Microsoft word document1

Microsoft Word Document1 BỆNH TUYẾN THƯỢNG THẬN MỤC TIÊU 1 Trình bày sơ lược các bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp 2 Trình bày tác dụng của hormon, cơ chế bệnh sinh của suy vỏ thượng thận mạn tính[.]

BỆNH TUYẾN THƯỢNG THẬN

MỤC TIÊU

1 Trình bày sơ lược các bệnh lý tuyến thượng thận thường gặp

2 Trình bày tác dụng của hormon, cơ chế bệnh sinh của suy vỏ thượng thận mạn tính nguyên phát và thứ phát

3 Phân biệt suy vỏ thượng thận mạn tính nguyên phát, thứ phát

4 Chẩn đoán được hội chứng Cushing do thuốc

1 Đại cương

Sự gia tăng mạn tính hormon glucocorticoid do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra hội chứng Cushing Hội chứng Cushing được phân thành hai nhóm:

- Cushing nội sinh: u thượng thận tăng tiết cortisol, u tuyến yên tăng tiết ACTH (còn gọi là bệnh Cushing), u tiết ACTH lạc chỗ

- Cushing ngoại sinh: hay còn gọi là Cushing do thuốc, là nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing, do bệnh nhân sử dụng glucocorticoid hoặc các loại thuốc không rõ nguồn gốc có chứa glucocorticoid (thuốc Tàu) kéo dài Tất cả các dạng glucocorticoid (uống, tiêm, thoa ngoài da, hít) đều có thể gây hội chứng Cushing

STT là tình trạng giảm sản xuất glucocorticoid hoặc mineralocorticoid Sự phá hủy vỏ thượng thận gây ra STT nguyên phát (bệnh Addison) Sự giảm sản xuất ACTH làm tuyến thượng thận giảm tiết cortisol gây ra STT thứ phát Nguyên nhân gây giảm tiết ACTH có thể là do u tuyến yên, u vùng hạ đồi, tuy nhiên thường gặp nhất là do

sử dụng glucocorticoid

Tóm lại, việc sử dụng glucocorticoid dẫn đến hai hệ quả chính là (1) hội chứng Cushing và (2) suy thượng thận thứ phát

2 Cơ chế bệnh sinh

Việc sử dụng glucocorticoid ngoại sinh sẽ gây ức chế sự bài tiết ACTH của tuyến yên, dẫn tới giảm tiết cortisol và androgen thượng thận, trong khi aldosteron vẫn được tiết bình thường Ở giai đoạn sớm, nồng độ cơ bản của ACTH và cortisol

có thể bình thường nhưng giảm khả năng dự trữ ACTH dẫn tới giảm tiết ACTH và cortisol khi có stress Khi tình trạng giảm tiết ACTH kéo dài sẽ gây teo lớp bó và lớp lưới của vỏ thượng thận, sự bài tiết cortisol nền cũng từ đó mà giảm theo Trong giai

đoạn này, toàn bộ trục tuyến yên - tuyến thượng thận bị suy yếu, không chỉ tuyến yên giảm tiết ACTH khi có stress, mà thượng thận cũng giảm tiết cortisol khi được kích thích bằng ACTH ngoại sinh

3 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng lâm sàng của hội chứng Cushing do thuốc bao gồm hai nhóm triệu chứng chính đó là hội chứng Cushing và triệu chứng suy thượng thận

3.1 Hội chứng Cushing

Hội chứng Cushing là tập hơp các triệu chứng do tình trạng dư thừa gluco-corticoid gây nên, bao gồm các triệu chứng sau:

- Béo phì: triệu chứng thường gặp nhất, điển hình là béo phì trung tâm (mỡ tập

trung chủ yếu ở mặt, cổ, thân mình và bụng) kèm theo teo cơ tứ chi Tái phân bố mỡ

ở mặt làm cho mặt bệnh nhân tròn như mặt trăng, gặp trong 75% các trường hợp Tái phân bố mỡ phía sau cổ tạo bướu mỡ sau gáy

