2- Tranthithuhuong To靘 Ta_靦 Tie_靚G Vie騙T La.pdf

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ====== TRẦN THỊ THU HƯƠNG NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN ĐÁI[.]

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

======

TRẦN THỊ THU HƯƠNG

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ XÁC ĐỊNH MỐI LIÊN QUAN CỦA MỘT

SỐ ĐIỂM ĐA HÌNH GEN AGT VỚI BỆNH THẬN

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG

Chuyên ngành : Nội thận – Tiết niệu

Mã : 9720107

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS Đặng Thị Việt Hà

Phản biện 1: GS.TS Nông Văn Hải

Phản biện 2: PGS.TS Lê Việt Thắng

Phản biện 3: PGS.TS Đinh Thị Kim Dung

Luận án được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án tiến sĩ cấp Trường tổ chức tại Trường Đại Học Y Hà Nội

Vào hồi giờ , ngày tháng năm 2023

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia

- Thư viện trường Đại Học Y Hà Nội

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ

ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

1 Trần Thị Thu Hương, Nguyễn Thị Thuý Hằng, Nguyễn Trọng

Hà, Vương Tuyết Mai (2019) Nghiên cứu mối liên quan giữa mức lọc cầu thận ước tính và nồng độ ACR ở bệnh nhân đái

tháo đường và bệnh thận đái tháo đường Tạp chí Nội tiết và ĐTĐ (Kỷ yếu Hội nghị Nội tiết- ĐTĐ- RLCH toàn quốc lần thứ IX), tr109-113

2 Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà (2019) Đa hình kiểu gen AGT Met235Th và bệnh thận đái

tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 Tạp chí Y Học Việt Nam, (Tháng 8- Số đặc biệt), tr 429-436

3 Trần Thị Thu Hương, Trần Vân Khánh, Đặng Thị Việt Hà, Nguyễn Thọ Anh, Nguyễn Quí Hoài (2021) Nghiên cứu mối liên quan giữa đa hình kiểu gen AGT M235T với bệnh thận đái

tháo đường Tạp chí Nghiên cứu Y học, tr 58-65

1 Tính cấp thiết của đề tài

Bệnh thận đái tháo đường (bệnh thận ĐTĐ) là biến chứng nghiêm trọng do tăng glucose máu mạn tính gây ra Điều trị bệnh thận ĐTĐ khá phức tạp và tốn kém, bởi người bệnh có thể đồng mắc nhiều biến chứng của ĐTĐ và bệnh thận, ví dụ như rối loạn lipid, tăng huyết áp, bệnh lý tim mạch, bệnh mạch máu nhỏ và mạch máu lớn Ở một số BN bệnh ĐTĐ, mặc dù được kiểm soát tốt glucose máu và huyết áp nhưng bệnh thận ĐTĐ vẫn tiến triển với tỷ lệ mắc bệnh khác nhau ở các dân tộc khác nhau Sự khác nhau này khiến các chuyên gia nghĩ đến yếu tố di truyền,

bởi có đa đình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A, CYP11B2 (-344)

T>C đã được một số nghiên cứu cho thấy có mối liên quan với bệnh thận ĐTĐ ở một số dân tộc

Ở Việt Nam, hiện chưa có nhiều nghiên cứu về đa hình gen ở bệnh thận ĐTĐ Xuất phát từ nhu cầu thực tế, nghiên cứu tìm kiếm mối liên hệ giữa đa hình gen với bệnh thận ĐTĐ có thể sẽ giúp tiên lượng điều trị cho từng người bệnh hay một nhóm người bệnh thận ĐTĐ Vì vậy, chúng tôi đặt vấn đề nghiên cứu đề tài với 2 mục tiêu:

1 Mô tả đặc đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2

2 Phân tích mối liên quan giữa đa hình gen AGT M235T, CMA1 (-1903) G>A và CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận đái tháo đường ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu

2 Những đóng góp mới của luận án

Luận án đã tìm ra mối liên hệ có hệ thống giữa đa hình gen

AGT, CMA1 và CYP11B2 đối với bệnh thận ĐTĐ Đây cũng là luận

án đề cập vấn đề gen trong chuỗi tín hiệu của hệ thống renin angiotensin aldosteron ở bệnh thận ĐTĐ người Việt Nam

