Tóm tắt lats tiếng việt

22 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ (ĐQ) não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba và là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế Trong đó ĐQ thiếu máu não (TMN) chiếm tỷ lệ 80% Đột quỵ TMN não do tắc nhánh lớn thư.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đột quỵ (ĐQ) não là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba và

là nguyên nhân thường gặp nhất gây tàn phế Trong đó ĐQ thiếu máunão (TMN) chiếm tỷ lệ 80% Đột quỵ TMN não do tắc nhánh lớnthường có diễn biến lâm sàng nặng nề và gây tỷ lệ tàn phế cao Lấyhuyết khối bằng dụng cụ cơ học (DCCH) đường động mạch (ĐM) làphương pháp điều trị tái thông mạch não trong ĐQ TMN cấp đượckhuyến cáo IA năm 2015 cho hệ ĐM não trước Tuy nhiên, việc lựachọn BN ĐQ TMN cấp thích hợp, có lợi ích tốt khi được điều trị lấyhuyết khối còn gặp nhiều khó khăn, đặc biệt tại nhiều trung tâm ĐQtại Việt Nam, vì vậy việc nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnhcắt lớp vi tính BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn mạch não là cầnthiết và có ý nghĩa trong thực hành lâm sàng Hiệu quả của can thiệplấy huyết khối bằng DCCH điều trị ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớnđược khẳng định qua nhiều công trình quốc tế, tuy nhiên tại ViệtNam chưa có nhiều công trình đánh giá hiệu quả của phương phápnày Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện "Nghiên cứu đặcđiểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính và hiệu quả điều trị đột quỵ

thiếu máu não cấp được tái thông mạch bằng dụng cụ cơ học"

Với các mục tiêu sau:

1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính của đột quỵ thiếu máunão cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước được tái thôngmạch bằng dụng cụ cơ học

2 Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp tái thông mạchbằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánhlớn hệ động mạch não trước

NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN

- Kết quả nghiên cứu cung cấp dữ liệu về đặc điểm lâm sàng cũngnhư hình ảnh CLVT ở BN ĐQ TMN cấp do tắc nhánh lớn

- Hiệu quả điều trị lấy huyết khối bằng DCCH trong điều trị tắc ĐMnão lớn tại Việt Nam

- Quá trình tiến hành nghiên cứu cũng giúp hoàn thiện quy trình cấpcứu đột quỵ để rút ngắn thời gian tối đa chờ đợi

- Tìm hiểu được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị BN ĐQTMN cấp do tắc nhánh lớn bằng DCCH

BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN

Luận án có 116 trang, bao gồm: Đặt vấn đề và mục tiêu nghiêncứu 2 trang; Tổng quan tài liệu 36 trang; Đối tượng và phương phápnghiên cứu 19 trang; Kết quả 25 trang; Bàn luận 31 trang, Kết luận 2trang; Kiến nghị 1 trang

Luận án có 31 bảng, 16 biểu đồ, 2 sơ đồ và 13 hình minh họa.Luận án sử dụng 150 tài liệu tham khảo, trong đó có 19 tài liệu tiếngViệt, 131 tài liệu tiếng Anh, năm bài báo liên quan đến đề tài đã đượccông bố

CHỮ VIẾT TẮT

ASPECTS: Alberta Stroke Program Early ComputedTomography Score (Thang điểm đột quỵ sớm Alberta trênhình ảnh cắt lớp vi tính)

TMN: Thiếu máu não THBH: Tuần hoàn bàng hệ

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN NGHIÊN CỨU 1.1 Chẩn đoán đột quỵ thiếu máu não

1.1.1 Chẩn đoán lâm sàng của đột quỵ thiếu máu não

Dấu hiệu lâm sàng của ĐQ TMN rất đa dạng và có thể khácnhau khi tổn thương ở các vùng não khác nhau, tuy nhiên có các dấuhiệu lâm sàng chung được ghi nhận sau: Liệt chi, liệt mặt, rối loạnngôn ngữ và giọng nói, các rối loạn về thị giác như mất thị lực (mù),bán manh, nhìn đôi, mắt nhìn lệch về một bên Ngoài ra còn gặp thấtđiều, rối loạn cảm giác, rối loạn ý thức

