Luận Án Lương Xanh Pon 5-3-2023.Doc.docx

Đối vớinhững trường hợp gãy không di lệch hoặc gãy có di lệch ít thì điều trị bảo tồnbằng nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desault,nhưng do thời gian bất động

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN

CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

BẰNG ĐINH METAIZEAU

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2023

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

NGHIÊN CỨU QUY TRÌNH

KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY KÍN

CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

BẰNG ĐINH METAIZEAU

Mã số : 9720104

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Trần Đình Chiến

PGS.TS Nguyễn Thái Sơn

HÀ NỘI - 2023

PGS.TS Trần Đình Chiến - Nguyên chủ nhiệm bộ môn CTCH - Họcviện Quân Y.

PGS.TS Nguyễn Thái Sơn - Nguyên Giám đốc Bệnh viện đa khoaĐức Giang

Những người thầy đã trực tiếp hướng dẫn tôi, dạy bảo tận tâm tôi trongsuốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành bản luận án này

Xin trân trọng cảm ơn các thầy: GS.TS Nguyễn Tiến Bình, PGS.TS

Vũ Nhất Định, PGS.TS Đặng Hoàng Anh, PGS.TS Phạm Đăng Ninh

Các thầy đã đóng góp những ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thànhbản luận án này

Xin cảm ơn Ban giám đốc, Phòng sau đại học, Bộ môn CTCH học việnQuân Y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt thời gian họcnghiên cứu sinh và hoàn thành bản luận án

Xin cảm ơn Ban giám đốc, khoa Chấn thương chỉnh hình – Bệnh viện đakhoa Xanh Pôn đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập,nghiên cứu và hoàn thành luận án

Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân

đã tin tưởng tôi, giúp đỡ tôi, cho tôi cơ hội được thực hiện luận án này

Cuối cùng tôi xin trân trọng biết ơn và gửi những tình cảm yêu quýnhất tới: vợ, con và những người thân trong gia đình tôi, bạn bè, đồngnghiệp đã luôn ở bên tôi những lúc khó khăn nhất, chia sẻ động viên, khích

lệ tôi trong suốt những năm tháng học tập và hoàn thành bản luận án này

Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023

ĐƯỜNG HOÀNG LƯƠNG

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Tất cả các

số liệu, nhận xét và kết quả trong luận án này là trung thực và chưa từng đượccông bố trong bất kỳ công trình nào khác

Hà Nội, ngày 1 tháng 3 năm 2023

Tác giả luận án

Đường Hoàng Lương

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY 3

1.1.1 Đầu trên xương cánh tay 3

1.1.2 Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay 6

1.1.3 Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay 6

1.1.4 Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay 7

1.1.5 Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay 8

1.1.6 Biên độ vận động khớp vai 9

1.2 PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 10

1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đàu trên xương cánh tay 10

1.2.2 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay 11

1.3 ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 16

1.3.1 Điều trị bảo tồn 16

1.3.2 Điều trị phẫu thuật 16

1.3.3 Các phương pháp phẫu thuật 18

1.4 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU 21

1.4.1 Lịch sử của phương pháp 21

1.4.2 Nguyên lý của phương pháp 23

1.4.3 Cơ sinh học của đinh Metaizeau 25

1.5.2 Ở Việt Nam 33

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 36

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 37

2.2.3 Chọn cỡ mẫu thuận tiện 39

2.2.4 Phương tiện, dụng cụ nghiên cứu 39

2.3 QUY TRÌNH 41

2.3.1 Cơ sở hoàn thiện quy trình kỹ thuật 41

2.3.2 Đề xuất quy trình kỹ thuật mổ kết xương cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh đàn hồi Metaizeau 42

2.4 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ 53

2.4.1 Đánh giá tính khả thi quy trình điều trị 53

2.4.2 Đánh giá kết quả điều trị 54

2.5 THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 60

2.6 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 60

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63

3.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 63

3.1.1 Tuổi và giới 63

3.1.2 Nguyên nhân gãy xương 63

3.1.3 Cơ chế gãy xương 64

3.1.4 Phân loại mức gãy cổ PT xương cánh tay theo Neer CS 65

3.1.5 Cấp cứu ở y tế cơ sở 66

3.1.6 Tổn thương phối hợp 66

3.2 KẾT QUẢ THỰC HIỆN QUY TRÌNH ĐIỀU TRỊ 67

3.2.1 Phương pháp vô cảm 67

3.2.4 Kỹ thuật 69

3.2.5 Đinh Metaizeau liên quan đến đường kính ống tủy 69

3.2.6 Liên quan giữa kỹ thuật sử dụng đinh và nhóm tuổi 70

3.2.7 Liên quan giữa kỹ thuật kết hợp xương và bên tay tổn thương 71

3.2.8 Liên quan giữa kỹ thuật kết hợp xương và phân loại gãy theo Neer 71

3.2.9 Kết hợp xương liên quan đến kết quả nắn chỉnh 73

3.2.10 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật liên quan và loại gãy 74

3.2.11 Số lần chụp C-arm 74

3.3 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ 75

3.3.1 Kết quả gần 75

3.3.2 Kết quả xa 80

3.3.3 Kết quả chung 88

3.3.4 Biến chứng muộn 90

3.4 KẾT QUẢ ĐÁNH GIÁ QUY TRÌNH KỸ THUẬT 90

3.4.1 Kết quả qui trình kỹ thuật 90

3.4.2 Kỹ thuật nắn chỉnh và kết hợp xương 91

3.4.3 Kỹ thuật dùng đinh Metaizeau 92

3.4.4 Qui trình tập luyện 93

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 94

4.1 LỰA CHỌN ĐINH METAIZEAU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY 94

4.2 QUY TRÌNH KỸ THUẬT ĐIỀU TRỊ GÃY KÍN CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY BẰNG ĐINH METAIZEAU 97

4.2.1 Tuổi, giới của nhóm nghiên cứu 99

4.2.2 Lựa chọn loại gãy và chỉ định điều trị 101

4.2.3 Lựa chọn phương pháp vô cảm và thời điểm phẫu thuật 103

4.2.4 Đinh Metaizeau và thiết bị dụng cụ hỗ trợ phẫu thuật 105

4.2.7 Nắn chỉnh và kết xương 109

4.2.8 Tập luyện phục hồi chức năng sau mổ 112

4.3 XỬ LÝ, KHÓ KHĂN VÀ BIẾN CHỨNG TRONG PHẪU THUẬT 115

4.3.1 Xuyên thủng thành xương bên đối diện 115

4.3.2 Đinh luồn không vào được ống tủy của đoạn xương bên đối diện 115

4.3.3 Đầu đinh chọc thủng chỏm xương cánh tay 115

4.4 ƯU NHƯỢC ĐIỂM CỦA QUY TRÌNH KỸ THUẬT 116

4.4.1 Ưu điểm 116

4.4.2 Nhược điểm 118

4.5 KẾT QUẢ ỨNG DỤNG QUI TRÌNH ĐIỀU TRỊ 119

4.5.1 Liền vết mổ 119

4.5.2 Liền xương 120

4.5.3 Thời gian phẫu thuật 120

4.5.4 Kết quả phục hồi chức năng 121

4.5.5 Kết quả chung 122

4.6 VỀ ƯU ĐIỂM HẠN CHẾ CỦA KỸ THUẬT 123

4.7 VỀ ỨNG DỤNG KỸ THUẬT TẠI CÁC CƠ SỞ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH 123

4.8 NHỮNG HẠN CHẾ CỦA LUẬN ÁN 124

KẾT LUẬN 125

KIẾN NGHỊ 127 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ

Bảng Tên bảng Trang

1.1 Liên quan giữa đường kính của đinh Metaizeau và độ đàn hồi 27

1.2 Mối liên quan giữa khả năng chịu lực và đường kính của đinh Metaizeau .28

2.1 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi chức năng của Neer C.S (1970) 57

