điều trị copd có nhiều đợt cấp

9 ĐỢT KỊCH PHÁT BPTNMT Đợt kịch phát BPTNMT là một tình huống xảy ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó thở,ho ± đ

ĐIỀU TRỊ COPD

CÓ NHIỀU ĐỢT CẤP

PGS TS Trần văn Ngọc

DỊCH TỄ HỌC :

Thay đổi tỉ lệ tử vong được

điều chỉnh theo tuổi tại Hoa Kỳ

Tỉ lệ tử vong COPD theo giới tính

tại Hoa Kỳ từ 1980-2000

Year Số tử vong x 1000

1990 2020

Thiếu máu cơ tim

Bệnh mạch máu não

NT hô hấp dưới

Murray & Lopez Lancet 1997

Tử vong trong tương lai

Tỷ lệ mắc COPD nhóm ≥ 40 tuổi Việt Nam

Ước tính số BN hiện mắc COPD ở Việt Nam

Tổng DS

2006

86000000

Tỷ lệ hút thuốc

Tỷ lệ không hút thuốc

COPD

có hút thuốc

COPD không hút thuốc Tổng số

COPD Ƣớc tính

Viêm tại chỗ

TNF α IL- 6 Yếu cơ, teo cơ

Chuyển hoá - Tuỵ ĐTĐ typ 2

Những ảnh hưởng tim mạch

Đợt k ịch phát Nhập viện

9

ĐỢT KỊCH PHÁT BPTNMT

Đợt kịch phát BPTNMT là một tình huống xảy ra

trong diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng căn bản của bệnh nhân như khó

thở,ho ± đàm khác những diễn biến thường ngày,

khởi phát cấp tính và có

thể đòi hỏi sự thay đổi thuốc

men thường ngày trên bệnh

nhân có BPTNMT

Hậu quả đợt cấp COPD

Wedzicha JA, Seemungal TA Lancet 2007;370:786-796

Fletcher C and Peto R Brit Med J 1977;25:1645-8

Yếu tố có thể làm thay đổi ngưỡng

xuất hiện đợt cấp kịch phát COPD

Các yếu tố bên trong

o Suy chức năng phổi

o Đang hút thuốc

o Phản ứng quá mức của phế quản

o Tăng tiết dịch nhầy kéo dài

o Suy giảm các cơ chế bảo vệ

o Các yếu tố không đặc hiệu:

càng lớn tuổi,

các bệnh khác kèm theo

Miravitlles Eur Respir J 2002;20:S 36, 9-19

Ngưỡng thấp : khả năng xuất hiện nhiều ù đợt kịch phát

Các yếu tố bên ngoài

o Loại vi khuẩn

o Nhiệt độ môi trường thấp hơn

o Ô nhiễm không khí

o Trị liệu COPD ổn định và đợt kịch phát COPD

Tăng phản ứng

Kết hợp Khác Yếu tố khởi phát

•Allegra L và cs [3] :nhận thấy màu sắc đàm có liên quan đến sự tăng trưởng của vi khuẩn trong đợt cấp COPD và vi

khuẩn gram âm như Pseudomonas aeruginosa và Enterobacteriaceae thường thấy trên BN có FEV1 < 35%

•Nguyễn Ngọc Hảo[64] , và Đỗ Quyết và cs[49 ] : nhiễm trùng cũng là nguyên nhân thường gặp nhất của đợt bùng

phát cấp tính của COPD và cần điều trị kháng sinh sớm và hợp lý nhằm rút ngắn tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện

BODE Index : (Body Mass Index, Obstruction, Dyspnoea, Exercise Capacity)

tiên lƣợng tần số AECOPD

Hodgev VA, et al Folia Med 2006;48:18-22

P=0.002

_ _

Tác nhân gây bệnh

Papi A, et al Am J Respir Crit Care Med 2006;173:1114-1121

Sykes A, et al Proc Am Thorac Soc 2007;4:642-646

Rohde G, et al Thorax 2003;58:37-42

Martinez FJ Proc Am Thorac Soc 2007;4:647-658

 Respiratory syncytial virus (RSV)

 Picornaviruses

ĐIỀU TRỊ BN COPD CÓ ĐỢT CẤP THƯỜNG XUYÊN

ĐIỀU TRỊ TỐI ƢU COPD GIAI ĐOẠN ỔN ĐỊNH LÀ BiỆN

PHÁP PHÕNG NGỪA XUẤT HiỆN

NHIỀU ĐỢT CẤP

IV: Rất nặng MRC 5

III: Nặng MRC 4

II: Vừa MRC 3

I: Nhẹ MRC 2 Giai đoạn

Điều trị COPD giai đoạn ổn định

Tránh các yếu tố nguy cơ , cai thuốc lá / lào, tiêm vaccine cúm Thêm thuốc giãn phế quản tác dụng nhanh khi cần

Thêm điều trị thường xuyên với 1 hay nhiều thuốc

giãn phế quản tác dụng kéo dài

Thêm Chuơng trình phục hồi chức năng

Thêm ICS nếu có đợt cấp lặp lại

Thêm Oxy liệu

pháp nếu có suy hấp mãn tính

Tư vấn dinh dưỡng

Cai nghiện thuốc lá

Phòng ngừa đợt cấp COPD –vai trò Tiotropium

• Niewoehner D.E,et al.(Ann Intern Med.2005)

