Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩ
Trang 1
Nghiệp vụ bảo hiểm này là nghiệp vụ bảo hiểm hỗn hợp tai nạn với trợ cấp nằm viện và phẫu thuật, do đối tượng tham gia bảo hiểm lớn nên phí bảo hiểm đã được giảm đi đáng kể
Với mục đích trợ giúp cho học sinh và gia đình các học sinh một số tiền nhất định để nhanh chóng khắc phục khó khăn và phục hồi sức khoẻ sớm trở lại trường lớp khi không may các em gặp rủi ro, tai nạn và tạo lập mối quan hệ chặt chẽ giữa nhà trường và gia đình học sinh…nghiệp vụ bảo hiểm học sinh đã được triển khai rộng khắp nước ta và đã tỏ rõ được tác dụng to lớn của nó
- Người được bảo hiểm: là tất cả mọi học sinh từ nhà trẻ mẫu giáo đến các sinh viên đại học Những học sinh ở tuổi thành niên, bản thân các em đã là những người tham gia bảo hiểm Còn đối với học sinh vị thành niên, người tham gia có thể là bố
mẹ, anh chị hoặc người đỡ đầu Người tham gia bảo hiểm ở đây không bị hạn chế bởi tuổi tác, mức độ thân thích hay mức độ tàn tật
- Phạm vi bảo hiểm: bị chết trong mọi trường hợp, bị tai nạn, thương tật, ốm đau, bệnh tật phải nằm viện điều trị và phẫu thuật Tuy nhiên, những trường hợp học sinh đến tuổi thành niên chết do tự tử, do tiêm chích ma tuý, hay cố ý vi phạm pháp luật hoặc các phẫu thuật các bệnh bẩm sinh…không thuộc phạm vi bảo hiểm
- Số tiền bảo hiểm: được ấn định thành nhiều mức cho người tham gia bảo hiểm
dễ dàng lựa chọn phù hợp với khả năng tài chính của từng người theo quy định của Bộ Tài Chính
- Phí bảo hiểm và chi trả bảo hiểm: về nguyên tắc cũng giống như bảo hiểm tai nạn con người và bảo hiểm trợ cấp nằm viện và phẫu thuật do đây là nghiệp vụ bảo hiểm kết hợp của hai loại trên
Trang 2
II Giải quyết khiếu nại trong bảo hiểm con người phi nhân thọ
Theo thoả thuận trong hợp đồng bảo hiểm, khi có các sự kiện bảo hiểm xảy ra, doanh nghiệp bảo hiểm phải có trách nhiệm và nghĩa vụ bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm cho người thụ hưởng quyền lợi bảo hiểm Để được bồi thường hoặc chi trả, bên tham gia bảo hiểm tiến hành khiếu nại đòi bồi thường và chi trả đối với doanh nghiệp bảo hiểm Văn bản khiếu nại thường là giấy yêu cầu đòi bồi thường hoặc chi trả Giải quyết khiếu nại một cách chủ động, nhanh chóng, chính xác, hợp lý là sự biểu hiện cụ thể trách nhiệm và nghĩa vụ của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng
Để xác định được chính xác số tiền chi trả hoặc bồi thường thì việc đầu tiên là phải tiến hành giám định tổn thất Do vậy, nội dung chính của công việc giải quyết khiếu nại bao gồm 2 khâu là:
+ Giám định tổn thất
+ Giải quyết bồi thường, chi trả
1 Giám định tổn thất
Giám định là việc xác định nguyên nhân, mức độ thiệt hại để từ đó xác định trách nhiệm của mỗi bên đối với tổn thất
1.1 Nguyên tắc chung của công tác giám định tổn thất
Công tác này phải được tiến hành sớm nhất sau khi nhận được thông báo tổn thất Nếu không tiến hành giám định sớm thì lý do của việc chậm trễ phải được thể hiện trong biên bản giám định Việc tiến hành giám định sớm là để hạn chế tổn thất, hạn chế trục lợi bảo hiểm và đó là cơ sở để tiến hành bồi thường chi trả nhanh chóng Quá trình giám định phải có sự hiện diện và ký xác nhận của các bên liên quan: Người tham gia bảo hiểm, cán bộ giám định… Nguyên tắc này nhằm mục đích