2.2 Bảng tiêu chuẩn đánh giá theo Mayank V 58

3.1 Phân loại theo tuổi và giới 63

3.2 Nguyên nhân gãy xương 63

3.3 Cơ chế gãy xương theo giới tính 64

3.4 Phân loại mức gãy theo tiêu chuẩn Neer CS 65

3.5 Các phương pháp cấp cứu ở y tế cơ sở 66

3.6 Tổn thương kết hợp 66

3.7 Thời điểm phẫu thuật .68

3.8 Kỹ thuật sử dụng đinh Metaizeau nắn chỉnh ổ gãy 69

3.9 Liên quan giữa đường kính đinh và đường kính ống tuỷ 69

3.10 Liên quan giữa đường kính đinh và nhóm tuổi 70

3.11 Liên quan giữa kỹ thuật KHX và tay gãy xương 71

3.12 Kỹ thuật KHX theo phân loại gãy 71

3.13 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và kỹ thuật KHX 73

3.14 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và loại gãy 74

3.15 Liên quan giữa số lần chụp C-arm và loại gãy 74

3.16 Liên quan giữa kết quả nắn chỉnh và phân loại gãy 76

3.17 Thời gian nằm viện 79

3.18 Thời gian có can xương bắc cầu 79

3.19 Phân loại theo thời gian kiểm tra kết quả xa .80

3.22 Kết quả điểm đánh giá mức độ đau tại khớp vai .82

3.23 Phân loại theo kết quả chức năng khớp vai 82

3.24 Kết quả điểm đánh gía biên độ vận động khớp vai 83

3.25 Kết quả phục hồi biên độ vận động khớp vai .84

3.26 Kết quả đánh giá điểm chức năng chi theo Neer C.S 85

3.27 Đánh giá về chức năng chi gãy .86

3.28 Kết quả điểm về phục hồi hình thể giải phẫu .86

3.29 Kết quả phục hồi vận động khớp khuỷu .87

3.30 Kết quả chung phục hồi chức năng khớp vai .87

3.31 Kết quả chung .88

3.32 Liên quan giữa kết quả chung và tuổi .88

3.33 Liên quan giữa kết quả chung và thời điểm phẫu thuật .89

3.34 Liên quan giữa kết quả chung và kết quả nắn chỉnh 89

3.35 Liên quan giữa kêt quả chung và loại gãy 90

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Phương pháp vô cảm 673.2 Kết quả nắn chỉnh ổ gãy sau đóng đinh 753.3 Kỹ thuật đóng đinh và nắn chỉnh ổ gãy 92

Hình Tên hình Trang

1.1 Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay 3

1.2 Xương cánh tay và xương vai 5

1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay 8

1.4 Các tư thế vận động khớp vai 9

1.5 Phân loại gãy ĐTXCT theo AO 11

1.6 Phân loại Neer đối với gãy đầu trên xương cánh tay 14

1.7 Minh họa bốn phần của đầu trên xương cánh tay trong bảng phân loại gãy xương của Neer 15

1.8 Đinh Metaizeau 28

1.9 Chiều dài đầu cong của đinh Metaizeau 31

2.1 Đo kích thước ống tuỷ trên CT 38

2.2 Bàn mổ để nắn chỉnh chi trên 39

2.3 Chụp máy C-arm 40

2.4 Phần đầu đinh Metaizeau 40

2.5 Bộ dụng cụ đóng đinh 41

2.6 Thì nắn chỉnh dưới C-arm 44

2.7 Rạch da cho phẫu thuật xuyên đinh Metaizeau 45

2.8 Dùng dùi nhọn xác định vị trí mở thành xương dưới C-arm 46

2.9 Đóng đinh Metaizeau thứ nhất qua ổ gãy dưới C-arm 47

2.10 Đóng đinh Metaizeau thứ hai dưới C-arm 49

2.11 Đóng đinh Metaizeau thứ 3 dưới C -arm 50

2.12 Cắt đinh kiểm tra dưới C-arn 51

3.1 Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 2 đinh Metaizeau với gãy loại III 72

3.2 Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 2 đinh Metaizeau, Neer IV 73

3.3 BN gãy cổ PT Neer II kết hợp xuơng bằng 3 đinh Metaizeau 77

3.4 Kỹ thuật kết hợp xuơng bằng 3 đinh Metaizeau, Neer IV 77

3.5 Kết hợp xuơng đinh Metaizeau,vít xốp, Neer IV gãy ba phần 78

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là gãy ở chỗ tiếp nối giữa chỏm, mấuđộng lớn, mấu động nhỏ với thân xương Gãy cổ phẫu thuật được xếp vào nhómgãy đầu trên xương cánh tay, chiếm từ 4% - 10% tổng các gãy xương và donhiều nguyên nhân như tai nạn giao thông, tai nạn trong lao động, sinh hoạt,luyện tập thể thao [1], [2] Loại gãy này gặp ở mọi lứa tuổi trong đó người già

và thanh thiếu niên chiếm một tỷ lệ đáng kể

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là loại gãy xương gần khớp, nắnchỉnh và cố định rất khó khăn Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh taykhông tốt sẽ để lại di chứng ảnh hưởng tới chức năng khớp vai Đối vớinhững trường hợp gãy không di lệch hoặc gãy có di lệch ít thì điều trị bảo tồnbằng nắn chỉnh bó bột ngực vai cánh bàn tay hoặc cố định bằng áo Desault,nhưng do thời gian bất động lâu nên ảnh hưởng nhiều đến vận động khớp vai

và sinh hoạt của bệnh nhân…

Phương pháp điều trị phẫu thuật kết xương được áp dụng phổ biến ởcác cơ sở là mở ổ gãy nắn chỉnh và kết hợp xương bằng nẹp vít, nẹp khóa,đinh nội tuỷ có chốt, găm chùm đinh Kirschner Các phương pháp kếtxương này đều có nhược điểm là phải mở ổ gãy, chấn thương phần mềmnhiều và có nguy cơ gây thương tổn thần kinh mũ, tổn thương chóp xoay,nhiễm khuẩn và chậm liền xương…[3], [4], [5]

