nghiên cứu tác động của việc hút đờm kín đến thay đổi lâm sàng và oxy hóa máu trên bệnh nhân thở máy tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương

Nh đó không khí đi t ngoài vào ph i b nh nhân trong thì hít vào... Phép đo SpO2 là ph ng pháp đo không xâm nh p... ng tác hút không đ c kéo dài quá 10 giây đ tránh tình tr ng thi u oxy m

1

T V N

Hút đ m là m t k thu t công vi c th ng ngày c a đi u d ng Hút đ m

nh m gi i phóng các ch t ti t đ ng hô h p, làm thông thoáng đ ng d n khí và

h n ch nguy c nhi m trùng đ ng hô h p do đ ng đ m dãi nh ng b nh nhân không còn kh n ng t làm s ch đ ng d n khí b ng nh ng đ ng tác ho kh c, đ c

bi t là nh ng b nh nhân ph i th máy, hôn mê ho c dùng an th n li u cao

Vi c hút đ m trên nh ng b nh nhân đang th máy nh h ng tr c ti p đ n

s thay đ i oxy hóa máu t đó có th nh h ng đ n k t qu đi u tr c ng nh đe

d a tính m ng c a ng i b nh, đ c bi t là ng i b nh n ng nh : Viêm ph i n ng do cúm, viêm ph i ARDS, u n ván th máy…

Tr c đây, do ch có sonde hút đ m h nên m i l n hút đ m ph i b máy

th ra kh i b nh nhân, do v y làm gián đo n quá trình th máy và làm m t PEEP gây nh h ng đ n n ng đ oxy trong máu c a b nh nhân, do v y vi c hút đ m

ph i đ c đ c áp d ng theo quy trình hút đ m Th ng th i gian m t l n hút đ m không quá 15 giây đ tránh vi c ng t máy th kh i b nh nhân quá lâu Tuy v y

b nh nhân v n ph i chu gián đo n th máy và m t PEEP làm x p l i các ph nang

có xu th đóng i u này khá nguy hi m đ i v i các b nh nhân có t n th ng ph i

n ng ho c ARDS đòi h i th máy v i PEEP cao H n n a do sonde h nên vi c

c m thao tác tr c ti p trên sonde có th làm v y b n sonde và làm gia t ng t l nhi m trùng b nh vi n

Ngày nay, v i s ra đ i c a sonde hút kín đã mang l i nhi u ti n ích và kh c

ph c đ c nh ng nh c đi m c a sonde hút đ m h , góp ph n h n ch nhi m trùng

b nh vi n, góp ph n mang l i hi u qu trong đi u tr Trong su t quá trình hút đ m

b nh nhân v n đ c n i v i máy th nên không b gián đo n th i gian th máy và không m t PEEP nên ít nh h ng đ n oxy hóa máu b nh nhân h n

Hi n nay ch a có quy trình hút đ m riêng đ i v i sonde hút đ m kín nên các

đi u d ng v n áp d ng quy trình hút đ m h cho sonde hút đ m kín Tuy v y do sonde hút đ m kín n m trong bao kín nên vi c th c hi n các thao tác k thu t khó

kh n h n sonde hút đ m h , vi c th c hi n đúng quy trình nh sonde hút đ m h

t ng đ i khó th c hi n và quy trình hút đ m b ng sonde hút đ m h ch a ch c đã

phù h p v i lo i sonde hút đ m kín này Do ch a có kh o sát v tính h p lí c a vi c

áp d ng quy trình hút đ m h cho sonde hút đ m kín nên chúng tôi ti n hành nghiên c u này, nh m m c tiêu:

1 Mô t th c tr ng áp d ng quy trình hút đ m h trên trên sonde hút đ m

Trung ng

ch s hô h p và lâm sàng c a các b nh nhân nói trên

3

T NG QUAN 1.1 T ng quan v th máy

1.1.1 Khái ni m th máy

Th máy (hay còn g i là thông khí nhân t o c h c) là bi n pháp thông khí b ng máy khi b nh nhân không th th t nhiên ho c th t nhiên không đ m b o n i nhu c u v cung c p oxy và th i khí CO2 [4] Thông khí nhân t o áp d ng quy lu t

l u chuy n khí nh chênh l ch v áp l c

Có hai ph ng th c thông khí nhân t o:

Thông khí nhân t o áp l c âm: Máy th t o m t áp l c âm ngoài l ng ng c, nh đó

d n truy n t o ra áp l c âm khoang màng ph i, ph nang và t o chênh l ch áp l c

v i môi tr ng ngoài Nh đó không khí đi t ngoài vào ph i b nh nhân trong thì hít vào n thì th ra, máy th đ áp l c ngoài l ng ng c b nh nhân b ng áp l c môi tr ng Nh s c đàn h i c a ph i và l ng ng c b nh nhân, t o áp l c d ng trong ph nang đ y khí t ph i ra ngoài Ph ng th c này áp d ng cho các lo i

“ph i thép” tr c đây, hi n không còn áp d ng trong th c hành lâm sàng [2]

Thông khí nhân t o áp l c d ng: Trong thì hít vào, máy th t o m t áp l c d ng

đ y không khí vào ph i b nh nhân, trong thì th ra, máy th m thông đ ng d n khí b nh nhân ra môi tr ng, do s c đàn h i c a ph i và l ng ng c b nh nhân, t o

áp l c d ng trong ph nang đ y khí t ph i ra ngoài Ph ng th c này áp d ng cho h u h t các lo i máy th hi n nay [2]

1.1.2 Khái ni m PEEP và vai trò c a PEEP

Khái ni m PEEP: Bình th ng khi th máy, áp l c trong thì th vào là d ng đ t o chênh l ch áp l c đ y khí vào ph i b nh nhân, thì th ra áp l c b ng không d i tác đ ng c a l c đàn h i c a ph i và l ng ng c b nh nhân t o m t áp l c d ng

nh đ khí t ph i b nh nhân đi ra ngoài n cu i thì th ra thì áp l c trong ph nang cân b ng v i áp l c bên ngoài (b ng 0) thì dòng khí th ra d ng l i

Vai trò c a PEEP: Trong tr ng h p b nh nhân có t n th ng ph i n ng (ARDS)

Có nhi u ph nang m t l p surfactant nên th ng xuyên có xu th đóng l i Vì v y các th y thu c ph i duy trì m t áp l c d ng liên t c ngay c trong thì th ra c a

b nh nhân đ giúp các ph nang này không đóng l i, th m chí còn giúp m nh ng

ph nang đã đóng r i Áp l c d ng này g i là PEEP (Positive End Expiratory Pressure) PEEP giúp t ng s l ng ph nang m , t ng di n tích trao đ i oxy và

t ng áp l c riêng ph n c a oxy trong ph nang nên giúp làn t ng kh n ng trao đ i oxy c a ph i b nh nhân

Do vai trò đó c a PEEP, trong th máy trên các b nh nhân n ng, có ARDS, c n h n

ch t i đa s rò r trên đ ng d n khí ho c trong quá trình hút đ m, khí dung gây

oxy-1.2.2 L ch s và nguyên lý đo SpO2:

Kho ng th p k 1850, nhà v t lý ng i Nga I.M.Sechenov đã phát tri n m t b m máu chân không, sau đó dùng cho m c đích nghiên c u.N m 1864, nhà v t lý và toán h c ng i Ai-len George Gabriel Stokes đã phát hi n ra ch c n ng hô h p c a hemoglobin.N m 1867, nhà v t lý ng i c Karl von Vierordt đã phát tri n các

k thu t và công c đ theo dõi s tu n hoàn c a máu, s d ng m t ngu n sáng đ phân bi t máu bão hòa v i máu không bão hòa.N m 1898, nhà sinh lý h c ng i Anh Halden phát hi n nguyên lý hóa h c cho s gi i phóng oxy ra kh i ph c c a oxy v i hemoglobin J Barcoft s d ng nguyên lý này đ ki m tra thành ph n khí máu N m 1932, nhà sinh lý h c ng i c L.Nicolai đã s d ng ph ng pháp quang h c đ ghi l i s tiêu th oxy trong m t bàn tay.N m 1935, thi t b đ u tiên

