Maladies syndromes edition tsunami - part 2 doc

S’il y a une fistule, la respiration est difficile car une partie de l’air inspiré passe dans L’atrésie de l’œsophage Encyclopédie Orphanet Grand Public Maladies Rares Info Services 0

la maladie et selon l’aménagement de l’environnement.

La vie familiale est le plus souvent très perturbée Des aides techniques performantes comme un fauteuil électrique ou des appareils d’aide à la communication peuvent contri-buer à une meilleure autonomie du malade Par ailleurs, un aménagement du domicile est souvent indispensable ainsi que le recours à une tierce personne

l Les prestations sociales en France

En France, les personnes, enfants ou adultes, ayant une ataxie de Friedreich peuvent ficier, si nécessaire, d’une prise en charge à 100% par la Sécurité Sociale en ce qui concerne

béné-le remboursement des frais médicaux Les familbéné-les peuvent, en cas de besoin, obtenir une allocation d’éducation spéciale pour les enfants atteints en faisant une demande auprès de

la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) Les adultes ont la lité d’obtenir une allocation d’adulte handicapé en faisant un dossier auprès de la MDPH Suivant leur état, une prestation de compensation du handicap peut aussi être allouée aux malades Enfin, une carte d’invalidité permet aux personnes handicapées majeures

possibi-ou mineures dont le taux d’incapacité dépasse 80%, de bénéficier de certains avantages fiscaux ou de transports La carte station debout pénible et le macaron permettant de se garer sur les places réservées aux personnes handicapées peuvent être obtenues en fonc-tion de l’état de la personne atteinte L’orientation vers les établissements spécialisés est sous le contrôle de la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), organisée au sein de la MDPH

En savoir plus

Les recherches sur la maladie de Friedreich se font dans plusieurs directions : étude du rôle

de la frataxine, création de modèles cellulaires et animaux (souris) et essai de substances médicamenteuses

de la même maladie ?

En contactant les associations se consacrant la maladie de Friedreich Vous trouverez leurs coordonnées sur le site Orphanet www.orpha.net ou en appelant Maladies Maladies Rares Info Services au 08 10 63 19 20 (Numéro azur, prix d’un appel local)

CE dOCUMEnt a été RéaLISé PaR :

avEC La COLLabORatIOn dE :

Professeur Alexis Brice

Centre de référence des maladies neurogénétiques

CHU Pitié-Salpêtrière, PARIS

Professeur Dominique Bonneau

Centre de référence des maladies neurogénétiques et mitochondriales de l’adulte

CHU d’Angers, Angers

Association Française de l’Ataxie

chéo-œsophagienne En cas de fistule, les aliments peuvent passer dans la trachée et donc dans les poumons, ce qui peut entraîner des problèmes respiratoires graves Ces anomalies sont corrigées par la chirurgie

Est-elle présente partout ?

Environ un enfant sur 3000 naît avec une atrésie de l’œsophage avec ou sans fistule Cette malformation touche autant les filles que les garçons, dans toutes les populations Elle est

2 à 3 fois plus fréquente chez les vrais jumeaux

l A quoi est-elle due ?

La cause de l’atrésie de l’œsophage est inconnue Il s’agit d’un problème de développement

de l’embryon qui survient au début de la grossesse

Il existe cinq types d’atrésie de l’œsophage, associés ou non à une ou plusieurs fistules

(figure 2) Les différents types sont classés en fonction de la localisation de la ou des

fistule(s) Le type le plus courant est le type III (ou C)

Les bébés qui présentent une atrésie de l’œsophage ne peuvent avaler ni le lait ni leur live et ne peuvent donc pas s’alimenter Les liquides s’accumulent dans le tronçon supérieur

sa-de l’œsophage et retournent dans la bouche Par conséquent, les bébés « recrachent » et ont un excès de salive

S’il y a une fistule, la respiration est difficile car une partie de l’air inspiré passe dans

L’atrésie de l’œsophage

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Figure 2

Les cinq types d’atrésie de l’œsophage

A) Type I : atrésie isolée sans fistule (7 à 10 % des cas)

B) Type II : atrésie de l’œsophage avec fistule trachéo-oesophagienne dans le segment supérieur (très rare, 1 % des cas)

C) Type III : atrésie avec fistule trachéo-oesophagienne dans le segment inférieur (forme la plus courante, 80 à

85 % des cas)

D) Type IV : variante du type III (4 % des cas)

E) Type V : Deux ou plusieurs fistules, les cul-de-sac sont proches l’un de l’autre (2 à 3 % des cas)

(http://www.sweethaven02.com/ObsNewborn/922les11_img_2.jpg)

L’atrésie de l’œsophage

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l’œsophage Inversement, la salive et le lait peuvent passer dans les poumons : on parle

de fausse route Ces fausses routes sont dangereuses car la respiration est alors gênée et

il existe un risque d’étouffement Elles peuvent également être responsables d’infections graves des poumons (pneumonie)

Heureusement, le diagnostic est rapidement fait et les bébés sont pris en charge peu après

la naissance

Anomalies associées

Environ la moitié des bébés qui ont une atrésie de l’œsophage présentent d’autres lies pouvant toucher les vertèbres, le cœur, les reins, les membres, le système digestif et urinaire La sévérité et le nombre de malformations associées sont très variables ; chaque cas est vraiment particulier La plupart des enfants ont plusieurs anomalies

anoma-Anomalies trachéales

Elles font pratiquement partie de la malformation de l’œsophage et sont toujours présentes

Il s’agit le plus souvent d’une trachée trop molle (trachéomalacie) parfois responsable d’une gêne respiratoire (respiration bruyante, insuffisance d’apport d’oxygène à l’organisme) Le plus souvent l’évolution est favorable dans les premiers mois de vie, la trachée se rigidi-fiant progressivement spontanément avec l’âge, mais dans certains cas, une intervention chirurgicale est nécessaire

Anomalies du cœur (30 % des anomalies associées)

Les malformations du cœur sont les anomalies les plus fréquemment associées à l’atrésie de l’œsophage Elles sont plus ou moins sévères Les plus courantes sont les communications inter-ventriculaires (petit trou reliant des parties du cœur, les ventricules, qui devraient être séparées), la tétralogie de Fallot (combinaison de différentes malformations du cœur),

ou encore la persistance du canal artériel Le canal artériel relie entre eux deux gros seaux partant du cœur (l’aorte et l’artère pulmonaire) et se ferme normalement dans les heures qui suivent la naissance Lorsqu’il ne se ferme pas, cela peut entraîner des difficultés respiratoires et des infections des poumons, ainsi qu’une difficulté à prendre du poids et

vais-un risque de complications graves comme pour toutes les autres malformations du cœur Les difficultés respiratoires peuvent donner à la peau des nouveau-nés une teinte bleue : c’est la cyanose, due à une oxygénation insuffisante du sang La plupart des anomalies cardiaques peuvent être traitées par chirurgie plus ou moins rapidement, mais certaines, très sévères, peuvent mettre la vie en danger

Anomalies du système digestif (environ 25 % des anomalies associées)

Les malformations de l’anus et du rectum sont fréquentes Dans certains cas, l’anus n’est pas ouvert (imperforation anale) : il est recouvert d’une membrane L’intestin peut aussi être anormal, par exemple bouché ou rétréci (sténose intestinale), ce qui empêche le transit intestinal de se faire correctement Ces anomalies nécessitent généralement des opérations dès la naissance

Anomalies du système urinaire (15 % des anomalies associées)

Les anomalies des reins sont fréquentes Ceux-ci peuvent être fusionnés (rein en « fer à cheval ») ou insuffisamment développés, il peut n’y en avoir qu’un seul…Ces malforma-tions peuvent avoir des conséquences graves ou au contraire être sans importance si les reins fonctionnent correctement Les tubes qui conduisent l’urine des reins vers la vessie (uretères) ou de la vessie vers l’extérieur (urètre) peuvent aussi être anormaux, et doivent être corrigés par chirurgie

L’atrésie de l’œsophage

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Anomalies du squelette (10 % des anomalies associées)

Diverses malformations squelettiques peuvent être associées à l’atrésie de l’œsophage, comme des anomalies des vertèbres qui peuvent entraîner une scoliose (déviation de la colonne vertébrale), des anomalies des membres (jambe ou bras mal développé ou absent), des anomalies des doigts (nombre de doigts ou d’orteils anormal, doigts mal séparés les uns des autres), des malformations des côtes…

Lorsque des anomalies des vertèbres, de l’anus ou du rectum, du cœur, des reins et des membres sont présentes chez un enfant qui a une atrésie de l’œsophage, les médecins par-lent de syndrome VACTERL (pour anomalies Vertébrales, Ano-rectales, Cardiaques, Trachéo-

œsophagiennes, Rénales et des membres (Limb en anglais)) Le terme VATER est employé

s’il n’y a ni anomalies cardiaques ni anomalies des membres Environ 10 % des enfants qui ont une atrésie de l’œsophage ont un syndrome VATER

Avant la première opération réussie d’atrésie de l’œsophage en 1939, cette anomalie était fatale pour les nouveau-nés Aujourd’hui, elle est très bien dépistée dès la naissance et même parfois en période anténatale grâce à l’échographie, et les techniques chirurgicales permettent de sauver la grande majorité des enfants

Toutefois, il peut exister des risques importants en cas de malformations associées Les malformations cardiaques et rénales peuvent notamment être très sévères

Si l’intervention chirurgicale permet de réparer l’œsophage et la ou les fistule(s), nes complications peuvent apparaître, comme des difficultés pour avaler et des problèmes

certai-respiratoires (voir plus loin) Les enfants opérés présentent aussi un risque plus élevé que

la moyenne de reflux gastro-œsophagien (RGO) Le RGO correspond à des remontées dans l’œsophage du contenu acide de l’estomac qui entraînent, après les repas, des brûlures avec parfois des régurgitations acides (renvois) C’est un problème courant chez les nouveau-nés, mais plus fréquent et plus persistant chez les enfants qui ont eu une atrésie de l’œsophage

Des médicaments peuvent permettre de diminuer ce reflux (voir « le traitement »).

