B¶n c©u hái ®¸nh gi¸ rñi ro

B¶n c©u hái ®¸nh gi¸ rñi ro TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GÒN HÀ NỘI Địa chỉ Tầng 7+8, Tòa nhà AC, Lô A1A, Cụm SXTTCN & CNN, P Dịch Vọng Hậu, Q Cầu Giấy, Tp Hà Nội Điện thoại 04 3793 1111 * Fax 04[.]

TỔNG CÔNG TY CỔ PHẦN BẢO HIỂM SÀI GÒN - HÀ NỘI

Địa chỉ: Tầng 7+8, Tòa nhà AC, Lô A1A, Cụm SXTTCN & CNN, P Dịch Vọng Hậu, Q Cầu Giấy, Tp Hà Nội

Điện thoại: 04.3793-1111 * Fax: 04.3793-1155

BẢN CÂU HỎI ĐÁNH GIÁ RỦI RO

(Dành cho tập thể, doanh nghiệp)

1 Người được bảo hiểm: ………

 Đối tượng bảo hiểm: ………

 Địa điểm: ………

 Ngày :

 Ngành nghề kinh doanh: ………

2 Số tiền bảo hiểm: ….triệu đồng/người/vụ Loại hình bảo hiểm yêu cầu : ………

3 Các thông tin cần cung cấp: 3.1 Số lượng cán bộ, công nhân viên ? ………người Số người tối thiểu mỗi ca: ………người 3.2 Thời gian làm việc ? Số ca: 3  2  1 Số ngày làm việc trong tuần: 7 ngày 3.3 Khu vực làm việc bao gồm bao nhiêu khu vực :  Khu văn phòng : ……… người  Khu nhà xưởng sản xuất : ……… người  Khu nhà kho : ……… người  Bãi để xe : ………người  Khác : ……… người 3.4 Khoảng cách giữa các khu vực làm việc bao nhiêu ?

3.5 Hoạt động kinh doanh có đảm bảo các yêu cầu an toàn áp dụng đối với các ngành đó hay không? 3.6 Các biện pháp bảo đảm an toàn trong quá trình làm việc được thực hiện ra sao? (Bảo hộ lao động, các quy định về an toàn lao động )

4.1 Trụ sở công ty đã từng xảy ra lũ lụt chưa? Có  Không 

Chu kỳ:

4.2 Trong quá khứ đã xảy ra những tổn thất lớn nào chưa ? Có 

Không 

Số lượng: ………Mức độ tổn thất: …… Nguyên nhân:

4.3 Tỉ lệ tổn thất trong 3 năm gần đây bao nhiêu?

Tôi/chúng tôi xin cam đoan rằng mọi lời khai báo và chi tiết này đều đúng sự thật và tôi/chúng tôi không khai báo sai hoặc che dấu một chi tiết nào Tôi/chúng tôi đồng ý rằng Bản câu hỏi này, cùng với bất kỳ thông tin nào khác do tôi/chúng tôi cung cấp sẽ

là một bộ phận mà dựa trên đó Hợp đồng bảo hiểm được thực hiện

Hà Nội, ngày … tháng … năm 20…

Đại diện Người yêu cầu bảo hiểm

(Ký tên, đóng dấu)