Luận án đã tìm ra mối liên hệ giữa biến thể gen CMA (-1903) G>A và biến thể gen CYP11B2 (-344)T>C với bệnh thận ĐTĐ Do sự

tăng hoạt hoá của quá trình chuyển đổi angiotensinogen (mã hóa bởi

gen AGT) thành AngII bởi các enzym thuộc RAAS ở BN thận ĐTĐ có

thể bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi trong quá trình biểu hiện gen do

glucose máu cao Trong nghiên cứu của chúng tôi, biến thể gen CMA

(-1903) G>A có thể liên quan với bệnh thận ĐTĐ, và kiểu gen dị hợp

tử GA có nguy cơ mắc bệnh thận ĐTĐ cao gấp 2,15 lần so với kiểu gen đồng hợp tử GG (OR=2,15; 95%CI: 1,18-3,19) Đa hình gen

CYP11B2 (-344) T>C có thể liên quan với bệnh thận ĐTĐ và kiểu gen

đồng hợp tử TT có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 1,88 lần so với kiểu gen

TC+CC (OR=1,88; 95%CI: 1,12-3,16) Đa hình gen AGT M235T có

kiểu gen đồng hợp tử CC chiếm tỷ lệ cao ở nhóm BN bệnh thận

ĐTĐ Không tìm thấy khác biệt của đa hình gen AGT M235T giữa

nhóm bệnh thận ĐTĐ và nhóm chứng, đã cho thấy sự phân bố kiểu gen của BN bệnh thận ĐTĐ ở người Kinh Việt Nam

3 Bố cục luận án

Luận án gồm 126 trang, đặt vấn đề (2 trang), tổng quan tài liệu (33 trang), đối tượng và phương pháp nghiên cứu (22 trang), kết quả nghiên cứu (36 trang), bàn luận (30 trang), phần kết luận 2 trang và phần khuyến nghị 1 trang Luận án gồm 41 bảng, 27 hình, 168 tài liệu tham khảo (tiếng Việt: 10 và tiếng Anh: 158)

Chương1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Yếu tố di truyền trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ

Yếu tố di truyền được chứng minh là yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ và bằng chứng di truyền được chứng minh từ những nghiên cứu gia đình Phân tích yếu tố di truyền

tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận ĐTĐ gồm 3 cơ chế chính sau:

- Các rối loạn do tăng glucose máu mạn tính đã thúc đẩy quá trình

hoạt hoá RAAS Các tín hiệu trong quá trình sinh tổng hợp AngII ở người bệnh thận ĐTĐ, ví dụ như đa hình nucleotide đơn (rs699) của

gen AGT là sự thay thế từ T thành C trong exon 2, dẫn đến chức năng

trao đổi methionine (M) thành threonine (T) ở codon 268 (M268T) được định vị cho axit amin 235 Biến thể threonine rs699 có liên quan với tăng nồng độ AGT huyết tương và tăng đề kháng insulin;

- Sự điều biến thụ thể tiếp nhận tín hiệu của RAAR có liên quan đến

quá trình tăng tổng hợp AngII và các chất trung gian khác nhau ở thận:

+ Tế bào podocytes: có các gen (AGT,CMA/ACE), trong đó gen CMA1 mã hóa tổng hợp enzym Chymase đã được chứng minh chiếm

ưu thế trong việc chuyển đổi angiotensin I thành AngII ở lớp tế bào này của người bệnh thận ĐTĐ Kết nối điều biến các tín hiệu đến thụ thể ở tim mạch máu và tế bào thận

+ Gen CYP11B2 mã hóa enzym cytochrom P450, xúc tác quá trình

sinh tổng hợp aldosteron, bởi Ang II và hiện diện ở bộ máy cạnh cầu thận Sự kết nối điều biến tín hiệu tăng nồng độ aldosteron do ức chế RAAS không hoàn toàn đã được chứng minh có thể xảy ra ở một số người bệnh thận ĐTĐ khi sử dụng thuốc ức chế ACE/AT1

- Thúc đẩy tổn thương thận:

