NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN NHIỄM KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA Nguyễn Như Lâm*, Lê Đức Mẫn* TÓM TẮT Mục tiêu: Xác ñịnh căn nguyên vi khuẩn
Trang 1NGHIÊN CỨU CĂN NGUYÊN NHIỄM KHUẨN VÀ MỨC ĐỘ KHÁNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC CẤP CỨU – VIỆN BỎNG QUỐC GIA
Nguyễn Như Lâm*, Lê Đức Mẫn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác ñịnh căn nguyên vi khuẩn và mức ñộ kháng kháng sinh tại khoa Hồi sức cấp cứu Viện Bỏng
Quốc Gia
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8/2006 ñến tháng 8/2009 Cấy khuẩn các bệnh phẩm tại khoa
Hồi sức cấp cứu bao gồm cấy khuẩn vết thương bỏng trong 3 ngày ñầu vào viện, ngày thứ 7, 14 và 21 sau bỏng, cấy khuẩn máu khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn nặng, nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng, cấy ñầu catheter tĩnh mạch trung tâm ngay sau khi rút Định danh vi khuẩn trên máy Viotex Kháng sinh ñồ ñược tiến hành cho các mẫu cấy khuẩn dương tính với các kháng sinh hiện có
Kết quả: Tổng cộng 725 mẫu bệnh phẩm ñược nuôi cấy, trong ñó 420 từ vết bỏng, 240 từ máu và 65 từ ñầu
catheter tĩnh mạch trung tâm 414 (57,10%) mẫu cho kết quả dương tính với các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là P.aeruginosa 39,37%, S.aureus 32,15% và Aci.baumanii 17,14% Có sự kêt hợp các loại vi khuẩn tại vết bỏng Nhiễm khuẩn do S.aureus và Aci.baumanii xảy ra chủ yếu từ tuần thứ 2 sau bỏng Tỷ lệ kháng kháng sinh cao ñáng kể ñặc biệt là P.aeruginosa và Aci.baumanii ngay cả các kháng sinh mới, ñặc biệt tỷ lệ này tăng cao khi có kết hợp vi khuẩn S.aureus còn nhạy cảm cao với vancomycine (98,47%) và linezolid (77,51%)
Kết luận: Các vi khuẩn thường gặp ở bệnh nhân bỏng nặng là P.aeruginosa, S.aureus và Aci.baumanii Tỷ
lệ ña kháng kháng sinh tăng cao khi nhiễm P.aeruginosa và Aci.baumanii hoặc khi kếp hợp các vi khuẩn này với nhau S.aureus còn nhạy cảm cao với vancomicine và lizolide
Từ khóa: căn nguyên nhiễm khuẩn, nhạy cảm kháng sinh, kháng kháng sinh
ABSTRACT
RESEARCHING AGENTS OF INFECTION AND THEIR LEVEL OF ANTIBIOTIC SENSIBILITY AT THE
INTENSIVE CARE DEPARTMENT OF NATIONAL INSTITUT OF BURNS
Nguyen Nhu Lam, Le Duc Man
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 14 - Supplement of No 4 - 2010:65 - 70
Aims: Investigating pattern and antibiotic resistance of bacteria isolated in burn intensive acre unit
Methods: A prospective study was conducted at Burn Intensive Care Unit, National Institute of Burns in a
period from 8/2006 to 8/2009 Swap burn wound cultures were taken at the first 3 day, 7 th , 14 th and 21 st day postburn Blood culture was made as indication of clinical severe sepsis Centeral venous catheter tips were cultured as soon as withdrawing Antibiogram for bacteria was done for each positive culture with available antibiotics
Results: Total 725 samples were collected during 3 years Among them, 420 samples were from burn wound,
238 from blood and 65 from centeral venous catheter tips 414 (57.10%) samples were positive with common nosocomial bacterias including P.aeruginosa 39.37%, S.aureus 32.15% and Aci.baumanii 17.14% There was a combination of bacterial species on burn wounds S.aureus and Aci.baumanii predominantly isolated after week