Để khắc phục những nhược điểm của mổ mở, một số tác giả chủ trương

áp dụng phẫu thuật ít xâm lấn, nắn chỉnh kín dưới màn huỳnh quang tăng sáng

và cố định ổ gãy bằng đinh Rush, đinh Ender hoặc đinh Metaizeau…

Kết xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp kết xương dựa trênnguyên lý ba điểm tỳ, cân bằng lực do hai đinh được luồn đối xứng với nhautrong ống tủy đã tạo nên một hệ thống cố định ổ gãy xương hoàn toàn khôngcứng nhắc mà có tính đàn hồi, tạo thuận lợi cho quá trình liền xương Kiểu kếtxương này cho thấy nhiều ưu điểm hơn so với mổ mở vì không phải bộc lộ ổ

gãy, không gây tổn thương phần mềm nhiều, ít mất máu, hạn chế sử dụngkháng sinh, thời gian nằm viện ngắn, tạo ra được hệ thống kết xương vững theo

ý muốn nhờ kiểm soát dưới màn tăng sáng, liền xương nhanh [6], [7], [8]

Trên thế giới đã có một số tác giả giới thiệu về quy trình kỹ thuậtđóng đinh Metaizeau không mở ổ gãy điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánhtay Tuy nhiên chưa có một quy trình kỹ thuật nào thống nhất được áp dụngcho mọi trường hợp Mỗi quy trình, kỹ thuật đều có ưu điểm, nhược điểmriêng và còn một số điểm chưa được rõ như kỹ thuật đóng đinh qua ổ gãy vàluồn đinh trong ống tủy, kỹ thuật nắn chỉnh, sử dụng đinh, cách cố định đầuđinh vào vùng hành xương [9], [10]

Trong những năm gần đây ở Việt Nam, một số Bệnh viện đã triển khaiđiều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn chỉnh kínkết hợp đóng đinh Metaizeau và thu được kết quả rất khả quan Tuy nhiên quatìm hiểu chúng tôi thấy các nghiên cứu này mới tập trung vào đánh giá kếtquả điều trị, chưa chú ý xây dựng quy trình kỹ thuật một cách hệ thống, bàibản và chi tiết để có thể áp dụng dễ dàng Còn nhiều vấn đề chưa thống nhấtnhư chỉ định cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay nào, kỹ thuật nắnchỉnh kín dưới màn tăng sáng và tư thế chụp làm sao để đạt hiệu quả, đườngvào của đinh, cách đưa đinh vào ống tủy như thế nào để đinh không bị kẹt vàgây di lệch mở góc… Xuất phát từ những yêu cầu của thực tiễn khi áp dụnglâm sàng, chúng tôi triển khai thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu quy trình kỹ thuật điều trị phẫu thuật gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau”, với hai mục tiêu:

1 Đánh giá quy trình kỹ thuật điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.

2 Đánh giá kết quả điều trị gãy kín cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng đinh Metaizeau.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ ĐẦU TRÊN XƯƠNG CÁNH TAY 1.1.1 Đầu trên xương cánh tay

Đầu trên của xương cánh tay bao gồm có chỏm xương cánh tay, cổ giảiphẫu, mấu động lớn, mấu động bé và cổ phẫu thuật [11] Chỏm xương cánhtay hình bán cầu ngửa lên trên, nhìn vào trong và hơi ngả ra sau khoảng 30

độ, được bao bọc bằng một lớp sụn tới tận sát cổ giải phẫu Nối với thânxương bằng cổ phẫu thuật, khớp với ổ chảo xương vai Chỏm tiếp với phầncòn lại của đầu trên bởi một chỗ thắp hẹp gọi là cổ giải phẫu

Cổ giải phẫu là chỗ tiếp giáp giữa chỏm và mấu động trục của chỏm và

cổ phẫu thuật hợp với trục của thân xương một góc130-135 độ

Hình 1.1 Trục giải phẫu đầu trên xương cánh tay

* Nguồn: theo John A.H (2015) [ 12 ]

- Cổ phẫu thuật nối tiếp giữa chỏm, mấu động lớn và nhỏ với thânxương Trên lâm sàng giới hạn cổ phẫu thuật không rõ ràng Đây là vị tríthưa xương nặng ở tuổi già do đó hay gặp gãy xương ở người già

- Ổ chảo là một hõm khớp hình bầu dục, phình to ở phía dưới hơilõm (lõm lòng chảo) Ổ chảo rất nông và nhỏ so với chỏm xương cánh tay

- Sụn viền: Do chỏm xương cánh tay thì to mà ổ chảo thì nông nên

có sụn viền bao quanh làm tăng sự tiếp xúc giữa chỏm và ổ chảo

- Phía ngoài chỏm và cổ giải phẫu có:

+ Mấu động bé: Ở trong có cơ dưới vai bám

+ Mấu động lớn: Ở ngoài cơ các gân cơ trên gai, dưới gai và cơ tròn

+ Bờ ngoài: Là mào củ lớn đi từ mấu động lớn tới bờ trước xương cánhtay, có cơ ngực to bám

Hình 1.2 Xương cánh tay và xương vai

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [ 13 ]

1.1.2 Đặc điểm về phần mềm đầu trên xương cánh tay

- Bao khớp và dây chằng đầu trên xương cánh tay:

+ Bao khớp phía trên bọc quanh ổ chảo khớp vai, phía dưới bọc quanhđầu trên xương cánh tay (nửa trên cổ khớp, nửa dưới cổ phẫu thuật cách sụn

+ Dây chằng ổ chảo cánh tay có 3 dây chằng đó là:

 Dây chằng trên: Từ ổ chảo tới đầu trên mấu động bé

 Dây chằng giữa: Từ vành trên ổ chảo tới nền mấu động bé

 Dây chằng dưới: Đi từ vành trước ổ chảo tới phía dưới cổ phẫu thuật.Dây chằng này chắc và dày hơn hai dây chằng kia

+ Giữa hai mấu động có đầu dài của gân cơ nhị đầu chạy dọc qua Cócác thớ ngang dính vào hai mép rãnh gân cơ nhị đầu, cố định gân

+ Điểm yếu của bao khớp ở phía trước khớp vai ở giữa dây chằng giữa

và dây chằng dưới, vì thế khi gãy cổ phẫu thuật kèm sai khớp vai ra trướcchỏm xương thường đi qua chỗ này [14]

1.1.3 Liên quan giải phẫu đầu trên xương cánh tay

Ở đầu trên cánh tay bắt đầu từ bờ trên chỗ bám tận của cơ ngực lớn đếnchỗ bám tận của cơ delta và lồi củ delta Cấu trúc mạch thần kinh chính củavùng này bao gồm: Động mạch, tĩnh mạch cánh tay, thần kinh quay, thần kinh

giữa, thần kinh trụ, tĩnh mạch nền, tất cả nằm trong thân xương và tách biệtkhỏi thân xương bởi cơ quạ cánh tay Các cơ bám vào xương trong vùng này

có cơ ngực lớn (bám tận mép ngoài của rãnh gian củ), cơ tròn lớn (bám tậnđáy rãnh gian củ), cơ tròn lớn và cơ lưng rộng (bám tận mép trong rãnh giancủ), nguyên ủy của đầu dài cơ tam đầu

