Ngạt do chẹn cổ docx

Phản xạ ức chếSức ép của dây treo vào vùng cổ gây kích thích xoang cảnh hoặc dây thần kinh phế vị làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp, kết hợp với sự chèn ép các mạch máu vùng cổ làm cho

NGẠT DO CHẸN CỔ

Ths Nguyễn Văn Luân

 Là hình thức ngạt cơ học do mạch máu, thần kinh và đường dẫn khí vùng cổ bị chèn ép từ bên ngoài, trong giám định y pháp thường gặp trong các trường hợp:

 Treo cổ (Hanging)

 Chẹn cổ bằng dây (Ligature strangulation)

 Chẹn cổ bằng tay (Manual strangulation)

Treo cổ

 Tai nạn: hay gặp ở trẻ em

 Hoàn toàn và không hoàn toàn

 Điển hình và không điển hình

Định nghĩa

Treo cổ là loại ngạt hình cơ học, do cổ nạn nhân bị chèn ép trong vòng dây với lực tác động là sức nặng của toàn bộ hay một phần trọng lượng cơ thể nạn nhân

Đa số các trường hợp là treo cổ tự tử, nhưng đã

có nhiều trường hợp rất phức tạp do vậy giám định y pháp nhằm mục đích giải đáp những vấn đề:

Chết treo hay treo xác chết.

 Đặc điểm của dây treo có phù hợp với dấu vết vùng cổ nạn nhân?

 Vị trí của nút buộc và tư thế nạn nhân?

 Có thương tích hay không? Nếu có do vật gì gây ra? mức độ tổn thương?

 Dấu hiệu của bệnh lý, chất độc, rượu hoặc chất kích thích?

 Thời gian tử vong?

Sinh lý bệnh

Quá trình chết do treo cổ trải qua 3 giai đoạn sau:

- Giai đoạn kích thích: mặt nạn nhân đỏ, ù tai, nảy đom đóm mắt, nhức đầu, đau ở một bên cổ rồi đi đến bất tỉnh rất nhanh.

- Giai đoạn co giật: ngay sau khi bất tỉnh, xuất hiện

co giật ở mặt, chân tay Hiện tượng này có thể gây ra những thương tích nhẹ ở chân tay hoặc ở phần lồi của cơ thể do va quệt với các vật ở xung quanh, đôi khi có thể làm đứt dây treo.

- Giai đoạn cuối cùng: nạn nhân ngừng thở rồi ngừng tim, trước đó có thể thấy xuất tinh, có phân ở hậu môn do rối loạn cơ tròn.

Lưu ý

Thời gian hồi sức đối với một trường hợp treo

cổ cần kéo dài đến 15 phút hoặc có thể lâu hơn Những trường hợp được cứu chữa có thể gặp những di chứng sau đây:

- Rối loạn thần kinh: liệt, khàn tiếng, mất tiếng, giảm trí nhớ, liệt cơ vòng

- Đau ở vùng cổ, có thể gặp các biến chứng như ho, khạc ra máu, viêm phổi

- Vết hằn màu trắng ở vùng cổ sát dưới cằm, tồn tại từ một vài tuần đến vài tháng

Cơ chế chết do treo cổ

Năm 1250 tại Trung Quốc đã có tài liệu về chết treo

cổ, sau này rất nhiều nhà khoa học đi sâu nghiên cứu bản chất của chết treo, nổi bật nhất là Ambroise Tardieu, Paul Brouazdel, Lacassague (1843 – 1924) đặc biệt các nhà khoa học Mina Minovic (1858 – 1933) và sau này là Fleichmann là những người đã

tự treo cổ để ghi lại những cảm giác trong giai đoạn đầu

Cơ chế chết do treo cổ

1 Chèn ép mạch máu vùng cổ

Sức ép của vòng dây vào cổ sẽ ngăn cản sự lưu thông của máu lên não, thực nghiệm của Hoffman và Brouardel cho thấy:

- Sức ép khoảng 2 kg làm lấp tắc tĩnh mạch cảnh.