2 Multiple antibiotic resistance was significant hight for P.aeruginosa and Aci.baumanii even with new introduced antibiotic generations, especially in case of species combination S.aureus was still sensitive to vancomycine (98,47%) and linezolid (77.51%)
Conclusion: common isolated bacterias from ICU burn patients were P.aeruginosa, S.aureus and
A.baumanii Multiple antibiotic resistance was significant for P.aeruginosa and Aci.baumanii, especially in case
of combination of these species in same cultured sample S.aureus is still sensitive to vancomicine and linezolid
Keywords: agent of infection, antibiotic sensibility, antibiotic resistance
Trang 2ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn là một trong những nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong và làm tăng chi phí ñiều trị
tại các khoa Hồi sức cấp cứu, ñặc biệt là những trường hợp vi khuẩn ña kháng kháng sinh Quần thể vi
khuẩn và mức ñộ kháng kháng sinh tại các khoa Hồi sức cấp cứu của mỗi bệnh viện có những ñặc
ñiểm riêng biệt tuỳ theo mặt bệnh ñiều trị, mức ñộ ô nhiễm của vết thương, chiến lược sử dụng kháng
sinh và công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh nhân bỏng nặng là ñối tượng có nguy cơ cao
nhiễm khuẩn tại chỗ và toàn thân do các rối loạn bệnh lý, mất hàng rào bảo vệ tự nhiên, suy giảm
miễn dịch Việc xác ñịnh căn nguyên vi khuẩn gây bệnh và mức ñộ kháng kháng sinh của chúng trên
bệnh nhân bỏng nặng là rất cần thiết ñể hướng dẫn các biện pháp dự phòng và sử dụng kháng sinh hợp
lý
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu tiến cứu trên 363 bệnh nhân bỏng nặng ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu Viện
Bỏng từ tháng 8 năm 2006 ñến tháng 8 năm 2009 Các bệnh phẩm bao gồm mủ vết thương bỏng,
máu, ñầu catheter tĩnh mạch trung tâm ñược thu thập và nuôi cấy tại Labo vi sinh của Viện Bỏng
Cấy khuẩn vết thương bỏng ñược tiến hành vào các thời ñiểm 3 ngày ñầu vào viện, ngày thứ 7,
ngày thứ 14 và ngày thứ 21 sau bỏng Cấy khuẩn máu tiến hành khi có dấu hiệu nhiễm khuẩn
nặng, nghi ngờ nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng Cấy ñầu catheter tĩnh mạch trung tâm ngay sau
khi rút catheter Kháng sinh ñồ ñược tiến hành làm cho tất cả các mẫu có mọc vi khuẩn với các
kháng sinh hiện có
KẾT QUẢ
Tổng cộng có 725 mẫu bệnh phẩm từ mủ vết bỏng, máu và ñầu catheter tĩnh mạch trung tâm Kết
quả cấy khuẩn cho thấy có 414 mẫu có mọc vi khuẩn chiếm tỷ lệ 57,10% Tỷ lệ nhiễm khuẩn tăng cao
vào thời gian tháng 3, tháng 4 và tháng 8 hàng năm với số lượng gần gấp ñôi so với các thời gian khác
trong năm
Bảng1: Kết quả cấy khuẩn từ các bệnh phẩm
Loài vi khuẩn Vết bỏng (%) Máu (%) Catheter (%) Tổng
Số liệu từ bảng 1 cho thấy trong các mẫu ñược cấy khuẩn, tỷ lệ mọc vi khuẩn cao nhất là từ vết
bỏng (326/420 mẫu chiếm 77,61%), ña số các trường hợp không mọc vi khuẩn từ mủ vết bỏng ñều
ñược cấy vào 3 ngày ñầu sau bỏng Tỷ lệ cấy máu dương tính tương ñối thấp (38/240 mẫu chiếm
15,83%)
Bảng 2: Kết quả cấy khuẩn theo thời gian
Loài vi khuẩn 8/2006 –
12/2007 1/2008 – 8/2009 Tổng (%)
Trang 3Kết quả cấy khuẩn theo thời gian trước và sau tháng 12/2007 ñược thể hiện ở bảng 2 Theo ñó,
các loài vi khuẩn thường gặp nhất là P aeruginosa (39,67%), S aureus (32,15%), và Aci baumanii
