Nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh trên bệnh nhân đã vi phẫu thuật giải ép thất bại – báo cáo ca lâm sàng

Bài viết Nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh trên bệnh nhân đã vi phẫu thuật giải ép thất bại – báo cáo ca lâm sàng phân tích nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh để điều trị một trường hợp đã vi phẫu thuật giải ép thất bại.

NỘI SOI HỖ TRỢ GIẢI ÉP MẠCH MÁU THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN

ĐÃ VI PHẪU THUẬT GIẢI ÉP THẤT BẠI – BÁO CÁO CA LÂM SÀNG

Phạm Hoàng Anh 1,2 , Dương Đại Hà 1,2 , Bùi Huy Mạnh 2 ,

Chu Thành Hưng 1,2 , Vũ Trung Hải 1,2 ,

Lê Phùng Thành 2 , Đồng Văn Hệ 2

TÓM TẮT 91

Đặt vấn đề:

Vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh đã

trở thành phương pháp duy nhất để điều trị triệt

căn bệnh lí co giật nửa mặt Việc tìm ra động

mạch xung đột không phải lúc nào cũng dễ dàng

vì vị trí của nó có thể nằm sâu trong khe cầu tiểu

não hoặc hành tiểu não ở vùng đi ra rễ thần kinh

mặt Trong hầu hết các trường hợp, có thể xác

định mạch chèn ép và thực hiện giải ép mà hạn

chế vén tiểu não bằng cách kỹ thuật vi phẫu cổ

điển Tuy nhiên, ở một số bệnh nhân, xung đột

mạch thần kinh có thể bị che lấp mặc dù có sự

chiếu sáng trực tiếp của kính hiển vi Do đó, hỗ

trợ bằng nội soi có thể hữu ích và đóng góp như

một phương pháp xâm lấn tối thiểu

Case lâm sàng:

Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp ca lâm sàng

nữ 38 tuổi co giật nửa mặt phải Bệnh đã diễn

biến nhiều năm Bệnh nhân đã được điều trị rất

nhiều phương pháp trước khi vi phẫu thuật giải

ép mạch máu thần kinh lần 1 ( năm 2019) Sau 2

năm triệu chứng co giật nửa mặt trở lại Bệnh

nhân được thực hiện phẫu thuật nội soi hỗ trợ

1 Bộ môn Ngoại, Trường Đại học Y Hà Nội

2 Trung tâm Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện

Hữu Nghị Việt Đức

Chịu trách nhiệm chính: Phạm Hoàng Anh

Email: phamhoanganh1987hmu@gmail.com

Ngày nhận bài: 3.10.2022

Ngày phản biện khoa học: 10.10.2022

trong vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh trợ

Kết luận

Sự kết hợp giữa nội soi và vi phẫu thuật tăng hiệu quả phẫu thuật và giảm thiểu các nguy cơ biến chứng có thể xảy ra Sau phẫu thuật bệnh nhân có thể tái hòa nhập trở về với cuộc sống thường ngày

Keywords: Co giật nửa mặt, vi phẫu thuật,

nội soi hỗ trợ

SUMMARY

ENDOSCOPIC ASSISTED MICROSURGERY IN A RECURRENT CASE OF HEMIFACIAL SPASM

Introduction

Neurovascular decompression has nowadays become the definite method to treat hemifacial spasm Finding the neurovascular conflict is not always facile because it was often hindered by the cerebellar or the nerve In most cases, it is possible to identify compression vessels and perform decompression with an amount of cerebellar retraction using classical microsurgical techniques However, in some patients, neurovascular conflicts may be hindered utilizing the direct illumination of the microscope Therefore, angled endoscopic assistance can be helpful and contribute as a minimally invasive method

Clinical Case:

We report 1 clinical case of a 38-year-old female with right hemifacial spasm for several

years The patient was treated with different

methods including botulinium toxin injection for

multiple times, before the she was treated with

classic microsurgery for neurovascular

decompression in 2019 After 2 years, the

symptoms of hemifacial spasm return The

patient was performed endoscopic assisted

neurovascular decompression microsurgery

Conclusion

The combination of endoscopy and

microsurgery increases the effectiveness of

surgery and minimizes the risk of complications

with regards to less cerebral retraction and wider

viewing angle Posoperatively, the patient can

reintegrate back into daily life

Keywords: Hemifacial spasm, Microsurgery,

Endoscopy assisted

I ĐẶT VẤN ĐỀ

Co giật nửa mặt (HFS) được đặc trưng

bởi các cơn co giật không đối xứng, tự phát

và lặp lại của các cơ do dây thần kinh mặt

chi phối ở một bên1–3 Nguyên nhân phổ biến

nhất của HFS là do mạch máu não chèn ép

dây thần kinh mặt1,2,4 Sự đè ép mạch được

giả thuyết rằng tạo ra quá trình khử myelin

thần kinh dẫn đến thay đổi tiếp theo trong

quá trình truyền tín hiệu thần kinh, điều

chỉnh sự co giật cơ ở khu vực được dây thần

kinh mặt chịu trách nhiệm

HFS xảy ra ở người trưởng thành và

hiếm khi gặp ở những người dưới 20 tuổi

Tuổi khởi phát trung bình là từ 55 đến 65 Tỉ

lệ giữa nữ và nam là 3: 2.5

Với sự ra đời của liệu pháp độc tố

botulinum, nhu cầu can thiệp phẫu thuật đã

giảm đáng kể trong các trường hợp co giật cơ

mặt Tuy nhiên, phẫu thuật là phương thức

duy nhất có thể chữa khỏi hoàn toàn bệnh lí

co giật nửa mặt, không giống như liệu pháp

độc tố giúp giảm triệu chứng tạm thời

Phương pháp phẫu thuật được lựa chọn là vi phẫu thuật giải ép mạch máu dây thần kinh VII nhằm mục đích loại bỏ sự chèn ép dây VII tại vùng đi ra rễ bởi mạch dị thường / phình giãn6 Tuy nhiên vẫn có thất bại sau phẫu thuật vi phẫu giải ép thần kinh mạch máu, nguyên nhân chủ yếu là phẫu thuật viên không quan sát hết được vị trí xung đột mạch máu thần kinh Trong nghiên cứu này nhóm tác giả phân tích nội soi hỗ trợ giải ép mạch máu thần kinh để điều trị một trường hợp đã

vi phẫu thuật giải ép thất bại

II TRÌNH BÀY CASE LÂM SÀNG

Bệnh nhân nữ 38 tuổi biểu hiện co giật nửa mặt phải điển hình Bệnh đã diễn biến nhiều năm Bệnh nhân đã được đi châm cứu nhiều lần trước vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh lần 1 nhưng không đỡ Bệnh nhân cũng đến cơ sở y tế để sử dụng liệu pháp độc tố Botilinium 1 lần tuy nhiên bệnh nhân chỉ giảm triệu chứng khoảng 80% cơn giật về cường độ và tần số chỉ kéo dài hiệu quả trong 3 tháng Bệnh nhân quyết định thực hiện phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh lần 1 vào năm 2019 Kết quả sau phẫu thuật cơn giật vẫn còn chỉ giảm triệu chứng khoảng 60% Bệnh nhân sau mổ được sử dụng thuốc Tegretol 200mg uống 2 viên/ ngày Sau mổ lần 1, các cơn giật khiến bệnh nhân cảm thấy chán nản, mất tự tin khi giao tiếp Lần đến khám với chúng tôi (sau 2 năm

mổ lần đầu tiên): bệnh nhân mô tả cơn co giật: không liên tục, không đau và không tự chủ, cơn co giật tiến triển từ mắt đến miệng Các hoạt động hàng ngày như ăn uống, nói chuyện, cười cũng làm khởi phát cơn giật Bệnh nhân xuất hiện cơn giật trong lúc ngủ Tần số và cường độ cơn giật trở lại giống như trước mổ lần 1 Bệnh nhân không có ảnh hưởng chức năng nghe, ở bệnh nhân chúng