– Giaa3m sử dụng kháng sinh

Giảm 19% * Giảm 43%

Dusser et al Eur Respir J 2006;27:547-555

NGHIÊM CỨU MISTRAL ĐÁNH GIÁ TẦN SUẤT

CƠN KỊCH PHÁT

0 0.5 1 1.5 2 2.5

Phòng ngừa đợt cấp – vai

trò ICS/LABA

– Đa quốc gia : >6,000 BN COPD nặng

– 3 năm : so sánh Salmeterol/Fluticasone - placebo

AECOPD thường xuyên (> 1/ năm cần steroids hay kháng sinh)

Điều trị thuốc tối ưu COPD vừa –nặng

Các thuốc có hiệu quả trong điều trị

COPD:

tác động như chất hoạt hóa HDAC

2/ Statin: giúp giảm đợt kịch phát & tử vong trong

COPD

3/ Macrolide có tác dụng kháng viêm  Giúp

giảm tần suất các đợt kịch phát COPD

4/ Indacaterol : sử dụng 1 lần/ngày giúp giảm số

đợt kịch phát của COPD sau 52 tuần điều trị

5/…

Giáo dục để nhận biết sớm các đợt

kịch phát BPTNMT

• 1/ Cung cấp BN kiến thức cơ bản về BPTNMT

• 2/ Giúp BN kiểm soát tốt các triệu chứng qua

cách dùng thuốc đúng cách

• 3/ Hướng dẫn BN cách sống khỏe: ngưng thuốc lá, dinh dưỡng tốt, tập luyện thể lực đều đặn

• 4/ Giúp BN hiểu về các đợt cấp và tự lập ra

chương trình hành động nhằm nhận biệt sớm

các đợt cấp

Giáo dục để nhận biết sớm

các đợt kịch phát

• Chương trình hành động bao gồm:

– Liệt kê những yếu tố nguy cơ gây đợt cấp :

( Thay đổi thời tiết, stress, nhiễm trùng hô hấp )

– Ghi nhớ Số điện thoại liên lạc của bác sĩ để tư vấn khi cần

– Lập danh sách một số thuốc dùng theo chỉ dẫn của

bác sĩ ngay khi có những triệu chứng báo động đợt

kịch phát

ĐIỀU TRỊ CƠN KỊCH PHÁT CẤP

Các thuốc giãn phế quản cơ bản

tối ưu các thuốc giãn phế quản

Kháng sinh

Corticoids

Cơn kịch phát

• Tối ưu hóa các thuốc giãn PQ

– Aminophylline

– Đáp ứng tùy trường hợp

Corticosteroids toàn thân và nguy cơ

thất bại điều trị : meta analysis

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol

133, Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

10 0.1 0.2 0.5

Relative Risk (95% Confidence Interval)

1

Favors Placebo Favors Steroid

:

COPD- Liều dùng

• Cơn kịch phát nặng: sử dụng

methylprednisolone trong 2 tuần

• Liều dùng : TM 40 mg/6 giờ x 3 ngày

Prednisone / prednisolone HAY Methylprednisolone

Glucocorticoid Aí lực với thụ thể ở phổi

Nồng độ Prednisolone và Methylprednisolone /phổi

Plasma Concentration (ng corticosteroid/µg urea)

Điều trị kháng sinh -Meta-analysis

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133,

Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Relative Risk (95% Confidence Interval)

Favors Placebo Favors Antibiotics

37

Giả thiết “Giảm và Tăng”

Lƣợng VK thấp

thời gian tái phát

Miravitlles Eur Respir J 2002; 20: Suppl.36, 9s-19s

KHÁNG SINH HIỆU QUẢ

• KS tốt trong đợt cấp COPD

– Có tác dụng trên đa số VK thường gây bệnh nhất

• H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae

Điều trị kháng sinh -Meta-analysis

Reproduced with permission of Chest, from “Contemporary Management of Acute Exacerbations of COPD”, Quon BS et al, Vol 133,

Copyright © 2008; permission conveyed through Copyright Clearance Center, Inc

Relative Risk (95% Confidence Interval)

Favors Placebo Favors Antibiotics

43

Bệnh nhân đƣợc điều trị ngoại trú

sau xuất viện

Bệnh nhân ngoại trú đƣợc theo dõi sau xuất viện

1 lần 2 lần 3 lần 4 lần

Tỉ lệ tái nhập viện trên bệnh nhân điều trị

ngoại trú

KẾT LUẬN 1

BPTNMT là một mục tiêu quan trọng trong chiến

-gia tăng triệu chứng

-giảm chức năng hô hấp

-suy thoái tình trạng sức khỏe

-tăng nguy cơ tử vong

KẾT LUẬN 2

Các biện pháp phòng ngừa tùy theo giai đoạn của COPD

1/ Trong tất cả các giai đoạn:

-Chích ngừa ( cúm Phế cầu)

-Phục hồi chức năng

2/ Trong các giai đoạn sớm :

( Tiotropium, LABA dùng đơn độc hay phối hợp)

-Phối hợp LABA+ ICS ( cho các bệnh nhân bị các đợt kịch phát thường

xuyên)

Vòng xoắn đi xuống trong COPD

COPD

Tắc nghẽn

Đợt cấp

Tăng tiết Nhầy

Tiếp tục hút thuốc lá

Viêm

Phá hũy phế nang

Tổn thương thải đàm

Phì đại tuyến Dưới niêm mạc Đợt cấp

Đợt cấp

Giảm oxy máu

Tử vong

the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive

Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2008