1.1.4 Cấp máu cho đầu trên xương cánh tay

+ Động mạch mũ trước cũng như động mạch mũ sau là ngành của thânđộng mạch mũ đi vòng phía trước cổ phẫu thuật tiếp nối với nhánh sau củađộng mạch mũ tạo nên vòng mạch quanh cổ phẫu thuật xương cánh tay Do

đó khi mổ mở để tiếp cận với ổ gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay gây tổnthương động mạch mũ cánh tay trước, nguồn nuôi dưỡng quan trọng, mổ kínnắn chỉnh sẽ bảo vệ được động mạch này

+ Động mạch nuôi đầu xương: tách ra từ động mạch mũ trước đi ngượclên trên giữa rãnh liên mấu động, chạy song song theo bờ ngoài đầu dài cơ nhịđầu khi gặp mấu động lớn thì đi vào trong xương là động mạch cung cấp máucho đầu trên xương cánh tay

+ Động mạch mũ sau: tách từ thân động mạch mũ đi cùng dây thần kinh

mũ qua tứ giác Velpeau vòng quanh phía sau cổ phẫu thuật xương cánh tay đểphân nhánh vào đầu trên xương cánh tay và cơ Delta, cấp máu cho phần nhỏphía sau của đầu trên xương cánh tay và phần sau của mấu động lớn

Hình 1.3 Mạch máu nuôi dưỡng đầu trên xương cánh tay

* Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (2007) [ 13 ].

1.4.1.2 Tĩnh mạch

+ Hệ tĩnh mạch sâu: Tĩnh mạch nách đi cùng động mạch nách

+ Hệ tĩnh mạch nông: Tĩnh mạch nền trong nhiều trường hợp tĩnh mạchnày to như là một mạch nối tiếp của tĩnh mạch nách Tĩnh mạch đầu đổ vàotĩnh mạch nách gần xương đòn rãnh Delta ngực

1.1.5 Thần kinh vùng đầu trên xương cánh tay

- Dây thần kinh mũ: Tách ra cùng với dây quay ở thân nhì sau của đámrối thần kinh cánh tay, đi cùng động mạch mũ sau tứ giác Velpeau vòng từsau cổ phẫu thuật xương cánh tay ra phía trước chi phối cho cơ Delta, cơ dướivai và cơ tròn bé, cảm giác cho khớp vai và mặt ngoài cánh tay trên Dây mũcách mỏm cùng vai 5 đến 6 cm Vì vậy nếu phẫu thuật theo đường Neer cảibiên để vào cổ phẫu thuật xương cánh tay hoặc bắt vít cố định mấu động lớn

có thể gây tổn thương thần kinh mũ, phẫu thuật nắn kín kết xương bằng đinhđàn hồi ít nguy cơ tổn thương thần kinh này [3]

1.1.6 Biên độ vận động khớp vai

Chức năng của cánh tay được đánh giá chủ yếu qua tầm vận động của khớpkhuỷu và khớp vai Khớp vai có tầm vận động rộng nhất trong cơ thể cử độngvới mọi bình diện [14] Cử động sinh lý bình thường của khớp vai gồm:

- Khi cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động là:

- Khi không cố định xương bả vai thì khớp vai có biên độ vận động rộng hơn:+ Dạng: 0 độ đến 180 độ + Đưa ra sau: 0 độ đến 40 độ.+ Khép: 0 độ đến 30 độ + Xoay trong: 0 độ đến 90 độ + Đưa ra trước: 0 độ đến 180 độ + Xoay ngoài: 0 độ đến 60 độ.+ Quay cánh tay: 0 độ đến 360 độ

Hình 1.4 Các tư thế vận động khớp vai

* Nguồn: theo Phạm Đăng Diệu (2010) [ 14 ].

1.2 PHÂN LOẠI GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

1.2.1 Đặc điểm tổn thương giải phẫu gãy đàu trên xương cánh tay

1.2.1.1 Đặc điểm đường gãy

- Theo Codman gãy đầu trên xương cánh tay thì chỉ xảy ra một số dạngnhất định Có 4 loại đường gãy khác nhau như sau:

+ Đường gãy ở chỏm xương cánh tay, cổ giải phẫu

+ Đường gãy ở cổ phẫu thuật

+ Đường gãy ở mấu động lớn

+ Đường gãy ở mấu động bé

- Các đường gãy này có liên quan đến điểm cốt hóa ở đầu xương vàthân xương Sự hợp nhất của các điểm cốt hóa ở người trưởng thành tạo nênnhững vùng yếu và dễ bị gãy ở những vị trí đó Đường gãy đầu trên xươngcánh tay có thể gặp ở một, hai, ba thậm chí cả bốn đường gãy đó

1.2.1.2 Đặc điểm di lệch đầu trên xương cánh tay

Có thể là gãy không di lệch, gãy cắm gắn, gãy rạn Nhưng cũng có khi

di lệch lớn, thông thường ta gặp các di lệch như sau [17]:

+ Hai đoạn gãy chồng lên nhau do sự co kéo của các cơ: Cơ Delta, cơquạ cánh tay, cơ nhị đầu

1.2.2 Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay

1.2.2.1 Theo AO

Nhóm AO đưa ra hệ thống phân loại dựa trên các mạch máu cung cấpcho phần đầu xương của ĐTXCT Qua đó nhấn mạnh vai trò cấp máu nuôicác mảnh xương có mặt khớp, nòng cốt tiên lượng và dự đoán nguy cơ hoại tửchỏm Chia ra ba nhóm (A, B, C) dựa trên mức độ tổn thương và nguy cơhoại tử chỏm Mỗi loại được phân chia từng nhóm rõ ràng [15], [18]

Hình 1.5 Phân loại gãy ĐTXCT theo AO

* Nguồn: theo Anti P.L (2015) [ 18 ]

- Nhóm A: Gãy hai mảnh hoặc ngoài khớp Mặt khớp đủ máu nuôi dưỡng.+ A1: Gãy không di lệch

+ A2: Gãy có di lệch

+ A3: Gãy có di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

- Nhóm B: Gãy ba mảnh hoặc gãy phạm khớp một phần Mặt khớp cóthể thiếu máu nuôi dưỡng.