Le diagnostic

Aujourd’hui, de façon quasi systématique, les médecins introduisent une sonde (tube ble très fin), dans les minutes qui suivent la naissance, dans la bouche de tous les nou-veau-nés Cette sonde « naso-gastrique » permet de vérifier que l’œsophage est continu

flexi-et aboutit bien dans l’estomac En cas d’atrésie, la sonde « bute » au bout de quelques centimètres

Si ce dépistage n’est pas fait, le pédiatre remarque l’anomalie parce que le bébé salive de façon excessive, qu’il recrache le lait ou présente des difficultés respiratoires et des fausses routes La sonde est ensuite insérée pour confirmer le diagnostic

Afin de visualiser l’atrésie, de déterminer son type et la localisation des éventuelles fistules trachéo-œsophagiennes, une radiographie de l’abdomen est rapidement effectuée

L’atrésie de l’œsophage

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Comme la moitié des enfants qui ont une atrésie de l’œsophage présente d’autres lies, celles-ci sont recherchées par les médecins dès que l’atrésie est décelée

anoma-La radiographie et l’échographie de l’abdomen permettent par exemple de mettre en évidence des anomalies rénales, des côtes ou de l’intestin Une échographie cardiaque (échocardiographie) permet de visualiser le cœur avec plus de précision Une sonde est également introduite dans l’anus de tous les nouveau-nés pour s’assurer qu’il n’y a pas d’imperforation

Comment faire la différence ?

Grâce au dépistage réalisé à la naissance, l’atrésie de l’œsophage est vite diagnostiquée En cas d’anomalies multiples, l’atrésie étant souvent la première anomalie mise en évidence, les médecins peuvent conclure rapidement à un syndrome VATER ou VACTERL, sans qu’il n’y ait de confusion possible avec d’autres syndromes

Dans certains cas, le diagnostic peut être suspecté avant même la naissance En effet, il arrive, pendant la grossesse, que le liquide dans lequel baigne le fœtus soit présent en trop grande quantité parce que le fœtus ne peut pas déglutir On parle d’hydramnios (ou polyhydramnios) Cela se voit généralement à l’échographie et se traduit par une prise de poids excessive de la mère, qui peut aussi souffrir d’un essoufflement ou d’un gonflement des membres (œdèmes)

Si l’hydramnios alerte les médecins en leur signalant que quelque chose ne va pas, il ne permet pas pour autant de savoir que le fœtus souffre d’une atrésie de l’œsophage En effet, l’hydramnios peut être causé par de nombreuses anomalies fœtales

Lors de l’échographie du deuxième trimestre, il peut arriver, dans une petite proportion des cas, que l’estomac paraisse trop petit Cette observation peut faire suspecter une atrésie

de l’œsophage Cependant, elle se rencontre aussi dans d’autres circonstances

Le diagnostic d’atrésie de l’œsophage est donc rarement confirmé avant la naissance (il nécessiterait une IRM du fœtus (imagerie par résonance magnétique nucléaire) qui permet d’étudier les organes avec plus de détails)

Les aspects génétiques

autres membres de la famille ?

La quasi totalité des cas d’atrésie de l’œsophage sont sporadiques, ce qui signifie qu’il n’existe qu’un seul cas dans la famille Le risque de récurrence, c’est-à-dire le risque qu’un autre enfant soit atteint dans la fratrie est de l’ordre de 1 % Cependant, lorsque l’atrésié de l’œsophage est associée à d’autres anomalies, une consultation de génétique est nécessaire pour une évaluation plus précise du risque de transmission

L’atrésie de l’œsophage

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Le traitement, la prise en charge, la prévention

l Existe-t-il un traitement curatif pour l’atrésie de

l’œsophage ?

Le seul traitement de l’atrésie de l’œsophage est une opération chirurgicale destinée à refermer la fistule trachéo-œsophagienne et à connecter entre elles les deux parties de l’œsophage pour recréer un tube continu Dès que le diagnostic est fait, l’enfant est trans-féré dans un service de chirurgie néonatale et de soins intensifs S’il n’est pas prématuré

et qu’il ne présente pas d’infections susceptibles de le fragiliser (comme une pneumonie),

il peut être opéré dès les premiers jours suivant sa naissance

En attendant que l’œsophage soit « réparé », le bébé ne peut pas être nourri normalement (puisque le lait ne peut pas descendre dans l’estomac) Certains bébés doivent donc être alimentés grâce à une gastrostomie, surtout lorsqu’ils sont prématurés et qu’ils ne peuvent pas être opérés rapidement La gastrostomie consiste à poser un petit tuyau en plastique

reliant directement l’estomac à la paroi extérieure du ventre (figure 3) Cela permet

d’intro-duire des aliments liquides directement dans l’estomac (nutrition entérale) Elle est retirée dès que le bébé est capable de s’alimenter par la bouche

Déroulement de l’opération chirurgicale

L’opération se fait sous anesthésie générale Le chirurgien fait une ouverture de quelques centimètres au niveau du côté droit de la poitrine du bébé La fistule empêchant l’enfant

de respirer correctement, elle doit être fermée en priorité

La reconstitution de l’œsophage (anastomose) peut être effectuée en même temps gure 4), en raccordant les deux extrémités entre elles.

(fi-Dans certains cas, lorsque les deux extrémités sont très éloignées l’une de l’autre, la « tion » de l’œsophage se fait au cours d’une seconde opération, utilisant des techniques chirur-gicales particulières Néanmoins, dans certains cas, il peut être nécessaire de raccorder les deux extrémités en interposant un segment de tube digestif pour faire la jonction La reconstruction

répara-de l’œsophage avec un segment répara-de tube digestif est appelée une plastie On parle répara-de plastie lique lorsqu’un bout de côlon (gros intestin) a été utilisé et de plastie gastrique quand un bout d’estomac a permis de faire le raccord La technique est choisie par le chirurgien en fonction de chaque cas, les deux méthodes présentant des avantages et des inconvénients

co-Figure 3 Représentation schématique d’une gastrostomie

(http://www.afao.asso.fr/accueil.htm)

Le bébé peut commencer à manger normalement environ une semaine après l’opération La convalescence peut être plus longue chez les prématurés ou en cas d’opération complexe.

En attendant qu’il s’alimente bien, l’enfant est nourri par voie intra-veineuse (nutrition

parentérale) ou par gastrostomie (voir le début du chapitre « le traitement »)

l’enfance ?

Après l’opération, une radiographie ou une endoscopie sont réalisées régulièrement pour s’assurer que la réparation et la cicatrisation se font bien L’endoscopie consiste à introduire une caméra (ou endoscope) par la bouche pour visualiser l’intérieur de l’œsophage

Un examen appelé transit œso-gastro-duodénal (TOGD) peut également être effectué après l’opération C’est une radiographie qui permet de visualiser le transit (descente des aliments depuis la bouche jusqu’à l’anus) et de s’assurer que la continuité de l’œsophage est bien restaurée L’enfant doit avaler un liquide un peu épais qui est opaque aux rayons X, ce qui permet de suivre sa progression dans l’œsophage, l’estomac et l’intestin (duodénum) à l’aide de radiographies successives

Une attention particulière doit être apportée à la croissance (taille et poids) dans la petite enfance et au moment de la puberté

Difficultés pour avaler

Il est fréquent que les bébés ou les enfants opérés aient du mal à avaler les aliments

Normalement, l’œsophage « pousse » les aliments dans l’estomac en se contractant

Figure 4 Mode opératoire d’une atrésie de l’œsophage de type III, avec une fistule trachéo-oesophagienne Le trou dans la trachée est refermé (a), puis les deux extrémités de l’œsophage sont cousues entre elles (b) D’après « Oesophageal atresia », Lewis Spitz, OJRD.