(17,14%) Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm khuẩn do Aci baumanii tăng cao bắt ñầu từ cuối năm 2007 và ñến
năm 2009 ñã tăng gần gấp ñôi so với năm trước
Vi khuẩn vết bỏng phân lập ñược chủ yếu từ ngày thứ 7 sau bỏng trở ñi Trong ñó P
aeruginosa chủ yêú gặp trong hai tuần ñầu sau bỏng chiếm 79,71% S aureus chủ yếu phân lập
ñược từ tuần thứ 3 sau bỏng với số lượng 89 trường hợp, chiếm 88,11% Trong khi ñó Aci
baumanii xuất hiện từ ngày thứ 7 sau bỏng sau ñó tăng dần về các thời ñiểm sau ñó Có sự kết hợp
các loài vi khuẩn tại vết thương bỏng trong ñó 61/326 (18,71%) trường hợp có hai loài vi khuẩn kết
hợp với nhau Sự kết hợp hay gặp là P aeruginosa và S aureus hoặc P aeruginosa và Aci
baumanii chiếm 40/61 (65,57%) các cặp kết hợp Kết quả kháng sinh ñồ ñối với P.aeruginosa ñược
thể hiện ở bảng 3 Theo ñó, kháng sinh Imipenem có tỷ lệ bị ñề kháng thấp nhất (33,74%), còn lại
các kháng sinh khác ñều bị ñề kháng cao > 50% Tỷ lệ ñề kháng Imipenem cũng ñã tăng trong giai
ñoạn sau từ năm 2007 trở về trước là 26,67% (23/105 trường hợp) lên ñến 39,65% (23/58 trường
hợp) trong thời gian từ năm 2008 ñến năm 2009 Riêng Meronem mới ñược ñưa vào sử dụng từ
năm 2008 với số lượng mẫu thử nghiệm là 58 có tỷ lệ kháng 51,72% Các kháng sinh mạnh khác
thuộc nhóm Betalactam cũng như quinolon các thế hệ, các aminoglycoside cũng bị kháng với tỷ lệ
rất cao Đáng chú ý là tất cả các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporine thế hệ 3 ñều bị kháng với tỷ
lệ 100%
Bảng 3: Mức ñộ kháng kháng sinh của P.aeruginosa
8/2006 – 12/2007 (n = 105)
1/2008 – 8/2009 (n = 58) Tên kháng sinh
S I R S I R
∑S (%) R
(n = 163)
(64,41)
(82,83)
(86,51)
(86,51)
(72,39)
(73,61)
(76,68)
(85,27)
(73,61)
*: S: nhạy cảm; I: trung gian; R: kháng
Bảng 4 chỉ ra rằng S aureus vẫn còn nhạy cảm cao với vancomycine với tỷ lệ kháng chỉ là 1,53%
và không khác nhau giữa hai giai ñoạn, tiếp theo là lizonide bị kháng với tỷ lệ 22,55%, clindamicin bị
kháng với tỷ lệ 48,12% Các kháng sinh thuộc các nhóm khác ñều bị kháng tỷ lệ cao
Bảng 4: Mức ñộ kháng kháng sinh của S.aureus
Tên kháng sinh
8/2006 – 12/2007 (n = 85)
1/2008 – 8/2009 (n = 48)
∑S (%) R
(n = 133)
Trang 4S I R S I R
(82,70)
(77,44)
(86,46) Cefoperazol/
113 (84,96)
(87,96)
Đối với Aci.baumanii số liệu ở bảng 5 cho thấy sự ña kháng với tất cả kháng sinh hiện có Tỷ lệ
ñề kháng cũng rất cao với các kháng sinh mạnh hiện nay như Imipenem 80%, Meronem 87,71% Các
kháng sinh nhóm Quinolon ñều bị kháng với tỷ lệ trên 85% Kháng sinh nhóm aminoglycoside có tỷ
lệ bị kháng cao ngoại trừ Netilmicine bị kháng ở mức 70,42% Tỷ lệ kháng kháng sinh không khác
nhau giữa hai khoảng thời gian với p > 0,05
Bảng 5: Mức ñộ kháng kháng sinh của Aci.baumanii
8/2006 – 12/2007 (n = 23)
1/2008 – 8/2009 (n = 48) Tên kháng sinh
S I R S I R
∑S (%)
R (n = 71)
(80,00)
(87,71)
(95,77) Cefoperazol/
65 (91,54)
(91,54)
(85,91)
(98,59)
(70,42)
(98,59)
Tỷ lệ ñề kháng kháng sinh của P.aeruginosa và Aci.baumanii tăng rất cao khi chúng cùng có mặt
ở trên cùng một mẫu cấy khuẩn mủ vết bỏng (bảng 6) Hầu như tất cả các nhóm kháng sinh thử
Trang 5nghiệm ñều bị kháng với mức trên 90% Cụ thể là imipenem bị kháng 97,5%, meronem bị kháng
97,5% Nhiều kháng sinh bị kháng 100% trong ñó có amikacine, cefepime, cefoperazol/sulbactam…
Bảng 6: Mức ñộ kháng kháng sinh khi kết hợp P.aeruginosa và A.baumanii