- Da: teo lớp biểu bì và mô liên kết dưới da làm cho da mỏng và dễ bầm máu, đặc biệt là ở cẳng tay và cẳng chân Da mặt mỏng, để lộ các mạch máu dưới da nên ửng đỏ Da vùng mu bàn tay mỏng và nhăn nheo, được mô tả giống như giấy gói thuốc lá (dấu hiệu Liddle) Rạn da gặp trong 50% trường hợp nhưng ít gặp ở những bệnh nhân trên 40 tuổi Đặc điểm của vết rạn da trong hội chứng Cushing là có màu

đỏ tím, nằm dưới bề mặt da và thường rộng hơn (rộng 0,5-2cm) các vết rạn da màu trắng nhạt ở phụ nữ mang thai Các vết rạn da thường xuất hiện ở bụng, nhưng cũng

có thể gặp ở ngực, hông, mông, đùi và nách Mụn trứng cá là hệ quả của sự dư thừa glucocorticoid hoặc cường androgen Các vết thương chậm lành

- Tăng huyết áp: huyết áp tâm trương >100mmHg trong 50% các trường hợp

- Rối loạn chức năng sinh dục: rối loạn kinh nguyệt ở nữ giới; nam giới thường

bị giảm ham muốn tình dục, có ít lông và tinh hoàn mềm

- Rối loạn tâm thần và hệ thần kinh trung ương: gặp ở hầu hết bệnh nhân Các triệu chứng nhẹ bao gồm rối loạn cảm xúc, dễ cáu gắt, lo âu, trầm cảm, giảm tập trung

và giảm trí nhớ Hưng cảm cũng thường gặp, bệnh nhân đôi khi có những hành vi phấn khích quá mức Rối loạn giấc ngủ cũng xảy ra ở phần lớn các bệnh nhân, có thể mất ngủ hoặc thức dậy sớm vào buổi sáng Một số bệnh nhân bị rối loạn tâm thần nặng như trầm cảm nặng, xuất hiện ảo tưởng, ảo giác, hoang tưởng và tự sát

- Yếu cơ: 60% trường hợp, thường yếu cơ gốc chi, chủ yếu là chi dưới

- Loãng xương: bệnh nhân Cushing do thuốc thường bị thiếu xương và loãng xương Bệnh nhân có thể nhập viện vì gãy nhiều xương, điển hình là xương bàn chân, xương sườn hoặc đốt sống Đau lưng có thể là than phiền đầu tiên Gãy lún đốt sống

trên phim X-quang được ghi nhận ở 20% bệnh nhân Thiếu xương không rõ nguyên nhân ở những người trẻ hoặc trung niên cần nghĩ đến hội chứng Cushing dù cho bệnh nhân không có triệu chứng gì khác của hội chứng Cushing

- Sỏi thận: sỏi thứ phát do glucocorticoid làm tăng calci niệu gặp ở 20% bệnh nhân Đau quặn thận có thể là triệu chứng đưa bệnh nhân đi khám bệnh

- Khát và tiểu nhiều: do glucocorticoid gây ức chế tiết ADH và do tác dụng trực tiếp của glucocorticoid lên thận làm tăng thải nước tự do, tiểu nhiều hiếm khi do đường huyết tăng cao

- Chậm tăng trưởng: hơn 95% trẻ em có hội chứng Cushing bị chậm tăng trưởng Tăng cân kèm chậm tăng trưởng ở trẻ là đặc điểm gợi ý cần phải loại trừ hội chứng Cushing

3.2 Triệu chứng suy thượng thận

Bệnh nhân Cushing do thuốc có thể xuất hiện các triệu chứng suy thượng thận khi ngưng bổ sung glucocorticoid từ bên ngoài đột ngột, hoặc không được tăng liều glucocortiocid một cách phù hợp khi gặp stress

Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận mạn rất đa dạng, nhưng thường mơ

hồ và không đặc hiệu Bệnh nhân thường than mệt mỏi toàn thân, chán ăn, buồn nôn, thỉnh thoảng nôn, sụt cân, tiêu chảy, táo bón, đau bụng, chóng mặt, hạ huyết áp tư thế, đau cơ và đau khớp Giảm bài tiết androgen thượng thận biểu hiện ra bên ngoài

rõ hơn ở nữ giới với các triệu chứng như không có lông nách và lông mu, da khô và ngứa Một số biểu hiện tâm thần có thể gặp như giảm trí nhớ, giảm tập trung và trầm cảm Trên lâm sàng, chúng ta thường dựa vào các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn và nôn để đánh giá bệnh nhân có suy thượng thận hay không

Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận cấp cũng tương tự như suy thượng thận mạn nhưng ở mức độ nặng hơn Bệnh nhân chán ăn, buồn nôn và nôn nhiều hơn dẫn tới mất nước, tụt huyết áp và choáng Bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết liên tục do mất hiệu quả tân sinh đường của cortisol Rối loạn tri giác có thể gặp do hạ đường huyết, hạ natri máu hoặc giảm tưới máu não do mất nước nặng Các triệu chứng khác có thể gặp là đau bụng và sốt không rõ nguyên nhân

4 Cận lâm sàng

4.1 Cận lâm sàng thường quy

- Công thức máu: Hct có thể tăng trong trường hợp bệnh nhân bị mất nước nặng Số lượng bạch cầu tăng và neutrophil chiếm ưu thế gợi ý nhiễm trùng, tuy nhiên bạch cầu cũng có thể tăng do mất nước gây cô đặc máu hoặc do tác dụng phụ của glucocorticoid ngoại sinh

- Sinh hóa máu: ure và creatinin có thể tăng do mất nước Trong trường hợp

có tổn thương thận cấp, BUN/creatinin >20 gợi ý tổn thương thận cấp trước thận Cortisol có tác dụng ức chế tiết ADH, giảm tiết cortisol dẫn tới tăng tiết ADH gây giữ nước tự do và làm hạ natri máu Kali máu bình thường, nhưng cũng có thể giảm trong trường hợp bệnh nhân ăn uống kém và nôn ói nhiều Thiếu cortisol làm giảm tân sinh đường nên đường huyết thường thấp, bệnh nhân có thể bị hạ đường huyết liên tục trong bệnh cảnh suy thượng thận cấp

4.2 Cận lâm sàng chẩn đoán

4.2.1 Định lượng tĩnh hormon

- Cortisol huyết tương lúc 8 giờ: cortisol tiết theo nhịp ngày đêm và tăng khi

có stress Nồng độ cortisol huyết tương bình thường thay đổi theo phương pháp xét nghiệm và thời điểm lấy máu Bình thường, nồng độ cortisol huyết tương cao nhất vào buổi sáng và giảm dần trong ngày, thấp nhất vào buổi tối trước khi ngủ Với phương pháp miễn dịch phóng xạ, nồng độ cortisol huyết tương bình thường lúc 8 giờ sáng là 3-20µg/dL (80-550nmol/L), giảm còn ½ vào 4 giờ chiều và <3µg/dL (80nmol/L) vào nửa đêm Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng <3µg/dL thì có thể chẩn đoán suy thượng thận, >20µg/dL thì loại trừ suy thượng thận, 3-20µg/dL thì chưa thể đưa ra kết luận vì nồng độ cơ bản của cortisol huyết tương có thể bình thường nhưng khả năng đáp ứng với stress có thể giảm Trường hợp bệnh nhân đang trong bệnh cảnh nặng, khoảng tham chiếu bình thường của cortisol huyết tương tại một thời điểm bất kỳ trong ngày là 14-33µg/dL (400-900nmol/L): <14µg/dL là có thể chẩn đoán suy thượng thận, >33µg/dL thì loại trừ suy thượng thận, 14-33µg/dL thì chưa thể đưa ra kết luận Trong những trường hợp chẩn đoán chưa rõ ràng, chúng ta có thể tiếp cận theo sơ đồ 5.6

- ACTH máu:

+ STT nguyên phát: ACTH >250pg/mL, thường 400-2000pg/mL + STT thứ phát: ACTH <50pg/mL, thường <20pg/mL

