đánh giá kết quả thở máy và cai thở máy ở bệnh nhân suy hô hấp tại khoa hstc bệnh viện phổi trung ương

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỞ MÁY VÀ CAI THỞ MÁY Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN PHỔI TRUNG ƯƠNGĐặt vấn đề Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THỞ MÁY VÀ CAI THỞ MÁY

Ở BỆNH NHÂN SUY HÔ HẤP TẠI KHOA HSTC BỆNH VIỆN PHỔI

TRUNG ƯƠNGĐặt vấn đề

Suy hô hấp là một tình trạng bệnh lý cấp cứu hay gặp nhất trong khoaHSCC Trong sè BN cấp cứu có 25 - 30% có bệnh đường hô hấp khoảng 30%

là các bệnh khác biến chứng hô hấp đặc biệt là các bệnh ngộ độc cấp, nhiễmkhuẩn tim mạch Tỷ lệ tử vong cao ở những BN cấp cứu nói chung cũng kếtthúc bằng suy hô hấp bởi vậy việc khắc phục tình trạng suy hô hấp cũng làmgiản tỷ lệ tử vong đáng kể trong các BN cấp cứu [1], [3]

Thở máy là biện pháp cuối cùng nhằm duy trì oxy tổ chức trong thờigian sửa chữa nguyên nhân gây suy hô hấp được phụ hồi [2]

Cai thở máy là câu hỏi được đặt ra ngay sau khi thầy thuốc chỉ định thởmáy cho bệnh nhân bởi đây cũng là đạo đức y tế nên chỉ định không phù hợpcho người bệnh hậu quả là khôn lường[2], [3], [4], [5]

Mặc dù thở máy đã cứu sống được nhiều người bệnh qua cơn hiểmnghèo và trả về với cuộc sống bình thường, đã có nhiều đề tài trong nước vàngoài nước nghiên cứu về đề tài này Nhưng thở máy vẫn là một vấn đề thời

sự và là một vấn đề không phải thầy thuốc giỏi nào cũng làm được kể cả đãqua chuyên khoa HSCC [4], [5], [6], [7] [8], [9], [10], [11]

Bệnh viện Phổi Trung Ương với chức năng cao nhất về điÒu trị bệnhphổi và bệnh hô hấp cũng chưa có nghiên cứu nào về thở máy cho BN suy hôhấp, khoa HSTC mới thành lập Bởi vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tàinày nhằm mục tiêu:

1 Mục tiêu chung: Phân tích đặc điểm bệnh lý của những bệnh nhân

Chương 1Tổng quan tài liệu

1.1.1 Suy hô hấp (SHH) là một tình trạng bệnh lý thường gặp nhất trong

khoa HSCC Suy hô hấp được phân ra hai loại suy hô hấp cấp và suy hô hấpmạn

Định nghĩa: Suy hô hấp cấp là tình trạng phổi đột nhiên không đảm bảo

được chức năng trao đổi khí, gây ra thiếu oxy máu kèm theo hoặc không kèmtheo tăng CO2 máu Thiếu oxy máu đơn thuần không có nghĩa là nhẹ hơn thiếuoxy máu có kèm theo tăng CO2 máu, có khi lại nặng hơn như trong hội chứngSHH cấp ở người lớn ARDS: adult Respiratory distress syndrome [1]

Suy hô hấp ở phạm vi phổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố:

- Thông khí phế nang bằng thông khí toàn bộ trừ đi thể tích khoảng chết(VA = VT - DS) ở người lớn bình thường VA = 2,5l

- Tuần hoàn của dòng máu trong phổi: Q = 3,5l (tưới máu);

Tuần hoàn này phụ thuộc vào cung lượng tim

Khả năng khuyếch tán khí qua màng phế nang mao mạch

Suy hô hấp có thể xảy ra do rối loạn một trong ba yếu tố trên, hoặc phốihợp các yếu tố trên

Thông khí phế nang VA có liên quan chặt chẽ với tình trạng tưới máu ởphổi Ở người bình thường tỷ lệ VA/Q = 2,5l/3,5l = 0,8l

Ở một số bệnh phổi nhất định, có thể có nhiều cơ chế gây suy hô hấpcấp, ngược lại có nhiều bệnh chỉ có một cơ chế chung Ví dụ: viêm phế quảnphổi có thể vừa gây rối loạn thông khí vừa gây blèc phế nang mao mạch, nhưBại liệt, Hội chứng Guilain - barre, nhược cơ, rắn hổ cắn chứng Porphyri cấp

có thể gây biệt cơ hô hấp.[1],[3]