+ AngII và các chất trung gian tăng sinh tại thận như ở khoang gian mạch và tế bào cầu ống thận do hệ quả của tăng glucose máu mạn tính gây biến đổi cấu trúc thận;

+ AngII hoạt hoá trên tế bào podocytes làm rụng chết tế bào gây thoát albumin niệu từ thoáng qua đến trường diễn Do albumin niệu bài tiết nhiều và ống thận không tái hấp thu hết gây tắc nghẽn tại ống thận, kích hoạt các tín hiệu tiền viêm và xơ hoá thận

+ Rối loạn chuyển hoá gây tăng huyết áp, viêm thận mạn tính và xơ hoá cầu ống thận là những yếu tố nguy cơ góp phần vào sự phát triển của suy thận Tính nhậy cảm di truyền có thể gây mắc bệnh thận do ĐTĐ và tiến triển bệnh thận ĐTĐ đến bệnh thận giai đoạn cuối

1.2 Phân loại giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ albumin niệu và mức lọc cầu thận theo Hiệp hội ĐTĐ Nhật Bản 2014:

Theo khuyến cáo của KDIGO-2007, nồng độ albumin niệu của mẫu nước tiểu ngẫu nhiên được sử dụng trong sàng lọc, chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ, cụ thể:

- Albumin niệu bình thường (ACR<30mg/g ) và albumin niệu dương tính (ACR ≥ 30 mg/g) Albumin niệu dương tính được phân theo hai mức độ, microalbumin niệu (ACR:30-300mg/g) và macroalbumin (ACR>300mg/g);

Các yếu tố gây protein niệu thoáng qua cần được loại trừ trước khi

xác định albumin niệu dương tính do bệnh ĐTĐ (mục 2.1.1)

- Theo Hiệp hội ĐTĐ Nhật Bản -2014, tiêu chí phân loại giai đoạn của bệnh thận ĐTĐ, như sau:

+ Giai đoạn tiềm ẩn (giai đoạn 1): microalbumin niệu <30mg/g và

mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2;

+ BTĐTĐ khởi phát (giai đoạn 2): microalbumin niệu: 30- 299

mg/g và mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2;

+ BTĐTĐ lâm sàng ( giai đoạn 3-4): macroalbumin niệu ≥300

mg/g hoặc protein niệu trường diễn và mức lọc cầu thận ≥ 30 ml/phút/1,73m2;

+ BTĐTĐ giai đoạn cuối (giai đoạn 5) : trạng thái albumin niệu

bất kỳ và mức lọc cầu thận <30 ml/phút/1,73m2;

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân

2.1.1.1 Nhóm bệnh (nhóm nghiên cứu)

 BN ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận ĐTĐ đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ của Bộ Y tế -2015;

- Có đủ hồ sơ khám chữa bệnh tại bệnh viện Đa khoa Xanh Pôn;

- Chưa điều trị bằng các phương pháp thay thế thận suy;

- Không sử dụng các thuốc điều trị có ảnh hưởng đến các biến số nghiên cứu như chỉ số huyết học, albumin máu (ví dụ, các thuốc

ức chế miễn dịch, thuốc điều trị ung thư);

- Bệnh nhân được giải thích và đồng ý tham gia nghiên cứu

Tất cả 117 bệnh nhân được lấy máu phân tích đa hình thái của gen

AGT M235T, CMA (-1903)G>A và CYP11B2 (-344)T>C

 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân

- Tăng huyết áp trước khi mắc ĐTĐ

- Tăng huyết áp: huyết áp tâm thu ≥180mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥120mmHg

- Tăng glucose máu cấp tính>15mmol/L

Các nguyên nhân khác có thể gây tăng albumin niệu thoáng qua như nhiễm khuẩn cấp tính, nhiễm khuẩn tiết tiệu, bệnh thận tiến triển nhanh…

2.1.1.2 Nhóm chứng bệnh

Chọn những đối tượng có thời gian mắc ĐTĐ typ 2 từ 10 năm trở lên không mắc bệnh thận Nhóm chứng được hỏi bệnh, thăm khám và làm xét nghiệm (creatinin máu, tổng phân tích nước tiểu và định lượng microalbumin niệu) Các đối tượng lựa chọn vào nhóm chứng được tiến

hành lấy máu toàn phần phân tích gen AGT M235T, CMA (-1903) G>A

và CYP11B2 (-344)T>C

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả cắt ngang có đối chứng Tất cả các bệnh nhân được tiến hành nghiên cứu theo các bước thống nhất với mẫu bệnh án