- 3,5kg làm lấp tắc động mạch cảnh.

- 15kg: lấp tắc khí phế quản.

- 30kg lấp tắc động mạch cột sống.

2 Chèn ép đường thở

 Không phải là yếu tố quyết định gây tử vong cho nạn nhân Gây ra những rối loạn ở não, hệ tuần hoàn và hô hấp

 Ví dụ minh họa cho giả thiết này đã được nhiều tài liệu y pháp nêu ra từ thế kỷ 19 về một nạn nhân có khối u thanh quản đã được mở khí quản, bệnh nhân treo cổ tự

tử nhưng vòng dây thắt lại ở phía trên chỗ mở khí quản, đường thở không bị lấp tắc nhưng nạn nhân vẫn bị chết.

3 Phản xạ ức chế

Sức ép của dây treo vào vùng cổ gây kích thích xoang cảnh hoặc dây thần kinh phế vị làm chậm nhịp tim và giảm huyết áp, kết hợp với sự chèn

ép các mạch máu vùng cổ làm cho lưu lượng máu lên não càng ít đi làm nạn nhân tử vong nhanh hơn

Khi sự kích thích vượt quá giới hạn hoặc trường hợp cơ thể có bệnh lý tim mạch, hệ hô hấp, tình trạng say rượu, hoặc trạng thái hưng phấn sẽ

là những yếu tố thuận lợi gây ngừng tim đột ngột

Khám nghiệm hiện trường

Giám định viên y pháp tham gia khám nghiệm hiện trường nhằm mục đích:

Chụp ảnh vị trí, tư thế nạn nhân: chụp ảnh

vị trí, tư thế nạn nhân (nếu xác còn trên đây) đồng thời quan sát, mô tả những đồ vật xung quanh nạn nhân, tìm tài liệu liên quan đến sức khỏe của nạn nhân, thu giữ mẫu sinh phẩm của nạn nhân tại hiện trường

Viện Pháp Y Trung Ương

Treo cæ hµng lo¹t

Treo cæ hµng lo¹t

Kiểm tra dây treo

1 Kiểm tra dây treo,

2 nút buộc,

3 đo độ dài,

4 đường kính,

5 mô tả bề mặt dây treo,

6 cấu trúc đặc biệt ở vòng dây treo.

Kiểm tra nút buộc

 Nút buộc đa dạng nhưng hay gặp nhất là nút buộc kiểu thòng lọng (nút buộc di động) và nút buộc cố định

 Khi tháo vòng dây khỏi cổ nạn nhân phải giữ nguyên nút buộc bằng cách cắt dây ở một vị trí khác sau đó dùng dây hoặc chỉ nối hai đầu đã cắt lại với nhau để gửi đi giám định tang vật

 Cần chụp ảnh hiện trạng ban đầu của tử thi như vết hằn vùng cổ, vị trí vết hoen tử thi, dấu vết chấm chảy máu vùng mặt, vết nước dãi

Tư thế nạn nhân

Hai yếu tố quan trọng trong chết treo cổ :

1 Vị trí nút buộc: tương ứng với nơi vết hằn mờ

nhất trên vùng cổ nạn nhân

 Nếu nút buộc ở trước cổ, đầu sẽ ngữa ra phía sau, có thể thấy một vài vết sây sát da ở sát dưới cằm của nạn nhân tương ứng với vị trí của nút buộc

 Nút buộc ở gáy, đầu nạn nhân sẽ cúi gập ra trước

 Nút buộc ở một bên cổ: đầu nạn nhân sẽ ngã

về bên đối diện

Tư thế nạn nhân:

2 Độ cao của dây treo: tùy thuộc khoảng cách

giữa vòng dây treo với mặt đất và chiều cao của nạn nhân hình thành nên một trong số những kiểu treo sau:

đất

thân thể của nạn nhân chạm đất và tạo ra những kiểu treo đứng, quỳ, ngồi Cũng có những trường hợp nạn nhân treo cổ ở tư thế nằm, đầu nâng cao lên vài chục cm

Khám nghiệm tử thi

Vết hằn vùng cổ

Vị trí: vết hằn thường ở phần cao nhất của cổ, có khi

ở sát góc hàm dưới, trường hợp treo tư thế nằm vết hằn có thể ở phần giữa hoặc phần thấp của cổ nhưng rất hiếm gặp.