Các dấu hiệu lâm sàng qua thang điểm đột quỵ của viện y tếquốc gia Mỹ (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS) làtổng hợp các triệu chứng lâm sàng của BN ĐQ não

1.1.2 Chẩn đoán định khu đột quỵ thiếu máu não cấp theo nhánh lớn hệ động mạch não trước

Các dấu hiệu vỏ não (Cortical signs) là chỉ điểm cho phép cácbác sĩ nghĩ đến TMN cấp do tắc nhánh lớn ĐM não

ĐM não giữa gồm các biểu hiện: Liệt nửa người đối bên, mấtcảm giác nửa người đối bên, bán manh đồng danh đối bên, mắt có xuhướng nhìn về bên tổn thương

ĐM cảnh trong nếu có là các biểu hiện vùng thiếu máu của ĐMnão giữa, hay ĐM não trước

1.1.3 Chẩn đoán hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp

Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc cản quang xác định các dấu hiệu chẩn đoán sớm nhồi máu não gồm tăng tỷ trọng tự nhiên

ĐM và giảm tỷ trọng nhu mô não; tính điểm ASPECTS (Alberta

Stroke Program Early Computed Tomography Score)

Chụp cắt lớp vi tính có tiêm thuốc cản quang: Xác định vị trí

ĐM bị tắc, đánh giá nhu mô não từ hình ảnh nguồn, đánh giá mức độTHBH

1.2 Phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp

1.2.1 Các hệ thống lấy huyết khối

- Thế hệ 1 có thiết bị Merci (Merci Retrieval System) của công tyConcentric Medical và hệ thống hút Penumbra (Penumbra system)của công ty Penumbra Inc

- Thế hệ 2 có stent Solitaire (Solitaire FR stentriever) của công tyCovidien, stent Trevo (Trevo ProVue stentriever) của công ty Stryker

và hệ thống hút trực tiếp ống lớn của công ty Penumbra

1.2.2 Biến chứng của phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ

cơ học điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn

- Biến chứng liên quan đến thuốc cản quang: Phản ứng quá mẫn do

thuốc cản quang, rối loạn chức năng tuyến giáp, tổn thương thận cấp

do thuốc cản quang

- Các biến chứng liên quan đến quá trình can thiệp: Chảy máu nội sọ,

di chuyển huyết khối, rách thành mạch, biến chứng tại chỗ chọc ĐM,tái tắc sau can thiệp lấy huyết khối

- Các biến chứng liên quan đến quá trình chăm sóc điều trị

1.2.3 Các nghiên cứu về điều trị đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn động mạch não bằng phương pháp lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học

- Trên thế giới, điển hình và nổi tiếng là 5 nghiên cứu dùng DCCHthế hệ 2, cho thấy tỷ lệ tái thông mạch cao (lên đến 88%), BN có kếtcục thần kinh tốt từ 45 đến 72%, cửa sổ điều trị được mở rộng 6-8giờ Đó là nghiên cứu MR CLEAN, ESCAPE, SWIFT PRIME,EXTEND-IA, REVASCAT

- Tại Việt Nam, các nghiên cứu tại bệnh viện Bạch Mai, bệnh việnđại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Nhân Dân 115,bệnh viện 108 báo cáo kết quả tái thông mạch từ 71 đến 89% và kếtquả phục hồi thần kinh tốt từ 42 đến 63%

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân ĐQ TMN cấp được khám và điêu trị tại Bệnh việnTrung ương Quân Đội 108

- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 06/2016 - 03/2018

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Các chống chỉ định tương đối theo hướng dẫn của Hiệp hội Độtquỵ/Tim mạch Mỹ năm 2018

- Đối tượng có bệnh lý toàn thân nặng như suy gan, suy thận mức độnặng, rối loạn đông máu, ung thư giai đoạn muộn

- Có tiền sử dị ứng thuốc cản quang

- Tiền sử chấn thương sọ mức độ nặng, nhồi máu cơ tim hoặc phẫuthuật sọ não trong 3 tháng gần đây.