+ B1: Gãy di lệch một trong ba mảnh

+ B2: Gãy cả ba mảnh di lệch

+ B3: Gãy cả ba mảng di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

- Nhóm C: Gãy phạm khớp hoặc gãy cả 4 mảnh Mặt khớp chắc chắnthiếu máu nuôi dưỡng

+ C1: Gãy cổ giải phẫu

+ C2: Gãy 4 mảnh lún hoặc di lệch

+ C3: Gãy cả 4 mảnh di lệch kết hợp các yếu tố nguy cơ biến chứng

1.2.2.2 Phân loại theo Neer C.S.

Theo Muller M.E trước thời điểm Neer công bố bảng phân loại củamình, việc phân loại gãy đầu trên xương cánh tay chủ yếu theo hai cách là phânloại theo cơ chế chấn thương và phân loại theo vị trí của đường gãy nhưngkhông chú ý đến những yếu tố liên quan đến đặc điểm tổn thương giải phẫu vàchỉ định phẫu thuật, ví dụ như di lệch của các mấu động [19]

Codman quan sát hình ảnh tổn thương trong gãy đầu trên xương cánh tay

và nhận thấy có thể khái quát thành bốn phần là mấu động bé, mấu động lớn,

chỏm xương và thân xương cánh tay Năm 1970, nghiên cứu 300 trường hợp

gãy đầu trên xương cánh tay có di lệch và gãy đầu trên xương cánh tay kèmtheo sai khớp trong thời gian 1953 -1967, trên cơ sở phân loại của Codman,Neer C.S đã đề nghị một bảng phân loại mới Bảng phân loại này dựa trênhình ảnh chụp X-quang qui ước khớp vai ở hai tư thế thẳng và nghiêng để xácđịnh mức độ di lệch của từng phần riêng rẽ (mấu động to, mấu động nhỏ, cổphẫu thuật và chỏm xương) Bảng phân loại của Neer C.S được cho là có giátrị trong đánh giá mức độ di lệch và tiên lượng nguy cơ tiêu chỏm xương dothiếu nuôi dưỡng [20]

Neer C.S phân loại gãy thành 6 nhóm:

+ Nhóm I: Gồm tất cả các trường hợp gãy xương vùng đầu trên xươngcánh tay không hoặc ít di lệch

+ Nhóm II: Gãy cổ giải phẫu (gãy thành hai phần) có di lệch (hiếm gặp,nguy cơ hoại tử tiêu chỏm xương cánh tay),

+ Nhóm III: Gãy cổ phẫu thuật thành hai phần có di lệch,

+ Nhóm III.1 Gãy cài, gập góc trên 450

III.2 Gãy rời

III.3 Gãy có nhiều mảnh rời nhỏ ở đầu ngoại vi

+ Nhóm IV: Gãy mấu động lớn

IV.1 Gãy đơn thuần (thành hai phần)

IV.2 Gãy mấu động lớn kèm theo gãy cổ phẫu thuật (gãy thành ba phần).IV.3 Gãy mấu động lớn kèm theo gãy cổ phẫu thuật và gãy mấu động

bé (gãy thành bốn phần)

+ Nhóm V: Gãy mấu động bé

V.1 Gãy đơn thuần (thành hai phần)

V.2 Gãy mấu động bé kèm theo gãy cổ phẫu thuật (gãy thành ba phần).V.3 Gãy mấu động bé kèm theo gãy cổ phẫu thuật và gãy mấu động lớn(gãy thành bốn phần)

+ Nhóm VI: Gãy xương, sai khớp vai

VI.1 Gãy thành 2 phần kèm theo trật khớp:

Gãy mấu động lớn kèm sai khớp ra trước

Gãy mấu động bé kèm theo sai khớp ra sau

Hình 1.6 Phân loại Neer đối với gãy đầu trên xương cánh tay.

* Nguồn: Neer C S (1970) [20]

VI.2 Gãy thành ba phần có kèm theo sai khớp

Gãy cổ phẫu thuật hoặc gãy cổ giải phẫu kết hợp với gãy mấu động lớn,kèm theo sai khớp vai ra trước

Gãy cổ phẫu thuật hoặc gãy cổ giải phẫu kết hợp với gãy mấu động bé,kèm theo sai khớp vai ra sau

VI.3 Gãy thành bốn phần có kèm theo sai khớp ra trước hoặc ra sau.VI.4 Gãy vỡ chỏm xương cánh tay kèm theo sai khớp ra trước hoặc ra sau.

Hình 1.7 Minh họa bốn phần của đầu trên xương cánh tay

trong bảng phân loại gãy xương của Neer C.S.

* Nguồn: Streubel P.N (2015) [21]

- Để nghiên cứu chúng tôi chọn cách phân loại theo Neer C.S (1970)

vì bảng phân loại này có các ưu điểm sau:

+ Đánh giá đúng tình trạng ổ gãy

+ Có giá trị trong chỉ định và lựa chọn phương pháp điều trị

+ Dễ nhớ và được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng

+ Theo một số tác giả khác như Chapman M.W thì đây là bảng phânloại được sử dụng rộng rãi trong lâm sàng, rất có giá trị trong chỉ định và lựachọn phương pháp điều trị [22]

Tuy nhiên bảng phân loại của Neer C.S cũng có nhược điểm là phânloại chưa chi tiết, thiếu các phân loại dưới nhóm

1.3 ĐIỀU TRỊ GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY

Điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay là tạo điều kiện liền xương,phục hồi chức năng của tay với mức tốt nhất có thể, giúp người bệnh sớm trởlại cuộc sống lao động và sinh hoạt

1.3.1 Điều trị bảo tồn

Trước đây hầu hết các trường hợp gãy cổ phẫu thuật xương cánh tayđược điều trị bảo tồn với kết quả liền xương 90% trở lên Đặc biệt là các gãykhông di lệch phức tạp hay di lệch ít Tuy nhiên, điều trị bảo tồn đòi hỏi sựhợp tác tốt của người bệnh, bất động lâu nên có nguy cơ cứng khớp vai, khớpkhuỷu, viêm quanh khớp vai [17]

- Treo cao tay và cố định băng thun kiểu Desault: Áp dụng đối với cáctrường hợp gãy CPTXCT ít di lệch trên người cao tuổi, có loãng xương hoặckhông thể phẫu thuật

- Bột chữ U, bột ngực vai cánh cẳng tay chỉ định gãy ít di lệch theophân loại Neer C.S

- Kéo liên tục qua xương: Xuyên đinh qua mỏm khuỷu kéo liên tục,phương pháp này ngày nay ít dùng đến Với những BN gãy quá phức tạp,sưng nề lớn, đa chấn thương không thể phẫu thuật phải nằm bất động lâu thìkéo liên tục là biện pháp có thể được lựa chọn

1.3.2 Điều trị phẫu thuật

Chỉ định điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay rộng rãi hơn Chỉ điềutrị bảo tồn trong những trường hợp gãy không di lệch hay di lệch ít, gãy xương ởngười già mà có nhiều bệnh nội khoa phối hợp hay gia đình bệnh nhân khôngđồng ý phẫu thuật

- Gãy kín có di lệch lớn loại III, IV và cả những trường hợp gãy không

di lệch điều trị bảo tồn thất bại (di lệch thứ phát)

- Đa chấn thương: Với những bệnh nhân đa chấn thương, cần phải bấtđộng tại giường nên điều trị bảo tồn có kết quả kém do bệnh nhân không sửdụng được trọng lực để duy trì trục xương Trong trường hợp này, phẫu thuật

cố định vững chắc xương gãy không những đảm bảo kết quả mà còn thuận lợicho quá trình chăm sóc điều trị các tổn thương khác

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay kết hợp gãy xương khác:

Gãy mỏm khuỷu, gãy cẳng tay thì điều trị bảo tồn để lại các biến chứng chậm liền xương khớp giả, cứng khớp do đó cần được mổ sớm