Trang 3
đưa ra một biên bản giám định trung thực, khách quan, có tính hợp pháp để tránh kiện cáo, tranh chấp
Trong trường hợp công ty không thể tiến hành giám định trực tiếp thì có thể nhờ bên khác giám định hộ
Nếu người tham gia bảo hiểm và công ty bảo hiểm không thống nhất với nhau
về kết quả giám định thì có thể thuê một bên khác là các công ty giám định chuyên nghiệp tiến hành giám định lại Chi phí cho việc này tuỳ thuộc vào kết quả giám định Nếu kết quả khác so với kết luận lúc đầu thì Nhà bảo hiểm phải chịu chi phí và ngược lại
1.2 Mục tiêu của giám định
Công tác giám định là khâu hết sức quan trọng trong bảo hiểm con người phi nhân thọ, nhằm đạt được các mục tiêu sau đây:
- Đảm bảo đánh giá chính xác mức độ tai nạn xảy ra cho bản thân người được bảo hiểm sau khi đã xác định được phạm vi trách nhiệm bảo hiểm
- Thực hiện giám định nhanh chóng để có thể tiến hành việc bồi thường, chi trả bảo hiểm nhằm khắc phục phần nào những tổn thất do rủi ro gây ra cho người được bảo hiểm
1.3 Nội dung thực hiện quá trình giám định
Sau khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm thì người tham gia bảo hiểm phải thông báo cho doanh nghiệp bảo hiểm biết Quy định này vừa nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho công tác giám định đồng thời đảm bảo quyền lợi của người tham gia Giám định bảo hiểm chỉ chấp nhận yêu cầu giám định khi tai nạn, rủi ro thuộc phạm vi trách nhiệm bảo hiểm Với số lượng người tham gia đông, phân bố không tập trung nên hầu
Trang 4
hết các vụ rủi ro, tai nạn xảy ra, các chuyên viên bảo hiểm trên địa bàn phải kết hợp với mạng lưới công tác viên tại các cơ quan, trường học để lập hồ sơ bảo hiểm và gửi
về văn phòng hoặc trên công ty Vì vậy công tác này rất phức tạp, đòi hỏi phải đi lại nhiều Tuy nhiên, trong hầu hết các công ty, việc giải quyết hồ sơ tai nạn cho khách hàng phải đảm bảo giải quyết nhanh, tránh tình trạng tồn đọng hồ sơ, làm khách hàng phải mệt mỏi vì chờ đợi dẫn đến kêu ca, mất sự tín nhiệm
- Có thể khái quát quy trình giám định theo các bước sau:
+ Chuẩn bị giám định: Chuẩn bị đầy đủ các loại giấy tờ cần thiết liên quan đến đối tượng bảo hiểm như: Đơn bảo hiểm, giấy ra viện, sổ khám chữa bệnh, các phim chụp X quang… với sự tham gia, cộng tác của các y- bác sỹ, nhà trường, cơ quan… + Tiến hành giám định: Công việc giám định phải được tiến hành khẩn trương,
ý kiến chuyên viên giám định đưa ra phải chuẩn xác, hợp lý, nhất quán Phải tập trung vào các công việc sau:
Kiểm tra lại đối tượng giám định
Phân trả lại tổn thất
Xác định mức độ tổn thất
Nguyên nhân gây ra tổn thất
Trên cơ sở những thông tin thu được trong quá trình giám định, giám định viên cần cố gắng tìm ra nguyên nhân gây tai nạn và xác định mức độ thiệt hại Điều quan trọng nhất là phải tìm ra nguyên nhân trực tiếp gây tai nạn Nguyên nhân trực tiếp là động lực chính làm cho một chuỗi tai nạn Và công việc xác định trên hoàn toàn không phải dễ dàng, nó đòi hỏi cẩn trọng, tỉ mỉ, và kết luận phải trên những cơ sở rõ ràng, minh bạch
