viêm tai giữa tiết dịch

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tai giữa tiết dịch OME là tình trạng ứ dịch của tai giữa phía sau một màng nhĩ đóng kín nhưng không có các triệu chứng viêm cấp tính  Đây là bệnh lý khá phổ biến ở tr

VIÊM TAI GIỮA TIẾT DỊCH

(Otitis media with effusion)

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa tiết dịch (OME) là tình trạng ứ dịch

của tai giữa phía sau một màng nhĩ đóng kín nhưng

không có các triệu chứng viêm cấp tính

 Đây là bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em, là một trong

những nguyên nhân hàng đầu gây giảm sức nghe ở trẻ

 Bệnh cũng là nguyên nhân dẫn đến biến chứng và di

chứng

như : túi co kéo, Cholesteatoma ,viêm tai xơ dính

 Bệnh viêm tai giữa tiết dịch diễn biến tiềm tàng, âm ỉ Triệu chứng của bệnh nhẹ nhàng, không rầm rộ nên rất

dễ bị bỏ sót khi thăm khám.Việc phát hiện, chẩn đoán

sớm và điều trị kịp thời giúp hồi phục tốt thính lực cho trẻ, đồng thời ngăn ngừa các biến chứng và di chứng gây điếc không hồi phục ở giai đoạn sau, góp phần làm giảm gánh nặng cho xã hội.

Xuất phát từ những vấn đề trên chúng tôi biên

soạn chuyên đề này nhằm nhắc lại, gợi mở những điểm then chốt nhất về lâm sàng, chẩn đoán cũng như cập nhật các vấn đề điều trị trong và ngoài nước để giúp cho các bác sỹ lâm sàng trẻ có một thái độ chẩn đoán, xử trí và đưa ra chỉ định điều trị đúng đắn đối với một bệnh lý khá phổ biến ở trẻ em này, với 2 mục tiêu:

1.NHẮC LẠI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TAI GIỮA:

1.1.SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU TAI GIỮA

Tai giữa và xương chũm thông nhau bởi sào đạo Tai giữa

có nhiệm vụ dẫn truyền và điều chỉnh âm thanh từ màng nhĩ đến tai trong

Cơ quan thính giác (nguồn ChiristKrames)

1.2 SINH LÝ TAI GIỮA:

động sóng âm từ không khí vào chất dịch ở tai trong

trong nhờ các cơ của xương búa, xương bàn đạp

và lớp đệm không khí trong hòm nhĩ

sổ bầu dục và cửa sổ tròn

Những chức năng của tai giữa được thực hiện

bằng sự hoạt động của màng nhĩ, chuỗi xương con, các cơ xương búa, cơ xương bàn đạp và vòi nhĩ

 2.DỊCH TỄ HỌC, CƠ CHẾ SINH BỆNH

TRONG OME

2.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỂ HỌC OME

 Tần suất chung OME là: 7,1%.

 Tuổi: cao nhất ở 2 tuổi là 22%

 Mùa: mùa mưa cao hơn đáng kể so với mùa khô.

 Không có sự khác biệt đáng kể về tần suất mắc bệnh giữa nông thôn và thành phố

Theo tác giả Nguyễn Thị Hoài An

 Tần suất chung OME là: 8,90%.

 Tuổi :cao nhất ở 2 tuổi là 12,21%, lứa tuổi nhà trẻ cao nhất 12,09%

 Trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ.

 Tai trái nhiều hơn tai phải.

 2.2 NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH

2.2.1.Nhiễm trùng đường hô hấp trên

 Thay đổi niêm mạc tai giữa Tình trạng nhiễm trùng

 Xuất tiết nhầy ở vòm

2.2.2.Rối loạn chức năng vòi nhĩ

Tắc vòi nhĩ chức năng

Đây là tình trạng vòi nhĩ bị xẹp kéo dài do tăng

trở kháng của vòi nhĩ, hay do cơ chế mở vòi nhĩ

không hoạt động, hoặc do cả hai

nhĩ và phù nề thứ phát Tác nhân gây kích thích viêm gồm: nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, các

dị nguyên đường hô hấp đối với cơ địa dị ứng, tiếp xúc với khói thuốc lá, xạ trị…

phì đại, ngoài ra còn do những u nang bẩm sinh vùng vòm mũi họng, u xơ vòm mũi họng, hay ung thư vòm

2.2.3.Trào ngược dạ dày thực quản:

 Nghiên cứu của Tasker và cs (Laryngoscope 11/2002) chứng minh trong dịch tai giữa của bệnh nhân bị

OME có hiện diện pepsin protein với nồng độ cao

hơn 1000 lần nồng độ pepsin trong huyết thanh Điều này cho thấy trào ngược dạ dày thực quản có vai trò trong sinh bệnh học của OME, tuy nhiên cần được

nghiên cứu thêm.