A l’endroit ó les extrémités de l’œsophage ont été cousues entre elles, il peut exister dans

certains cas un rétrécissement (sténose) (figure 5) qui gêne le passage des aliments On

parle de sténose anastomotique (au niveau de l’anastomose) C’est la complication la plus fréquente après l’opération de l’atrésie de l’œsophage Elle peut survenir quelques mois

ou quelques années après l’opération et entraỵne ou aggrave les difficultés à avaler Pour

élargir cette zone rétrécie, un ballonnet gonflable (figure 6) ou une sonde de dilatation (figure 7) est introduit dans l’œsophage et gonflé pour permettre la dilatation de la zone

resserrée

Figure 5 Sténose serrée de l’œsophage (flèche), dans laquelle est introduit

un guide métallique (en vert) pour réaliser une dilatation (vue par endoscopie, au niveau de l’anastomose oesophagienne)

Gentillesse du Pr Gottrand Tous droits résérvés

Figure 6 Exemple de ballonnet de dilatation utilisé pour dilater la sténose

etudiants/Objectifs/publication4/250.htm)

(http://www.snfge.asso.fr/05-Interne-Chercheurs/0B-internes-Figure 7 Exemple de sonde de dilatation oesophagienne (sonde de Savary)

Gentillesse du Pr

Gottrand Tous droits résérvés

Reflux gastro-œsophagien

Environ la moitié des enfants opérés pour une atrésie de l’œsophage développent par la suite un reflux gastro-œsophagien Cela correspond à la remontée (reflux) du contenu acide

de l’estomac dans l’œsophage, en raison du mauvais fonctionnement de la petite valve

si-tuée entre l’œsophage et l’estomac (cardia) Le reflux entraîne, après les repas, des brûlures

avec parfois des régurgitations acides douloureuses Dans l’atrésie de l’œsophage le reflux peut aussi être responsable d’une sténose au niveau de l’anastomose

De nombreux médicaments anti-reflux existent : ils sont efficaces chez la moitié des enfants atteints environ

Parmi les médicaments qui peuvent être administrés, on trouve les agents « prokinétiques » (métoclopramide, domperidone, cisapride) qui sont normalement utilisés contre les vomis-sements En « aidant » les aliments à descendre dans l’estomac, ils limitent ainsi le reflux D’autres médicaments anti-acides et des antagonistes H2 (comme la cimétidine, la raniti-dine…), ainsi que des médicaments appelés inhibiteurs de la pompe à proton (oméprazole, lansoprazole, pantoprazole, ésomeprazole) peuvent aussi être utilisés Ils n’ont cependant pas tous obtenu une autorisation de mise sur le marché pour être utilisés chez l’enfant Pour limiter le reflux, il est également recommandé de ne pas coucher l’enfant juste après avoir mangé, de faire dormir les enfants sur un lit surélevé au niveau de la tête du lit en posant une cale sous le matelas, par exemple, et de donner plusieurs repas légers plutôt qu’un gros repas

Dans certains cas, le traitement du reflux par ces médicaments n’est pas efficace Le recours

à une intervention chirurgicale est alors nécessaire L’opération anti-reflux la plus fréquente est appelée « fundoplicature de Nissen » Elle consiste à renforcer la « barrière » naturelle

qui existe entre l’œsophage et l’estomac (le cardia), en créant un manchon autour de phage avec l’estomac (figure 8).

l’œso-Figure 8 fundoplicature de Nissen

(http://www.hopital-dcss.org/images/actes/099.gif)

Problèmes respiratoires

Les problèmes respiratoires (toux, bronchites, asthme) sont fréquents chez les enfants opérés Le reflux peut contribuer à ces troubles, tout comme les sténoses de l’œsophage Les problèmes respiratoires deviennent moins fréquents lorsque l’enfant grandit

Problèmes orthopédiques

En raison des anomalies vertébrales parfois observées dans l’atrésie de l’œsophage et des interventions chirurgicales (ouverture du thorax qui peut ensuite perturber la bonne crois-sance des os du dos et des côtes), une scoliose (déviation de la colonne vertébrale) est parfois observée Elle nécessite un dépistage et une surveillance, en particulier au moment des périodes de croissance rapide (jusque l’âge de 4 ans, puis au moment de la puberté) Des traitements existent : la kinésithérapie, la rééducation, le port d’un corset, et dans certains cas la chirurgie

maladie ?

S’il existe des malformations associées à l’atrésie de l’œsophage, celles-ci doivent bien évidemment être prises en charge Certaines anomalies nécessitent une opération, comme les malformations cardiaques importantes ou les imperforations anales, par exemple

Pour les parents, l’annonce du diagnostic à la naissance est traumatisante, d’autant que leur nouveau-né est immédiatement transféré dans une unité de soins intensifs, qu’il doit être opéré, qu’il ne peut pas être nourri normalement… Il s’agit évidemment d’une situation déchirante et très angoissante Si l’atrésie de l’œsophage s’opère bien, les malformations associées peuvent toutefois être sévères et constituer autant de chocs pour les parents si rien n’avait été décelé à l’échographie prénatale

A la maternité, les parents peuvent ressentir le besoin de trouver un soutien psychologique qui est généralement proposé d’emblée par l’équipe médicale

Par la suite, des complications peuvent survenir chez les enfants opérés, notamment des difficultés d’alimentation et donc de croissance qui peuvent constituer une source d’an-goisse En fonction des complications et des éventuelles anomalies associées, les hospi-talisations peuvent être fréquentes pendant la première année et sont particulièrement éprouvantes

Pour les parents, il peut être difficile d’apprendre à prendre soin de son enfant sans le protéger et à gérer le sentiment de culpabilité ou même de jalousie que peuvent ressentir les frères et sœurs de l’enfant malade La famille ne doit donc pas hésiter à se faire aider par un psychologue

enfant ?

Les enfants sont privés dès la naissance d’une alimentation normale qui permet de per leurs sens Néanmoins, même avec une alimentation difficile, un lien fort peut se créer avec la mère : odeur de la mère, voix, contact physique, jeux, toucher

dévelop-La présence et la participation des parents au moment des soins à l’hôpital sont diales pour éviter d’éventuelles difficultés et limiter le sentiment d’angoisse que les bébés

primor-L’atrésie de l’œsophage

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L’atrésie de l’œsophage

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pourraient développer vis-à-vis de la nourriture

Par la suite, les enfants peuvent présenter des troubles alimentaires persistants : refus, missements, pleurs au moment des repas Avant de les attribuer à un éventuel traumatisme psychologique, il est important de s’assurer que ces troubles ne sont pas dus à un problème mécanique (sténose, petit estomac, fistule qui se reforme) ou à des troubles physiologiques (mauvais contrôle de la déglutition, reflux douloureux avec inflammation de l’œsophage, passage trop rapide des aliments de l’estomac à l’intestin, mauvaise motilité de l’œsophage) qui sont souvent difficiles à détecter

vo-Pour faciliter la digestion, les enfants doivent manger en petites quantités Les médecins et les nutritionnistes apportent les conseils nécessaires pour adapter l’alimentation de l’enfant

au mieux et pour l’aider à apprécier la nourriture (participation à la préparation des repas, plats ludiques et variés…)

Les enfants qui ont une atrésie de l’œsophage sont suivis dans des consultations sées en gastro-entérologie pédiatrique ou en chirurgie pédiatrique

spéciali-Un suivi par des cardiologues et/ou des pneumologues pédiatres est également nécessaire dans certains cas En fonction des anomalies associées, d’autres médecins spécialistes dev-ront participer au suivi (orthopédistes, généticiens )

Les coordonnées sont disponibles sur le site d’Orphanet (www.orphanet.fr)

en cas d’urgence ?

Il est important de prévenir l’équipe soignante que l’enfant a été opéré d’une atrésie de l’œsophage Il faut également dire quels sont les éventuels traitements en cours et leurs doses

Vivre avec

familiale, professionnelle, sociale, scolaire ou sportive ?

