Báo cáo ca lâm sàng : Viêm đa cơ Polymyositis

Bệnh án Họ và tên: Đoàn Thị Kim Th. Nữ 34 tuổi Địa chỉ: Long Điền Bà Rịa Vũng Tàu ID:7226727 Ngày khám: 09022023 1.Tiền sử: . Para 2002 . Chích ngừa CoVid 3 mũi . Nhiễm Covid 092021 Bệnh án 2. Bệnh sử: Bệnh khởi phát 2 tuần nay, đau nhức 2 đùi, 2 cánh tay, ngày càng yếu dần, đang ngồi xổm không tự đứng dậy được, không thể mặc áo, chải đầu, dơ tay lên cao. Không dị cảm 2 chi. Ăn uống bị sặc, khi uống nước, nước chảy ra từ lổ mũi. Khoảng 1 tuần nay nói khó, ngọng. Không sốt, không nhức đầu, chóng mặt, không khó thở, đau ngực, tiêu tiểu bình thường. Sáng nay đến TT Medic khám vì yếu chân tay, nói ngọng. Hiện tại đi lại được vài bước khó khăn phải có người dìu 2 bên nách

Báo cáo ca lâm sàng :

Viêm đa cơ - Polymyositis

BS.CK2.Lê Thanh Tùng

Phòng Cấp cứu- Trung tâm Medic Hòa Hảo

Ngày 05/08/2023

Bệnh án

Họ và tên: Đoàn Thị Kim Th Nữ 34 tuổi

Địa chỉ: Long Điền- Bà Rịa Vũng Tàu

Bệnh án

3 Khám lâm sàng:

- Sinh hiệu: HA :125/80 mmHg M : 134 l/ph T: 36.5 NT: 20 l/ph Sp02 : 96%

- Tổng trạng trung bình, tỉnh, tiếp xúc tốt, niêm mạc , kết mạc không vàng

- Tim: đều nhanh

- Phổi: không nghe ran

- Bụng mềm

- Thần kinh:

+ Cổ mềm

+ Dấu màng não (-)

+ Yếu cơ gốc chi đối xứng:

Sức cơ: Chi trên 3/5- Chi dưới 2/5

Trương lực cơ giảm: Cơ nhão, độ ve vãy tăng, co duỗi giảm

+ Teo cơ tứ đầu đùi 2 bên

Xét nghiệm

Mi-2 α, Mi-2β, TIF 1γ, MDA5, NXP2,

PM-Scl75,PL-12,OJ, Ro-52 cN-1A (+)

Xét nghiệm máu

8 kháng thể ANA :

Anti SSA60 dương tính Anti A52 dương tính Anti Sm dương tính

EMG

MRI cột sống thắt lưng

• Tăng tín hiệu trên

T2 Fat Sat 2 bên :

Cơ thẳng lưng

Cơ mông

MRI cột sống thắt lưng

Cơ thắt lưng chậu

MRI sọ não

Nhịp nhanh xoang 130 lần/phút

Siêu âm bụng

1 Sỏi thận 2 bên

2 Dày nhẹ vách bàng quang

3 Nốt vôi gan trái/gan nhiễm mỡ

4 Nang Naboth cổ tử cung

+ Y ếu cơ đối xứng , yếu cơ gốc chi

+ G iảm cơ lực: Cơ chi dưới 2/5, Cơ chi trên 3/5 + G iảm trương lực cơ: Cơ mềm nhão, độ ve vãy tăng

C ơ gấp cổ: Không tự nhấc đầu lên khỏi gối Y ếu cơ do tổn thương hành tủy: Khàn giọng, nói khó, nuốt khó, trào ngược dịch từ thực quản lên mũi gây ho sau khí nuốt

Khó thở do yếu cơ hô hấp C ơ đai vai: Không tự mặc áo, chải đầu, không nâng vai được C ơ đai hông: Dấu hiệu ghế đẩu# không đứng dậy được khi đang ngồi (2) Đau cơ đùi , căng cơ khi sờ nắn

Tóm tắt

- Cận lâm sàng:

(1) Tăng Enzym giải phóng từ tổ chức cơ :

Transaminase (AST,ALT) CK (Creatine Kinase) CPK ( Creatinine Phospho Kinase): Viêm đa cơ đang tiến triển LDH (Lactate Dehydrogenase)

(2) EMG : Tổn thương sợi trục của thần kinh cơ

(3) MRI: Viêm đa cơ đối xứng ở cơ thẳng lưng, thắt lưng chậu, cơ

mông, cơ lược

(4) Kháng thể tự miễn :

ANA (+) : Anti SS60, SSA52, Sm SRP (+++ )