Hình dáng: hay gặp nhất là vết hằn có hình chữ V

hoặc hình vợt, điểm thấp nhất là nơi vết hằn rõ và sâu nhất Cũng có thể vết hằn có hình chữ U hoặc không có hình dáng rõ ràng nếu nạn nhân dùng dây treo to bản, mềm.

Vết hằn vùng cổ

Chiều hướng: từ điểm thấp nhất, vết hằn

chạy theo hướng chếch lên trên, mờ dần hoặc mất hẳn ở điểm cao nhất Rất hiếm khi vết hằn tạo thành vòng tròn khép kín xung quanh cổ mà thường có phần hở, nơi đó tương ứng với vị trí nút buộc

Màu sắc: lúc đầu vết hằn có màu tái nhợt và một bờ

viền xung quanh có màu đỏ tím do ứ máu ở phía trên

và dưới vết hằn, sau đó một thời gian vết hằn khô dần rồi chuyển màu tím sẫm hoặc đỏ tím.

Đặc điểm bề mặt: sự rõ nét của vết hằn phụ thuộc

vào bản chất và bề mặt của dây treo, thời gian trên dây treo, thời tiết, thể trạng, màu da và tư thế tử thi Dây thừng thường tạo ra vết hằn có độ sâu, ranh giới

rõ ràng, bề mặt vết hằn có những vùng tụ máu xen

kẽ với vùng da còn lành gợi lại hình ảnh dây treo.

- Dây treo to bản, mềm (quần áo, khăn trải giường ) thì vết hằn vùng cổ mờ nhạt hoặc chỉ có một vài vết

tụ máu nhỏ do da bị kẹt giữa các lớp vải bị kéo căng.

- Thời gian trên dây treo lâu thì dù là dây treo to bản, mềm cũng vẫn tạo nên vết hằn có hình ảnh rõ ràng, với dây nhỏ và cứng thì với thời gian trên dây treo ngắn nhưng cũng để lại vết hằn vùng cổ cũng rất điển hình.

- Dùng dây thắt lưng để treo cổ sẽ có hai vết hằn nổi

rõ chạy song song tương ứng với bờ mép dây lưng, trường hợp ổ khóa dây lưng nằm trong vòng dây thì

có thể tạo nên các vết sây sát da, tụ máu do đặc

- Dây treo nhẵn thì bề mặt vết hằn tương đối đều nhau, dây treo thô ráp thì vết hằn cũng mang những đặc điểm tương ứng.

- Thời tiết nóng ẩm hoặc hanh khô, lạnh là yếu

tố quan trọng để làm cho biến đổi của tử thi nói chung và của vết hằn nói riêng diễn ra nhanh hay chậm Khi thời tiết nóng ẩm hư thối tử thi đến sớm sẽ làm cho việc khám nghiệm rất khó khăn đặc biệt là khám vết hằn vùng cổ

- Thể trạng gầy hay béo cũng có ảnh hưởng đến hình ảnh vết hằn, ở người béo vết hằn thường

rõ và sâu hơn so với người gày

- Màu da ít nhiều cũng ảnh hưởng đến việc nhận định vết hằn vùng cổ, đặc biệt trong trường hợp vết hằn không điển hình, dây treo to bản, mềm

- Trường hợp treo không hoàn toàn và nút buộc ở một bên cổ: mặt nạn nhân có mày đỏ tím, xung huyết và căng to do áp lực của dây treo vào vùng cổ không đủ lớn để làm lấp tắc hoàn toàn động mạch cảnh mà chỉ làm tắc tĩnh mạch cảnh, máu vẫn tiếp tục lên não nhưng đường về bị cản trở do đó xuất hiện các chấm chảy máu dưới da, có khi ở ngay tại các lỗ chân lông hoặc mụn trứng cá Những chấm chảy máu nhỏ ở trên da mặt có thể lan xuống đến vết hằn vùng cổ nhưng không gặp ở