1.2 Thở máy

1.2.1 Thở máy sau khi đặt ống thông nội khí quản thở máy xâm nhập có chỉđịnh tức khắc thấy một trong các dấu hiệu sau đây ở một bệnh nhân có suy hôhấp cấp:

SaO2 dưới 80%, PaCO2 trên 50 mmHg, PaO2 dưới 60mmHg mặc dù đãcho thở oxy mũi hoặc mặt nạ

Rối loạn ý thức và thần kinh (hội chứng não do suy hô hấp cấp)

Tình trạng suy hô hấp cấp không đỡ sau khi đã dùng các biện pháp thôngthường [1], [3]

1.2.2 Thở máy không xâm nhập (CPAP, BIAP) sử dụng sớm có thểtránh hoặc thay thế thở máy xâm nhập trong nhiều trường hợp

1.2.3 Chỉ định và cài đặt ban đầu các thông số máy thở

Thể tích lưu thông và tần số đặt ban đầu

• Đối với bệnh có cơ học phổi bình thường

Luôn duy trì áp lực đỉnh phế nang < 30 cmH2O trừ khi độ dãn nở củathành ngực bị giảm

Tần sè

Tần số được chọn phụ thuộc vào thể tích lưu thông, các đặc điểm cơ họcphổi và đích Paco2 cần đạt, đối với các bệnh nhân bị bệnh phổi tắc nghẽn, càiđặt một tần số thở thấp hơn (trong khỏang từ 8 đến 12 nhịp/phút) thường đượcbệnh nhân duy nạp tốt Với bệnh phổi tắc nghẽn, tần số và thông khí phútđược đặt thấp để tránh xuất hiện auto - PEEP và thông khí làm giảm quá mứcPaco2 thường có của bệnh nhân Đối với các bệnh nhân bị bệnh phổi hạn chếcấp hay mạn tính, cài đặt một tần số ban đầu khoảng 15 đến 25 nhịp/phút nóichung là thoả đáng để đáp ứng yêu cầu không khí của bệnh nhân Các bệnhnhân có đặc điểm cơ học phổi bình thường, thường sẽ dung nạp với tần số càiđặt ban đầu tư 8 đến 12 nhịp/phút Như đối với tất cả các thông số cài đặtkhác, cần tiến hành điều chỉnh các thông số này sau khi theo dõi tác động củathông khí nhân tạo.[1],[3]

FiO2 và PEEP

Khi bắt đầu cho bệnh nhân thở máy, sử dụng một FiO2 100% đượckhuyến cáo Điều này bảo đảm tình trạng giảm oxy máu không gây các tácđộng bất lợi trong giai đoạn tích ứng ban đầu của bệnh nhân với máy thở Cóthể sử dụng việc theo dõi độ bão hoà oxy mao mạch để điều chỉnh FIo2 khitình trạng bệnh nhân ổn định Mức PEEP ban đầu là 5 cmH2O thường đượccài đặt để duy trì dung tích cặn chức năng và để dự phòng xẹp phổi trừ khibệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn định rõ rệt, khi đó cần ngừngdùng PEEP cho tới khi tình trạng huyết động của bệnh nhân ổn định [1], [3],[10], [11]

1.3 Các nguyên nhân lâm sàng của tăng thông khí và giảm thông khí

Giảm thông khí

• Ức chế trung tâm hô hấp: bệnh lý, do thầy thuốc gây nên

• Gián đoạn con đường dẫn truyền thần kinh tác động đến cơ hôhấp: Bệnh lý thần kinh, chấn thương (tuỷ sống)

• Bloc thần kinh cơ: bệnh lý, dùng thuốc gây liệt cơ

• Yếu cơ hô hấp: mệt cơ, bệnh lý

Tăng thông khí

• Kích thích trung tâm hô hấp: giảm oxy mô, lo lắng, bệnh lý hệthần kinh trung ương

• Toan chuyển hoá

• Do thầy thuốc gây nên: Liên quan với thở máy [3]

1.4 Cân bằng toan - kiềm

Thăng bằng toan kiềm được giải thÝch theo phương trình Henderson Hasselbalch: pH = 6,1 + log [HCO3-] / (0,03 x Pco2)

