ĐIỀU TRA VÀ XỬ LÝ MỘT VỤ DỊCH docx

Dịch, vụ dịch, chùm ca bệnh:- Dịch: Dịch là sự xuất hiện số trường hợp mắc một bệnh nào đó nhiều hơn bình thường trong một khu vực, một nhóm người, một khoảng thời gian xác định; nói cá

ĐIỀU TRA VÀ XỬ LÝ

MỘT VỤ DỊCH

BS.CKII: Nguyễn Trung Nghĩa

Môc tiªu bµi

1.1 Dịch, vụ dịch, chùm ca bệnh:

- Dịch: Dịch là sự xuất hiện số trường hợp mắc

một bệnh nào đó nhiều hơn bình thường trong một khu vực, một nhóm người, một khoảng thời gian xác định; nói cách khác đó là sự gia tăng tỷ lệ mới mắc bệnh vượt quá ngưỡng bình thường vốn có trong một giới hạn không gian, thời gian, ở một cộng đồng dân cư xác định

số trường hợp bệnh có tăng bất thường hay không.

* Dịch thường bắt nguồn từ một nguồn lây đầu

tiên, sau đó các cá thể cảm nhiễm có thể tiếp xúc với một hay nhiều nguồn lây khác nhau, từ đó dịch lan rộng.

* Số ca bệnh trong vụ dịch phụ thuộc vào các

yếu tố gây bệnh, phương thức lây truyền, kích cỡ và loại hình dân cư phơi nhiễm, địa điểm, thời gian…do đó có những bệnh có tốc độ lây lan rất nhanh, có bệnh lây lan

1.2 Sự lan truyền dịch:

Một vụ dịch thông thường có 3 giai đoạn:

- Giai đoạn tiền dịch : Quá trình phơi

nhiễm/tiếp xúc với nguồn bệnh tăng.

- Giai đoạn phát dịch: Số ca bệnh mắc mới

tăng lên nhanh chóng, phạm vi và quy mô dịch mở rộng.

- Giai đoạn sau dịch: dịch lui dần, mức phát

bệnh trở lại bình thường (dịch có thể chấm dứt hoặc chuyển thành bệnh lưu hành địa

Các giai đoạn của vụ dịch :

2 §iÒu tra dÞch :

Điều tra dịch là tổ chức và tiến hành thu thập thông tin dịch tễ về cường độ và sự phân bố bệnh trong cộng đồng

Điều tra dịch là cơ sở khoa học để chứng minh nguồn lây và tác nhân gây dịch, phương thức lây truyền dịch, sự phân bố dịch theo thời gian, địa điểm và con người Từ đó lựa chọn biện pháp can thiệp hợp lý, hiệu quả nhất

- Mô tả sự lan truyền bệnh và dân số nguy cơ.

- Lựa chọn các hoạt động can thiệp thích hợp để kiểm soát dịch.

- Tăng cường hoạt động dự phòng tránh dịch

2.2 Tại sao phải tiến hành điều tra

vụ dịch?

- Do yêu cầu của cộng đồng nơi xãy ra dịch.

- Là cơ hội tốt cho nghiên cứu và đào tạo: là

cơ hội duy nhất để nghiên cứu sự phát triển

tự nhiên của bệnh Điều tra vụ dịch đòi hỏi

tư duy logic, khả năng giải quyết vấn đề, khả năng xét đoán và hiểu biết về dịch tễ học…

2.2 Tại sao phải tiến hành điều

- Điều tra dịch để cân nhắc đề xuất và triển khai thực hiện các chương trình, xác định các vấn đề ưu tiên cho chiến lược phát triển sức khỏe:

- Điều tra dịch, trong nhiều trường hợp cũng còn là trách nhiệm pháp lý, là những lý do chính trị…

2.3 Khi nào tiến hành điều tra vụ dịch?

- Khi nhận được báo cáo về một vụ nghi là dịch

- Khi phân tích định kỳ các số liệu giám sát dịch

tễ phát hiện có sự gia tăng tỷ lệ mới mắc, tăng

số tử vong một cách bất thường.

- Khi nhà lâm sàng cảnh báo cho cơ quan y tế về

sự xuất hiện bất thường của bệnh tại bệnh viện.

- Khi cộng đồng phát hiện các trường hợp tử vong, mắc bệnh không đến khám.

- Có hiện tượng tử vong không rõ nguyên nhân hoặc nguyên nhân bất thường.