Trang 5
+ Lập biên bản giám định: Sau khi giám định xong, giám định viên phải lập được biên bản giám định mô tả chi tiết nhất về tổn thất và phải thể hiện được mối quan
hệ nhân quả giữa nguyên nhân và hậu quả thiệt hại Nội dung chủ yếu của biên bản giám định là thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn, tình trạng thiệt hại, thương tật của nạn nhân, thời gian địa điểm tiến hành giám định các bên tham gia giám định như giám định viên của công ty bảo hiểm người đại diện hợp pháp cuả người tham gia, điều khoản chữ ký các bên…
Biên bản giám định là tài liệu chủ yếu để xét duyệt bồi thường hoặc chi trả tiền bảo hiểm Vì vậy nội dung văn bản này phải đảm bảo tính trung thực, chính xác,
rõ ràng cụ thể Các tài liệu phù hợp với thực trạng và không được mâu thuẫn khi đối chiếu với các giấy tờ có liên quan
1.4 Giám định viên
Giám định viên là người thực hiện công việc giám định còn được gọi là chuyên viên giám định ở những nước phát triển, chuyên viên giám định do doanh nghiệp bảo hiểm trực tiếp chỉ định và lựa chọn Nhưng phần lớn các chuyên viên giám định là nhân viên của bản thân các doanh nghiệp bảo hiểm
- Một giám định viên phải đảm bảo đáp ứng được các yêu cầu sau:
+ Am hiểu quy tắc, điều khoản bảo hiểm, có hiểu biết các vấn đề chuyên môn khác liên quan các nghiệp vụ cần giám định
+ Có kinh nghiệm thực tiễn, giác quan nhạy bén trong xử lý tình huống
+ Tiến hành công việc giám định một cách minh mẫn, chính xác, trung thực, kịp thời
+ Giám định viên phải độc lập với các quyền lợi có liên quan
Trang 6
- Giám định viên có nhiệm vụ là:
+ Khi giám định cùng phối hợp với người được bảo hiểm và cơ quan chức năng (nếu có) thu thập tài liệu, bằng chứng có liên quan đến tai nạn, rủi ro để điều tra lập biên bản giám định Biên bản này phải đảm bảo phản ánh một cách đầy đủ, trung thực, khách quan các thiệt hại xảy ra
+ Có trách nhiệm hướng dẫn người tham gia thu thập đầy đủ những giấy tờ, chứng từ cần thiết để khiếu nại bồi thường, tiến hành khắc phục hậu quả tổn thất
2 Bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm
Thực hiện tốt công tác bồi thường và chi trả tiền bảo hiểm sẽ bảo vệ lợi ích chính đáng của khách hàng, nâng cao chất lượng phục vụ và là cách quảng cáo có hiệu quả nhất làm tăng uy tín và ảnh hưởng tích cực đến kết quả kinh doanh của công ty bảo hiểm Bởi vì “Nếu giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng và chính xác, khách hàng cũng sẽ nhanh chóng khắc phục được những tổn thất về mặt tài chính để từ
đó ổn định cuộc sống, ổn định sản xuất kinh doanh và nâng cao niềm tin với doanh nghiệp bảo hiểm Từ đó, doanh nghiệp bảo hiểm giữ được khách hàng truyền thống và
mở ra triển vọng khai thác được những khách hàng tiềm năng trong tương lai."( Jêrôme Yeafman- Trường quốc gia Bảo hiểm Pari)
2.1 Khái niệm
Bồi thường là sự kết bù đắp của người bảo hiểm đối với những thiệt hại của người tham gia bảo hiểm khi sự kiện được bảo hiểm xảy ra gây thiệt hại cho người được bảo hiểm