-Các rối loạn toan - kiềm loại chuyển hoá bao gồm các tình trạng tác độngđến tử số các phương trình Henderson - Hasselbalch và các rối loạn toàn kiềmloại hô hấp bao gồm các tình trạng tác động đến mẫu số của phương trình này

pH sẽ có giá trị bình thường là 7,40 khi tỷ lệ [HCO3-]/ (0,03 x Pco2) là 20:1 Khi phân tích rối loạn thăng bằng toan - kiềm, thành phần chuyển hoáthường được đề cập là [HCO3-] Thành phần chuyển hoá này cũng có thể đượcbiểu thị bằng thuật ngữ kiềm dư (base excess) Kiềm dư (BE) có thể được ướctính nh sau: BE = [HCO3-] - 24 Nói cách khác, [HCO3-] < 24 mmol/l tương ứngvới một BE âm và [HCO3-] > 24 mmol/l tương ứng với mét BE dương

1.4.1 Các nguyên nhân lâm sàng của toan chuyển hoá và kiềm chuyển hoá

Toan chuyển hoá

• Nhiễm toan lactic (ví dụ: giảm oxy mô)

• Nhiễm toan ceton (ví dụ: đái tháo đường không được điều trị)

• Nhiễm toan hoá do tang ure máu (ví dụ: suy thận)

• Mất kiềm từ đường tiêu hoá thấp (ví dụ: tiêu chảy)

• Mất kiềm từ thận (ví dụ: dùng diamox, toan hoá do ống thận)

• Ngộ độc (ví dụ: methanol, ethylen glycol, aspirin)

Kiềm chuyển hoá

• Hạ kali máu

• Mất acid từ đường tiêu hoá cao (ví dụ: nôn hoặc hút dịch dạ dày)

• Truyền bicarbonat [3],[11]

1.5 Các phương pháp cai máy thở

Nói chung, các phương pháp cai máy thở có thể được chia thành 4 nhómchính:

1 Các thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở (Spontaneous breathing trials)

2 Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV)

3 SIMV

4 Các phương thức cai thở máy mới

1.5.1 Thử nghiệm thở tự nhiên (spontaneous breathing trials)

Phương pháp cổ điển để cai thở máy là thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở(qua ống chữ T hoặc CPAP) Có hai cách để tiến hành thử nghiệm tự thở.Trong trường hợp thứ nhất, thử nhgiệm tự thở được sử dụng để đánh giá bệnh

nhân đã sẵn sàng để rút ống nội khí quản Các bệnh nhân có thể dung nạp vớithở tự nhiên trong khoảng thời gian 30 - 120 phút sẽ được xem xét khả năngngừng hỗ trợ không khí bằng máy thở và xem xét rút ống nội khí quản.Trường hợp thứ hai, thực hiện quá trình cai thở máy bằng cách tăng dần thờigian tự thở không hoàn toàn Khoảng thời gian của thử nghiệm tăng dần nếukhả năng dung nạp của bệnh nhân được cải thiện, cho phép có các giai đoạnnghỉ giữa các lần thử bỏ máy và trong đêm Đối với những bệnh nhân được

mở khí quản, có thể phải kéo dài thử nghiệm tự thở tới hơn 24 giờ mới đảmbảo bệnh nhân có thể được bỏ máy thở hoàn toàn.[3],[10]

1.5.2 Đánh giá sự sẵn sàng để thử nghiệm thở tự nhiên

• Pao2/FIo2≥200 mmHg

• PEEP ≤ 5cmH2O

• Phản xạ đường thở không bị tổn thương

• Không cần truyền liên tục thuốc vận mạch hoặc thuốc làm tăng cobóp cơ tim

1.5.3 Tiêu chuẩn chỉ dẫn bệnh nhân sẵn sàng để cai thở máy

• Có cải thiện về tình trạng suy hô hấp

• Pao2≥ 60mmHg với FIo2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5cmH2O

• Bệnh nhân có khả năng tự thở (Intact ventolatory drive)

• Tình trạng huyết động ổn định

• Điện giải đồ bình thường

• Thân nhiệt bình thường

• Tình trạng dinh dưỡng thoả đáng

• Không có suy các hệ cơ quan chính của cơ thể

Áp dụng chỉ số thở nhanh - nông (rapid - shallow breathing index[RDBI]) Nếu chỉ số thở nhanh - nông (RSBI) ≤ 100, tiếp tục tiến hành thửnghiệm cho bệnh nhân thở tự nhiên