tôi khám chưa thấy các thiếu hụt thần kinh

hay tổn thương dây thần kinh sọ nào Không

phát hiện bất thường tiền sử nội khoa, gia

đình hay bệnh sử tâm thần nào

Nhóm tác giả đã chỉ định chụp phim

cộng hưởng từ cho bệnh nhân, tuy nhiên kết

quả hình ảnh xung đột mạch máu thần kinh

VII bên phải không rõ ràng đồng thời cũng

không tìm thấy bất thường nào khác như

khối u, dị dạng mạch máu, phình mạch máu

não…

Bệnh nhân được nhóm nghiên cứu thực hiện phẫu thuật Bệnh nhân được chuẩn bị tư thế là tư thế Park bench Đường mổ là đường

mổ cũ sau xoang sigma của bệnh nhân Phẫu thuật viên sử dụng kính vi phẫu phẫu tích hút dịch não tủy làm xẹp não Tổ chức nhu mô tiểu não rất xơ dính Phẫu thuật viên bộc lộ

vị trí đặt giải ép xung đột mạch máu thần kinh cũ

Hình 1 Hình ảnh MRI của bệnh nhân trước mổ lần 2

Ống nội soi 0o và 30o lần lượt được sử dụng và kiểm tra vị trí vùng đi ra của rễ thần kinh VII vẫn có phần tiếp xúc với động mạch AICA Sử dụng ống nội soi thao tác đặt miếng giải

ép xung đột mạch máu Kiểm tra và cầm máu kĩ sau mổ Màng cứng được tạo hình lại Mảnh xương sọ và phần mềm được phục hồi theo giải phẫu

Hình 2 Hình ảnh qua kính hiển vi và nội soi kết hợp

để sử dụng tìm vị trí xung đột mạch máu thần kinh

Sau mổ, cơn co giật mặt của bệnh nhân hết hoàn toàn Không có biến chứng thần kinh hay chảy máu sau mổ Bệnh nhân được xuất viện sau 5 ngày Bệnh nhân được theo dõi sau mổ 1 tháng, 6 tháng và 1 năm Bệnh nhân cảm thấy tự tin khi được trở lại cuộc sống hàng ngày Bệnh nhân hoàn toàn không sử dụng Tegretol 200mg sau mổ lần 2

Hình 3 Miếng Neuropad được sử dụng tại vị trí REZ của thần kinh mặt và mạch máu căn nguyên

III THẢO LUẬN

Trong giải phẫu thần kinh mặt, đoạn

quan trọng liên quan đến co giật nửa mặt là

đoạn bể dịch não tủy, bao gồm rễ vận động

và thần kinh trung gian Dây thần kinh mặt

thoát ra khỏi thân não ở một bên từ rãnh cầu

hành gần mặt sau cầu não và đi hướng trước

ngoài vào ống tai trong Đoạn bể dịch não

tủy của dây thần kinh mặt có thể được chia thành 4 đoạn riêng biệt (Hình 4)7,8, điều này

có ý nghĩa quan trọng đối với sinh lý bệnh của bênh lí co giật nửa mặt và điều trị Hình ảnh T2W 3D có độ phân giải cao có thể xác định chính xác cấu trúc giải phẫu vùng gần trong bể dịch não tủy của dây thần kinh mặt

Hình 4 Giải phẫu thần kinh mặt đoạn gần 9

Chúng bao gồm vùng:

- Vùng đi ra rễ (Root exit zone- REZ)