P.aeruginosa
(n = 40)
A.baumanii
(n = 40) Tên kháng sinh
S I R (%) S I R (%)
BÀN LUẬN
Nhiễm khuẩn là biến chứng nặng và hay gặp nhất và là nguyên nhân hàng ñầu gây tử vong ở bệnh
nhân bỏng Hậu quả của tình trạng nhiễm khuẩn là làm chuyển ñộ bỏng nông thành bỏng sâu, hoại tử
tổ chức, thải mảnh da ghép, thúc ñẩy phản ứng viêm quá mức Ngoài ra, từ vết bỏng vi khuẩn có thể
xâm nhập sâu hơn, gây ra nhiễm khuẩn toàn thân Quần thể vi khuẩn sinh trưởng tại các vết thương
bỏng phụ thuộc vào từng thời kỳ tiến triển của tổn thương bỏng, tính chất hoại tử bỏng, diện tích bỏng
sâu, vị trí vết thương bỏng và phương pháp ñiều trị tại chỗ, toàn thân Đã có nhiều công trình nghiên
cứu về vi khuẩn học tại vết thương bỏng ở các thời ñiểm khác nhau, thu ñược các kết quả khác nhau
Tuy nhiên các nghiên cứu ñều có chung kết luận là vi khuẩn thường gặp trên vết bỏng bao gồm
S.aureus, P.aeruginosa, trực khuẩn ñường ruột và một số trực khuẩn gram dương có bào tử Đối với
bỏng nhiệt ở những giờ ñầu, vết bỏng còn vô khuẩn, sự xâm nhập của vi khuẩn vào vết bỏng bắt ñầu
từ giờ thứ 6 sau bỏng[3] Nếu cấy khuẩn ngay sau bỏng thực nghiệm thì 100% âm tính; nếu cấy khuẩn
sau 12 giờ bị bỏng thấy có 61% âm tính, cấy khuẩn sau 1 ngày bị bỏng có 36% số trường hợp âm tính,
còn sau bỏng 3 ngày mới cấy khuẩn thì chỉ có 80% số mẫu mọc vi khuẩn(4,8,3) Nguyễn Thống (1991)
cấy khuẩn vết bỏng trong 2 giờ ñầu thấy 85% trường hợp có mọc vi khuẩn(10) Trong nghiên cứu của
chúng tôi tỷ lệ mọc vi khuẩn vết thương bỏng ở ngày thứ 3 sau bỏng tương ñối cao trong khi ñó tỷ lệ
cấy máu dương tính tương ñối thấp phù hợp với một số tác giả khác, ñiều này gây khó khăn cho công
tác ñiều trị ñặc biệt là việc lựa chọn kháng sinh ñể ñiều trị nhiễm khuẩn huyết trên lâm sàng mà kết
quả cấy khuẩn máu âm tính(8,2,Error! Reference source not found.)
Những nghiên cứu gần ñây ñều cho thấy P.aeruginosa, S.aureus, Enterococcus là những nguyên
nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn vết thương, vết bỏng và nhiễm khuẩn bệnh viện Kết quả nghiên cứu
của các tác giả cho thấy tỷ lệ xuất hiện các loài vi khuẩn ở vết bỏng thay ñổi tùy thuộc vào thời gian
và không gian nghiên cứu Rastergar L.A (2001) nghiên cứu vi khuẩn vết bỏng tại Iran cho thấy P
aeruginosa chiếm tỷ lệ cao nhất 73,9%, tiếp theo là S aureus chiếm 10,3%, các loài vi khuẩn khác
như Acinetobacter và Enterobacter với tỷ lệ 7,9%(11) Tại Ấn Độ, Singh N.P (1994) nghiên cứu cho
thấy P aeruginosa gặp nhiều nhất 31%, sau ñó là S aureus 22%, Klebsiella 19,9%, Acinetobacter
9%[5] Theo Lê Thế Trung (2003) ở Việt Nam S.aureus luôn ñứng hàng ñầu trong các tác nhân gây
nhiễm khuẩn vết bỏng, tỷ lệ phân lập ñược 44% - 48%, P.aeruginosa ñứng hàng thứ hai với tỷ lệ từ
25% - 45%(3) Lê Thu Hồng và Nguyễn Đình Bảng (1994) phân lập vi khẩn tại vết bỏng thấy ñứng
ñầu là S.aureus 26,8%, tiếp theo là proteus 25% và P.aeruginosa 21,3%(4) Nguyễn Thái Sơn và
(1996), cấy khuẩn 159 mẫu bệnh phẩm phân lập từ dịch vết bỏng thấy tỷ lệ S.aureus chiếm 42,7%,
Enterobacter 20,5%, P.aeruginosa 13,1%(10) Nguyễn Gia Tiến và cộng sự (2002) thấy trong số các
chủng vi khẩn phân lập ñược từ vết bỏng P.aeruginosa chiếm tỷ lệ 40,9%, S.aureus ñứng hàng thứ hai
Trang 6với tỷ lệ 29,1%, trong ñó có tới 18,1% số lần cấy khuẩn có sự kết hợp 2 loài vi khuẩn(6) Nghiên cứu
