TANG sắc tố

TĂNG SẮC TỐ DA • Tăng sắc tố da vùng mặt là thuật ngữ để chỉ một nhóm các rối loạn bệnh lý về sắc tố da ảnh hưởng lên vùng mặt.. • Việc điều trị những rối loạn sắc tố này phụ thuộc vào

1 ĐIỀU TRỊ NEVUS OF HORI BẰNG LASER ND:YAG Q- SWHITCHED 1064 NM

2 TĂNG SẮC TỐ DA • Tăng sắc tố da vùng mặt là thuật ngữ để chỉ một nhóm các rối loạn bệnh lý về sắc

tố da ảnh hưởng lên vùng mặt • Các bệnh lý này có chung đặc điểm là vùng phân bố của thương tổn sậm màu hơn so với bình thường • Việc điều trị những rối loạn sắc tố này phụ thuộc vào sự hình thành melanin ở da, mà việc xác định chính xác bệnh phải dựa trên mô học • Tuy nhiên, điều này gặp nhiều khó khăn, nhất là khi các thương tổn nằm ở vùng mặt • Do đó, bệnh được chẩn đoán chủ yếu dựa vào các đặc điểm lâm sàng

3 Phân loại tăng sắc tố da I Theo mô học • Tăng sắc tố da ở thượng bì • Tăng sắc tố da ở bì • Tăng sắc tố

da ở thượng bì và bì (thể hỗn hợp) II Theo nguyên nhân • Nguyên phát: bẩm sinh, di truyền, mắc phải • Thứ phát

4 Tăng sắc tố thượng bì • Là kết quả sự gia tăng melanin trong thượng bì • Được phân thành 2 loại: 1 Epidermal Melanocytotic Hyperpigmentation: gia tăng số lượng hắc tố bào bị kích hoạt 2 Epidermal Melanotic Hyperpigmentation: gia tăng tổng hợp melanin, số lượng hắc tố bào không thay đổi

5 Epidermal Melanocytotic Hyperpigmentation 1 Bẩm sinh: Lentigines, Lentigo simplex, Eruptive lentiginosis, Segmental lentiginoses 2 Di truyền: H/c Moynahan’s ( LEOPARD), H/c FACES, Lentiginosis centrofacial, H/c Tays, H/c Sotos, H/c LAMB, H/c Peutz-Jeghers 3 Mắc phải (tăng sắc tố da xuất hiện dưới tác động các yếu tố như hóa học, vật lý, cơ học, các loại tia, độc tố, bệnh tật…): PUVA lentigines và Sunbed lentigines

6 Epidermal Melanotic Hyperpigmentation • Có thể là khu trú với một vài sang thương như dát cafe, nevus Becker hoặc nhiều dát nhỏ như tàn nhang, dạng lan rộng như tăng sắc tố da quanh miệng, mắt, tăng sắc tố da tứ chi, hoặc tăng sắc tố da sau viêm, tăng sắc tố da do thuốc • Mô học có sự gia tăng melanin thượng bì trong khi số lượng hắc tố bào vẫn bình thường

7 Phân loại Epidermal Melanotic Hyperpigmentation 1 Tăng sắc tố thượng bì khu trú 2 Tăng sắc tố thượng bì lan tỏa • Tăng sắc tố thượng bì khu trú: 1 Cafe au lait macules - dát cafe 2.Neurofibromatosis

- bệnh u xơ thần kinh 3.Nevus Becker 4.Nevus spilus 5.Ephelides - tàn nhang

8 Tăng sắc tố thượng bì khu trú • 6.Melasma- nám da • 7.Pellagra • 8.Tăng sắc tố sau viêm • 9.Lang ben

• 10.Viêm da ánh sáng • 11.Periorbital hyperpigmentation- tăng sắc tố vùng quanh mắt •

12.Acromelanosis- melanosis đầu chi • 13.Linea fusca

9 Phân loại Epidermal Melanotic Hyperpigmentation • Tăng sắc tố thượng bì lan tỏa: 1.Bệnh Addison 2.Hormonal hypermelanosis: tăng sắc tố do nội tiết 3 Hyperpigmentation due to drugs: tăng sắc tố do thuốc

10 Dermal hyperpigmentation Tăng sắc tố bì • Tăng sắc tố bì là do sự có mặt của sắc tố melanin hoặc nonmelanin ở bì • Để chuẩn đoán tăng sắc tố ở bì cần chụp ảnh tia hồng ngoại hoặc sinh thiết, khác với tăng sắc tố thượng bì có thể sử dụng đèn Wood • Lâm sàng các dát tăng sắc tố bì thường có màu xanh, xám, xanh- xám hoặc xám nâu

11 Tăng sắc tố bì Được phân thành 2 loại: • Dermal Melanocytotic Hyperpigmentation: gia tăng số lượng hắc tố bào bị kích hoạt 1 Mongolian spots (bẩm sinh) 2 Nevus of Ota (đa phần bẩm sinh) 3 Nevus of Ito (đa phần bẩm sinh) 4 Nevus of Hori (mắc phải) • Dermal Melanotic Hyperpigmentation: gia tăng tổng hợp melanin, số lượng hắc tố bào không thay đổi