Pour les parents, apprendre dès la naissance de leur enfant que celui-ci a une atrésie de l’œsophage et qu’il doit être opéré en urgence est un choc important Les bébés, surtout s’ils sont prématurés, sont très fragiles et peuvent développer des infections pulmonaires retarde l’opération et complique leur état de santé Cependant, dans la grande majorité des cas, l’opération se passe bien et permet à l’enfant de s’alimenter et de vivre normalement, même si parfois des complications subsistent (reflux, difficultés à avaler, etc.), qui peuvent avoir des répercussions sur la qualité de vie Un suivi régulier est nécessaire dans l’enfance

et à l’âge adulte pour s’assurer qu’il n’y a pas de sténose ou de récidive de la fistule, que l’enfant grandit et grossit bien, que l’œsophage cicatrise bien…

En fait, la sévérité de la maladie dépend principalement de la présence ou non d’anomalies associées et surtout d’anomalies cardiaques graves

Le retentissement sur la vie quotidienne est donc très variable selon les cas

be-En savoir plus

Les recherches portent principalement sur la découverte de la ou des cause(s) de l’atrésie de l’œsophage Grâce à l’utilisation de souris qui présente la même anomalie, des suppositions

ont pu être faites sur le rôle de certains gènes dans la maladie (par exemple le gène Sonic hedgehog) Des recherches sont aussi effectuées afin de trouver des solutions alternatives

aux dilatations qui ne donnent pas toujours des résultats satisfaisants en cas de sténose

Dès le diagnostic, il est important de trouver les bons interlocuteurs pour se faire aider dans les démarches administratives, notamment pour obtenir des allocations de présence paren-tale si l’un des parents doit cesser son activité Des conseils précieux peuvent être fournis d’une part par les assistantes sociales à l’hôpital et, d’autre part, par les associations de malades qui sont au courant de la législation et des droits

L’opération est prise en charge à 100 % par la Sécurité Sociale en ce qui concerne le boursement des frais médicaux En cas d’anomalies graves associées, les familles peuvent, dans certaines situations, obtenir une allocation d’éducation spéciale pour les enfants handicapés en faisant une demande auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH)

rem-Pour plus de précisions, vous pouvez consulter le cahier Orphanet « Vivre avec une die rare en France : aides et prestations » (ici), qui compile toutes les informations sur la législation en cours, les aides, les modalités de scolarisation et d’insertion professionnelle disponibles pour les personnes atteintes de maladies rares

mala-POUR ObTEnIR D’AUTRES InFORMATIOnS SUR CETTE MALADIE

CE DOCUMEnT A éTé RéALISé PAR :

AVEC LA COLLAbORATIOn DE :

Professeur Frédéric Gottrand

Centre de référence des affections congénitales et malformatives de l’oesophage

CHRU de Lille - Hôpital Jeanne de Flandre, Lille

Association Française de l’atrésie de

La maladie

Il s’agit d’une maladie débutant à l’âge adulte, caractérisée par un syndrome parkinsonien

(lenteur, rigidité, tremblement), une ataxie (déséquilibre, maladresse), des problèmes de

régulation de la pression sanguine (hypotension orthostatique) ou du système urinaire

et génital (troubles de l’érection) N’importe quelle combinaison de ces symptômes est

possible

C’est une maladie très invalidante résultant d’une perte de neurones (maladie

neurodégé-nérative), et qui réduit l’espérance de vie des personnes atteintes

Cette maladie rare est connue sous de nombreuses appellations : syndrome de Shy-Drager,

dégénérescence striatonigrique, atrophie olivopontocérébelleuse… En fait, tous ces termes

correspondent à différentes expressions cliniques d’une même affection, l’atrophie

multisy-tématisée ou MSA (d’après le terme anglais Multiple System Atrophy)

Le terme de « Parkinson plus » est parfois employé, parce que certains symptômes évoquent

une maladie de Parkinson

La prévalence de cette maladie (nombre de personnes atteintes dans une population à un

moment donné) est estimée de 1/50 000 à 1/10 000 Cette prévalence s’accroît avec l’âge

Cependant, comme le diagnostic est diffi cile à faire, il est probable que la maladie touche

en réalité plus de personnes

 Qui peut en être atteint ?

L’atrophie multisystématisée (AMS) atteint légèrement plus d’hommes que de femmes,

quelle que soit leur origine géographique Cette différence s’explique peut-être par le fait

que les hommes consultent plus facilement en début de maladie, en raison des troubles de

Les aspects génétiques

Le traitement, la prise en charge, la prévention

La maladie survient pour la majorité des cas entre 50 et 70 ans (mais peut apparaỵtre dès

30 ans et jusqu’à 80 ans)

 A quoi est-elle due ?

L’AMS est due à une perte progressive de cellules nerveuses (neurones) dans plusieurs zones

du cerveau (d’ó le nom « multisystématisée ») La cause exacte de cette dégénérescence cellulaire est inconnue Elle pourrait être liée à une exposition à des substances toxiques de l’environnement (aucune d’elles n’ayant fait à ce jour la preuve de son implication) et/ou à des mécanismes infl ammatoires Pour l’instant, aucune origine génétique ou prédisposition familiale n’a été trouvée De même, aucune origine infectieuse (virus ou bactérie) n’a pu être démontrée

Parallèlement à la perte des neurones, l’accumulation anormale d’une protéine synucléine) se produit à l’intérieur de certaines cellules du cerveau qui « soutiennent » les neurones (appelées oligodendrocytes) Cette accumulation est nocive pour les cellules

(l’alpha-La présence de ces inclusions anormales, appelées « inclusions cytoplasmiques drogliales », est assez caractéristique de la maladie, mais ne peut être détectée qu’à l’autopsie

oligoden- Est-elle contagieuse ?

L’AMS n’est pas contagieuse

Les manifestations de la maladie sont très variables d’un patient à l’autre

Les troubles urinaires, l’impuissance, et les problèmes de pression artérielle (liés à l’atteinte

du système nerveux autonome, voir plus loin) constituent fréquemment les premiers signes

de la maladie et peuvent être très invalidants

Par la suite, les signes faisant penser à une maladie de Parkinson, tels que la rigidité, la lenteur des mouvements, l’apparition d’un tremblement, sont généralement au premier plan Ils concernent 90% des malades

L’incoordination motrice, les troubles de l’équilibre et de la marche (signes dits « cérébelleux », voir plus loin) sont quant à eux observés chez la moitié des patients, mais sont moins fréquem-ment présents au début de la maladie

Lors de l’évolution de la maladie, l’ensemble des symptơmes apparaỵt de façon plus ou moins marquée Fatigue et faiblesse générale sont quasiment systématiques

Au cours de l’AMS, certaines manifestations peuvent prédominer : on parle d’AMS de forme P (parkinsonienne), appelée autrefois dégénérescence striatonigrique, quand les signes parkin-soniens initient et dominent la maladie (80% des cas), et d’AMS de forme C (cérébelleuse), anciennement atrophie olivopontocérébélleuse, quand les signes cérébelleux prédominent (20% des cas)

Enfi n quand ce sont les troubles urinaires ou de tension qui sont les plus importants, c’est

le terme de « syndrome de Shy-Drager » qui est parfois employé Ce dernier est toutefois

de moins en moins utilisé par les neurologues

- L’atteinte du système nerveux autonome ou dysautonomie

Le système nerveux autonome permet de contrơler les fonctions « automatiques » (ou

vé-L’atrophie multisystématisée

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www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/AtrophieMultisystematisee-FRfrPub8744v01.pdf | Novembre 2006

La fréquence du rythme cardiaque étant elle aussi contrơlée par le système nerveux nome, les troubles du rythme sont fréquents et peuvent parfois être dangereux.

auto-Par ailleurs, les malades produisent moins de sueur, moins de larmes, et moins de salive Ils

ne supportent donc pas bien la chaleur, et ont souvent la bouche et les yeux secs

De la même manière, les réfl exes des systèmes urinaire et digestif ne fonctionnent plus correctement, ce qui engendre de nombreux problèmes : incontinence urinaire ou fécale, ou

au contraire diffi cultés à uriner, constipation importante ou diarrhée… Chez les hommes, les problèmes érectiles sont fréquents, et constituent même souvent le premier symptơme

de l’AMS

La déglutition, en partie contrơlée par le système nerveux autonome, peut aussi devenir problématique Lors des repas, le malade peut faire une fausse route alimentaire : il risque d’avaler « de travers » et de provoquer le passage de la boisson ou des aliments dans les voies respiratoires (trachée)

En outre, des troubles du sommeil peuvent apparaỵtre de manière précoce Certains malades sont agités, crient ou ont des diffi cultés respiratoires au cours de leur sommeil, entraỵnant des ronfl ements et parfois des apnées du sommeil importantes (le malade « oublie » de respirer pendant quelques secondes) Un bruit aigu et siffl ant (stridor) peut accompagner chaque mouvement respiratoire, traduisant l’obstruction des voies respiratoires

- Le syndrome parkinsonien

La plupart du temps (dans les formes P), le « syndrome parkinsonien » est au premier plan

et l’AMS ressemble à une maladie de Parkinson (d’ó le terme « Parkinson plus » parfois employé comme synonyme) Le syndrome parkinsonien est caractérisé par une lenteur

et une réduction de l’amplitude des gestes (bradykinésie ou akinésie), un retard à tiation et à l’exécution des mouvements, et un tremblement de repos disparaissant ou s’atténuant considérablement lors du mouvement volontaire et du sommeil De plus, les articulations, les membres et la colonne vertébrale présentent une rigidité anormale : les membres ont tendance à rester dans la position qu’on leur impose (ils ne se relâchent pas) Involontairement, le malade « résiste » au mouvement lorsqu’on bouge son poignet par exemple

l’ini-La marche et l’élocution deviennent lentes et diffi ciles Les malades ont tendance à faire des petits pas pour garder l’équilibre