Các tiêu chuẩn xác định thử nghiệm cho bệnh nhân tự thở thất bại

• Tấn số thở > 35 lần/phút

• Spo2 < 90%

• Nhịp tim > 140 lần/phút hoặc nhịp tim tăng > 20%

• Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 90mmHg

• Bệnh nhân kích thích vật vã

• Vã mồ hôi

Các bệnh nhân thực hiện thành công thử nghiệm cho tự thở trong khoảngthời gian từ 30 đến 120 phút sẽ được xem xét rút ống nội khí quan [3], [10], [11]

1.6 Rút ông nội khí quản

Rút ống nội khí quản là một quy trình tách biệt với quy trình cai thởmáy Muốn rút ống nội khí quản thành công bệnh nhân phải có khả năng bảo

vệ đường thở, ho khạc được chất tiết phế quản và không có tình trạng tắcnghẽn đường thở tới mức cần duy trì đường thở nhân tạo Ở hầu hết bệnhnhân cần thông khí nhân tạo, thôi máy thở và rút ống nội khí quản thườngđược tiến hành gần như đồng thời Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể cần đểlại ống nội khí quản để bảo vệ đường thở và hút chất tiết đường thở mặc dù

họ đã có thể tự thở Nói chung, những bệnh nhân có thể tự duy trì được tìnhtrạng tự thở thì họ cũng thường có khả năng khạc đờm miễn là chất tiết đường

hô hấp không quá nhiều quá đặc và quá quánh dính

Tình trạng tắc nghẽn đường thở thường là mối quan tâm hàng đầu sau khirút ống nội khí quản Sau khí hút sạch khí quản và họng hầu, tiến hành làm xẹpbóng chèn của ống nội khí quản và đánh giá tình trạng hở khí (air leak) quanhống Nghe ở vùng bên của cổ giúp xác định dòng khí quản ống nối khí quản Nếu không nghe thấy dòng khí chuyển động quanh ống nội khí quản,nguy cơ tắc nghẽn đường thở sau khi rút ống nội khí quản sẽ gặp nhiều hơn.

Có thể chỉ định dùng cortioid trong thời gian ngắn trước khi rót ống NKQ

1.7 Cai máy thất bại

Có các lý do thực thể khiến tiến hành cai máy thở cho bệnh nhân bị thấtbại, một số lý do này có thể dễ điều chỉnh, song một số lý do dường nhưkhông thể điều chỉnh được

Các lý do thường gặp gây cai thở máy thất bại

• Cai máy đến mức kiệt sức

• Auto - PEEP

• Tăng công hô hấp quá mức

• Tình trạng dinh dưỡng kém

• Nuôi dưỡng quá mức

• Suy tim trái

• Giảm nồng độ magiê và phospho máu

• Sốt/nhiễm trùng

• Suy các tạng chính

• Hạn chế về kỹ thuật và phương tiện [3],[10],[11]

1.8.1 Máy theo dõi SP02:

Máy đo đé bão hoà oxy phát ra 2 bước sóng ánh sáng (660nm và 940nm)xuyên qua một nền mạch có nhịp đập và xác định được độ bão hoà oxy máuSPO2 [3] [9], [10], [11]

1.8.2 T-piece (ống chữ T)

Chương 2Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu: Là BN suy hô hấp vào khoa HSTC trong năm

2011

2.1.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN

- Mọi tuổi giới được chẩn đoán Suy hô hấp

- Triệu chứng lâm sàng: Khó thở vật vã rối loạn ý thức (H/C não do suy

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- BN đã ngừng hô hấp ngừng tuần hoàn

- BN qua nguy kịch nhịp tim rời rạc cấp cứu ngừng tuần hoàn

- BN suy hô hấp do dị vật đường thở

- BN suy hô hấp chưa áp dụng các hỗ trợ thông thường

- Cơn hen phế quản chưa điều trị thuốc cắt cơn

- Tình trạng khí máu SaO2 ≥ 80%, PaCO2≤ 50 mmHg PaO2≥ 60 mmHg

2.1.2 Địa điểm tại khoa HSTC

2.1.3 Thời gian: Từ đầu năm 2011 đến hết 31/12/2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu:

2.2.1 Phương pháp: Hồi cứu từ tháng 3 đến tháng 7/2011

Tiến cứu từ tháng 8 đến hết tháng 12/2011

2.2.2 Cỡ mấu dự kiến:

50 bệnh nhân hồi cứu

50 bệnh nhân tiến cứu

Cỡ mẫu (n = 100 bệnh nhân)