12 Dermal Melanotic Hyperpigmentation 1 Do yếu tố di truyền hoặc bẩm sinh: • Incotinetia pigmenti • H/c Franceschetti-Jadassohn 2 Các bệnh chuyển hóa: • Hemachromatosis • Macular amyloidosis 3 Do yếu tố nội tiết: • Dermal melasma – Nám bì • Female facial melanosis

13 Dermal Melanotic Hyperpigmentation 4 Do yếu tố vật lý: • Erythema ab igne-hồng ban ab igne • Macular amyloidosis-amyloid mảng 5.Do viêm: • Pinta do treponema carateum • Riehl’s melanosis • Tăng sắc tố sau viêm

14 Dermal Melanotic Hyperpigmentation 6 Do yếu tố dinh dưỡng: • Chronic nutritional deficiency 7.Neoplastic factors: • Metastatic melanoma: những dát màu xanh-xám trên vùng da phơi bày ánh sáng 8.Do các chất hóa học hoặc do thuốc: • Hồng ban sắc tố cố định tái phát

15 Nonmelanin Dermal Hyperpigmentation • Một số bệnh, thuốc, kim loại nặng, các tác nhân bên ngoài

có thể tích tụ bên trong bì và gây ra tăng sắc tố ở bì 1.Tăng sắc tố do các kim loại nặng như: bạc, arsenic, bismuth hoặc do xăm 2.Tăng sắc tố do thuốc: chloroquin, clofazimine, minocycline

16 NEVUS OF HORI • Theo Fitzptrick’s Dermatology in General Medicine (2012) Nevus of Hori có những đặc điểm sau: • Là bệnh tăng sắc tố da mắc phải • Có tính gia đình hoặc tự phát • Thường gặp ở phụ nữ Châu Á • Lâm sàng là các đốm tăng sắc tố da màu nâu – xanh đến xanh-xám • Thường ở 2 bên má, ít gặp hơn ở 2 bên thái dương, mí mắt • Mô học: có các hắc tố bào bì ở lớp bì trên và bì giữa

17 Đ C ĐIÊM DỊCH TÊ CÁC B NH TĂNG SẮC TỐ DA VUNG M T • Theo nghiên cứu của Nguyên Thị Minh Ă Ê Ă Anh và Lê Ngọc Diệp (2014) về “ Đặc điểm lâm sàng các bệnh tăng sắc tố da vùng mặt và các yếu tố liên quan trên bệnh nhân đến khám tại đơn vị Điều trị thẩm mỹ da bệnh viện Da liêu” với tổng số mẫu là 371 bệnh nhân tăng sắc tố da vùng mặt đến khám lần đầu tại đơn vị Điều trị thẩm mỹ da bệnh viện Da liêu

TP HCM từ 01/09/2013 đến 28/02/2014 có các kết quả như sau: 1 Tỉ lệ nữ chiếm 98,6%, nam chiếm 1,4% 2 Tuổi trung bình mắc bệnh là 37,7 ± 9,4, trong đó tuổi nhỏ nhất là 19, tuổi lớn nhất là 65

18 Đ C ĐIÊM DỊCH TÊ CÁC B NH TĂNG SẮC TỐ DA VUNG M T • 56,9% bệnh nhân có công việc tiếp xúc Ă Ê Ă nắng nhiều , 43,1% bệnh nhân có công việc tiếp xúc nắng ít • 60,9% những người trong nhóm nghiên cứu không có tiền căn gia đình mắc bệnh TST vùng mặt • Đa số bệnh nhân đã có điều trị bệnh chiếm 62,3%, 32,3% bệnh nhân đến điều trị bệnh tại các bệnh viện hay phòng mạch có chuyên khoa da, 5,4% bệnh nhân đến khám tại các phòng khám Đông y • 59,3% bệnh nhân tự mua mỹ phẩm, hoặc do người quen giới thiệu để sử dụng • 34,2% bệnh nhân không dùng biện pháp bảo vệ da nào, 21,3% dùng khẩu trang để bảo vệ da, 6,2% dùng kem chống nắng, 4,9% dùng nón mũ rộng vành

19 BANG 1 TY L TƯNG B NH TĂNG SẮC TỐ DA VUNG M T Số lượng (n=371) Tỷ lệ % Tàn nhang 81 Ê Ê Ă 21,8 Đốm nâu 128 34,5 Nevus Hori 49 13,2 Nám má 196 52,8 TST sau viêm 29 7,8 TST quanh mắt 11 2,9 Nevus Spilus 7 1,9 Poikiloderma 4 1,0

