tæng c«ng ty xdctgt 4 céng hoµ x héi chñ nghÜa viÖt nam CÔNG TY CP ĐẦU TƯ BOT HÀ NỘI – BẮC GIANG ************** CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc o0o , ngày tháng năm 20 B[.]
Trang 1CễNG TY CP ĐẦU TƯ BOT
HÀ NỘI – BẮC GIANG
**************
CỘNG HềA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phỳc
-o0o - , ngày …….thỏng ……năm 20…
Biờn Bản Số
Biờn bản theo dừi cụng tỏc đổ bờ tụng Dự Án Đầu Tư Xõy Dựng Cụng Trỡnh Cải Tạo, Nõng Cấp QL1 Đoạn Hà Nội – Bắc Giang Theo Hỡnh Thức BOT Cụng trỡnh: ……… …….……….………
Gúi thầu : ……… …….……….………
Hạng mục: Bờ tụng cấu kiện đỳc sẵn ………
Địa điểm xõy dựng : ……… …….……….……
Thời gian nghiệm thu : Từ : ……… ……… Đến : I Thành phần tham gia nghiệm thu: 1 Đại diện Tư vấn giỏm sỏt: ễng: , Chức vụ: ễng: , Chức vụ: 2 Đại diện nhà thầu xõy lắp: ễng: , Chức vụ: ễng: , Chức vụ: II Nội dung cụng tỏc nghiệm thu: - Thành phần cấp phối bê tông theo tỉ lệ đã chấp thuận văn bản số : ….…….…
ngày : - Phơng pháp đổ bê tông : ……
………
Bảng theo dõi quá trình đổ bê tông Cờng độ bê tông yêu cầu : C…. Xi măng Cát Đá Nớc Phụgia Ghi chú kg kg kg kg lít Cấp phối cho 1m3 bê tông theo thiết kế
Cấp phối cho một mẻ trộn bê tông : 0.4.m3 Khối lợng bê tông thiết kế :
m3 Khối lợng bê tông thực tế :
m3 Nhiệt độ tại thời điểm đổ bê tông : Độ sụt (mm ) Lần 1 Lần 2 Lần 3 Trung bình Lấy mẫu bê tông : … mẫu ( Hình … Kích thớc ) Thiết bị trộn bê tông : Máy trộn bê tông dung tích 750 lít III Kết luận : .
Trang 2
Đại diện nhà thầu xây lắp Đại diện
Tư vấn giám sát
(Ký, ghi rõ họ tên)
Đơn vị thi công
trực tiếp
(Ký, ghi rõ họ tên)
Ban điều hành
(Ký, ghi rõ họ tên)