Vị trí của vết hoen tử thi:

 tùy thuộc vào thời gian trên dây và kiểu treo Nếu thời gian trên dây tương đối dài (6 – 12h hoặc hơn nữa) và tư thế treo hoàn toàn hoặc treo đứng thì vị trí các vết hoen tử thi sẽ tập trung ở ngọn các chi, phần bụng dưới.

 Trường hợp treo không hoàn toàn ở tư thế ngồi, nửa nằm nửa ngồi, v.v vết hoen tử thi sẽ ở phần thấp của cơ thể Trường hợp

có thời gian trên dây ngắn hoặc phát hiện sớm - hạ xuống để nằm thì hoen tử thi tập trung ở phần mặt sau thân thể như các trường hợp thông thường khác Cần lưu ý mối liên quan giữa vị trí vết hoen

tử thi, nút buộc vùng cổ và thời gian trên dây treo.

dây treo đè ép mạnh vào vùng cổ, nâng cuống lưỡi trượt trên niêm mạc thành sau họng và đẩy ra ngoài, phần đầu lưỡi thè ra ngoài thường có màu nâu đen hoặc tím đen do mất nước và tiếp xúc với không khí.

 Những trường hợp tử vong không do treo cổ khi hư thối đã hình thành cũng có dấu hiệu lưỡi thè do sự căng hơi trong bụng ngực và trong tổ chức phần mềm vùng cổ nên đẩy lưỡi ra ngoài.

 Dấu hiệu chảy nước dãi: tác động của dây treo có thể

gây kích thích hoặc đè ép vào tuyến nước bọt mang tai

và dưới hàm làm chảy nước dãi, dấu vết của nước dãi ở vùng cằm, cổ hoặc ngực áo cho phép nhận định về vị trí

tư tế ban đầu của nạn nhân.

 Thương tích: có thể gặp các vết sây sát da, bầm tụ

máu ở những phần lồi của cơ thể do nạn nhân giãy dụa,

co giật bị va chạm với các đồ vật tại hiện trường, một số trường hợp nạn nhân đã thực hiện hành vi tự tử bằng các phương thức khác như tự gây thương tích, uống chất độc v.v nhưng không chết, cuối cùng mới quyết định treo cổ tự tử, do vậy trong khi giám định pháp y, nếu gặp những thương tích trên thân thể nạn nhân thì việc lý giải có chế tác động, đặc điểm của vật gây thương tích, thời gian hình thành thương tích phải được

Khám nghiệm bên trong:

Tại vùng cổ: đáy rãnh hằn thường mờ nhạt,

màu trắng bóng, rõ nhất ở nơi đối diện với vị trí của nút buộc do tổ chức liên kết dưới da bị đè ép mạnh

Bầm tụ máu trong cơ có thể gặp ở cơ ức đòn chũm, cơ ức móng, giáp móng, một số trường hợp có chảy máu ở chân bám của các cơ bả vai,

cơ ngực, hoặc cơ liên đốt sống vùng cổ - ngực

do trọng lượng cơ thể kéo xuống trong khi cổ bị chẹt trong vòng dây treo Cần phẫu tích theo từng lớp giải phẫu để tìm dấu hiệu này

 Dập vỡ sụn giáp, sụn khí quản hoặc gẫy xương móng là những tổn thương có thể gặp trong các trường hợp treo cổ Gẫy xương móng được nhiều tác giả cho là một trong những dấu hiệu đặc trưng của chết treo nhưng tỷ lệ không lớn Thống kê của Vũ Dương (1999) cho thấy

tỷ lệ gẫy xương móng trong các trường hợp chết treo cổ ở Việt Nam là 10,5%, tỷ lệ này theo G.Feigin là 9% chủ yếu theo cơ chế đè ép trực tiếp lên xương móng, hay gặp ở người cao tuổi khi xương đã nhiễm calci, giòn và dễ gẫy