4.2.2 Các nghiệm pháp động

- Nghiệm pháp kích thích nhanh bằng ACTH: tiêm bắp (hoặc tiêm tĩnh mạch) 25µg cosyntropin Nghiệm pháp có thể được thực hiện vào bất kỳ thời điểm nào trong ngày và bệnh nhân không cần nhịn đói Xét nghiệm cortisol huyết tương tại các thời

điểm 0 và 30 phút sau tiêm cosyntropin Đáp ứng bình thường khi nồng độ cortisol huyết tương đỉnh >20µg/dL (550nmol/L)

Sơ đồ 6.1 Chẩn đoán phân biệt suy thượng thận nguyên phát và thứ phát

- Nghiệm pháp Metyrapon: cho bệnh nhân uống Metyrapon với liều 30mg/kg vào nửa đêm (từ 11 đến 12 giờ đêm) kèm với một bữa ăn nhẹ để giảm tác dụng phụ trên đường tiêu hóa của thuốc Rút máu xét nghiệm ACTH, 11-deoxycortisol và cortisol vào lúc 8 giờ sáng hôm sau Metyrapon ức chế chuyển hóa 11-deoxycortisol thành cortisol nên 11-deoxycortisol trong máu tăng lên, cortisol huyết tương giảm sẽ kích thích tuyến yên tăng tiết ACTH càng làm tăng nồng độ 11-deoxycortisol Trường

Nghi suy thượng thận

Nghiệm pháp kích thích

nhanh bằng ACTH

Bình thường

Suy thượng thận Loại trừ STT

nguyên phát

Đo ACTH máu

hoặc giảm

Suy thượng thận

nguyên phát Suy thượng thận thứ phát

Loại trừ teo vỏ thượng thận nhưng không loại trừ được giảm

dự trữ ACTH

Nghiệm pháp Metyrapon hoặc gây hạ đường huyết

bằng isulin Bất thường

Bình thường Bất thường

Loại trừ STT thứ phát

hợp bình thường sau khi uống Metyrapon, 11-deoxycortisol sẽ tăng >7µg/dL và ACTH sẽ tăng hơn 75pg/mL (17pmol/L), cortisol máu <10µg/dL

- Nghiệm pháp gây hạ đường huyết bằng insulin: nhịn ăn từ nửa đêm, sáng hôm sau đo đường huyết đói cơ bản Bolus tĩnh mạch insulin regular với liều đủ để gây hạ đường huyết (đường huyết <40mg/dL), thường là 0,05-1 UI/kg cân nặng Lấy máu xét nghiệm đường huyết mỗi 15 phút Xét nghiệm GH và cortisol ở phút thứ 0,

30, 45, 60, 75 và 90 Khi có triệu chứng hạ đường huyết và đường huyết <40mg/dL,

GH sẽ tăng tối đa đến mức >5ng/mL và cortisol tăng đến tối thiểu là 18µg/dL Nghiệm pháp này chống chỉ định ở những bệnh nhân lớn tuổi, có bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não hoặc động kinh

4.2.2 Chẩn đoán yếu tố thúc đẩy

Trong bệnh cảnh suy thượng thận cấp, chúng ta cần làm thêm các xét nghiệm khác để xác định yếu tố thúc đẩy, bao gồm: X-quang ngực thẳng: tìm viêm phổi, tổng phân tích nước tiểu tìm nhiễm trùng tiểu, ECG tìm nhồi máu cơ tim cấp

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán xác định

- Cushing do thuốc: là chẩn đoán về mặt kiểu hình, khi bệnh nhân có kiểu hình Cushing và tiền căn sử dụng glucocorticoid

- Suy thượng thận mạn do thuốc: là những bệnh nhân Cushing do thuốc có triệu chứng suy thượng thận (mệt mỏi, chán ăn, buồn nôn, nôn) và nồng độ cortisol huyết tương thấp

- Suy thượng thận cấp trên nền suy thượng thận mạn do thuốc: chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng khi một bệnh nhân có kiểu hình Cushing có triệu chứng suy thượng thận nặng (nôn nhiều, mất nước, tụt huyết áp, choáng, rối loạn tri giác, hạ đường huyết) Hai yếu tố thúc đẩy thường gặp nhất của suy thượng thận cấp là (1) ngưng glucocorticoid đột ngột và (2) nhiễm trùng (viêm phổi, nhiễm trùng tiểu, )