(nơi dây thần kinh mặt thoát ra khỏi cầu

não), đoạn dính thân não (the attached

segment- AS) có kích thước từ 8 đến 10 mm

nơi dây thần kinh tiếp giáp với cầu não lân

cận

- Vùng tách rễ (Root detachment zone-

RDZ), nơi dây thần kinh tách khỏi cầu não

- Vùng myelin chuyển tiếp (The

transitional myelin zone TZ) - còn được gọi

là vùng Obersteiner-Redlich - nơi myelin

thần kinh đệm trung ương chuyển thành

myelin tế bào Schwann ngoại vi trong dây

thần kinh mặt nằm ở RDZ và kéo dài khoảng

3 mm đến 4 mm Myelin trong TZ được cho

là dễ bị tổn thương do xung động mạch lặp đi

lặp lại.8

- Vùng bể dịch não tủy thực sự (True

cisternal zone -CZ) Phân đoạn cuối cùng

này mở rộng phía trước bên đến lỗ tai trong

Trên hình ảnh MRI sọ não bệnh nhân đã

phẫu thuật 1 lần có thể thấy hình ảnh không

rõ ràng vị trí xung đột thần kinh VII và động

mạch tiểu não trước dưới bên phải (Hình 1)

Vì bệnh nhân đã được phẫu thuật nên tổ chức

xơ dính và rất khó để đánh giá chính xác trong trường hợp này

Các mạch thường liên quan đến co giật nửa mặt là động mạch tiểu não trước dưới (AICA), động mạch tiểu não sau dưới (PICA) và động mạch đốt sống (VA) Tỷ lệ xuất hiện các tĩnh mạch gây ra co giật nửa mặt là rất hiếm10 Một đánh giá trên 115 bệnh nhân của tác giả Campos-Benitez và Kaufman đã xác định mạch máu gây xung đột là AICA 43%, PICA 31%, VA là 23%,

và tĩnh mạch lớn chiếm 3% các trường hợp

Họ cũng xác định vị trí chính xác bị chèn ép trong quá trình phẫu thuật tại điểm thoát ra của rễ là 10%, AS ở 64%, vùng tách rễ / vùng chuyển tiếp là 22% và đoạn bể dịch não tủy thực sự chỉ ở 3%10 Hơn nữa, 38% bệnh nhân có nhiều mạch chèn ép dây thần kinh Hiếm khi, nhiều thần kinh sọ có thể liên quan (bất kỳ sự kết hợp nào của bệnh lí co giật nửa mặt, đau dây thần kinh sinh ba và đau dây thần kinh thiệt hầu) do sự tiếp xúc thần kinh của nhiều mạch tác giả Park và cộng sự đã

mô tả 6 kiểu chèn ép mạch thần kinh khác nhau trong phẫu thuật (Hình 5)11 Hình thức chèn ép có thể ảnh hưởng đến loại phẫu thuật

và triệu chứng

Khi chúng tôi bộc lộ vị trí vùng xung đột

mạch máu cũ Miếng giải ép xung đột mạch

máu thần kinh hoàn toàn nằm phía trên đoạn

CZ của thần kinh VII Sử dụng ống nội soi 0o

và 30o phẫu thuật viên có thể thấy được vùng

REZ của thần kinh VII Thần kinh VII bị

mạch máu chèn ép kiểu màng nhện (ảnh B

hình 5) Việc phẫu tích và đặt miếng

Neuropad hoàn toàn dưới ống nội soi rất dễ

dàng khi chúng tôi tìm thấy vị trí xung đột

mạch máu chính xác Thật vậy, nội soi cung

cấp chế độ xem toàn cảnh sẽ mở rộng tầm

nhìn của phẫu trường trong khi sử dụng kính

hiển vi yêu cầu vén tiểu não hoặc thân não và

yêu cầu phẫu tích rộng rãi để cho phép nhìn

không bị cản trở các cấu trúc mạch thần kinh

liên quan Thêm nữa, việc sử dụng ống nội

soi có góc nhìn đa dạng cho phép thăm dò

hình ảnh xung quanh các góc, và không bị

che khuất thị giác Trong các nghiên cứu giải

phẫu xác, các phân tích định lượng đã chứng

minh khả năng quan sát của ống nội soi tăng

gần gấp 2 lần so với kính hiển vi Hình ảnh

góc nhìn rộng cho phép các nhà phẫu thuật

tiếp xúc giải phẫu nhiều hơn làm tăng khả

năng xác định các xung đột mạch thần kinh

bị hạn chế khi sử dụng kính hiển vi Mặc dù

ống nội soi đã được các bác sĩ phẫu thuật

thần kinh áp dụng như một phương pháp hỗ

trợ cho vi phẫu thuật vùng hố sau, nhưng có

rất ít dữ liệu về giải nén vi mạch nội soi hoàn

toàn cho bệnh lý co giật mặt Tuy nhiên có

một nhóm các nhà nghiên cứu đến từ đại học

Pennsylvania Hoa Kì, thực hiện 27 trường

hợp sử dụng hoàn toàn ống nội soi trong phẫu thuật giải ép thần kinh mạch máu từ năm 2013-2016.12