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có tổn thương mạch máu cánh tay:Trong trường hợp này bắt buộc phải cố định xương vững chắc thì mới đảm bảo được kết quả điều trị phẫu thuật mạch máu

- Không liền xương hay liền chậm

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay không liền sau 4 tháng gọi là liềnmuộn, sau 8 tháng là không liền Xương gãy không bắt đầu liền trong khoảng

6 -10 tuần, không liền xương nếu không thay đổi điều trị Để có một kết quảchắc chắn hơn và hạn chế quá trình điều trị thì cần can thiệp phẫu thuật ngay khinghĩ đến không liền hay liền xương chậm [23], [24]

- Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bệnh lý

Gãy xương bệnh lý do u xương tại chỗ, điều trị bảo tồn cho kết quảkém, giảm đau không hoàn toàn Trong những trường hợp này, thì kếtxương bằng đinh nội tủy là sự lựa chọn thích hợp, hợp lý hơn so với cácphương pháp khác [25], [26], [27]

Ngoài các chỉ định trên còn có các chỉ định tương đối cho cáctrường hợp gãy vững, tương đối vững mà bệnh nhân không có khả nănghợp tác hay gãy xương kết hợp với các bệnh lý làm cho quá trình liềnxương chậm hoặc không liền xương (béo phì, Parkinson, hút thuốc) [28]

1.3.3 Các phương pháp phẫu thuật

1.3.3.1 Kết xương bằng nẹp vít AO

Phương pháp kết hợp xương bằng nẹp vít AO được áp dụng phổ biếntại các cơ sở điều trị ở nước ta cho gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, vì chophép các phẫu thuật viên nắn chỉnh ổ gãy tốt về mặt giải phẫu, trực tiếp kiểmtra đánh giá mạch máu thần kinh Mặt khác ngoài khả năng cố định vữngchắc ổ gãy, một số loại nẹp còn có tác dụng nén ép các mặt gãy với nhau, tạođiều kiện liền xương nhanh, tập phục hồi chức năng sớm [15], [23], [24]

Kết xương bằng nẹp vít cho những trường hợp gãy đầu trên thân xươngcánh tay ở người già cho tỷ lệ liền xương cao, hầu như không ảnh hưởng tớichức năng của các khớp, sau mổ bệnh nhân được tập phục hồi chức năng sớm

và tự chăm sóc được bản thân [29], [30]

Nhiều công trình nghiên cứu về phẫu thuật điều trị cho gãy cổ phẫuthuật xương cánh tay bằng nẹp vít với kết quả tốt Năm 2000, Hintermenn B.thông báo kết quả điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nẹp vít cho

42 bệnh nhân, có 100% trường hợp liền xương tốt, kết quả lâm sàng và PHCNrất tốt 13 BN, tốt 17BN, trung bình 7 BN, kém 1BN [31] Đặng Hoàng Anh(2013) thông báo điều trị 31 trường hợp gãy CPTXCT trên 60 tuổi bằng kếtxương nẹp vít 100% liền xương, 12 trường hợp liền xương không di lệch,14trường hợp liền xương di lệch ít, một trường hợp di lệch nhiều [29] Nghiêncứu cũng cho thấy kết xương bằng nẹp vít còn có thể áp dụng tốt cho cáctrường hợp điều trị bảo tồn thất bại, gãy hở, gãy xương bệnh lý, có tổn thươngmạch máu thần kinh kèm theo

Năm 2015, Sandra B cho rằng điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh taybằng nẹp vít cũng có một số nhược điểm bộc lộ phần mềm rộng, ảnh hưởng tớinguồn nuôi xương, lấy mất yếu tố liền xương ban đầu tại ổ gãy là khối máu tụ

gây nên chậm liền xương, nhiễm khuẩn, bong, gãy nẹp vít Đặc biệt là trongquá trình phẫu thuật có thể gây tổn thương thần kinh mũ, chóp xoay, hoại tửchỏm xương cánh tay do tuổi cao loãng xương và hút thuốc lá [28].

Ngày nay xuất hiện một xu hướng mới trong điều trị gãy cổ phẫu thuậtxương cánh tay trên thế giới bằng nẹp vít theo phương pháp MIPO (ít xâmlấn, được áp dụng ở các nước tiên tiến trên thế giới) hiệu quả và an toàn, hạnchế bóc tách mô mềm, giảm thiểu tỉ lệ không liền xương, hoại tử chỏm,nhiễm khuẩn và tập phục hồi chức năng sớm [32], [33]

cố định Nẹp khóa như một cố định ngoài nằm trong da [34], [35], [36]

Đặc điểm nổi bật về cấu tạo của hệ nẹp khóa là ở đầu các vít có cácvòng ren được ta rô ngoài cho phép gắn chặt vào các vòng ren được ta rôtrong ở lỗ vít trên nẹp Các vít được bắt cố định vào nẹp ở một góc cố địnhmang lại sự vững chắc cho cấu trúc mà không phụ thuộc vào lực ma sát giữavít – nẹp – xương và không đơn thuần dựa vào liên kết bề mặt vít với xương

vì nẹp không ép sát bề mặt xương [37], [38]

Đối với gãy đầu xương trong đó có gãy CPTXCT, nẹp khóa được sửdụng có thiết kế phù hợp giải phẫu (anatomic plate) với các hướng vít khácnhau giúp cho dễ dàng khi đặt nẹp và cố định các mảnh gãy Sự vững chắccủa cấu trúc cho phép người bệnh vận động sớm sau mổ, phục hồi chức năng

và giảm các biến chứng Với những ưu điểm trên, nẹp khóa đã được sử dụngngày càng nhiều trong điều trị gãy kín ĐTXCT, ngày càng được nghiên cứu

cải tiến về cấu tạo, kiểu dáng phù hợp hơn với vị trí đầu xương nhằm nâng caokhả năng cố định vững chắc trong kết xương đầu xương Tuy nhiên cần phải cócác nghiên cứu với số lượng lớn, đủ thời gian trên lâm sàng để chứng minh sựhiệu quả của sử dụng nẹp khóa so với các phương pháp khác [39], [40], [41].