đ c phát tri n b i Carl Matthes đ đo đ oxy bão hòa trong máu không xâm l n

b ng cách cho ánh sáng màu chi u xuyên qua c th v i m t đ u dò tai.N m 1939, K.Matthews và F.Gross đã s d ng phép đo ánh sáng trong vi c ki m tra dái tai [5]

T n m 1974, Aoyagy và Michio Kishi đã phát hi n nguyên lý h p th ánh sáng v i cùng m c đ bão hòa oxy kh n ng h p ph các b c sóng s thay đ i khác nhau s thay đ i v i các b c sóng tránh s h p th ánh sáng b i các mô xung quanh, các nhà khoa h c đã s d ng quang ph k hai b c sóng và ông đ xu t dùng

5

b c sóng 660 và 940nm [9] đo t l oxyhemoglobin ng i ta ng d ng nguyên

lý này trong các máy đo: Dùng ngu n sáng chi u ánh sáng b c sóng 660 nm và 940nm qua m t t ch c (ngón tay ho c dái tai), thông qua vi c đo m c đ h p th ánh sáng hai b c sóng trên, b vi x lý c a máy đo có th tính toán đ c t l hemoglobin bão hoà oxy trong máu t i t ch c đó Tuy nhiên giá tr đo này ph n ánh c t l oxyhemoglobin c đ ng m ch, t nh m ch, mao m ch nên các thi t b

đo hi n đ i tích h p thêm c đ u dò đo m ch đ p và ch đo s h p th các sóng ánh sáng này c a dòng máu có m ch đ p (đ ng m ch) Giá tr đo đ c chính là SpO2 (Saturation pulse oxygen)

Phép đo SpO2 là ph ng pháp đo không xâm nh p Nó đánh giá t l hemoglobin bão hòa oxy ch không đo tr c ti p l ng oxy trong m i th tích máu SpO2 cho phép phát hi n s m nh ng không đ nh l ng đ c m c đ thi u oxy máu vì t ng quan gi a SpO2 và PaO2 không ph i là t ng quan tuy n tính H n n a đo SpO2

d a vào m ch đ p nên khi t t huy t áp ho c khi có tình tr ng co m ch ngo i vi quá

m nh thì đo SpO2 có th cho k t qu không chính xác Các y u t khác nh s c t

da, s n móng tay, tình tr ng h nhi t đ gây co m ch c ng có th nh h ng đ n k t

qu đo SpO2 [6] Tuy v y, trong m t ng ng nh t đ nh, gi a SpO2 và PaO2 (áp l c riêng ph n oxy trong máu) có m i t ng quan nh t đ nh nên vi c đo SpO2 có th d đoán đ c PaO2 trong m t ng ng nh t đ nh Và vi c đo SpO2 có th theo dõi liên

t c và h u nh cho k t qu ngay l p t c nên có vai trò quan tr ng trong theo dõi

b nh nhân th máy và theo dõi, x trí b nh nhân c p c u

Hình 1.1 : T ng quan gi a SpO2 và PaO2 [13]

1.2.4 Theo dõi SpO2 b nh nhân th máy

ng i bình th ng, giá tr SpO2 th ng trong kho ng 93-98% Trên th c t , SpO2 và PaO2 có s t ng quan t ng đ i m t kho ng nh t đ nh và trong

ng ng đo SpO2 t 90% đ n 98% thì giá tr SpO2 có t ng quan g n tuy n tính v i

m c PaO2 t 60-90mmHg [3] Chính vì th vi c đo SpO2 trong ng ng này có th đánh giá m t cách t ng đ i áp l c riêng ph n c a oxy trong máu b nh nhân