của chúng tôi cũng cho kết quả tương tự với 18,71% có kết hợp hai loài vi khuẩn tại vết thương bỏng
Bệnh nhân trong nghiên cứu này ñều là bệnh nhân nặng và rất nặng ñiều trị tại khoa Hồi sức cấp
cứu có tỷ lệ nhiễm P.aeruginosa tương ñối cao và tương ñương với các kết quả nghiên cứu tại các
khoa hồi sức cấp cứu khác(1,11,Error! Reference source not found.) Đặc biệt ñáng lo ngại là sự xuất hiện và gia
tăng sự có mặt của Aci.baumanii, một loài vi khuẩn gây biến chứng rất nặng, tỷ lệ tử vong cao tại các
khoa Hồi sức cấp cứu do tính chất ña kháng kháng sinh của nó, ñiều mà các nghiên cứu trước ñây về
vi khuẩn vết bỏng còn ít ñề cập ñến
KẾT LUẬN
Các vi khuẩn thường gặp phân lập ñược từ vết thương bỏng, máu, và ñầu catheter tĩnh mạch trung
tâm của bệnh nhân bỏng nặng là P.aeruginosa, S.aureus và Aci.baumanii Kết quả kháng sinh ñồ
cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh cao ñối với P.aeruginosa và Aci.baumanii Đặc biệt tỷ lệ này tăng
rất cao khi có sự kết hợp hai loài vi khuẩn này trên cùng một mẫu bệnh phẩm S.aureus còn nhạy cảm
tốt với vancomycine và linezolid
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Babik J, Bodnorovo L, Sopko K (2008), “ Acinetobacter - serious danger for burn patients”, Acta Chir Plast Vol.50, No.1, pp 27-32
2 Chu Anh Tuấn, Nguyễn Gia Tiến, Nguyễn Văn Huệ, (2002), ”Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết vết bỏng và mối quan hệ với nhiễm
khuẩn tại chỗ vết bỏng”, Tạp chí thông tin y dược – chuyên ñề bỏng, trang 81 – 84
3 Lê Thế Trung (2003), Bỏng – kiến thức chuyên ngành, Nhà xuất bản Y học
4 Lê Thu Hồng, Nguyễn Đình Bảng (1994), “Mức ñộ kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập từ bệnh nhân bỏng tại Viện
Bỏng Quốc Gia”, Một số công trình nghiên cứu về ñộ nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc kháng sinh (1992 – 1993), Viện Thông tin Y học
Trung ương, tr 14 – 29
5 Messadi AA, Lamia T, Kamel B, Salima O, Monia M, Saida BR (2008), “Association between antibiotic use and changes in
susceptibility patterns of Pseudomonas aeruginosa in an intensive care burn unit: a 5-year study, 2000-2004.”, BURNS, Vol 34, No 8,
pp 1098-1102
6 Nguyễn Gia Tiến (2002) “Nhận xét về ñộ nhạy cảm kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập ở vết bỏng tại khoa Điều trị tích cực –
Viện Bỏng Quốc Gia”, Tạp chí Y học thảm hoạ và Bỏng, số 2, trang 75 – 78
7 Nguyễn Gia Tiến, Nguyễn Như Lâm, Lê Đức Mẫn, (2001),”Nhận xét 121 bệnh nhân tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu – Viện Bỏng
Quốc Gia”, Tạp chí Y học thảm hoạ và Bỏng, số 4, trang 56 – 63
8 Nguyễn Như Lâm, Lê Đức Mẫn, Trần Ngọc Tuấn và CS (2003), ”Sự biến ñổi quần thể vi khuẩn và nhạy cảm kháng sinh của vi khuẩn
vết bỏng tại khoa hồi sức cấp cứu” Tạp chí y học thảm hoạ và bỏng, số 4, trang 59 – 66
9 Nguyễn Thái Sơn, Nguyễn Đình Bảng (1996), “Căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết bỏng và mức ñộ kháng kháng sinh”, Thông
tin Bỏng, số 1, tr 34 – 36
10 Nguyễn Thống, Nông Ích Dong (2000), “Nhiễm trùng vết thương bỏng”, Tạp chí thông tin y dược, tr 83 – 88
11 Rastergar L.A., Akhlaghi L (2001),“Burn wound infection and antimicrobial resistance in Teheran, Iran – an increasing problem“,
Annals of burn and fire disaster, vol 18(2), pp 637 – 641