2.2 Yêu cầu công tác chi trả tiền bảo hiểm
Việc giải quyết chi trả tiền bảo hiểm phải đáp ứng các yêu cầu sau:
Trang 7
- Nhanh chóng, kịp thời: Nhằm giúp khách hàng sớm ổn định đời sống, sức khoẻ
- Chính xác: Công tác bồi thường phải tuân theo những điều kiện, điều khoản cuả hợp đồng bảo hiểm và thiệt hại thực tế
- Công bằng, nhân đạo : Phải dựa trên tình huống tai nạn, quan hệ hợp tác mà giải quyết bồi thường linh hoạt, thoả mãn yêu cầu hợp lý của khách hàng
2.3 Quy trình bồi thường và chi trả
- Mở hồ sơ khách hàng: Khi nhận được biên bản giám định tổn thất và các giấy
tờ có liên quan, bộ phận giải quyết bồi thường phải mở hồ sơ khách hàng và ghi lại theo thứ tự số hồ sơ (số hợp đồng) và thời gian Sau đó kiểm tra, đối chiếu với bản hợp đồng gốc về các thông tin liên quan đến bản kê khai tổn thất Tiếp theo phải thông báo cho khách hàng là đã nhận được đầy đủ các giấy tờ có liên quan Nếu thiếu loại giấy tờ nào phải thông báo để nhanh chóng bổ sung hoàn thiện hồ sơ bồi thường Việc kiểm tra các chứng từ trong hồ sơ khiếu nại sẽ cho công ty bảo hiểm biết: sự kiện xảy ra có thuộc phạm vi bảo hiểm hay không và theo quy tắc, giấy chứng nhận bảo hiểm thì phải trả bao nhiêu tiền cho khiếu nại, mức khấu trừ áp dụng cho mỗi loại Trong trường hợp
hồ sơ khiếu nại không thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc hết thời hạn khiếu nại, công ty bảo hiểm sẽ từ chối chi trả tiền bảo hiểm
- Xác định số tiền chi trả
Sau khi hoàn tất hồ sơ bồi thường của khách hàng bị tổn thất hoặc cần phải chi trả, bộ phận giải quyết bồi thường phải tính toán số tiền chi trả được xác định căn cứ vào:
+ Biên bản giám định tổn thất và bản kê khai tổn thất
Trang 8
+ Điều khoản, điều kiện của hợp đồng bảo hiểm
+ Bảng theo dõi số phí bảo hiểm đã nộp
+ Thực tế chi trả của người thứ 3 (nếu có)
+ Số tiền vay trên hợp đồng (nếu có)
- Thông báo chi trả tiền bảo hiểm
Xác định xong số tiền chi trả, doanh nghiệp bảo hiểm sẽ thông báo chấp nhận bồi thường và đề xuất các hình thức bồi thường cho khách hàng ở loại hình bảo hiểm con người, các công ty bảo hiểm thường chi trả bảo hiểm cho khách hàng bằng tiền mặt Nếu số tiền chi trả quá lớn, doanh nghiệp bảo hiểm có thể thoả thuận với khách hàng về kỳ hạn thanh toán, thời gian, lãi suất trả chậm…
Các vụ tổn thất phải đảm bảo được giải quyết bồi thường hoặc chi trả nhanh chóng, ngay sau khi khách hàng tập hợp được các giấy tờ chứng minh cần thiết cùng với đơn khiếu nại hoặc ngay sau khi chuyên viên giám định xác định được số tiền thiệt hại do tổn thất xảy ra và lập biên bản giám định Tuy nhiên, có một số trường hợp, việc thanh toán bồi thường, chi trả đòi hỏi thời gian dài, khiến khách hàng mệt mỏi, phật ý Chẳng hạn như:
+ Số tiền thiệt hại phải chi trả không thể xác định được ngay vì người bị thương cần có thời gian bình phục và số tiền bồi thường thiệt hại kinh doanh chỉ có thể biết được sau khi doanh nghiệp hoạt động trở lại
+ Trách nhiệm, nguyên nhân gây thiệt hại không thể xác định được ngay nên các bên phải thoả thuận và gây tranh chấp buộc toà án phải can thiệp…