1.3 Hút đ m b nh nhân th máy

1.3.1 Các v n đ khi hút đ m trên b nh nhân th máy

Th máy là m t quá trình đi ng c l i v i hô h p sinh l í c a b nh nhân Trong khi

ng i bình th ng, thì hít vào áp l c trong ph nang là âm thì ng i th máy, áp

l c l i là d ng H n n a đ i v i b nh nhân th máy th ng có tình tr ng suy hô

h p n ng nên có nhi u r i lo n trong đi u khi n nh p th : T n s th t ng lên, nhu

c u v th i gian th vào, th i gian th ra và th tích m i chu k th thay đ i, trong khi t n s th , Vt và Ti c a máy th do th y thu c đi u khi n, chính vì v y có th

t o ra s không đ ng b gi a máy th và b nh nhân đòi h i th y thu c ph i dùng an

th n, gi m đau li u cao, th m chí thu c giãn c v i b nh nhân Vì th ph n x ho

kh c c a b nh nhân b c ch d n đ n tình tr ng không th i đ c các ch t ti t

7

đ ng hô h p Nhi u b nh nhân do tình tr ng b nh l í có hôn mê sâu c ng m t các

ph n x này Tình tr ng đó đòi h i ph i hút đ m dãi th ng xuyên

Tr c đây do s d ng sonde hút đ m h , m i l n hút đ m ph i tháo máy th ra

kh i b nh nhân Do v y trong su t quá trình hút đ m, b nh nhân không đ c th máy H n n a m i l n b máy nh v y l i làm m t đi áp l c d ng trong ph i b nh nhân (m t PEEP) gây tình tr ng đóng các ph nang nh h ng r t l n đ n kh n ng trao đ i oxy c a b nh nhân Chính vì th trong các quy trình hút đ m cho b nh nhân đòi h i ph i tuân th nghiêm ng t v th i gian th c hi n m t l n hút

Hi n nay, nhi u b nh vi n đã áp d ng r ng rãi sonde hút đ m kín V i lo i sonde này, không c n ng t b nh nhân kh i máy th B nh nhân v n đ c ti p t c th máy trong su t quá trình hút đ m và kh n ng m t PEEP th p h n nên có th nh h ng

c a th i gian hút đ m lên b nh nhân không còn quá tr m tr ng nh trong tr ng

Có nhi u lo i ng sonde hút đ m khác nhau đ c áp d ng trên lâm sàng

Sonde hút h không có c a s bên:

Hình 1.2 Sonde hút h không có c a s bên

9

Hút đ m các b nh nhân th máy là thao tác lo i b ch t ti t đ ng hô h p trong khí, ph qu n b nh nhân đang th máy Nó giúp duy trì s thông thông thoáng

đ ng d n khí, giúp đ m b o s trao đ i oxy và th i carbonic c a b nh nhân t t

h n Nó gi i phóng các đ m dãi đ ng làm gi m nguy c viêm ph i do đ ng

đ m dãi Ngoài ra nó còn kích thích ph n x ho giúp th i đ m t nh ng nhánh ph

qu n nh h n ra khí qu n ho c ph qu n l n h n Tuy nhiên vi c đ a m t ng thông t ngoài vào ph i b nh nhân có th làm gia t ng nguy c đ a vi trùng vào

ph i b nh nhân, do đó nó đòi h i ph i đ m b o vô trùng nghiêm ng t [7]

Hi n nay có r t nhi u tài li u đ c p các quy trình hút đ m khác nhau trên b nh nhân th máy

1.4.1 Quy trình hút đ m theo tác gi Elizabeth Jacquelin Mill:

Theo tác gi Elizabeth Jacquelin Mill [7] trong “ Nursing procedure 2004”: các

b c c a quy trình hút đ m nh sau:

 Tr c khi hút: ánh giá b nh nhân c n hút đ m ho c hút đ m khi có y l nh

c a bác s

 ánh giá các ch s sinh t n c a b nh nhân, âm thanh th c a b nh nhân đ

so sánh sau khi hút ánh giá giá tr khí máu và m c đ bão hòa oxy máu

c a b nh nhân, đánh giá kh n ng ho c a b nh nhân vì đi u này đánh giá kh

n ng v n chuy n đ m t các nhánh ph qu n nh xu ng các nhánh ph qu n

l n và khí qu n

 R a tay eo các trang thi t b b o h phù h p, đ m b o tr n t nh, an th n cho b nh nhân