3 C¸c b íc tæ chøc §IÒU TRA Vô

DÞCH

Bước 1 Chuẩn bị cho cuộc điều tra

Bước 2 Xác minh chẩn đoán

Bước 3 Khẳng định sự tồn tại của vụ dịch

Bước 4 Định nghĩa ca bệnh

Bước 5 Tiến hành mô tả dịch bệnh theo thời gian, địa điểm và

con người

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về dịch

Bước 7 Đánh giá và kiểm định giả thuyết

Bước 8 Hoàn thiện giả thuyết và thực hiện nghiên cứu bổ sung

Bước 9 Áp dụng các biện pháp phòng ngừa và kiểm

Bước 1: Chuẩn bị cho cuộc điều tra:

* Yêu cầu: Hiểu biết khoa học và đầy đủ phương tiện.

* Những công việc cần làm ngay:

- Thảo luận với người có kinh nghiệm (xin ý kiến chuyên gia).

- Xem lại y văn và tập hợp tài liệu (bài báo, mẫu câu hỏi )

- Chuẩn bị đầy đủ dụng cụ lấy mẫu, môi trường vận chuyển, thiết bị cần thiết (máy tính, máy ghi âm, )

- Chuẩn bị hành chính (thủ tục giấy tờ liên hệ, giấy công tác,…).

- Xác định vị trí, vai trò của mình trong điều tra; xác định cần gặp ai

* 4 vấn đề quan trọng (4 M):

- Nhân lực (Man)

- Kinh phí/tiền (Money)

- Vật liệu/dụng cụ (Material)

Nội dung chuẩn bị xuống thực địa :

- Chuẩn bị thông tin về dịch bệnh

- Thành lập đội điều tra, phân công nhiệm vụ (Đội trưởng, CB dịch tễ, cb lâm sàng ,cb xét nghiệm, xử lý môi trường, tuyên truyền)

- Chuẩn bị dụng cụ: mẫu phiếu, bảng kiểm;

dụng cụ phòng hộ cá nhân khám, lấy mẫu

bệnh phẩm, dụng cụ xét nghiệm, test-kit

nhanh (nếu có); sổ sách, máy quay phim,

chụp ảnh, văn phòng phẩm

Nội dung chuẩn bị xuống thực địa:

- Chuẩn bị phương tiện đi lại; ăn, ở, làm việc.

- Chuẩn bị cho cộng đồng: Thông báo, nêu rõ mục đích, ý nghĩa điều tra và đề nghị sự hỗ

trợ, hợp tác.

- Chuẩn bị kinh phí cho đoàn chống dịch

Bước 2 Xác minh chẩn đoán

- Mỗi trường họp bệnh được báo cáo cần:

- Hỏi kỹ BN hoặc người nhà đồng thời kiểm tra

để khẳng định triệu chứng của họ có đúng với định nghĩa ca bệnh mà ta đang quan tâm? BN đang điều trị cần xem xét diễn biến LS, lấy bệnh phẩm thích hợp gửi XN.

- Khi có kết quả XN cần thảo luận kỹ với các cán

bộ chuyên môn trong đội điều tra, BS điều trị

và nhân viên XN xem các kết quả này có phù hợp với LS không?

- Xác minh chẩn đoán căn cứ vào dấu hiệu LS, CLS, không nhất thiết XN tất cả mọi ca bệnh

Bước 2 Xác minh chẩn đoán (tt)

- Mỗi trường họp bệnh được báo cáo cần : (tt)

+ Sau khi ca bệnh đầu tiên được chẩn đoán cần điều trị kịp thời và chủ động tìm kiếm các ca bệnh khác Cần có biện pháp quản lý

ca bệnh đã phát hiện để đề phòng sự lây nhiễm, lan rộng dịch

+ Việc phát hiện BN không chỉ thực hiện ở các

cơ sở y tế mà cả ở cộng đồng

+ Lưu ý: các trường hợp tử vong, người đã khỏi bệnh nhất là người đang mắc bệnh dịch được thông báo(đóng vai trò quyết định vào việc chẩn đoán xác định)

Bước 3: Khẳng định sự tồn tại của vụ

dịch

- Việc khẳng định sự tồn tại của dịch có thể dựa vào kết quả phân tích số liệu từ hệ thống giám sát về sự tăng lên bất thường của các ca bệnh

Để xác định nhóm ca bệnh có phải là dịch không?