Ngoài những ưu điểm trên thì nẹp khoá cũng có nhược điểm dễ bong nẹpvít, gãy nẹp ở đầu xương như cổ xương cánh tay, đầu trên xương đùi, đầu dướixương cẳng chân, không liền xương, hoại tử chỏm và nhiễm khuẩn [37], [42]

1.3.3.3 Kết xương bằng đinh nội tủy

Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có nhiều phương pháp kết xươngbằng đinh nội tủy khác nhau như đinh Ender [43], [44] Đinh nội tuỷ vítkhoá xương cánh tay [45], [46] Đinh nội tuỷ vít khoá xương cánh tay vàcẳng tay ở người lớn [47] Kết xương kín gãy hai và ba phần cổ xươngcánh tay bằng đinh Schanz screw [48] Đinh J.nail [49] Phương pháp nắnchỉnh kín kết xương qua da bằng kĩ thuật Kapandji [50], [51] Mổ mở nắnchỉnh và kết xương gãy 3 - 4 phần cổ xương cánh tay bằng phương tiệnkhớp nối trung tâm bên trong ống tuỷ (intra-focal distraction) [52] Chùmđinh Kirschner được sử dụng kết xương kín qua da để điều trị gãy cổxương cánh tay ở người trẻ và chất lượng xương tốt, đinh được đưa vàoống tủy theo phương pháp ngược dòng hay xuôi dòng [53], [54], [55], [56].Theo Carlos M (2006) sử dụng phương pháp cố định ngoài đối với nhữngtrường hợp đa chấn thương kèm theo gãy hở cổ phẫu thuật, hạn chế đượchoại tử chỏm và nhiểm khuẩn so với mổ mở [57]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu điều trị gãy đầu trên xương cánh taybằng đinh nội tủy với điều kiện chưa có màn tăng sáng, phải mở ổ gãy để kếtxương, nhưng kết quả các tai biến còn gặp nhiều như không liền hay chậmliền xương, liệt thần kinh mũ, hạn chế chức năng khớp vai, khớp khuỷu Blyth(2003) thông báo 8 trường hợp tổn thương thần kinh do mổ mở đóng đinh [3]

Năm 2012, Nikola L báo cáo kết quả so sánh giữa hai phương phápđinh nội tủy (12 ca) và nẹp vít (12 ca) cho thấy tỷ lệ tai biến do đinh nội tủy,nẹp vít là tương tự nhau Trong đó đau do phương tiện, cốt hoá xương ở vị tríđường vào của đinh ở nhóm nẹp vít một bệnh nhân (8,3%) hoại tử xươngkhông triệu chứng Ba bệnh nhân (25%) có vít xuyên qua bề mặt khớp đãđược tháo bỏ [58].

1.3.3.4 Phẫu thuật thay khớp nhân tạo

- Chapmann M.W (2001), Adam S (2018), thống nhất cho rằng thaychỏm xương cánh tay được chỉ định cho các BN gãy CPTXCT ở nhómVI(phân loại Neer), những gãy xương có tổn thương bề mặt chỏm khớp trên40% và gãy phức tạp chia nhỏ đầu xương [22], [59]

- Maire-Clare K (2015) thay chỏm xương cánh tay cho 12 BN gãyCPTXCT đảm bảo cố định được mấu động và cho kết quả liền xương tốt[60] Georg S (2021) thay khớp vai đảo ngược cho 159 BN kết quả theo dõi

và đánh giá sau mổ thay khớp vai đảo ngược và kết hợp cố định gân trên gaicho kết quả phục hồi chức năng tốt hơn [61]

- Tuy nhiên phương pháp cũng có biến chứng là: lỏng chuôi, liền xươnglệch, can xương lạc chỗ, nhiễm khuẩn sâu, tổn thương mạch máu thần kinh

1.4 KẾT HỢP XƯƠNG BẰNG ĐINH METAIZEAU

1.4.1 Lịch sử của phương pháp

Năm 1900, Kuntscher là người đầu tiên áp dụng đinh nội tuỷ uốn congtheo hình thái ống tuỷ, đây là phương pháp kết xương có sử dụng đinh nội tủyKuntscher, đó là một loại đinh rỗng, có hình lá bài chuồn, thành mỏng, có thểuốn cong theo hình thái ống tủy, có nhiều điểm tỳ trong lòng ống tủy Nhưvậy, để kết xương vững chắc bằng đinh Kuntscher phải doa ống tủy tạo thànhmột ống tủy đồng nhất về kích thước, khi đóng đinh tạo được nhiều điểm tỳtrong ống tủy [62], [63]

Kết xương dùng nhiều đinh chèn chặt vào ống tủy như hai đinh, bađinh, bốn đinh hoặc sử dụng nhiều đinh đàn hồi nhỏ để điều trị gãy vùng hànhxương trong điều trị gãy đầu trên xương cánh tay và gãy cổ xương đùi ởngười già bởi Hackethal, Ender [43], [64], [65] Khái niệm kết hợp xương đànhồi được các tác giả duy trì và ứng dụng để điều trị một số loại gãy xương.Xuất phát từ những ý tưởng trên, một số tác giả chủ trương tìm kiếm một kiểukết xương nội tủy mới, chủ yếu tập trung nghiên cứu vật liệu kết xương có tínhđàn hồi để đẩy nhanh sự can xương ngoại vi trên một ổ gãy, một số tác giả chủtrương tìm kiếm một liên kết xương nội tủy mới, các tác giả chủ yếu tập trungnghiên cứu một vật liệu kết xương có tính đàn hồi để đẩy nhanh sự can xươngngoại biên trên một ổ gãy [66], [67].

Năm 1970, Metaizeau J.P., Ligier J.N và Prevol đã tìm ra cách cố địnhvững chắc gãy xương đùi ở trẻ em Các tác giả đưa ra ý kiến và thiết kế mộtphương tiện điều trị riêng biệt cho trẻ em đó là đinh Metaizeau Đây là mộtloại đinh đàn hồi, kết hợp xương bằng đinh Metaizeau là phương pháp đóngđinh nội tủy đàn hồi vững, viết theo tiếng Anh là ESIN (Elastic StableIntramedullary Nailing) Trong thời gian đầu, ý tưởng về kỹ thuật kếtxương được sử dụng 3 đinh hoặc 4 đinh thậm chí kết xương kiểu giốngtháp Eiffel cũng đã được tiến hành Sau đó, ý tưởng chỉ sử dụng hai đinhvới ba điểm tỳ và hai đường cong đối xứng đã được hình thành và ứngdụng [64], [68]

Metaizeau J.P là người có công nhiều nhất trong việc khảo sát, nghiêncứu kết hợp xương nội tủy kiểu mới này Ông đã chế tạo thành công một loạiđinh có tính chất đàn hồi mang tên mình "đinh Metaiizeau" mà một số tác giảTây Âu và Bắc Mỹ còn gọi là đinh Nancy, bởi vì Nancy là quê hương của ông

và cũng là nơi ông đã nghiên cứu và chế tạo nó

Từ năm 1980, phương pháp này được ứng dụng và phát triển rộng rãi ởnhiều nước trên thế giới với các tên gọi khác nhau như: kỹ thuật Metaizeau,

kỹ thuật Nancy, kỹ thuật ESIN [69], [70], [71] Kỹ thuật này đã tổ chức nhiềukhoá giảng dạy, đầu tiên tại cấp khu vực, sau đó đến cấp quốc gia, châu Âu vàcuối cùng là cấp quốc tế Phương pháp ESIN dần dần lan rộng ra trên toàn thếgiới Nó đã trở nên phổ biến mà bấy giờ các phẫu thuật viên thường muốnchia sẻ những lời khuyên của riêng mình về thủ thuật với tác giả Kết quả của

sự phổ biến này ở nhiều quốc gia ban đầu viết tắt là ESIN đã được đổi thànhFIN (Flexible Intramedullary Nailling) Hiện nay phương pháp này được ápdụng rất rộng rãi ở Châu Âu, Châu Mỹ và nhiều nước trên thế giới, trong đó

có Việt Nam

Tác giả chủ trương áp dụng trên một số trường hợp gãy phức tạp khôngvững của gãy thân xương dài như: Xương cánh tay [72], [73] Hai xương cẳngtay [74], [75] Xương đùi [76], [77] Hai xương cẳng chân [78], [79] Do ưuđiểm của phương pháp kết xương là tạo sự đàn hồi vững tại ổ gãy nên kíchthích liền xương nhanh Vì vậy, hiện nay kết xương bằng đinh Metaizeau(đinh Nancy) điều trị gãy thân xương dài được nhiều tác giả trên thế giớigọi là đinh TEN (Titanium elasstic nailling) để nhấn mạnh đây là loại đinhđàn hồi hoặc gọi là ESIN (Elastic stable intramedullary nailling) để nhấnmạnh đây là phương pháp kết xương đàn hồi vững [80]