Le syndrome parkinsonien fi nit par toucher plus de 90% des personnes atteintes d’AMS

- Les signes cérébelleux

Les signes cérébelleux représentent la troisième manifestation clinique de l’AMS

Ils correspondent à une incoordination des mouvements, se traduisant pas une démarche

ti-L’atrophie multisystématisée

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neurologue d’envisager le diagnostic d’AMS

En particulier, les signes de dysfonctionnement urinaire ou érectile (atteinte du système nerveux autonome) sont rarement présents en début de maladie de Parkinson, alors qu’ils sont très importants dans le cas de l’AMS De même, les troubles précoces de la tension artérielle ne sont pas caractéristiques du Parkinson

Les diffi cultés à parler et à avaler, ainsi qu’à maintenir son équilibre, ne surviennent pas non plus si rapidement en cas de maladie de Parkinson

Enfi n, lorsque les signes cérébelleux sont plus importants que le syndrome parkinsonien, leur association quasi systématique à des troubles importants du système autonome évoque

le diagnostic d’AMS de forme cérébelleuse

En réalité, le seul moyen d’être certain du diagnostic serait de pouvoir mettre en évidence les zones de dégénérescence et les inclusions d’alpha-synucléine dans les oligodendrocytes

du cerveau

Comment faire la différence ?

La distinction entre la maladie de Parkinson et l’AMS de type Parkinson est diffi cile à faire

Le fait que des signes survenant généralement à un stade avancé de Parkinson (hypotension orthostatique, troubles urinaires, chutes, troubles du langage…) soient présents de ma-nière précoce en cas d’AMS est un bon critère diagnostique De même, l’absence ou la faible réponse à la levodopa (traitement anti-parkinsonien) permet généralement de distinguer AMS et maladie de Parkinson

Différences entre l’AMS et la maladie de Parkinson

Réponse au traitement dopaminergique (levodopa)

Faible ou de courte durée Bonne réponse

Progression des symptômes et du handicap moteur

Troubles de l’équilibre et

Dysautonomie : problèmes urinaires, digestifs, hypotension orthostatique

Importants et précoces Moins marqués et tardifs

Inclusions cytoplasmiques Inclusions dans les cel-lules gliales et certains

neurones

Absentes (mais présence d’inclusions de type « corps de Lewy » dans cer- tains neurones)

Des techniques élaborées, dont la scintigraphie cérébrale (ou SPECT en anglais pour gle photon emission computed tomography), peuvent permettre d’éliminer la maladie de Parkinson et de différencier la paralysie supranucléaire progressive de l’AMS.

sin-Une autre maladie neurodégénérative, la dégénérescence corticobasale, peut être confondue avec l’AMS Mais les personnes atteintes de cette maladie ont des diffi cultés à reproduire certains gestes familiers (comme se brosser les dents), ont une perte sensorielle sévère, et souffrent du syndrome du membre étranger : un bras ou une main devient incontrôlable, bouge et attrape même des objets involontairement Il s’agit de plus d’une affection très asymétrique au début, ce qui est un critère de différenciation supplémentaire

complémentaires ? A quoi vont-ils servir ?

L’IRM cérébrale (imagerie par résonance magnétique) peut être un examen utile Elle permet

de détecter des anomalies dans certaines parties du cerveau, en particulier le ment (l’atrophie) des zones atteintes Parfois, l’IRM peut aider à distinguer l’AMS d’une maladie de Parkinson ou d’une paralysie supranucléaire progressive Certains signes sont même typiques de l’AMS, mais ne sont pas présents chez tous les patients D’ailleurs, dans 20% des cas, il n’y a pas d’anomalie cérébrale décelable à l’IRM Dans tous les cas cepen-dant, l’IRM permettra au médecin d’éliminer certaines pathologies ressemblantes : son rôle diagnostique est donc non négligeable

rétrécisse-L’évaluation de l’hypotension orthostatique est un indice supplémentaire pour différencier l’AMS

de la maladie de Parkinson Pour ce faire, le malade est allongé sur une table basculante : son cœur et sa tension sont sous surveillance électronique Cet examen, appelé « tilt test », montre

le défaut de contrôle de la pression sanguine, qui est élevée en position allongée et qui chute brusquement dès que le malade se redresse

L’étude de la fonction urinaire peut également être utile au diagnostic Les tests « urodynamiques » mettent en évidence l’impossibilité de vidanger complètement sa vessie (rétention d’urine) ainsi qu’une diminution de la pression dans l’urètre (canal de sortie de l’urine)

L’incontinence urinaire et/ou fécale par faiblesse des sphincters (muscles contrôlant la meture des orifi ces) étant un des symptômes possibles, un électromyogramme du sphincter anal peut aussi être réalisé Ce test peut aussi permettre de faire la différence avec une maladie de Parkinson accompagnée de troubles urinaires mais pour laquelle il n’y a pas d’insuffi sance des sphincters

fer-Des tests explorant la régulation de la fonction cardiovasculaire et la sudation, dépendant elles aussi du système nerveux autonome, peuvent être effectués pour évaluer l’ampleur

Par ailleurs, l’altération de la fonction respiratoire doit être prévenue par une bonne prise

en charge des troubles de la déglutition En effet, les fausses routes à répétition (passage des aliments dans les voies aériennes) peuvent entraîner des infections respiratoires Une gastrostomie peut parfois être proposée au malade pour lui permettre de s’alimenter sans risque : cette intervention consiste à poser un petit tuyau plastique reliant directement l’estomac à la paroi extérieure du ventre Elle a pour but de mettre en place une sonde qui permettra d’introduire des aliments liquides directement dans l’estomac (nutrition entérale)

Afi n de réduire les complications cardiovasculaires et pulmonaires dues à l’apnée du meil et/ou du stridor, l’utilisation d’appareils de ventilation peut être recommandée durant

som-la nuit

Dans certains cas de gêne respiratoire intense (stridor important), une trachéotomie peut être proposée : il s’agit d’une opération consistant à créer un orifi ce dans la trachée pour faciliter la respiration La trachéotomie n’est pas une opération anodine Cette proposition, tout comme la gastrostomie, doit être discutée avec le corps médical et l’entourage pour permettre au malade de mesurer toutes les conséquences de son choix, et de donner des instructions claires à ses proches (est-il d’accord ou non pour qu’une trachéotomie soit réalisée en cas d’urgence ?)

Pour les personnes atteintes d’atrophie multisystématisée, la prise en charge non menteuse s’avère souvent utile

médica-En cas d’altération de la fonction respiratoire, des séances de kinésithérapie respiratoire, véritable toilette des poumons destinée à « drainer » les sécrétions bronchiques, doivent être mises en place Elles sont réalisées au début par un kinésithérapeute, mais le malade

et sa famille peuvent apprendre à les pratiquer

De plus, par les massages, exercices, mouvements dans l’eau, la physiothérapie et la cine de réadaptation permettent de maintenir l’autonomie et la mobilité le plus longtemps possible L’utilisation d’appareils pour aider à la marche est également utile

méde-Quant à l’hypotension orthostatique, des mesures simples peuvent permettre de la ter et d’éviter les vertiges trop brutaux et les pertes de connaissance Il est par exemple recommandé de dormir avec la tête surélevée (angle d’environ 30°), de porter des bas de contention, ou encore de s’accroupir ou de mettre un pied sur une chaise pour éviter les étourdissements, et d’éviter l’exposition à la chaleur et les repas trop riches en sucre ou

limi-en alcool

Enfi n, une thérapie du langage encadrée par un orthophoniste permet de préserver au mieux l’usage de la parole mais aussi de prévenir les troubles de la déglutition et donc de sécuriser les repas L’ergothérapie permet d’adapter le lieu de vie au handicap

quotidienne ?