+ Có nhiều bên thụ hưởng tiền bồi thường, đòi hỏi phải tính tóan, phân bổ kéo dài…
Trang 9
Khi những trường hợp trên xảy ra đòi hỏi doanh nghiệp bảo hiểm phải giải quyết và xử lý theo nguyên tắc mềm dẻo, hạn chế đến mức thấp nhất sự can thiệp của toà án Có như vậy mới giữ được uy tín cho doanh nghiệp bảo hiểm, hạn chế chi phí bồi thường bởi vì một sự dàn xếp đạt được nhanh chóng sẽ có lợi hơn là quyết định xét
xử sau nhiều năm tố tụng Do đó trong phần II Lý thuyết về giải quyết khiếu nại, xin được đề cập đến một vấn đề là giải quyết đơn thư khiếu nại của doanh nghiệp bảo hiểm đối với khách hàng
3 Giải quyết đơn, thư khiếu nại
3.1 Các loại đơn khiếu nại
Thông thường trong một doanh nghiệp bảo hiểm thường gặp phải một số loại đơn thư khiếu nại sau:
- Khiếu nại một công ty bảo hiểm từ chối trả tiền bảo hiểm với lý do tổn thất không thuộc trách nhiệm bảo hiểm
- Khiếu nại khi khách hàng cho rằng việc giải quyết bồi thường bảo hiểm là chưa thoả đáng
- Khiếu nại vì cho rằng doanh nghiệp bảo hiểm chậm trả tiền bồi thường bảo hiểm (thường trong những trường hợp cần có sự tham gia của các cơ quan chức năng)
- Khiếu nại, góp ý về những vấn đề liên quan tới cung cách phục vụ khách hàng của doanh nghiệp bảo hiểm (DNBH)
- Khiếu nại, góp ý về công tác quản lý đại lý bảo hiểm của DNBH đặc biệt trong lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ
- Khiếu nại về phí bảo hiểm như đề nghị giảm phí, không thay đổi phí trong bảo hiểm phi nhân thọ
Trang 10
- Khiếu nại, góp ý về nội dung, quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà doanh nghiệp đang sử dụng
3.2 Nguyên nhân khiếu nại
Việc tìm hiểu nguyên nhân khiếu nại đóng vai trò quan trọng để giải quyết thành công khiếu nại, bao gồm các nguyên nhân khách quan và chủ quan:
- Nguyên nhân khách quan: Một số khách hàng khi tham gia bảo hiểm đ• kê khai không đúng, không đủ, thiếu trung thực vào giấy yêu cầu bảo hiểm khi xảy ra sự kiện được bảo hiểm, doanh nghiệp bảo hiểm có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bảo hiểm Khi đó dễ dẫn đến tranh chấp, khiếu nại
Một số nghiệp vụ bảo hiểm cá nhân và bảo hiểm con người, người được bảo hiểm có thể gặp khó khăn trong việc cung cấp bằng chứng, tài liệu có xác nhận của cơ quan chức năng về giải quyết bồi thường bảo hiểm
“ Trong trường hợp hợp đồng bảo hiểm có điều khoản không rõ ràng thì điều khoản đó được giải thích theo hướng có lợi cho bên mua bảo hiểm”
( Điều 21 Luật kinh doanh Bảo hiểm)
Đó là quy định có tính ưu việt nhằm bảo vệ lợi ích của người được bảo hiểm Nhưng đây cũng là một nguyên nhân dễ làm phát sinh khiếu nại
Như vậy, doanh nghiệp bảo hiểm không những phải quy định rõ ràng các nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm mà còn cần giải thích tuyên truyền để khách hàng có thể hiểu được nội dung của quy tắc, điều khoản bảo hiểm tránh sự ngộ nhận hoặc hiểu sai
- Nguyên nhân chủ quan: Một nguyên nhân chính làm phát sinh khiếu nại là người được bảo hiểm không hiểu đầy đủ về những quy định trong hợp đồng bảo hiểm