 i u ch nh b nh nhân lên t th Fowler n u tình tr ng b nh nhân cho phép

 M n p chai dung d ch n c mu i sinh lí ho c n c c t

 M gói ch a các ph ng ti n vô trùng

 M bao ch a sonde vô khu n

 m b o k thu t vô trùng nghiêm ng t đ m gói ch a ng sonde, c m sonde b ng g ng vô trùng N u dùng sonde hút 1 l n: M bao ng thông,

eo g ng tay, sau đó dùng tay không thu n nh bên g ng h u trùng và tay thu n nh g ng vô trùng

 Tr i m t s ng vô trùng lên ng c b nh nhân đ có thêm khu v c thao tác vô trùng

 Dùng bàn tay thu n l y ng sonde hút ra kh i bao, cu n nó l i đ không

ch m vào các v t h u trùng

 Dùng bàn tay không thu n vào các vi c: đ n c ho c n c mu i sinh lí vào các c c ch a, tháo l p ng máy th vào ng n i khí qu n/ canule m khí

qu n và l p sonde hút vào máy hút

 Dùng tay không thu n cài đ t áp l c hút, thông th ng 80-120 mmHg Áp

l c hút l n h n có th hút các ch t ti t t n h n nh ng l i có th gây t n

th ng niêm m c đ ng hô h p

 Nhúng đ u ng thông vào dung d ch n c mu i sinh lí ho c n c c t vô trùng, b t c a s bên đ hút m t chút dung d ch này vào lòng sonde hút đ bôi tr n trong lòng sonde giúp các ch t ti t hút qua đ c d dàng

 N u b nh nhân đang đ c th máy, làm t ng oxy máu b nh nhân b ng cách

ch nh t l oxy trong khí th vào lên 100% ho c ng i tr th b máy th , bóp bóng ambu v i l u l ng oxy 15l/ph trong 6 nh p V i nh ng b nh nhân

th máy có PEEP thì c ng ph i bóp bóng có van PEEP

 Dùng tay không vô trùng tháo máy th kh i b nh nhân, dùng tay vô trùng

nh nhàng đ a sonde vào sâu trong ng n i khí qu n ho c canule m khí

qu n đ n khi th y có c n tr

 Tay không vô trùng c m ng máy hút và b t c a s bên, đ ng th i gi c

đ nh đ u ng n i khí qu n Tay vô trùng c m ng sonde rút ra và xoay nh nhàng đ tránh gây t n th ng niêm m c b nh nhân ng tác hút không

đ c kéo dài quá 10 giây đ tránh tình tr ng thi u oxy máu

 Nên ti p t c cung c p oxy gi a các l n hút đ ng n ng a ho c gi m tình

tr ng thi u oxy

 Quan sát tình tr ng b nh nhân trong và sau khi thao tác hút

 Các bi n ch ng có th x y ra trong quá trình hút đ m:

+ Khi hút đ m, đ ng th i ta hút luôn c oxy ra nên b nh nhân có th

xu t hi n tình tr ng thi u oxy, bi u hi n tình tr ng s t gi m SpO2

11

ho c trên khí máu B nh nhân c ng đáp ng b ng các thay đ i v nh p

th + Các lo n nh p tim có th xu t hi n do tình tr ng thi u oxy ho c kích thích th n kinh ph v trong cây ph qu n Ch n th ng khí ph qu n

có th x y ra, đ c bi t khi hút v i áp l c l n

+ Th n tr ng khi hút đ m dãi b nh nhân có t ng áp l c n i s i vì áp

l c n i s có th gia t ng trong quá trình hút đ m cho b nh nhân + Nh ng b nh nhân có tình tr ng co th t ph qu n có th đ ng tác hút kích thích c n co th t ph qu n

Quy trình trên ch y u h ng đ n áp d ng cho sonde hút đ m h Trong quy trình này có vài đi m l u ý cho vi c hút đ m kín, tuy v y c ng không nêu c th th i gian hút đ m đ i v i hút b ng sonde hút kín