Si une sonde urinaire est posée temporairement ou en permanence, un apprentissage à son utilisation et à son entretien, notamment pour éviter le risque d’infection, sera nécessaire,

L’atrophie multisystématisée

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avec l’assistance d’une infi rmière à domicile

La pose d’une gastrostomie impose également des mesures pour adapter la composition et

la consistance des aliments mixés ou des préparations spéciales à faire passer par la sonde Des mesures visant à minimiser le risque d’infection sont également nécessaires

Si une trachéotomie est réalisée, l’adaptation du malade et de son entourage peut siter du temps En effet, cette opération est impressionnante, puisqu’il s’agit d’un véri-table « trou » dans la gorge Le malade aura notamment des diffi cultés à avaler (surtout les premiers jours) et à parler : l’air ne passe plus par le larynx et donc ne fait plus vibrer les cordes vocales (il sort directement par l’orifi ce de trachéotomie) Pour parler, il faut interrompre la sortie d’air avec un bouchon spécial et cela nécessite un apprentissage, au même titre que les règles d’hygiène à respecter Sur le plan psychologique, la trachéotomie est souvent mal vécue, le regard des autres étant parfois diffi cile à supporter Le port d’un foulard ou d’un col montant peut toutefois rendre l’ouverture plus discrète

Quelles que soient les mesures entreprises pour diminuer les symptômes du malade, lution de l’atrophie multisystématisée est telle que la dégénérescence neuronale est inévitable

l’évo-Cependant, l’encadrement et le soutien au malade, notamment par les thérapies physiques, permettent de maximiser l’utilisation de la fonction motrice

Les différents médicaments peuvent rendre certains aspects de la maladie moins diffi ciles

à vivre (notamment en atténuant les problèmes urinaires)

Quant à la levodopa, elle a un effet sur les signes parkinsoniens chez 30% des malades, mais de courte durée Au bout de 5 ans, 95% d’entre eux deviennent résistants au médica-ment Le traitement peut donc être remis en question au bout d’un certain temps, surtout s’il est ineffi cace ou mal supporté, mais ne doit pas être arrêté brutalement (ce qui risque-rait d’aggraver précipitamment la maladie)

L’atrophie multisystématisée

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l’appui du neurologue suivant le malade, pour établilr le protocole de soins

Les malades ont la possibilité d’obtenir une allocation d’adulte handicapé en déposant un dossier auprès de la Maison départementale des personnes handicapées (MDPH) Suivant leur état, une prestation de compensation du handicap peut aussi leur être allouée Enfi n, une carte d’invalidité permet aux personnes handicapées majeures ou mineures dont le taux d’incapacité dépasse 80%, de bénéfi cier de certains avantages fi scaux ou de trans-ports La carte station debout pénible et le macaron permettant de se garer sur les places réservées aux personnes handicapées peuvent être obtenues en fonction de l’état de la personne atteinte L’orientation vers les établissements spécialisés est sous le contrôle de

la Commission des droits et de l’autonomie des personnes handicapées (CDAPH), organisée

OU CONSULTEZ ORPHANET www.orpha.net

CE DOCUMENT A ÉTÉ RÉALISÉ PAR :

AVEC LA COLLABORATION DE :

Professeur Olivier Rascol

Centre de Référence de l’Atrophie Multisystématisée

CHU, Toulouse

Professeur François Tison

Service de Neurologie Hôpital Haut-Lévêque, Pessac

Association AMS-ARAMISE

La maladie

L’hémochromatose est une maladie génétique due à une absorption intestinale excessive

de fer avec pour conséquence le dépôt de cet élément au niveau de différents organes

tels que le foie, le cœur et la peau On l’appelle également hémochromatose génétique ou

hémochromatose héréditaire

L’hémochromatose n’est pas une maladie rare si l’on considère qu’environ 1 personne sur

300 est porteuse de l’anomalie génétique (mutation génétique à l’état homozygote,voir

plus loin), profi l qui prédispose à l’apparition de la maladie Mais le degré d’expression

clinique de cette anomalie (sa pénétrance) est variable, en sorte que les formes sévères

d’hémochromatose génétique correspondent à une situation rare par rapport à la fréquence

des formes plus modérées

 Qui peut en être atteint?

L’homme est plus souvent atteint que la femme dans une proportion de 3 hommes pour 1

femme Les symptômes apparaissent le plus souvent après 40 ans mais des formes

d’hémo-chromatose juvénile peuvent débuter entre 5 et 30 ans

La prévalence de l’hémochromatose génétique (nombre de personnes atteintes de la

mala-die dans une population donnée à un moment donné) varie considérablement d’une région

à l’autre du monde En France, on estime qu’elle touche 1/200 à 1/1000 personnes selon

les régions, la Bretagne et le département du Gard étant les plus fortement touchés Aux

Etats-Unis, elle touche 1/200 à 1/500 personnes Dans le nord de l’Europe, elle concerne

1/200 à 1/300 personnes L’hémochromatose HFE (voir plus loin) n’existe pas dans les

L’hémochromatose

Hémochromatose héréditaire

La maladie

Le diagnostic

Les aspects génétiques

Le traitement, la prise en charge, la prévention

populations du sud-est asiatique et noires

L’hémochromatose est une maladie génétique due à l’altération (mutation) d’un ou de sieurs gènes Il existe plusieurs types d’hémochromatose selon la mutation en cause Les différentes mutations se répartissent différemment dans le monde et semblent correspondre

plu-à des profi ls cliniques (manifestations et gravité) différents de la maladie

La forme la plus fréquente de la maladie est l’hémochromatose héréditaire HFE (ou de type

1) Elle est due à une mutation d’un gène situé sur le chromosome 6, le gène HFE Deux

types d’altérations existent : la mutation C282Y et la mutation H63D

D’autres formes moins fréquentes d’hémochromatose existent L’hémochromatose juvénile,

ou hémochromatose de type 2, plus rare, est due soit à une mutation sur le chromosome

1 (hémochromatose juvénile type 2A) soit à celle du gène de l’hepcidine (protéine active sur le métabolisme du fer récemment découverte) sur le chromosome 19 (hémochromatose juvénile type 2B) L’hémochromatose de type 3 résulte d’une mutation du gène du récepteur

2 de la transferrine (TFR2) au niveau du chromosome 7 L’hémochromatose de type 4 est due à une mutation du gène codant pour la ferroportine sur le chromosome 2

 Est-elle héréditaire?

Oui, l’hémochromatose est une maladie héréditaire

 Est-elle contagieuse ?

Non, les maladies génétiques ne sont pas contagieuses

L’hémochromatose familiale est une maladie progressive qui évolue lentement dans le temps Elle passe par quatre étapes :

- Au début, entre 0 et 20 ans, il y a une accumulation progressive de fer dans l’organisme qui n’est pas très importante et qui ne donne pas de symptômes

- Après, il existe une véritable surcharge de fer, mais qui ne donne toujours pas de tômes Cette deuxième étape intervient entre l’âge de 20 et 40 ans environ Si la maladie n’est pas décelée avant et si elle n’est pas traitée, elle progresse vers la troisième étape avec l’apparition des symptômes

symp La troisième étape est celle des manifestations cliniques précoces Elles apparaissent vers l’âge de 35 ans chez l’homme Chez la femme, le début est plus tardif et a lieu généralement vers l’âge de 45 à 50 ans Une fois installée, la maladie peut s’exprimer par une fatigue chronique marquée Des douleurs articulaires peuvent survenir, touchant volontiers les pe-tites articulations des doigts et provoquent le signe de « la poignée de main douloureuse » Elles peuvent aussi intéresser d’autres articulations plus importantes telles que les poignets

ou les hanches Un brunissement de la peau (mélanodermie) apparaît aussi très souvent Il survient plus tardivement La peau acquiert un aspect «grisâtre, métallique» qui intéresse

le visage, les grosses articulations, et les organes génitaux La peau s’affi ne (atrophie) et présente un aspect squameux ou en écailles de poisson (ichtyose) et une raréfaction des cheveux et des poils pubiens

L’hémochromatose

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www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/Hemochromatose-FRfrPub92v01.pdf | Octobre 2006

de sécrétion de toutes les glandes.

Le cœur peut également être atteint avec augmentation de son volume et signes d’insuffi sance cardiaque : essouffl ement, palpitations, froideur des extrémités A l’effort, ces signes s’accompagnent d’une coloration bleuâtre (cyanose) témoin de l’insuffi sance d’oxygénation des tissus Il peut également y avoir une douleur sous les côtes droites Parfois l’atteinte

-du cœur se tra-duit par un rythme cardiaque irrégulier

C’est ainsi qu’au stade tardif de la maladie on constate l’association d’un diabète, d’une insuffi sance cardiaque (avec parfois arythmie), et d’une cirrhose hépatique chez un malade dont la coloration de la peau s’est assombrie Ces cas sont heureusement devenus excep-tionnels aujourd’hui

Le fer est un élément naturel présent dans notre alimentation et dont la concentration et

la répartition dans l’organisme sont soumises à une régulation au niveau de l’intestin (plus précisément au niveau du duodénum, partie initiale de l’intestin grêle) La quantité absor-bée, qui passe effectivement dans le sang, répond aux besoins de l’organisme Elle est régie par des gènes qui agissent à différents niveaux : passage à travers la paroi de l’intestin, transport du fer dans le sang par une protéine appelée transferrine (sorte de véhicule qui

se lie au fer en attendant son action au niveau de la cellule), réception du fer au niveau de

la cellule (le récepteur du fer est une protéine qui lui permet de se fi xer à la membrane de

la cellule) et action du fer proprement dite qui correspond essentiellement à la fabrication des globules rouges du sang En excès, le fer est stocké dans le foie et le pancréas Il y est alors lié à une protéine spéciale, la ferritine Dans l’hémochromatose, il y a un excès d’ab-sorption du fer et dépassement des capacités de stockage de l’organisme Le foie, la rate, le pancréas, le cœur, l’os, le muscle et la peau sont « envahis » par le fer et leur fonction se détériore progressivement et d’autant plus que le diagnostic est tardif Au niveau du foie,

la conséquence en est l’évolution progressive vers la cirrhose puis le cancer du foie Au niveau du cœur, il y a d’abord augmentation du volume puis atteinte du muscle cardiaque (cardiomyopathie) et insuffi sance cardiaque Au niveau du pancréas, glande responsable

de la sécrétion d’insuline, hormone qui permet de contrôler le taux de sucre dans le sang,

il y a arrêt de production de cette hormone Le résultat en est le diabète

 Quelle est son évolution ?

