux-ci Cet effet s’estompe généralement au bout de quelques semaines Ainsi dans le blépharospasme, la toxine botulique peut diffu-ser aux muscles voisins et entraîner transitoirement une chute de la paupière supérieure (ptosis), une vision trouble ou double (diplopie) ou une production anormale de larmes (larmoiement) Dans le torticolis spasmodique, la toxine botulique injectée au niveau des muscles du cou peut atteindre également les muscles du pharynx provoquant des diffi cultés

à avaler (dysphagie) et plus particulièrement des risques transitoires de fausses routes des aliments Dans le torticolis spasmodique, l’injection de toxine botulique peut parfois être associée à des infections pulmonaires (pneumopathies d’inhalation) Dans la dysphonie

POUR OBTENIR D’AUTRES INFORMATIONS SUR CETTE MALADIE

CONTACTEZ Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 numéro azur, prix d’une communication locale

OU CONSULTEZ ORPHANET www.orpha.net

CE DOCUMENT A ÉTÉ RÉALISÉ PAR :

AVEC LA COLLABORATION DE :

Professeur Marie Vidailhet

Service associé au centre de référence des maladies neurogénétiques

Hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Paris

Association

de Malades Atteints de Dystonie

AMADYS / LFCD

Association AIDYSTON