5.2 Chẩn đoán phân biệt

- Phân biệt Cushing do thuốc (ngoại sinh) với Cushing nội sinh: dựa vào tiền căn sử dụng glucocorticoid và nồng độ cortisol huyết tương thường thấp

- Phân biệt suy thượng thận do thuốc với suy thượng thận nguyên phát và thứ phát do u tuyến yên hoặc u vùng hạ đồi: bệnh nhân suy thượng thận do thuốc có kiểu

hình Cushing Một số trường hợp bệnh nhân có kiểu hình Cushing kín đáo thì chúng

ta có thể phân biệt dựa theo sơ đồ 5.6

6 Điều trị

Mục tiêu điều trị suy thượng thận do thuốc là bổ sung glucocorticoid với liều tương đương liều cortisol được tuyến thượng thận tiết mỗi ngày và tăng liều phù hợp khi có stress

6.1 Điều trị suy thượng thận cấp

Là một cấp cứu nội khoa, cần điều trị ngay, không đợi kết quả xét nghiệm Nguyên tắc điều trị chính là bổ sung glucocorticoid, bù dịch, điều trị yếu tố thúc đẩy

và các bệnh đồng mắc khác

- Glucocorticoid: hydrocortison thường được sử dụng nhất trong trường hợp này vì có hoạt tính mineralocorticoid mạnh nhất trong các loại glucocorticoid, giữ muối nước tốt giúp nâng huyết áp Liều 100mg tiêm mạch chậm mỗi 6-8 giờ trong vòng 24 giờ đầu Đáp ứng thường nhanh, lâm sàng cải thiện trong chưa tới 12 giờ Nếu lâm sàng cải thiện và bệnh nhân ổn định thì ngày thứ 2 giảm liều hydrocortison còn 50mg mỗi 6 giờ, và đa số bệnh nhân có thể giảm liều còn 10mg x 2-3 lần/ngày vào ngày thứ 4-5 Lưu ý những trường hợp nặng có thể duy trì liều hydrocortison tối

đa (100mg mỗi 6-8 giờ) cho đến khi bệnh nhân ổn định

- Bù dịch: ưu tiên NaCl 0,9% chảy tự do khi bệnh nhân có tụt huyết áp Sau khi ổn định có thể giảm tốc độ truyền dịch lại cho phù hợp

6.2 Điều trị suy thượng thận mạn

- Duy trì: hydrocortison 15-20mg buổi sáng và 5-10mg buổi trưa mỗi ngày Đánh giá đáp ứng xem liều bổ sung đã đủ chưa chủ yếu dựa vào lâm sàng: bệnh nhân cảm thấy khỏe, ăn uống được, không buồn nôn nôn, không nôn chứng tỏ liều bổ sung

đã đủ với bệnh nhân

- Bệnh hoặc stress nhẹ: tăng liều glucocorticoid lên gấp 2-3 lần so với bình thường trong vài ngày Khám bác sĩ nếu bệnh nặng, kéo dài trên 3 ngày hoặc khi có nôn ói

- Bệnh trung bình: hydrocortison 50mg x 2 lần mỗi ngày

- Bệnh nặng: hydrocortison 100mg tiêm mạch chậm mỗi 8 giờ, có thể giảm về liều duy trì bằng cách giảm ½ liều mỗi ngày, chỉnh liều tùy theo diễn tiến bệnh

- Thủ thuật nhỏ có gây tê tại chỗ và hầu hết các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh không cần bổ sung thêm glucocorticoid

- Thủ thuật trung bình (nội soi, chụp mạch vành): hydrocortison 100mg tiêm mạch chậm một liều duy nhất trước khi thực thiện thủ thuật

- Phẫu thuật lớn: hydrocortison 100mg tiêm mạch chậm trước khi gây mê và duy trì mỗi 8 giờ trong vòng 24 giờ đầu, sau đó có thể giảm nhanh về liều duy trì bằng cách giảm ½ liều mỗi ngày