L’évolution de l’hémochromatose dépend de la précocité du traitement Dépistée vers 30

- 40 ans, âge habituel de début des troubles, elle répond très bien au traitement Ceci

en l’absence de traitement, sont graves et contribuent à diminuer l’espérance de vie des malades Dans le nord de l’Europe, la mutation C282Y est présente dans 93-95 % des hé-mochromatoses et permet ainsi le dépistage de cette maladie dans cette partie du monde Dépistée tơt, l’hémochromatose peut bénéfi cier de traitements qui en ralentissent l’évolu-tion et préviennent ses complications.

Et le dépistage systématique de masse ?

L’ANAES (actuellement HAS ou Haute Autorité de Santé) a étudié en 1999 et en 2004, la faisabilité et le bénéfi ce en termes de santé publique d’un tel dépistage Ce dernier porte idéalement sur les maladies fréquentes dans la population, qui peuvent être dépistées par

un test fi able et sûr et pour lesquelles ce diagnostic précoce permet une prise en charge qui évite des complications graves et améliore la survie Une stratégie de dépistage néonatal systématique ne peut cependant pas être retenue du fait de son cỏt, et des diffi cultés à l’heure actuelle à apprécier son impact psycho-social Les conséquences de la mise en évi-dence d’une anomalie génétique chez un nouveau-né sont d’appréciation diffi cile En outre, comme la maladie ne se manifeste qu’à l’âge adulte, le délai entre le diagnostic et la prise

en charge risque d’entraỵner une perte d’effi cacité Chez l’adulte, le dépistage systématique est diffi cile En l’absence de stratégie clairement défi nie, la meilleure attitude semble être d’introduire le dosage du coeffi cient de saturation dans les bilans de santé, et de proposer

le test génétique en cas d’augmentation confi rmée

Quand le diagnostic d’hémochromatose est posé, une évaluation de la fonction des rents organes susceptibles d’être atteints est faite C’est ainsi que des dosages des transa-minases, de la glycémie, de la testostérone (chez l’homme), et éventuellement une ostéo-densitométrie (en raison du risque d’ostéoporose) et une échocardiographie pourront être réalisés

diffé-La biopsie hépatique, qui consiste en un prélèvement d’un petit morceau de foie par tion sous les cơtes droites avec une sorte d’aiguille spéciale, et cela sous anesthésie locale, est réservée pour les cas ó la progression vers la cirrhose voire le cancer du foie est suspec-tée Elle n’est pas actuellement nécessaire pour poser le diagnostic d’hémochromatose

Oui, l’hémochromatose peut être confondue avec d’autres maladies La pigmentation de la peau et la fatigue sont des signes précoces qui peuvent apparaỵtre avant tous les autres Cette association se voit dans l’insuffi sance des glandes surrénales ou maladie d’Addison quand la fonction de ces glandes, qui sécrètent les hormones corticọdes à l’état normal, se trouve altérée Un dosage du cortisol peut être nécessaire pour faire la différence

Le brunissement de la peau accompagné de fatigue peut se voir aussi dans de nombreuses maladies de la peau ó il est alors facilement rattaché à son contexte

 Peut-on faire un diagnostic prénatal ?

Non, il n’y a pas de diagnostic prénatal de l’hémochromatose

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en charge particulière, de même que le cancer du foie

Dans l’hémochromatose, il n’y a pas d’autre option thérapeutique Il est cependant mandé d’éviter l’excès de boissons alcoolisées Aucun régime alimentaire ne permet, à lui seul, d’éviter ou de limiter le nombre de saignées

Le traitement institué permet une amélioration rapide de la fatigue Instauré précocement,

il permet d’éviter les complications graves de l’hémochromatose (atteinte du foie, du cœur

et diabète) et d’améliorer la survie des malades Il améliore notablement les fonctions hépatique et cardiaque mais reste sans effet sur le risque de cancer du foie si la cirrhose est déjà installée Les problèmes articulaires ou sexuels ne sont pas toujours améliorés

La saignée est un geste simple, effi cace, bien toléré et peu cỏteux Sous réserve de quelques précautions, il n’y a aucun retentissement particulier sur le malade : le contrơle du taux de ferritine sanguin évite les excès de prélèvements qui font courir un risque d’anémie par manque en fer Les points de ponctions doivent être variés pour éviter les « bleus »

La quantité de sang à prélever chez les personnes âgées doit être limitée à 200 ou 250 ml pour éviter des malaises en rapport avec l’état cardio-vasculaire

quotidienne ?

Actuellement, avec un diagnostic de plus en plus précoce, le traitement de l’hémochromatose

a tendance à se limiter aux saignées chez des personnes dépistées de plus en plus tơt Aussi, subir une saignée 4 à 6 fois par an n’est plus une contrainte pour le malade

Au moment du dépistage, un soutien psychologique peut être proposé si la personne a des diffi cultés à « admettre » ou « accepter » l’annonce du diagnostic

influencer les symptơmes de la maladie ?

Aucun changement des habitudes des malades n’est à envisager dans l’hémochromatose

en dehors de règles d’hygiène de vie qui incluent un régime normal et une diminution des boissons alcoolisées si des excès étaient antérieurement pratiqués

 Comment se faire suivre ?

Le suivi peut se faire au niveau de toutes les consultations d’hépatologie et de rologie Le conseil génétique permet de dépister à temps les personnes à risque avant toute manifestation de la maladie Les coordonnées des consultations de génétique adaptées sont disponibles sur le site Orphanet (www.orpha.net)

prix d’un appel local) ou sur le site Orphanet (www.orpha.net)

 Les prestations sociales en France

En France, l’hémochromatose dans ses formes avancées, fait partie des 30 affections gue durée (ALD 30) qui donnent lieu à exonération du ticket modérateur c’est-à-dire au remboursement à 100% par la caisse de sécurité sociale des frais médicaux imputables à

lon-la malon-ladie Les dépassements d’honoraires ne sont pas compris Dans les formes graves, les malades ont la possibilité d’obtenir une allocation d’adulte handicapé en déposant un dossier auprès de la Maison Départementale du Handicap

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Maladies Rares Info Services au 0 810 63 19 20 numéro azur, prix d’une communication locale

OU CONSULTEZ ORPHANET www.orpha.net

CE DOCUMENT A ÉTÉ RÉALISÉ PAR :

AVEC LA COLLABORATION DE :

Professeur Jacques Rochette

Laboratoire de génétique moléculaire médicale

Faculté de Médecine, Amiens

Professeur Pierre Brissot

Service des maladies du foie CHU Hôpital Pontchaillou, Rennes

Fédération Française des Associations de Malades

La maladie

L’hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN), ou maladie de Marchiafava-Micheli, est une

maladie rare, survenant chez l’adulte jeune Elle est caractérisée par des poussées souvent

nocturnes de destruction des globules rouges (hémolyse) à l’origine d’une anémie (voir plus

loin), accompagnées d’une coloration dite « rouge porto » des urines (hématurie)

La prévalence de l’HPN (nombre de personnes atteintes dans une population donnée et à

un moment donné) n’est pas connue Environ 500 cas ont été recensés en France depuis

40 ans

 Qui peut en être atteint ? Est-elle présente partout en

France et dans le monde ?

L’HPN touche aussi bien l’homme que la femme Bien que survenant le plus souvent chez

l’adulte jeune, elle peut se voir aux âges extrêmes de la vie (enfant et sujet âgé) Elle serait

plus fréquente en Asie du Sud-Est et en Extrême-Orient

 A quoi est-elle due ?