2.2.4.Những yếu tố toàn thân khác:

 Những yếu tố toàn thân khác khiến trẻ mắc bệnh

OME hoặc gây OME kéo dài như suy giảm miễn dịch, hội chứng bất hoạt lông chuyển

2.3.SINH BỆNH HỌC VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

Có 3 thuyết về nguồn gốc của dịch:

 Thuyết dịch thấm( transudate theory),

 Thuyết dịch tiết hay nhiễm trùng ( exudate or

infection theory)

 Thuyết chế tiết ( secretory theory)

Nhưng không có giả thuyết nào một mình có thể lý

giải toàn bộ quá trình OME

Tác giả Tos phân chia quá tình bệnh học theo các giai đoạn khác nhau dựa vào giải phẫu bệnh như

2.4 VI SINH HỌC

 Trước kia, người ta cho rằng dịch tai giữa trong OME

là vô trùng Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ cấy dịch có kết quả dương tính trong 30-

50% trường hợp Vi khuẩn thường gặp là

Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella cattarrhalis, và Streptococcus nhóm A.

 Vi khuẩn kỵ khí chiếm tỷ lệ 0-10%, mặc dù vai trò

của vi khuẩn kỵ khí thì chưa rõ.

 Vi khuẩn có thể có trong tất cả các loại dịch tai

giữa: thanh dịch, nhầy, mủ…Dịch mủ thường cấy

dương tính hơn các loại dịch còn lại

 Kỹ thuật PCR (polymerase chain reaction) cho phép phát hiện thêm một tỷ lệ khá cao đến 80% những

trường hợp âm tính

trước đó

3 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, BIẾN

CHỨNG

3.1.TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng cơ năng và toàn thân

 Nghèo nàn chủ yếu là nghe kém hoặc ù tai, chậm nói

Triệu chứng thực thể

 Khám tai bằng đèn soi tai có bơm hơi hay bằng nội soi

 Dấu hiệu bất động màng nhĩ khi bơm hơi là dấu hiệu có giá trị và quan trọng nhất trong chẩn đoán

 Màng nhĩ cần được đánh giá về:

 Hình thái: phồng, co lõm, túi co lõm, sụp lõm, đầy

 Màu sắc: màng nhĩ bị mờ, dày, mất độ trong suốt

Màu hổ phách Màu trắng đục kèm theo tăng sinh mạch máu ở màng căng Màu xám đục Màu xanh Sự hiện diện của bóng nước hay mức hơi nước trong hòm nhĩ ít gặp hơn.

 Độ di động: giảm hay mất đi, hoặc chỉ di động ra

ngoài

Tai phải Viêm tai tiết dịch Các bóng khí có thể thấy ở phía trước của cán búa và cũng thấy được ở phần tư sau dưới

Tai trái Viêm tai tiết dịch Tai giữa tiết dịch với màu hơi đỏ ở phía dưới và màu hơi vàng ở phía trên.Trong trường hợp này, chẩn đoán phần biệt với u cuộn cảnh.Nếu vẫn còn nghi ngờ sau khi thăm khám bằng kính hiển vi, điều trị nội khoa được chỉ định cho nhiều tuần hẹn bệnh nhân tái khám

Tai trái Viêm tai tiết dịch với dày đọng dịch thấm làm cho màng nhĩ có màu tối Mức hơi dịch có thể thấy được ở vị trí một phần tư sau trên Màng nhĩ luộm cuộm sung huyết Nếu điều trị nội khoa không cải thiện, nên chỉ định đặt ống thông nhĩ

Tai phải Nhìn thấy hình ảnh như keo hồ trong tai giữa làm cho màng nhĩ phồng Ở phần tư sau, thấy một vùng mỏng ở màng nhĩ thông qua chỗ màu hơi vàng của dịch Vùng này nhiều khả năng sẽ gây thủng nhĩ trong tương lai.