Bước 3 Khẳn định sự tồn tại của vụ

dịch: (tt)

2 Cần chú ý rằng khi số ca bệnh vượt quá ngưỡng xảy ra dịch hoặc số trường hợp mắc bệnh cao hơn mức bình thường trước đó nhưng khi kết luận là dịch phải: Chú ý xem xét một cách thận trọng, khách quan vì số mới mắc có thể tăng lên do nhiều nguyên nhân khác , ví dụ:

- Sự tăng cường hoạt động giám sát phát hiện,

- Sự thay đổi thủ tục báo cáo bệnh,

- Những thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán,

- Thay đổi về kỹ thuật chẩn đoán,

- Sự đột biến về dân số

Tuy nhiên, trong thực tế, có thể thực hiện việc xác định

ca bệnh trong những điều kiện và mức độ nhất định sau đây:

* Ca bệnh được chẩn đoán cả về lâm sàng và về xét nghiệm,

* Ca bệnh có lâm sàng điển hình nhưng không

Bước 5 Tiến hành mô tả dịch bệnh theo thời

gian, địa điểm và con người

Tập trung trả lời các câu hỏi cơ bản:

- Bệnh gì đã gây ra dịch?

- Nguồn lây nhiễm là gì?

- Phương thức lây truyền như thế nào?

- Có thể giải thích về vụ dịch như thế nào?

Mô tả dịch theo 3 yếu tố:

- Thời gian - Khi nào?

- Địa điểm - Ở đâu?

- Nhóm người - Ai mắc bệnh?

ĐƯỜNG CONG DỊCH TỄ :

-Là một đồ thị 2 chiều, số ca theo trục Y và thời gian theo trục

X, vẽ liên tục theo thời gian.

-Đơn vị thời gian trên trục X thường là 1/4 ( 1/3 – 1/8 ) thời gian

ủ bệnh của bệnh khảo sát Thí dụ viêm dạ dày ruột do

Clostridium perfringens có ủ bệnh 10-12 giờ, đơn vị trên X là

2-3 giờ là thích hợp

-Nếu ca bệnh ít có thể chọn đơn vị trục X và Y bằng nhau để

mổi ca bệnh/thời gian là 1 ô vuông

-Đường cong dịch mô tả độ lớn của dịch, đang ở thời điểm nào trong vụ dịch…

-Các ca đơn lẻ trước và sau đường cong dịch tễ cung cấp nhiều

PHÂN TÍCH SỐ LIỆU THEO THỜI GIAN

Mơ tả vụ dịch theo thời gian :

S tr ố ườ ng h p m c th ợ ắ ươ ng hàn theo tu n ầ

ĐƯỜNG CƠNG DỊCH TỄ

NGUOÀN LAÂY ÑIEÅM

LÂY TRUYỀN TRỰC TIẾP

Có tiềm năng,có thể thấy ca chỉ điểm, dể nhận ra thời kỳ ủ bệnh

LÂY QUA TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH

 Khởi đầu chậm

 thời gian giữa ca đầu và đỉnh tương ứng thời gian ủ bệnh

Mô tả dịch theo địa điểm:

* Mô tả dịch theo địa điểm để biết:

Phạm vi mở rộng của dịch theo địa danh

Độ tập trung của các ca bệnh và mô hình dịch

Bệnh nhân sống, làm việc và có thể bị phơi nhiễm ở đâu

* Người ta sử dụng thông tin về địa điểm cư trú trên mẫu biểu báo cáo ca bệnh hoặc bảng kê danh sách để vẽ lên bản đồ theo dõi dịch bệnh theo không gian Nếu có đủ số liệu về dân số thì thể hiện tỷ lệ mắc mới trên bản đồ vùng Có thể sử dụng các biểu tượng, ký hiệu khác nhau

để mô tả các đặc điểm địa lý như khu dân cư, sông suối,

hồ ao, rừng, đồng ruộng, chợ, trường học…

* Dùng bản đồ chấm (spot map) là phương pháp đơn giản

để mô tả địa điểm:

Ea Sup

M'Drak

Ea H'leo

Ea Kar Buon Don

Krong Bong

Cu M'gar

Krong Buk

Krong Ana

Krong Pak

Krong Nang

B M Thuot

Dùng bản đồ chấm (spot map) là ph ơng pháp đơn giản

để mô tả địa điểm

Mali Number of Cases of Guinea worm by Village

Cameroon

Chad YemenMauritania

Mô tả dịch theo con người:

* Tùy theo bệnh và số liệu thu thập, chọn các biến số thích hợp như tuổi, giới, dân tộc, tình trạng hôn nhân, tình trạng phơi nhiễm (nghề nghiệp, sử dụng thuốc, hút thuốc lá, uống rượu v.v…)

Những đặc điểm này đều có ảnh hưởng đến tình trạng cảm nhiễm của cơ thể.