Trung ng:[1]

 i u d ng đ i m , đeo kh u trang, r a tay

 Gi i thích cho b nh nhân v m c đích c a vi c s p làm (n u đ c)

 V rung t đáy ph i lên

 Nh n đ nh các thông s FiO2, SpO2, PEEP n u b nh nhân th máy, Các ch n đoán: U n ván, T ng áp l c n i s

 T ng n ng đ oxy trong khí th vào tr c, trong và sau hút 3 phút (n u th máy)

 a sonde hút vào nh nhàng, đ n khi có c m giác ch m sonde vào niêm m c

 Rút sonde ra 1-2 cm, b t đ u hút (b ng cách đ y c a s bên v i sonde hút h

ho c n van hút v i sonde hút kín, trong quá trình hút v a hút v a xoay nh sonde hút

 Ti n hành hút 3 t th : Ng a, nghiêng ph i, nghiêng trái n u có th đ c

 Hút tráng sonde và l p l i đ ng tác hút đ n khi s ch đ m

 T t máy, tháo sonde hút, ngâm vào dung d ch sát khu n

 Giúp b nh nhân v t th tho i mái

 Thay chai dung d ch tráng sonde

gi m s th t thoát th tích, không gây s t gi m SpO2 đáng k và không gây bi n

ch ng đ i v i các b nh nhân dung ph ng th c th máy th tích [10] Nghiên c u

c a Maurizio Cereda và c ng s c ng cho k t qu t ng t [11] Còn đa s các nghiên c u khác ch y u đánh giá vai trò c a sonde hút đ m kín đ n vi c h n ch t

l nhi m trùng b nh vi n, t l t vong chung

Hi n ch ng tôi ch a tìm th y nghiên c u nào trong n c v v n đ này

13

CH NG 2:

I T NG VÀ PH NG PHÁP NGHIÊN C U

Các b nh nhân th máy có hút đ m b ng sonde hút đ m kín t i khoa i u tr tích

c c, B nh vi n B nh nhi t đ i trung ng trong th i gian t 15/9/2011 đ n

15/12/2011

2.2 Các k thu t và thi t b dùng trong nghiên c u

 Sonde hút đ m kín c a công ty Kimberly Clark

 Máy hút đ m: Lo i máy hút đ m g n t ng, dùng khí hút trung tâm c a hãng Drager, áp l c hút đ t 100 mmHg

 Ghi nh n các bi n s , ch s v th máy trên máy th , quan sát vi c hút

đ m và ghi nh n th i gian hút đ m b ng cách quan sát và dùng đ ng h

b m giây

 o SpO2 b ng ph ng pháp kép sensor SpO2 đ u ngón tay tr

 Theo dõi nh p tim b ng s đo nh p tim trên monitor

 Quan sát, ghi nh n các bi n ch ng co gi t, ch y máu, nh p ch m,… (n u có)

 Dùng b nh án nghiên c u th ng nh t (xem ph l c)

2.4 Các ch s và bi n s thu th p trong nghiên c u

 Ch s thông tin chung v b nh nhân, g m các bi n: tu i, gi i, ch n đoán

b nh

 Ch s v c h c ph i và th máy: Bao g m các bi n s : Lo i máy th ,

ph ng th c th , FiO2, PEEP tr c khi hút đ m, PEEP th p nh t trong khi đang hút đ m các t th ng a, nghiêng ph i, nghiêng trái, t đó tính ra

 Nh p tim c a b nh nhân: Ghi nh n nh p tim tr c khi hút và sau m i l n hút

đ m, t đó tính ra s thay đ i nh p tim sau m i l n hút đ m

 Các bi n ch ng (n u có) c a quá trình hút đ m: m ch ch m, r i lo n nh p tim, co gi t, ng ng th

Nghiên c u thu n túy mô t và phân tích các quy trình hi n đang áp d ng Không

có can thi p có nguy c gây h i trên b nh nhân Các thông tin cá nhân c a b nh nhân trong nghiên c u đ c mã hóa Thi t k nghiên c u đã đ c H i đ ng đ o

đ c B nh vi n B nh nhi t đ i trung ng phê duy t