3.2.ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG

3.2.1.Nhĩ lượng đồ

trong giai đoạn sớm của OME và type B ( có dịch trong tai giữa) trong giai đoạn sau

 Nhĩ lượng đồ type B Nhĩ lượng đồ type C

3.2.2.Thính lực đồ

Nghe kém dẫn truyền Đường xương bình thường Đường khí trung bình ở mức 35dB

Xơ nhĩ

Theo Sade 1979 xơ nhĩ được chia làm 5 độ

 Độ I có đặc điểm là túi co kéo màng nhĩ nhẹ

 Độ II túi co kéo màng nhĩ tới sát với xương đe và xương bàn đạp;

 Độ III màng nhĩ chạm vào ụ nhô

 Độ IV là viêm tai giữa dính

 Độ V là lỗ thủng tự nhiên của vùng màng nhĩ xơ với chảy tai và polyp hình thành

Xơ nhĩ độ 1

Tai T xơ nhĩ độ 2 màng nhĩ màng nhĩ Tai P xơ nhĩ độ 2 màng nhĩ dày

dính xương đe ,túi co kéo thượng nhĩ

Tai T xơ nhĩ độ 3, màng nhĩ dính ụ nhô Tai P xơ nhĩ độ 4 màng nhĩ mỏng

tai giữa tiết dịch teo hoàn toàn che phủ ụ nhô

Hình ảnh xơ nhĩ

Chẩn đoán dựa vào :

bơm hơi hay nội soi tai

5.CẬP NHẬT CÁC VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ OME

Diễn tiến tự nhiên của OME nếu không được điều trị: 60% sẽ hết dịch tai giữa trong thời gian 3 tháng, 30% kéo dài hơn 3-9 tháng, và 10% tồn tại rất lâu đến 1 hay nhiều năm.

5.1ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA KHÔNG PHẪU THUẬT

+ Kháng sinh

+ Kháng histamine- co mạch thông mũi

+ Corticoid toàn thân

+ Nghiệm pháp Valsalva thông vòi Eustache hằng tuần

+ Thuốc tan đàm

+ Điều trị dị ứng

5.2 ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

thiện thính lực,và ngăn ngừa tái phát nhờ cung cấp thông khí tai giữa

Bệnh nhân bị OME mạn tính kéo dài, đáp ứng kém hay không đáp ứng với điều trị nội khoa cần phải được can thiệp bằng phẫu

thuật: trích rạch màng nhĩ và có hay không có đặt ống thông nhĩ.

 Có nhiều loại ống thông nhĩ với kích thước, hình dạng, và vât liệu khác nhau

được nghiên cứu và sử dụng

 Nhóm ống có thời gian lưu trong màng nhĩ ngắn :3-18 tháng, dùng cho bệnh nhân được đặt ống lần đầu.

 Ống có thời gian lưu trong màng nhĩ lâu : như ống T và cánh bướm có thời gian lưu trên 2 năm, dùng cho bệnh nhân bị tái phát sau lần đặt ống đầu tiên hoặc dùng đặt lần đầu cho bệnh nhân có bất thường về hình dạng sọ mặt, chẻ vòm, u vòm…

Kỹ thuật:

Vô cảm: Gây mê nội khí quản hay úp mask duy trì tùy theo trẻ có nạo VA

kèm theo hay không Ở người lớn có thể gây tê.

Trích rạch màng nhĩ đặt yoyo

Trích rạch màng nhĩ đặt yoyo

Nụ sùi sau khi đặt ống thông nhĩ

Một số phương pháp duy trì thông khí tai giữa khác

Đốt điện hay đốt bằng laser :để tạo một lỗ thủng lâu lành tại

màng nhĩ Tuy nhiên phương pháp này ít được dùng vì tỷ lệ

thủng nhĩ vĩnh viễn cao.Hơn nũa phương pháp này cũng không cho thấy một ưu điểm nào so với đặt ống

Dùng ống silastic: đặt vào vòi nhĩ ,đưa ống này qua lỗ rạch

màng nhĩ ở phía trước vào lỗ vòi nhĩ

Ống thông khí vĩnh viễn:phương pháp này phức tạp nên ít được

sử dụng

Nạo VA

Giúp loại trừ nguyên nhân gây tắc vòi nhĩ cơ học



KẾT LUẬN

nhiễm trùng đường hô hấp trên và hoặc rối loạn chức năng vòi nhĩ

những triệu chứng thường gặp, nghe kém chủ yếu ở trẻ em, ù tai chủ yếu gặp

một số biến chứng do đó cần cân nhắc, chỉ định hợp lý.

mặc dù có kết quả thấp khi bệnh ở giai đoạn muộn

Xin cám ơn quý Thầy cô

và các bạn!