Kết quả thu được trên lâm sàng được đánh giá tốt và rất tốt

1.4.2 Nguyên lý của phương pháp

Kết hợp xương bằng đinh Metaizeau dựa theo nguyên lý 3 điểm tỳ và cânbằng lực khi có hai đinh được luồn từ hai vị trí đối diện nhau ở vùng hành xương

và hai đầu đinh xòe ra trên mặt phẳng ngang khi cố định vào vùng hành xương.Khi luồn một đinh sẽ tạo ra lực có xu hướng gây di lệch gập góc tại vị trí gãy,nhưng không nhiều do còn có sự co kéo đối lập của các cơ Sau khi luồn đinh

thứ hai cũng có 3 điểm tiếp xúc xương ở vị trí đối diện với đinh thứ nhất thìđạt được một cấu trúc cân bằng hai đinh tạo thành hai đường cong đối xứng.

Cả hai đinh giữ vai trò làm vững chắc ổ gãy, triệt tiêu lực cắt, chỉ còn lại lựcnén ép và lực căng giãn xuất hiện tại ổ gãy Lực nén ép xuất hiện tại vị trílõm, lực căng giãn xuất hiện tại vị trí lồi, hai lực này luân phiên nhau tại ổ gãy

có tác dụng kích thích tạo can ngoại vi nhằm thúc đẩy quá trình liền xương

Để đạt được một cấu trúc kết xương cân bằng đòi hỏi các yếu tố sau

 Độ cong của đinh Metaizeau là cần thiết để đạt được một lực đàn hồithích hợp chống lại các lực gập góc [70]

 Các lỗ vào phải đối xứng nhau trên một xương để hai đinh có đườngcong giống hệt nhau tránh gây di lệch mở góc [71]

 Ba điểm tiếp xúc với xương phải chuẩn: Vị trí cố định đầu đinh tốtnhất là vùng hành xương, tại đây có mạng lưới xương dày đặc nên vững chắc

+ Cố định hai đầu xương gãy phải tiếp xúc tốt với nhau

+ Tạo mọi điều kiện để hình thành can xương, bảo vệ tốt tổ chức phầnmềm quanh ổ gãy

+ Không được bỏ qua những nguyên tắc cơ bản trong phẫu thuật và

điều trị sau mổ

+ Khi kết hợp xương, phải lựa chọn cỡ đinh phù hợp với kích thước eoống tủy trên phim X quang ở 2 tư thế thẳng nghiêng nhằm đảm bảo mục đích

kết xương vững và tránh bị kẹt đinh trong ống tủy Theo Piere L vàMetaizeau J.P có 2 công thức tính cỡ đinh như sau:

để đảm bảo đinh trượt dễ dàng trong ống tủy mà không bị kẹt

1.4.3 Cơ sinh học của đinh Metaizeau

1.4.3.1 Mục đích sử dụng

+ Theo Piere L nghiên cứu và cho thấy rằng: Mục đích ban đầu của cốđịnh ''đàn hồi'' bằng đinh Metaizeau cũng giống như cố định ''cứng nhắc'' lànhanh chóng phục hồi chức năng chi thể Tuy nhiên, có một sự khác biệt lớngiữa cố định đàn hồi và cố định cứng nhắc là:

- Cố định đàn hồi nhanh chóng phục hồi chức năng chi thể là do nhanhliền xương thông qua việc phát triển tối đa can ngoại vi Trong khi cố địnhcứng nhắc (rigid), phục hồi chức năng nhanh là do phương tiện kết hợp xươngtạo nên

- Cố định trong đàn hồi do có sự chuyển động nhỏ tại ổ gãy nên đã thúcđẩy quá trình hình thành can xương ngoại vi, đây là can xương sinh lý nhanhnhất và có cơ sinh học mạnh nhất

- Cố định cứng nhắc là điều quan trọng để liền xương kỳ đầu và hìnhthành can xương cứng nhưng lại không phát triển được can ngoại vi

+ Mục đích thứ hai bao gồm:

- Làm giảm những nguy cơ như: nhiễm khuẩn sâu, viêm xương, khớpgiả mà điều trị phẫu thuật kinh điển thường gặp

- Đường mổ nhỏ ít xâm lấn, giảm nguy cơ truyền máu

- Làm giảm đến mức tối thiểu các phát triển xương quá mức sau gãyxương, nhanh chóng phục hồi chức năng bình thường cho bệnh nhân, khôngcần cố định thêm và thời gian liền xương là rất ngắn [69]

1.4.3.2 Những nguyên tắc cơ bản

Theo Piere L đinh Metaizeau sử dụng ba nguyên tắc cơ bản để phát triểntối đa can xương ngoại vi

* Bảo tồn phần mềm:

Kết hợp xương kín bằng đinh Metaizeau sẽ tránh được tổn thương cơ

và màng xương, làm giảm tỷ lệ nhiễm khuẩn, đồng thời bảo tồn được phầnmềm và máu tụ quanh ổ gãy có tác dụng kích thích các mô tạo xương

* Loại bỏ những yếu tố có hại

+ Nghiên cứu liền xương đã cho thấy rằng những chuyển động nhỏ tại

ổ gãy là điều cần thiết để phát triển can ngoại vi tốt nhất Lực nén ép và cănggiãn có tác dụng kích thích tạo cầu can, trong khi lực xoắn vặn và lực cắt lại

có tác dụng có hại

+ Kết xương bằng hai đinh Metaizeau với hai đường cong đối xứng nhau

đã làm vững chắc ổ gãy, chống xoay, triệt tiêu lực cắt, chỉ còn lại lực nén ép vàlực căng giãn nhằm thúc đẩy liền xương

* Sự vững chắc và vai trò của phần mềm

Phần mềm, đặc biệt là gân, cơ đóng ba vai trò chính đối với đinh Metaizeau.+ Chống di lệch xoay: Do mỗi đinh có 3 điểm tỳ vào xương và tạo ra 2đường cong đối xứng, kết hợp với cơ và gân có tác dụng chống lại di lệch mởgóc và di lệch xoay

+ Vai trò dinh dưỡng: khi kết xương ''đàn hồi'' tạo ra những chuyểnđộng nhỏ đàn hồi tại ổ gãy nên có tác dụng kích thích co cơ Vì vậy ổ gãy