2.2.2 Cỡ mẫu của nghiên cứu:

trên đối tượng người Ấn gốc trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự;

 p1= 0,42: Tỷ lệ 42% các cá thể có kiểu gen đồng hợp tử CC ở nhóm bệnh thận ĐTĐ typ 2 trong nghiên cứu của Prasad và cộng sự;

 = 0,25: Mức độ chính xác tương đối mong muốn (tỷ số chênh

OR thu được từ nghiên cứu chênh lệch không quá 25% so với giá trị OR thực của quần thể)

 α=0,05: Nghiên cứu ở mức nghĩa thống kê 5% ứng với độ tin cậy 95% và hệ số = 1,96

Thay vào công thức: cỡ mẫu giữa hai nhóm bệnh và chứng là 1:1 tính được cỡ mẫu tối thiểu cho mỗi nhóm nghiên cứu là 83 BN Trên thực tế đã tuyển chọn được 237 đối tượng đủ tiêu chí theo yêu cầu của nghiên cứu, trong đó có 117 BN bị bệnh thận ĐTĐ) và 120 người bệnh nhóm chứng bệnh (ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận)

2.2.3 Phân tích số liệu:

Số liệu thu thập theo bệnh án mẫu Các số liệu được nhập trên phần mềm SPSS 21.0 Kết quả kiểm định được đánh giá có nghĩa thống kê với giá trị p<0,05 (độ tin cậy trên 95%)

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Nhóm nghiên cứu gồm 117 BN bị bệnh thận ĐTĐ được thu thập theo các tiêu chuẩn lựa chọn chọn và loại trừ của nghiên cứu Nhóm chứng bệnh gồm 120 BN ĐTĐ typ 2 không mắc bệnh thận, được lựa chọn có độ tuổi và tỷ lệ giới tương đồng với nhóm nghiên cứu, phù

hợp với nghiên cứu bệnh chứng Phân tích kiểu gen AGT M235T, CMA (-1903)G>A, CYP11B2 (-344)T>C cho kết quả như sau:

3.1 Đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân nhóm nghiên cứu

BN có tuổi từ 60 tuổi trở lên chiếm 87,2% và tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 67,8 tuổi (SD:7,8 tuổi) Tỷ lệ BN nam (42,7%)

và tỷ lệ BN nữ (57,3%)

3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh thận đái tháo đường Bảng 3.4 Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh Các đặc điểm

TB ± SD; (min –max)

Nhóm nghiên cứu

ACR lần 1 (mg/g) 472, 14 (531,7) 8,45 (6,94) <0,001** ACR lần 2 (mg/g) 482,09 (523,65) 8,16 (7,90) <0,001** ACR lần 3 (mg/g) 454,66 (471,87) 9,00 (9,17) <0,001** CRP máu (mg/g) 2,12 (1,59) 1,74 (1,65) 0,009** Bạch cầu máu (G/L) 7,92 (1,51) 7,17 (1,59) <0,001* Glucose máu lúc đói

(mmol/L) 9,27 (3,20) 8,36 (2,78) 0,012** HbA1c % 7,71 (2,13) 6,94 (1,37) 0,007** Mức lọc cầu thận

(ml/phút/1,73m2) 51,53 (20,65) 77,58 (10,33) <0,001*

*: Kiểm đinh T (T test); **: Kiểm định Mann-Whitney

Nhận xét: BN nhóm nghiên cứu có thời gian mắc ĐTĐ typ 2,

huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tình trạng kiểm soát glucose máu, MLCT, nồng độ CRP, tổng số bạch cầu máu và nồng