IV KẾT LUẬN

- Việc tìm chính xác vị trí xung đột mạch máu thần kinh VII đóng vai trò quan trọng trong thành công điều trị phẫu thuật bệnh lí

co giật nửa mặt

- Nội soi hỗ trợ trong điều trị vi phẫu thuật giải ép mạch máu thần kinh là phương pháp điều trị hiệu quả bệnh lí co giật nửa mặt

- Sử dụng ống nội soi cho phép nhìn toàn cảnh vùng góc cầu và hạn chế vén não cũng như áp dụng trong các trường hợp khó

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Jannetta PJ Neurovascular Compression in

Cranial Nerve and Systemic Disease: Annals

of Surgery 1980;192(4):518-525 doi:10.1097/00000658-198010000-00010

2 Gardner WJ Concerning the Mechanism of

Trigeminal Neuralgia and Hemifacial Spasm Journal of Neurosurgery

1962;19(11):947-958 doi:10.3171/jns.1962.19.11.0947

3 Gardner WJ, Sava GA Hemifacial

Spasm—a Reversible Pathophysiologic State Journal of Neurosurgery 1962;19(3):240-247

doi:10.3171/jns.1962.19.3.0240

4 Wang A, Jankovic J Hemifacial spasm:

Clinical findings and treatment Muscle Nerve 1998;21(12):1740-1747 doi:

10.1002/(SICI)1097-4598 (199812)

21:12<1740::AID-MUS17>3.0 CO;2-V

5 Lew MF Hemifacial Spasm In: Adler CH,

Ahlskog JE, eds Parkinson’s Disease and

Movement Disorders: Diagnosis and

Treatment Guidelines for the Practicing

Physician Current Clinical Practice Humana

Press; 2000:313-319

doi:10.1007/978-1-59259-410-8_24

6 Chaudhry N, Srivastava A, Joshi L

Hemifacial spasm: The past, present and

future J Neurol Sci 2015;356(1-2):27-31

doi:10.1016/j.jns.2015.06.032

7 Lu AY, Yeung JT, Gerrard JL,

Michaelides EM, Sekula RF, Bulsara KR

Hemifacial spasm and neurovascular

compression ScientificWorldJournal 2014;

2014: 349319 doi: 10.1155 / 2014/ 349319

8 Tomii M, Onoue H, Yasue M, Tokudome

S, Abe T Microscopic measurement of the

facial nerve root exit zone from central glial

myelin to peripheral Schwann cell myelin

Journal of Neurosurgery

2003;99(1):121-124 doi:10.3171/jns.2003.99.1.0121

9 Donahue JH, Ornan DA, Mukherjee S

Imaging of Vascular Compression Syndromes Radiologic Clinics of North America 2017;55(1):123-138 doi:10.1016/j.rcl.2016.08.001

10 Campos-Benitez M, Kaufmann AM

Neurovascular compression findings in hemifacial spasm JNS

2008;109(3):416-420 doi:10.3171/JNS/2008/109/9/0416

11 Park JS, Kong DS, Lee JA, Park K

Hemifacial spasm: neurovascular compressive patterns and surgical significance Acta Neurochir (Wien) 2008;150(3):235-241; discussion 241 doi:10.1007/s00701-007-1457-x

12 Flanders TM, Blue R, Roberts S, et al

Fully endoscopic microvascular decompression for hemifacial spasm J Neurosurg 2018;131(3):813-819 doi:10.3171/2018.4.JNS172631