2.2.3 Phương pháp thu thập thông tin

- Mọi bệnh nhân được thu thập thông tin như nhau bằng bệnh án mẫu

- Chọn những bệnh án đủ tiêu chuẩn

- Thống kê vào bộ câu hỏi gồm:

1 Tông tin cá nhân

- Ngày vào viện: Ngày ra viện: Thời gian nằm viện:

- Thời gian hỗ trợ hô hấp:

- Thở máy: Mode thở: Xâm nhập: Không xâm nhập:

- Kết quả cai thở:

- Mode cai thở:

2.2.4 Thiết bị:

Máy thở Monitonng Oxy Máy hót

Èng nghe Máy do HA Èng NKQ Èng chữ T

2.2.5 Kế hoạch nghiên cứu

Nhân lực:

BS CK2 Đoàn Văn Hiển: Chủ đề tài

BS Nguyễn Hoàng Sơn: Thư ký đề tài

CNĐH: Nguyễn Thị Minh Phương: Tham gia

ĐD Th: Ngô Lương Thu Thuỷ: Tham gia

2.2.6 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân suy hô hấp

- Mọi tuổi giới được chẩn đoán Suy hô hấp

- Triệu chứng lâm sàng: Khó thở vật vã rối loạn ý thức (H/C não do suy

2.2.7 Tiêu chuẩn xác định bệnh nhân sẵn sàng cai thở máy

• Có cải thiện về tình trạng suy hô hấp

• Pao2≥ 60mmHg với FIo2 ≤ 0,4 và PEEP ≤ 5cmH2O

• Bệnh nhân có khả năng tự thở (Intact ventolatory drive)

• Tình trạng huyết động ổn định

• Điện giải đồ bình thường

• Thân nhiệt bình thường

• Tình trạng dinh dưỡng thoả đáng

• Không có suy các hệ cơ quan chính của cơ thể

2.2.8 Tiêu chuẩn đính giá cai thở máy thành công

• Pao2/FIo2≥200 mmHg

• PEEP ≤ 5cmH2O

• Phản xạ đường thở không bị tổn thương

• Không cần truyền liên tục thuốc vận mạch hoặc thuốc làm tăng cobóp cơ tim

2.2.9 Tiêu chuẩn xác định cai thở máy thất bại

• Tấn số thở > 35 lần/phút

• Spo2 < 90%

• Nhịp tim > 140 lần/phút hoặc nhịp tim tăng > 20%

• Huyết áp tâm thu > 180 mmHg, huyết áp tâm trương > 90mmHg

• Bệnh nhân kích thích vật vã

• Vã mồ hôi

2.3 Nội dung nghiên cứu

Dựa vào 3 mục tiêu của đề tài:

- Phân tích đặc điểm bệnh lý của những bệnh nhân có chỉ định thở máy

- Đánh giá kết quả các phương thức thở máy

- Tìm hiểu những nguyên nhân ảnh hưởng đến khả năng cai thở máy thấtbại

2.4 Xử lý số liệu bằng thốg kê y học phần mềm Epi InPo 6.04

3.5 Kế hoạch thực hiện (Phụ lục 2)

2.6 Đạo đức nghiên cứu:

Mọi bệnh nhân đều được giải thích rõ sự cần thiết trước khi chỉ định thởmáy và gia đình tự nguyện làm đơn cam đoam

Thë m¸yx©m nhËp

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ BN thở máy trong tổng số BN vào khoa trong năm 2011 Bảng 3.1 Tuổi trung bình của BN thở máy so với BN khác vào khoa và

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ bệnh nhân thở máy do bệnh phổi và ngoài bệnh phổi.

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân do bệnh phổi trong tổng số thở máy

Biểu đồ 3.5 Phân tích tỷ lệ bệnh nhân thở máy do bệnh phổi 3.2 Đánh giá kết quả các phương thức thở máy, cai thở máy

3.3 Tỷ lệ các phương thức thở theo bệnh

Bảng 3.4 Các mode cai thở máy so với phương pháp truyền thống

AC - CPAP – T-piece