L’HPN est due à une altération (mutation) du gène PIG-A Cette mutation se produit dans

certaines cellules de la moelle osseuse qui est une substance gélatineuse située à l’intérieur

des os et dont le rôle est de fabriquer les différentes cellules du sang (globules blancs,

glo-bules rouges rouges et plaquettes) En raison de cette anomalie génétique, certaines

cel-lules de la moelle osseuse vont produire des globules rouges anormaux, qui ne posséderont

pas les substances protectrices appelées DAF et MIRL sur leur surface En l’absence de ces

molécules de protection, une substance normalement présente dans le sang, appelée

com-plément, se fi xe sur les globules rouges et les détruit C’est ce qu’on appelle l’hémolyse

Les aspects génétiques

Le traitement, la prise en charge, la prévention

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L’hémoglobinurie paroxystique nocturne

Encyclopédie Orphanet Grand Public Maladies Rares Info Services 0 810 63 19 20

www.orpha.net/data/patho/Pub/fr/HemoglobinurieParoxystiqueNocturne-FRfrPub21v01.pdf | Mai 2007

Madame, Monsieur, Cette fi che est destinée à vous informer sur l’hémo- globinurie paroxystique nocturne Elle ne se substitue pas à une consultation médicale Elle a pour but de favoriser le dialogue avec votre médecin N’hésitez pas à lui faire préciser les points qui ne vous paraî- traient pas suffi samment clairs et à demander des in- formations supplémentaires sur votre cas particulier

En effet, certaines informations contenues dans cette

fi che peuvent ne pas être adaptées à votre cas : il faut

se rappeler que chaque patient est particulier Seul le médecin peut donner une information individualisée et adaptée.

Comme la mutation ne survient que dans une partie des cellules de la moelle osseuse, celle-ci fabrique aussi des globules rouges tout à fait normaux Ainsi, il y a dans le sang deux types de globules rouges, certains normaux et d’autres anormaux Les globules rouges anormaux étant excessivement fragiles et plus facilement détruits, il existe un défi cit global

en globules rouges (anémie)

Certaines des autres cellules du sang produites par la moelle osseuse, les globules blancs et les plaquettes, peuvent également être anormales dans certaines formes graves d’HPN

Les globules blancs (cellules de défense de l’organisme), s’ils sont défectueux, favorisent la survenue d’infections à répétition Les plaquettes, quant à elles, sont des petits éléments permettant la coagulation du sang ou la réparation des vaisseaux Les plaquettes anormales parfois retrouvées dans l’HPN ont une tendance excessive à s’agglutiner et à former des caillots sanguins, ce qui peut conduire à boucher les vaisseaux sanguins (thromboses)

 Est-elle contagieuse ?

Non, l’HPN n’est pas contagieuse

 Quelles en sont les manifestations ?

Dans la plupart des cas, l’HPN se manifeste par des épisodes plus ou moins fréquents ractérisés par une anémie, c’est-à-dire un manque de globules rouges, et par la présence d’urines foncées ou de couleur rouge porto le matin L’anémie se manifeste essentiellement par une pâleur de la peau, une fatigue et parfois un essouffl ement à l’effort Les urines, fortement colorées le matin, s’éclaircissent pendant la journée Parfois, la peau prend une coloration jaunâtre (jaunisse ou ictère)

ca-Selon la gravité de la maladie, il peut y avoir d’autres symptômes, liés à l’atteinte des autres cellules sanguines (globules blancs et plaquettes)

Certains malades ont souvent de la fi èvre qui peut être due à une infection (virale ou térienne), liée à la baisse du nombre de globules blancs fonctionnels (dont le rôle est de défendre l’organisme contre les infections)

bac-Des douleurs abdominales dont la cause n’est pas bien connue surviennent souvent On pense qu’elles pourraient être dues à des caillots (bouchons) dans les vaisseaux sanguins les plus fi ns

Par ailleurs, la formation anormale de caillots dans les vaisseaux sanguins (thromboses), due à l’anomalie de certaines plaquettes, se manifeste par des signes qui varient beaucoup

selon l’artère ou la veine qui est bouchée (fi gure 1)

- Au niveau du foie, ces caillots peuvent entraîner des douleurs abdominales aiguës avec une jaunisse (ictère), une augmentation du volume du foie (hépatomégalie) et parfois la présence de liquide dans l’abdomen (ascite) C’est le syndrome de Budd-Chiari

- La thrombose des veines abdominales entraîne une douleur soudaine et peut aboutir à un apport sanguin en oxygène et en nutriments insuffi sant au niveau de l’intestin (ischémie intestinale)

- La thrombose des veines cérébrales peut se manifester par des maux de tête intenses et résistants au traitement habituel

- Au niveau de la peau, la thrombose des vaisseaux sanguins peut se manifester par des zones rouges et douloureuses de taille variable, surtout au niveau du dos

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D’autres symptơmes tels que des douleurs au niveau du thorax, probablement dues à des contractions (spasmes) de l’œsophage (tube qui permet le passage des aliments de la bouche à l’estomac) peuvent se voir le matin et, comme l’hématurie, régresser dans la journée

Une impuissance sexuelle existe parfois chez l’homme, concomitante avec les épisodes d’hématurie La cause n’en est pas connue

Enfi n, des saignements des gencives (gingivorragies) ou du nez (épistaxis) sont parfois présents (dûs à une baisse du nombre de plaquettes dans le sang) La rate, organe situé

en haut à gauche de l’abdomen, peut augmenter de volume (splénomégalie) Le rơle de la rate étant de fi ltrer le sang et d’éliminer les substances nuisibles ou anormales (comme les globules rouges anormaux), elle augmente de volume lorsque son activité d’épuration est augmentée, comme dans le cas de l’HPN

Les symptơmes surviennent par poussées, qui peuvent cọncider avec certains évènements

de la vie ou avec la prise de certains médicaments Ainsi, une vaccination, les règles, une opération chirurgicale, la prise d’aspirine ou de certains antibiotiques (pénicilline, sulfa-mides…) ont été incriminés dans certains cas

Il arrive également et, de plus en plus, que l’HPN survienne quelques mois à quelques nées après le traitement d’une maladie appelée aplasie médullaire par des médicaments im-munosuppresseurs L’aplasie médullaire est caractérisée par l’appauvrissement de la moelle osseuse, qui produit alors moins de globules rouges

Les globules rouges anormaux, lorsqu’ils sont détruits, libèrent l’hémoglobine qu’ils nent L’hémoglobine est le pigment à l’origine de la coloration rouge du sang ; elle assure

contien-le transport de l’oxygène vers tous contien-les tissus de l’organisme L’excès d’hémoglobine ainsi libérée est alors éliminé dans les urines, d’ó leur coloration rouge La destruction des glo-

Figure 1 Localisations les plus fréquentes des thromboses (Source : Association HPN-France)

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infec-L’éculizumab (un anticorps qui empêche l’action destructrice du complément) a également montré des effets prometteurs dans le traitement de l’HPN Il semble effi cace sur la réduc-tion de l’hémolyse et de la fréquence des transfusions ainsi que sur l’amélioration de la qualité de vie des malades

En cas de thromboses, l’héparine, qui fl uidifi e le sang, est nécessaire en urgence Elle est prescrite en milieu hospitalier et sous surveillance médicale Administrée par voie sous-cutanée, elle peut donner lieu à quelques rares manifestations allergiques cutanées, à quelques incidents ou plus rarement accidents hémorragiques, ou à une chute du taux de plaquettes (thrombopénie) D’autres médicaments anticoagulants, pris par voir orale, peu-vent ensuite remplacer l’héparine en traitement de fond

En dehors de l’épisode aigu, les anti-aggrégants plaquettaires peuvent aussi être prescrits

Ce sont des médicaments qui, en empêchant l’agglutination des plaquettes, préviennent la formation de caillots

En cas d’infections répétées dues à une diminution de la capacité de défense de nisme, des antibiotiques sont utilisés

l’orga-Enfi n, les spasmes de l’œsophage sont sensibles au traitement par des dérivés nitrés tels que la trinitrine qui semble donner de bons résultats dans ce cas

Actuellement, le seul traitement qui puisse guérir défi nitivement la maladie est une greffe

de moelle osseuse Elle consiste à remplacer la moelle osseuse malade par une moelle saine (prélevée sur un donneur compatible) qui fabriquera des globules rouges normaux Pour l’instant, cette procédure est réservée à un très petit nombre de malades présentant une forme très sévère de la maladie ou ayant un risque de mortalité précoce En effet, c’est une opération qui nécessite un traitement très lourd et qui peut entraîner des complications graves Il s’agit tout d’abord d’une hospitalisation d’au moins six semaines Après l’opé-ration, le risque d’infection est extrêmement élevé parce que le malade est sans défenses immunitaires De plus, les cellules greffées peuvent se retourner contre l’organisme du malade, parce que la greffe contient des cellules immunitaires qui s’attaquent à tout ce qui est étranger Cette réaction appelée réaction du greffon contre l’hôte, est très dangereuse

et potentiellement mortelle L’absence de donneur compatible peut également être un obstacle à la greffe