CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Gói thầu NĐ 16 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc Vụ Bản, ngày tháng năm 2011 Nam Định, ngày tháng năm 20 BIÊN BẢN SỐ LẤY MẪU THÍ NGHIỆM[.]
Trang 1Gói thầu: NĐ- 16 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
Vụ Bản, ngày tháng năm 2011
Nam Định, ngày tháng năm 20
BIÊN BẢN SỐ
LẤY MẪU THÍ NGHIỆM VẬT LIỆU XÂY DỰNG TẠI HIỆN TRƯỜNG (Áp dụng cho lấy mẫu các loại vật liệu trước khi đưa vào sủ dụng) ( Dự án cấp nước sạch & VSNT đồng bằng sông Hồng) Công trình : Nhà vệ sinh công cộng tại 03 xã Hợp Hưng, Đại An, Liên Bảo huyện
Vụ Bản tỉnh Nam Định Địa điểm xây dựng:
2 Thành phần tham gia nghiệm thu: a) Nhà thầu tư vấn giám sát: Công ty Cổ phần Tư vấn Giám sát VNC. + Ông: Chức vụ: Tổ trưởng Giám sát + Ông: Chức vụ: Kỹ thuật Giám sát b) Đơn vị thí nghiệm:
+ Ông: Chức vụ:
+ Ông: Chức vụ:
c) Nhà thầu thi công xây dựng công trình: Liên danh công ty CP Lắp máy
Điện nước và Xây dựng 2 và công ty CP QLDA và phát triển công nghệ G.A.T
+ Ông: Ngô Gia Lộc Chức vụ: Chỉ huy trưởng công trường
+ Ông: Bùi Văn Vị Chức vụ: P.chỉ huy trưởng công trường
Chúng tôi cùng tiến hành lấy mẫu thí nghiệm tại hiện trường và lập biên bản gồm các nội dung sau:
lô sản phẩm
Khối lượng mẫu
Kích thước mẫu
Xuất xứ
Trang 2Yêu cầu thí nghiệm: Thí nghiệm đầu vào vật liệu thi công
Thống nhất giao số mẫu trên cho đơn vị thí nghiệm để thí nghiệm kết quả và kết luận về chất lượng các loại vật liệu xây dựng theo TCVN
Biên bản được lập thành bản cùng ngày tại hiện trường công trình xây dựng và được các bên tham gia thống nhất ký tên
NHÀ THẦU TƯ VẤN GIÁM SÁT NHÀ THẦU THI CÔNG XÂY DỰNG CÔNG TRÌNH
ĐƠN VỊ THÍ NGHIỆM