- Nguy cơ chảy máu cao Số lượng tiểu cầu < 100.000/ mm3, Điều trịthuốc chống đông gần đây với tỷ lệ INR ≥ 3,0; Sử dụng heparin trongvòng 48 giờ và thời gian thromboplastin từng phần (aPTT) >2 lầnbình thường

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc

n là cỡ mẫu của nghiên cứu

Z1-α/2 : độ tin cậy mong muốn = 1,96

p tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày: p = (p1+ p2)/2 Trong đó, p1= 0,36: tỷ lệ BN có kết quả phục hồi thần kinhtốt (mRS: 0-2) sau 90 ngày khi điều trị lấy HK bằng dụng cụMERCI, trong nghiên cứu Multi-MERCI là 36%; p2= 0,59: tỷ lệ BN

có kết quả phục hồi thần kinh tốt sau 90 ngày khi điều trị bằng kỹ

thuật ADAPT là 59% trong nghiên cứu của Vargas J và cs năm

- Đánh giá phân độ sức cơ theo Hội đồng nghiên cứu y học Anh năm

1994 (Medical research coucil – MRC grade)

- Đánh giá điểm NIHSS: Thang điểm đột quỵ của Viện sức khỏequốc gia Hoa Kỳ (National Institutes of Health Stroke Scale –NIHSS) được giới thiệu năm 1989

0 điểm……… Bình thường

1-4 điểm………… ĐQ nhẹ

5-15 điểm………….ĐQ mức độ trung bình

16-20 điểm ……….ĐQ mức độ từ trung bình đến nặng21-42 điểm…………ĐQ nặng

2.3.1.2 Đánh giá kết quả hình ảnh cắt lớp vi tính sọ não

- Các dấu hiệu sớm ĐQ TMN cấp trên CLVT không tiêm thuốc

+ Hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên ĐM: Do huyết khối mới tronglòng mạch, thường quan sát thấy ở ĐM não giữa

+ Giảm tỷ trọng nhu mô não bao gồm: Giảm tỷ trọng nhân bèo;Dấu hiệu Ruy-băng thùy đảo; Mất phân biệt chất xám và chất trắng;Xóa các rãnh cuộn não

- Đánh giá điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc là một hệthống tính điểm 10 tương đương với 10 vùng giải phẫu theo vùng cấpmáu của ĐM não giữa

Hình 2.1: Tính điểm ASPECTS trên CLVT

Nhân đuôi (C); Nhânđậu (L); Thuỳ đảo(I); Bao trong ( IC)

và 6 vùng vỏ: M1,2,3 M 4,5,6 Bìnhthường 10 điểm, tổnthương mỗi vùng trừ

1 điểm

- Xác định vị trí ĐM bị tắc, hẹp trên CLVT mạch máu là nơi thuốccản quang không đi qua được hoặc đi qua ít so với bên đối diện, đó làchỗ tắc hoặc hẹp của ĐM não

- Đánh giá THBH trên CLVT mạch não theo hướng dẫn của nghiêncứu MR CLEAN Các mức độ THBH cho vùng cấp máu của ĐM nãogiữa được tính từ 0-3

+ 0 điểm: không có THBH (không thấy mạch máu được đổ đầy ởvùng thiếu máu)

+ 1 điểm: THBH kém (có nhưng ≤50% mạch máu được đổ đầy ở vùngthiếu máu)

+ 2 điểm: THBH trung bình (> 50% và <100% mạch máu được đổđầy ở vùng thiếu máu) + 3 điểm: THBH tốt (100% mạch máu được

đổ đầy ở vùng thiếu máu)

- Đánh giá THBH trên hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền dựa trênhướng dẫn của Hiệp hội can thiệp thần kinh/Hiệp hội điện quang canthiệp Mỹ

+ THBH mức độ nghèo nàn bao gồm: 0 điểm: Không có dòngchảy khu vực thiếu máu 1 điểm: Dòng chảy chậm đổ đầy khu vựcngoại vi và chỉ có 1 phần có dòng chảy

+ THBH mức độ trung bình bao gồm: 2 điểm: Dòng chảy nhanhchóng đổ đầy khu vực ngoại vi nhưng chỉ có 1 phần khu vực thiếumáu có dòng chảy 3 điểm: Dòng chảy chậm đổ đầy khu vực ngoại vinhưng đổ đầy toàn bộ khu vực thiếu máu

+ THBH mức độ tốt (điểm 4): Lượng máu khu vực sau tắc nghẽnđược đổ đầy nhanh chóng và toàn bộ khu vực phân phối của ĐM bịtắc bằng dòng máu ngược dòng