Sự phân bố dân số, một độ dân cư.

Mô tả dịch theo con người:(tt)

* Xây dựng các bảng số liệu về số lượng và tỷ lệ các ca mắc mới theo tuổi, giới, nghề nghiệp, tình trạng tiêm chủng, tình trạng phơi nhiễm với yếu tố nguy cơ, sau

đó tính toán và so sánh tỷ lệ tấn công giữa các nhóm

có và không có phơi nhiễm

• Việc phân tích các thông tin về con người rất cần

thiết cho lập kế hoạch đáp ứng dịch vụ vì nó mô tả chính xác nhóm dân số có nguy cơ

* Những kết quả phân tích theo con người cũng rất bổ ích cho việc xác định các biện pháp can thiệp hợp lý

và hiệu quả

Bước 6 Xây dựng giả thuyết về

dịch:

Xây dựng giả thuyết về dịch là hình thành những luận điểm về bản chất của dịch bệnh, nó quyết định sự xuất hiện, tồn tại và vận hành của dịch trong quần thể

Có thể hình thành giả thuyết theo các nội dung chính:

- Nguồn lây và tác nhân

- Phương thức/đường lây truyền

- Yếu tố trung gian truyền nhiễm hoặc vectơ

- Sự phơi nhiễm

- Các yếu tố nguy cơ

Trên cơ sở khai thác từ bệnh nhânvà trao đổi với y tế để có thêm các thông tin … Các thông tin này sẽ giúp ích cho việc hình thành giả thuyết về dịch.

Hình thành giả thuyết

Dịch tễ học mô tả cũng là cơ sở để hình thành giả thuyết Giả thuyết là ĐặT CáC CÂU HỏI:

• Nếu đ ờng cong dịch chỉ ra thời kỳ phơi nhiễm ngắn thì những sự kiện gì sẽ xảy ra trong thời gian ấy?

• Tại sao những ng ời sống trong vùng này lại có tỷ

lệ mắc cao nhất?

• Tại sao một số nhóm tuổi, giới hoặc nhóm ng ời lại có yếu tố nguy cơ cao hơn nhóm khác?

Đánh giá và kiểm định giả thuyết:

* Trên cơ sở kết quả nghiên cứu mô tả về

dịch và giả thuyết đã được hình thành có

thể đặt ra những câu hỏi, ví dụ:

Nếu đường cong dịch chỉ ra thời kỳ phơi nhiễm ngắn thì những sự kiện gì xảy ra trong thời gian ấy?

Tại sao những người sống trong vùng này lại

có tỷ lệ mắc cao?

Tại sao một số nhóm tuổi, giới hoặc nhóm

người lại có yếu tố nguy cơ cao hơn nhóm

Đánh giá và kiểm định giả thuyết(tt)

* Việc kiểm định giả thuyết có thể tiến hành

bằng 2 cách :

- So sánh giữa giả thuyết với tình trạng thực

của bệnh: nếu có bằng chứng về lâm sàng, xét nghiệm, môi trường, dịch tễ rõ ràng thì không phải thử lại giả thuyết

- Đo lường mối liên quan: nếu bằng chứng

Nghiên cứu Bệnh - Chứng

Phơi nhiễm yếu tố NC

Nhóm bệnh Không phơi nhiễm

Phơi nhiễm yếu tố NC

Không bệnh

(chứng) Không phơi nhiễm

Khai thác quá khứ Chủđộng chọn

Nếu vụ dịch lớn thì 1 ca bệnh chọn 1 đối chứng là

đủ Nh ng nếu vụ dịch nhỏ thì 1 ca bệnh có thể

chọn 2, 3, hoặc 4 đối chứng.

Nghiên cứu Bệnh Chứng –

Phân tích nhóm đối chứng

Hỏi ng ời bệnh đã tiếp xúc gì với ng ời bệnh nghi ngờ, cũng hỏi nh vậy với ng ời đối chứng cùng sống ở đó nh ng không mắc bệnh, nên chọn ng ời chứng cùng giới hoặc cùng tuổi

 Phỏng vấn ca bệnh và ca chứng cùng câu hỏi để xác

định nguồn bệnh nghi ngờ.

