THỞ MÁY ARDS 2018 CHUYỆN GÌ ĐNAG Xảy ra

 Xu hướng tỷ lệ tử vong thấp hơn với chiến lược thông khí Vt thấp trong các nghiên cứu và mối tương quan rõ rệt giữa mứcđộ giảm Vt ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong cho thấy, mặc dù không khẳ

 

ThS.BS Nguyễn Hồng Trường

 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ở người lớn (ARDS) lần đầu tiên được ghi nhận trong báo cáo hàng loạt ca của Denver năm 1967

 Hội nghị thống nhất Âu-Mỹ (AECC) về ARDS năm 1994:

o Là hội chứng viêm cấp tính với đặc trưng tổn thương phù phổi lan tỏa

và suy hô hấp không giải thích được với, hoặc kèm tình trạng suy tim trái.

 AECC 2012:

o Phân loại độ nặng với 3 cấp độ dựa vào tình trạng giảm oxy hóa máu

và cài đặt mức PEEP ít nhất 5 cmH20 hoặc CPAP

 Ứng dụng NIV trên bệnh nhân ARDS còn hạn chế về mặt y học chứng cứ.

 Tối thiểu hóa áp lực xuyên phổi

 Giảm tiêu thụ oxy

 Ứng dụng giai đoạn sớm trong thời gian

VCV PCV

 Xu hướng tỷ lệ tử vong thấp hơn với chiến lược thông khí Vt thấp trong các nghiên cứu và mối tương quan rõ rệt giữa mức

độ giảm Vt ảnh hưởng lên tỷ lệ tử vong cho thấy, mặc dù

không khẳng định, thông khí với Vt thấp cải thiện tỷ lệ tử vongcủa bệnh nhân nặng trong ARDS

 8 nghiên cứu ngẫu nhiên so sánh các chiến lược PEEP cao vàthấp hơn.

 PEEP trung bình trong nhóm PEEP cao là 15.1 cmH2O so với9.1 cmH2O trong nhóm PEEP thấp hơn

 Chiến lược PEEP cao hơn cũng không giảm được rõ rệt

barotrauma, tổn thương tạng mới xuất hiện hay thời gian caimáy

 Huy động phế nang phối hợp thông khí PEEP cao hơn giảm tỷ

lệ tử vong nhưng độ mạnh của kết luận này còn hạn chế

 Không có khuyến cáo lâm sàng nhất định về việc sử dụngthường quy áp lực đẩy trên bệnh nhân ARDS, vì dữ liệu hiệntại xuất phát từ những giả thuyết

 Cần có các nghiên cứu ngẫu nhiên có chứng để đánh giá tínhhiệu quả của chiến lược thông khí với áp lực đẩy

Specific elastance: 13-15 cmH2O

 Stress là lực tác động vào nhu mô phổi

o Transpulmonary pressure (PTP or PL) = Palv – Ppl

 Strain là sự thay đổi về hình thái hoặc sự biến dạng của cấutrúc, thường gây ra bởi stress

o Strain tĩnh (Static strain): thể tích phổi tăng sau khi cài PEEP

o Strain động (Dynamic strain): ΔV/FRC (EELV)

stress quá mức

Strain quá mức

Stress và strain phân bố không đều

PEEP keep open VT ~ 6 ml/kg

Driving pressure < 15 cmH2O Pplat < 30 cmH2O

 ΔV × PEEP: năng lượng duy trì lực căng nền của các mô sợi

 Áp lực đẩy: thay đổi cùng với thể tích khí lưu thông và độ đàn hồicủa phổi

 Tốc độ dòng: mức độ thay đổi strain càng nhanh, kháng lực tạo ra trong khuôn ngoại bào của phổi càng lớn

 Tần số thở: số chu kì stress và strain được phân phối và tạo ra trongphổi

 PEEP: mức năng lượng cần thắng được với mỗi lần cung cấp thể tíchkhí lưu thông

stress quá mức

strain quá mức

stress và strain phân phối không đều

stress intensity, driving power

Năng lượng ít hơn – Phổi đồng nhất hơn

 Đánh giá sự trao đổi khí và oxy hóa máu, bao gồm ảnh hưởnglên huyết động hoặc các shunt trong tim.

 Khoảng chết: Thông khí cần cho sự bình thường hóa nồng độCO2 máu động mạch

 Stress index: những thay đổi về độ dãn nở trong quá trình hôhấp

 Đánh giá stress, train, độ mở phế nang.

o Thể tích phổi (strain tĩnh): đo (FRC, EIT), giữ phế nang mở (đường cong áp lực/thể tích, áp lực màng phổi thì thở ra, siêu âm), huy động phế nang (tư thế nằm sấp, thủ thuật mở phổi)

o Áp lực (strain động): đo EIT, áp lưc màng phổi thì hít vào, đường cong thể tích áp lực, độ dãn nở của phổi.

 Đề cập đến vùng phổi được thông khí nhưng không có tưới máu

 Độ nhạy và độ đặc hiệu cao để đánh giá xẹp phổi

 < 0.9: thay đổi đóng mở của nhu mô phổi, phản ánh sự tăng độdãn nở

 > 1.1: căng dãn quá mức

 Dư phòng xẹp phổi: TTP 0-10 cmH2O

 Dự phòng tổn thương phổi do thể tích: TPP < 25 cmH2O

 Đo dung tích cặn chức năng (FRC) và/hoặc EELV ở mỗi mứcPEEP và tính được strain.

 Phương pháp này tương đương phương pháp đường cong áplực-thể tích để đánh giá định lượng khả năng huy động phếnang khi cài đặt PEEP.

 Electrical impedance tomography (EIT): chụp cắt lớp trở kháng điện

 Những vùng đông đặc tạo ra stress nhưng không tạo được

strain vì không thể dãn ra thêm

 Những vùng lân cận sẽ chịu sự thay đổi về strain khá lớn và sựphân bố không đồng đều làm tăng stress

 Thể tích khí lưu thông thấp hơn: VT (3-4 ml/kg IBW)

 PEEP cao hơn

 Tần số thấp hơn

 Thông khí dựa trên cơ học phổi, thể tích khí lưu thông điềuchỉnh theo thể tích phổi có thể huy động.

 Giữ năng lượng cơ học nhỏ nhất có thể để duy trì đủ sự oxy hóa máu (SaO2 88 - 93%) và thông khí- Vt ↓, tần số thở thấpnhất có thể và PEEP ↑

 Giữ phổi càng đồng nhất càng tốt

Less is Better