2.3.2 Mục tiêu 2

2.3.2.1 Đánh giá hiệu quả tái thông

- Đánh giá hiệu quả tái thông sau can thiệp lấy huyết khối theo phânloại TICI sửa đổi (modifiel Thrombolysis in cerebral infarction score

- mTICI) Hiệu quả tái thông tốt (mTICI 2b – 3) Tái thông không tốt

hoặc không có tái thông (mTICI < 2b)

- Tái tắc là hiện tượng BN đã được tái thông trước đó (kết quả mTICI

≥ 2b), nhưng trên CLVT mạch máu sau 24 giờ có điểm MORI là 0hoặc 1 Điểm MORI đánh giá tái thông mạch máu dựa trên kết quảchụp CLVT mạch máu

- Tái thông theo phân loại Mori trên hình ảnh CLVT mạch máu.MORI 0: Không có tái thông; không có dòng chảy qua chỗ tắc mạch.MORI 1: Tái thông mạch máu rất ít MORI 2: Tái thông mạch máumột phần MORI 3: Tái thông mạch máu hoàn toàn

2.3.2.2 Đánh giá hiệu quả lâm sàng

Đánh giá hiệu quả lâm sàng lúc ra viện, sau 90 ngày và tình trạng tửvong bằng thang điểm tàn tật Rankin cải biên (modified Rankin scale– mRS).

2.3.2.3 Đánh giá tính an toàn của phương pháp điều trị

- Xác định các tác dụng không mong muốn do dùng thuốc cản quang: dịứng, sốc phản vệ, tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn cập nhật nhất hiệnnay

- Xác định các biến chứng trong quá trình can thiệp: chảy máu tại chỗchọc ĐM, rách ĐM, di chuyển cục huyết khối

+ Thiếu máu não phía hạ lưu, TMN cấp vị trí mới Đánh giátrong quá trình can thiệp, có hình ảnh cục HK di chuyển đến vị trí xacủa ĐM thủ phạm, hoặc di chuyển đến ĐM não khác

+ Rách ĐM do dụng cụ can thiệp, bóc tách thành ĐM Đánh giátrong quá trình can thiệp, có hiện tượng rách ĐM não và chảy máu ranhu mô não, hình ảnh lóc thành ĐM trên chụp số hóa xóa nền

- Xác định các mức độ chảy máu não sau can thiệp gồm chảy máuchuyển thể, chảy máy dưới nhện

+ Đánh giá mức độ chảy máu chuyển thể sau can thiệp trênCLVT dựa theo nghiên cứu ECASS II gồm 4 loại chảy máu nội sọsau: HI1 (Hemorrhagic Infarction 1): chảy máu chấm nhỏ, rìa vùngTMN HI2 (Hemorrhagic Infarction 2): chảy máu dạng chấm trong ổnhồi máu, không có hiệu ứng choán chỗ PH1(ParenchymalHematoma 1): khối máu đông dưới 30% ổ nhồi máu, một số có gâyhiệu ứng choán chỗ nhẹ PH2 (Parenchymal Hematoma 2): khối máuđông trên 30% ổ nhồi máu, có gây hiệu ứng choán chỗ đáng kể.+ Đánh giá chảy máu dưới nhện và chảy máu não thất dựa vàohình ảnh CLVT

- Chảy máu nội sọ có triệu chứng được xác định như sau:

Lâm sàng: điểm NIHSS ≥ 4 trong vòng 24 giờ sau can thiệp Hình ảnh CLVT: Có hình ảnh tăng tỷ trọng tính chất máu trongnhu mô não, ổ nhồi máu hoặc khoang dưới nhện, các mức độ chảymáu trong ổ nhồi máu (thường là mức độ PH2), chảy máu trong nhu

mô, chảy máu não thất

- Xác định các biến chứng liên quan đến điều trị: viêm phổi bệnhviện, mở khí quản, phù não tiến triển

2.2 Phương pháp xử lý số liệu

Xử lý số liệu bằng SPSS 22.0 với các thuật toán: so sánh tỷ lệ(χ2 hoặc phép kiểm Fisher chính xác); Thực hiện phân tích đơn biến;phân tích hồi quy đa biến logistic

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung

3.1.1 Đăc điểm bệnh nhân nghiên cứu

- Tuổi, giới: Tổng số BN nghiên cứu là 103 với tuổi trung bình 64,7

 12,6, (từ 32 đến 84) Nhóm tuổi trên 60 chiếm cao nhất là 68,9%.Nam giới chiếm 61,2%, nữ giới 38,8%