 Phân tích ca bệnh và ca chứng để tính tỷ lệ mỗi nhóm

có tiếp xúc với nguồn bệnh

 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê hay không?

Nghiên cứu Thuần tập

Là nghiên cứu theo dõi dọc (t ơng lai), còn gọi là nghiên cứu mắc mới.

Nghiên cứu để kiểm định giả thuyết, bắt đầu từ hiện t ợng Có hoặc Không phơi nhiễm với yếu tố nghi là nguy cơ của bệnh, rồi theo dõi trong t ơng lai để ghi nhận sự xuất hiện của bệnh Sau đó tính nguy cơ t ơng đối

(relative risk- RR) để đo mối liên quan giữa tiếp xúc và bệnh.

Nghiên cứu Thuần tập

nhiễm

Không bệnh

Chủ động chọn Theo dõi t ơng lai

Bang 2 x 2 trong nghiªn cøu thuÇn tËp:“ ”

B¶ng 2 x 2 trong NC quan s¸t ph©n tÝch

(bÖnh-chøng; thuÇn tËp)

a+b+c+d d+b

a+c

Tæng

c+d d

Bước 8 Hoàn thiện giả thuyết và thực

hiện nghiên cứu bổ sung:

Sau khi thực hiện các nghiên cứu dịch

tễ (nghiên cứu mô tả để hình thành giả thuyết, nghiên cứu phân tích để kiểm định giả thuyết) cần kịp thời tổng hợp kết quả đưa ra giả thuyết …

Bước 8 Hoàn thiện giả thuyết và thực

hiện nghiên cứu bổ sung: (tt)

Thông thường thì giả thuyết không thể hoàn thiện ngay mà sẽ có nhiều câu hỏi được đặt

ra Do đó, cần thiết tiến hành các nghiên cứu bổ sung, kể cả nghiên cứu trong phòng thí nghiệm và nghiên cứu tại hiện trường.

Cần chú ý rằng, đồng thời với việc hoàn thiện giả thuyết và thực hiện các nghiên cứu bổ sung cần áp dụng ngay những biện pháp phòng ngừa và kiểm soát dịch.

Bước 9 Áp dụng các biện pháp

phòng ngừa và kiểm soát :

Ba viÖc quan träng trong phßng chèng

C¸c biÖn ph¸p kiÓm so¸t mét vô dÞch

vÖ sinh c¸ nh©n

 N©ng cao hiÓu biÕt (TT-GDSK)

C¸c biÖn ph¸p kiÓm so¸t mét

vô dÞch

TÊn c«ng nguån l©y vµ ph ¬ng thøc l©y truyÒn:

C¸c biÖn ph¸p kiÓm so¸t mét vô dÞch

(tt)

Ng¨n chÆn ® êng truyÒn, b¶o vÖ khèi c¶m

nhiÔm sÏ gi¶m sè m¾c míi nhiÒu nh : Cung cÊp n íc s¹ch, qu¶n lý ph©n sÏ ng¨n chÆn ®

îc lan truyÒn T¶, diÖt muçi Anophen lµm

gi¶m l©y truyÒn Sèt rÐt, g©y miÔn dÞch b¶o

vÖ trÎ khái m¾c Sëi.

§iÒu trÞ th êng dÔ trõ dÞch trªn ph¹m vi réng

Các biện pháp kiểm soát một vụ

dịch

Tiếp tục theo dõi dịch sau can thiệp

Một khi các biện pháp can thiệp đ ợc triển khai, giám sát phải tiếp tục để bảo đảm tính hiệu quả của nó

Điều này dễ trong các vụ dịch có thời gian ngắn, cấp tính nh ng khó đối với các vụ dịch có thời gian dài

Các ch ơng trình tiêm chủng rất hiệu quả, ví dụ dựa

trên thành công của nhiều n ớc phát triển, WHO đã kêu gọi thanh toán bệnh bại liệt trên phạm vi toàn cầu vào

Bước 10 Thông báo kết quả điều

- Các biện pháp kiểm soát đã thực hiện

- Các kiến nghị để phòng ngừa dịch xảy ra

tiếp theo.

Bước 10 Thông báo kết quả điều tra

vụ dịch(tt)

* Về hình thức có thể thực hiện theo 2 cách:

- Báo cáo miệng với các nhà chức trách y

tế địa phương và những người chịu trách nhiệm kiểm soát, phòng ngừa.

- Báo cáo bằng văn bản theo trình tự của một báo cáo khoa học tới cơ quan cấp

trên.