 Dấu hiệu chảy máu dưới niêm mạc vùng hầu họng, đặc biệt ở các dây chằng, cơ vùng sàn miệng và cuống lưỡi kèm tụ máu thành sau họng là dấu hiệu thường gặp trong những trường hợp chết treo cổ, do tác động gián tiếp

 Những vết nứt nhỏ, chạy ngang ở lớp áo trong của động mạch cảnh cùng với những vùng tụ máu ở tổ chức xung quanh động mạch cảnh (dấu hiệu Amussat) hay gặp ở những trường hợp có sự kéo căng các cơ, các dây chằng, mạch máu ở vùng cổ do cơ thể bị dây treo kéo giật đột ngột khi đang rơi tự do và tim vẫn còn đang hoạt động Nhiều tác giả cho rằng dấu hiệu này rất có giá trị để chẩn đoán tử vong do treo cổ.

 Một số trường hợp có thể gặp dấu hiệu chảy máu trong các hạch bạch huyết, trong tai giữa, các xoang vùng hàm mặt, v.v Tuy nhiên những dấu hiệu này không đặc trưng cho chết do treo cổ mà cũng có thể gặp trong các trường hợp có nguyên nhân tử vong khác.

 Tổn thương đốt sống cổ hay gặp trong những trường hợp nạn nhân treo cổ lao xuống từ cao hoặc trong treo cổ hành hình (Judicial – hanging), gây ra những tổn thương rất nặng

ở vùng cổ như dập vỡ sụn giáp, gẫy xương móng, dập nát các cơ vùng cổ, dập vỡ sụn khí quản, trật gẫy hoặc tách rời thân các đốt sống số 2,3,4 làm nạn nhân bị mê man bất tỉnh ngay sau khi bị dây treo tác động mạnh, đột ngột vào vùng cổ - tim có thể vẫn còn tiếp tục dập thêm từ 10 đến 20 phút nữa

Phẫu tích vùng cổ:

 để việc đánh giá tổn thương vùng cổ được thuận lợi và tránh được những sai lầm đáng tiếc, Gradwohle và F.E Camps đã nêu ra phương pháp phẫu tích vùng cổ trong những trường hợp tử vong do ngạt cơ học theo các bước sau:

 Mổ khám nghiệm vùng đầu trước, sau đó khám nghiệm vùng ngực, bụng

 Để cho máu trong cơ thể chảy hết ra ngoài

 Phẫu tích vùng cổ theo từng lớp giải phẫu

Related Anatomy of Hanging

 (past the atlas)

Tại các vùng khác

Cần lưu ý mô tả, đánh giá mức độ xung huyết, phù phổi hay xẹp phổi, đặc biệt là dấu hiệu chấm chảy máu nhỏ (dấu hiệu Tardieu) ở màng tim, màng phổi, mạc treo, ruột, dấu hiệu hoen tử thi tập trung ở vùng bụng dưới, dấu hiệu máu hóa lỏng và số lượng, đặc điểm của chất chứa dạ dày

Xét nghiệm bổ sung

 Xét nghiệm mô bệnh học: rất quan trọng để xác định tổn thương xảy ra khi còn sống, những vùng nghi ngờ tổn thương hoặc bệnh lý ở các tạng.

 Xét nghiệm độc học: trường hợp có nghi ngờ liên quan đến độc chất hoặc do tính chất phức tạp của vụ việc.

 Xét nghiệm rượu trong máu.

 Xét nghiệm sinh vật học (lông, tóc, móng, vết tinh dịch) nếu tìm thấy ở người, hiện trường và trong trường hợp nghi ngờ có tội phạm tình dục kèm theo.

Câu hỏi lượng giá

1. Hãy nêu cơ chế chết trong treo cổ?

2. Nêu các đặc điểm phân biệt chết do treo cổ

hay treo xác?