- Tiền sử: gặp nhiều nhất là tăng huyết áp (57,7%), rung nhĩ(32,5%), bệnh van tim (22,8%) và các yếu tố khác như suy tim(14,6%), có tiền sử ĐQ cũ (13,8%), đái tháo đường (13%)

3.1.2 Đặc điểm thời gian

- Thời gian từ khởi phát đến cấp cứu trung bình là 201,2  100,5phút (11 - 360 phút)

- Thời gian từ cấp cứu đến chọc ĐM đùi trung bình là 62,2  29,0phút (10 – 180 phút)

- Thời gian can thiệp trung bình là 53,9  35,2 phút (13 -170 phút)

3.2 Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính đột quỵ thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn hệ động mạch não trước

3.2.1 Đặc điểm lâm sàng

Rối loạn ngôn ngữ vận

động

Liệt nửa người

Liệt dây VII trung ương

Rối loạn ngôn ngữ giác

22,3%

Biểu đồ 3.3 Đặc điểm lâm sàng khi bệnh nhân nhập viện

Các dấu hiệu hay gặp như liệt nửa người gặp 97,1%; Liệt dâyVII trung ương gặp 90,3%; rối loạn ngôn ngữ vận động chiếm75,7% Đặc biệt dấu hiệu quay mắt đầu chiếm 22,3%

Bảng 3.12 Dấu hiệu tổn thương não sớm trên hình ảnh

cắt lớp vi tính không tiêm thuốc

Mờ ranh giới chất

xám chất trắng 34 33,0 8 18,6 26 43,3 <0,05 3,3Xóa mờ dải ruy

băng thùy đảo 43 41,7 7 16,3 36 60,0 <0,01 7,7Xóa mờ nhân đậu 13 12,7 1 2,3 12 20,0 <0,05 10,5

Hẹp rãnh Sylvius 25 24,3 3 7,0 22 36,7 <0,01 7,7

Giảm tỷ trọng

bao trong 34 33,0 8 18,6 26 43,3 <0,05 3,3Dấu hiệu

“tăng đậm ĐM” 20 19,4 7 16,3 13 21,7 >0,05 1,42Giảm đậm độ >1/3

vùng cấp máu của

- Các dấu hiệu tổn thương sớm như: xóa mờ rãnh vỏ não (30,1%),xóa mờ dải ruy băng thùy đảo (41,7%), xóa mờ nhân đậu, nhân bèo(12,7%) xóa mờ ranh giới chất xám chất trắng (33%) và dấu hiệu

"tăng đậm ĐM" (19,4%)

- Đa số các dấu hiệu tổn thương sớm trên phim CLVT đều ghi nhậncác BN đến sau 3 giờ gặp nhiều hơn có ý nghĩa thống kê với p<0,05,với các tỷ suất chênh (OR) từ 3,3 đến 10,5

Bảng 3.14 Biến đổi điểm ASPECTS trên CLVT không tiêm thuốc Thời điểm

- Điểm ASPECTS trung bình trước can thiệp là 7,88  1,76, sau can

thiệp 24 giờ là 6,22  2,34, khác biệt có ý nghĩa thống kê vớip<0,01

- Về phân bố điểm ASPECTS: trước can thiệp tỷ lệ BN có điểmASPECTS dưới 6 điểm chiếm 7,8%, sau can thiệp tỷ lệ này là 39,6%khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,01 Tương tự đó là tỷ lệ BN có

điểm ASPECTS trên 7 trước can thiệp là 59,2% và sau can thiệp28,1%, khác biệt p<0,01.

Biểu đồ 3.8 Đặc điểm vị trí tổn thương động mạch

Tắc ĐM não giữa đoạn M1 chiếm 50,5%, đoạn M2 chiếm6,8% và ĐM cảnh trong 42,7%

Bảng 3.15 Tuần hoàn bàng hệ trên hình ảnh CLVT mạch máu

3.3 Hiệu quả, tính an toàn của phương pháp tái thông bằng dụng

cụ cơ học điều trị bệnh nhân thiếu máu não cấp do tắc nhánh lớn

hệ động mạch não trước và các yếu tố liên quan