độ ACR có sự khác biệt rõ rệt so với nhóm chứng bệnh

Hình 3.1 và 3.2 Đặc điểm về thuốc hạ glucose máu và hạ huyết

áp đang sử dụng ở đối tượng nghiên cứu

Nhận xét: Tỷ lệ BN sử dụng các nhóm thuốc thuốc hạ huyết áp

có sự khác biệt so với nhóm chứng bệnh với p<0,001 Nhóm nghiên cứu sử dụng kết hợp hai nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm 62,4%, sử dụng từ ba nhóm thuốc hạ huyết áp chiếm 24% cao hơn so với nhóm chứng bệnh và tỷ lệ này ở nhóm chứng bệnh chiếm 30% và 7,5%

Hình 3.3 Đặc điểm về sử dụng thuốc ức chế ACE/ AT1 của nhóm

bệnh nhân nghiên cứu Nhận xét: Nhóm nghiên cứu sử dụng thuốc ACE/AT1 chiếm tỷ lệ

chung là 65,8% và không có sự khác biệt giữa nam và nữ

Bảng 3.6 Đặc điểm của bệnh thận ĐTĐ theo nồng độ ACR và mức lọc cầu thận giữa nam và nữ ở nhóm nghiên cứu

Các đặc điểm

(n; %)

Chung (n=117)

Nam (n=50)

Nữ (n=67) p Nồng độ ACR

Nhận xét: Tỷ lệ BN ở giai đoạn khởi phát chiếm 43,6% và tổng tỷ

lệ BN ở giai đoạn bệnh thận lâm sàng, bệnh thận giai đoạn cuối chiếm 56,4% Có sự khác biệt có nghĩa về mức độ của bệnh thận ĐTĐ giữa nam và nữ ở nhóm nghiên cứu với p<0,05

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ ACR và MLCT ở nhóm nghiên cứu

Hình 3.7 Mối tương quan giữa nồng độ ACR nước tiểu và mức

lọc cầu thận ở nhóm BN nghiên cứu Nhận xét: Nồng độ ACR nước tiểu ngẫu nhiên của BN bệnh thận

ĐTĐ ở nhóm nghiên cứu có mối tương quan tuyến tính nghịch với mức lọc cầu thận, theo phương trình tương quan y = - 0,14x + 57,189, trong đó y = mức lọc cầu thận, x = ACR với giá trị r = -0,242, p < 0,001

3.4 Đa hình gen AGT M235T và mối liên quan với bệnh thận

ĐTĐ

Bảng 3.1 Bảng thống kê tần suất alen và kiểu gen AGT M235T

của nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Các đặc điểm Kiểu gen Tần số alen Giá trị

Nhóm nghiên cứu

(n=117) 103 13 1 0,936 0,064 0,380 + Nhóm chứng bệnh

(n=120) 100 18 2 0,908 0,092 0,248 + Tổng số (n= 237) 203 31 3 0,922 0,078 0,155 +

H-W: Cân bằng Hardy-Weinberg; “+”: Tuân theo định luật cân bằng H-W

Nhận xét: Quần thể nghiên cứu có trạng thái ổn định về tần suất alen

và kiểu gen AGT M235T, phân bố tuân theo định luật cân bằng

Hardy-Weinberg

Bảng 3.13 Đặc điểm về alen và kiểu gen AGT M235T của nhóm

nghiên cứu và nhóm chứng bệnh

Kiểu gen

và alen

Nhóm nghiên cứu (n=117)

Nhóm chứng bệnh

*: Fisher exact test;

Nhận xét: Không có sự khác biệt về tỷ lệ phân bố các kiểu gen

CC, CT, TT và alen C, T giữa nhóm nghiên cứu và nhóm chứng bệnh với p>0,05

Bảng 3.15 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN bệnh thận

ĐTĐ có đa hình kiểu gen AGT M235T (CC, TC và TT)

TC+TT (n= 14)

Đặc điểm lâm sàng

Tuổi (năm) 68,46 ± 8,32 67,57± 7,79 0,705* HATT (mmHg) 143,30±14,35 146,42±15,98 0,452* HATr (mmHg) 83,59±7,12 81,42±6,62 0,285*

Có uống thuốc ACE/ARB 65,0% 71,4% 0,889*

Nhận xét: BN bệnh thận ĐTĐ có kiểu gen đồng hợp tử CC có trung

bình mức lọc cầu thận thấp dưới 60 ml/phút/1,73m2 và thấp hơn so với BN có kiểu gen alen T, sự khác biệt có nghĩa thống kê với