PL -7 ( ++ ) Ku (++) HMGCR (++) Mi-2 α, Mi-2β, TIF 1γ, MDA5, NXP2, PM-Scl75,PL-12,OJ, Ro-52 cN-1A (+)

EMG: Rối loạn nguồn gốc cơ

Viêm đa cơ tự miễn đang tiến triển , tiên lượng nặng, khó điều trị

Bệnh lý đi kèm:

(5) MRI sọ não:

Nhồi máu bán cấp hồi hải mã phải

(6) Siêu âm bụng: Sỏi thận , dày thành bàng quang

(7) Xét nghiệm nước tiểu: Leucocytes, Bacteria, HC

Nhiễm trùng tiểu dưới

Chẩn đoán

-Chẩn đoán:

Theo dõi Viêm đa cơ

Nhồi máu bán cấp hồi hải mã phải

Nhiễm trùng tiểu dưới/ Sỏi thận

RL Lipid máu type IIb

-CĐPB: Hội chứng Guilain- Barre

hậu Covid- Viêm đa cơ

Chuyển Bệnh viện Nguyễn Trãi

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Hồi sức tích cực

- Thở Oxy qua cannula từ 3- 6 l/ph trong 5 ngày

- Nuôi ăn qua sonde dạ dày, đạm/ đường truyền

- Kháng sinh/ Nhiễm trùng tiểu, Viêm phổi:

+ Medocef 1g /lọ: 2 lọ x 2 (IV)/ ngày/ 7 ngày

+ Levogolds 750mg/100ml (TTM) /ngày/7 ngày

- Corticoide liều cao/ 5 ngày:

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Hồi sức tích cực

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Nội Thần Kinh

- CT ngực: Không thấy tổn thương nhu

Hội chẩn Bệnh viện Chợ

Rẫy-Cơ Xương Khớp

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Nội Thần Kinh

Viêm đa cơ tự miễn

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Nội Thần Kinh

- Corticoide : Medrol 16 mg/viên: 3,5 viên/ngày

- Propanolol 40mg 1/2v x2

- Tiếp tục nuôi ăn qua sonde do test nuốt thất bại

duy trì cho đến ngày ra viện

- Tập các kiểu thở, vận động thụ động

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Nội Thần Kinh

- SGOT: 951 - 330 u/l

- SGPT: 509- 401 u/l

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Nội Thần Kinh

Bệnh viện Nguyễn Trãi

khoa Nội Thần Kinh

Sau 15 ngày nằm viện:

Cơ lực chưa hồi phục, Không khó thở

Nuôi ăn qua sonde dạ dày

=> điều trị ngoại trú tại BV Chợ Rẫy

Theo dõi sau xuất viện

- Sau 1 tuần xuất viện:

BN theo dõi điều trị tại phòng mạch /BS

Theo dõi sau xuất viện

Sau 10 tuần xuất viện

Azathioprine +

Methylprednison

Sau 16 tuần xuất viện:

Azathioprine

Methylprednison giảm liều

 BN đi lại được nhưng vẫn

còn trợ giúp (người nhà,

phương tiện)

Hiện tại vẫn dùng thuốc với

giảm liều Methyl Prednison

Tự chăm sóc bản thân, đi lại

được

Kết luận

1 Với kỹ thuật chẩn đoán không xâm lấn tại Medic từ

Xét nghiệm men cơ cho đến kháng thể tự miễn , từ điện

cơ cho đến MRI, đã giúp chẩn đoán Nhanh chóng chính

Xác bệnh Viêm đa cơ tự miễn.

2 Từ đó giúp cho điều trị kịp thời, giảm được tỉ lệ tử

vong, tàn phế, gánh nặng cho gia đình, xã hội dù rằng sự

hiện diện 1 số kháng thể cảnh báo tiên lượng nặng, khó điều trị

Tài liệu tham khảo

1 Antibodies to nuclear antigens in polymyositis: relationship to Autoimmune “overlap

syndromes and carcinoma”- Clinical Immunology Division, Mathilda and Terence Kennedy Institude of Rheumatology.

2 Autoantibodies in Polymyositis and dermatomyositis- Ana Ghirardello et al Curr Rheumatol Rep 2019 Jun

3 Antinuclear antibody test – Michael O’ Sullivan Andrew MCLean- Tooke Richard KS Loh

4 Azthioprinewith prednisone for polymyositis A controlled, clinical trial- T W Bunch et al Ann Intern Med 1980 Mar

5 Classification criteria for Polymyositis and dermatomyositis- K Tanimoto et al.J Rheumatol

1995 Apr

6 Polymyositis- Johns Hopkins Medicine

7 Polymyositis- Jennifer Robinson, MD on May 11, 2023

Xin chân thành cảm ơn Quý vị đã lắng nghe !