20 Bệnh Vị trí phân bố sang thương Tàn nhang má trái (82,7%), má phải (77,8%) trung tâm mặt (25,9%), thái dương (3,7%), toàn mặt (2,5%) Đốm nâu má trái (66,4%), má phải (60,9%) trung tâm mặt (19,5%), thái dương (1,6%), quanh mắt (2,3%) 97,7% đốm nâu phân bố rời rạc Nevus of Hori 2 má (97,9%), mũi (4,1%), 2 thái dương (4,1%), mi mắt phải (2%) Nám da 2 má và mũi (49,5%), 2 má (41,3%), trung tâm mặt (1%), vùng hàm dưới (0,5%), má mũi và trung tâm mặt (7,7%)

21 Poikiloderma 2 má (100%) Tăng sắc tố sau viêm má phải (72,4%), má trái (55,2%) trán (13,8%), mũi (6,9%), cằm (3,4%) toàn mặt (24,1%) TST quanh mắt 2 mắt (63,6%), mi mặt dưới (36,4%) Nevus spilus hàm trái (28,6%), má phải và quanh mắt phải (28,6%) má trái (14,3%), cằm (14,3%), hàm phải (14,3%)

22 MÀU SẮC SANG THƯƠNG • Nám má, đốm nâu, tàn nhang: có màu nâu • Poikiloderma biểu hiện trên lâm sàng gồm những dát màu đỏ nâu xếp thành hình mạng lưới, thường đối xứng, trên bề mặt có những chỗ giãn mạch, đôi khi teo ở mặt bên má, cổ, vùng cằm thường không bị ảnh hưởng Các trường hợp trong nghiên cứu đều có giãn mạch, teo da trên bề mặt tổn thương • Nevus Ota chỉ có màu xám, xanh đen

23 MÀU SẮC SANG THƯƠNG • Nevus Hori, TST sau viêm, TST quanh mắt: có cả màu nâu và xám, xanh đen • Do hiệu ứng Tyndall những thương tổn nằm trong lớp sâu (lớp bì) sẽ có màu xám, xanh đen • Những thương tổn ở lớp nông hơn (lớp thượng bì) sẽ có màu nâu • Tuy nhiên chỉ dựa trên màu sắc để

mô tả chính xác vị trí của thương tổn trong các lớp của da thì vẫn chưa đủ • Để phân biệt các dạng tổn thương tốt nhất dựa vào mô học Tuy nhiên điều này khó thực hiện

24 CHÂN ĐOÁN PHÂN BI T 1 Nevus of Ota • Thường là bẩm sinh, có thể có tính gia đình • Thường gặp Ê

ở phụ nữ Châu Á • Lâm sàng là dát tăng sắc tố màu xanh đến xanh-xám • Vị trí ở vùng dây thần kinh sinh

ba • Thường kèm tăng sắc tố niêm mạc mắt • Có thể (hiếm) chuyển thành ác tính 2 Nevus of Ito Tương

tự như Nevus of Ota, nhưng vị trí ở vùng dây thần kinh mỏm cùng vai đòn

25 CHÂN ĐOÁN PHÂN BI T 3 Nám má (thể bì và thể hỗn hợp) • Vị trí thường ở 2 bên má, môi trên, Ê trán, mũi và cằm • Lâm sàng là các dát màu xanh –xám, nâu xanh • Thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ các chủng tộc có da sẫm màu • Gặp ở hơn 50 % thai phụ 4 Dermal Melanocyte Hamartoma • Bệnh bẩm sinh, vị trí: dermatomal • Lâm sàng là các đốm tăng sắc tố màu xanh-xám • Mô học: các hắc

tố bào bì ở 2/3 phần trên của bì

26 ĐIỀU TRỊ • Các loại thuốc thoa tại chỗ như hydroquinone, arbutin, kojic acid, retinoids, aha • Q-switched lasers như ruby laser, nd:yag 1064 nm • Phối hợp laser và thuốc thoa tại chỗ

27 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Laser(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) (Khuếch đại ánh sáng bằng kích thích phát xạ của bức xạ) là nguồn của cường độ cao ánh sáng kết hợp đơn sắc có thể được sử dụng để điều trị các bệnh ngoài da khác nhau tùy thuộc vào bước sóng, đặc xung, và mức năng của laser được sử dụng và các tính chất của tình trạng đang được điều trị • Laser điều trị các tổn thương sắc tố được dựa trên lý thuyết về Selective Photothermolysis (Quang Nhiệt Chọn Lọc) được đề xuất bởi Anderson và Parrish, theo đó khi một bước sóng cụ thể của năng lượng được phân phối trong một khoảng thời gian ngắn hơn thời gian giãn nhiệt (thermal relaxation time TRT) của

mô đích, năng lượng được giới hạn trong mô đích và ít gây tổn thương cho các mô xung quanh

28 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Bước sóng nhắm đến mô đích melanin nằm giữa 630 và 1100

nm, vùng có đ thâm nhập da tốt nhất và sự hấp thụ melanin cao hơn oxyhaemoglobin [2] • Hấp thụ ô melanin giảm khi tăng đ dài bước sóng, nhưng bước sóng dài hơn cho phép thâm nhập da sâu hơn • ô Bước sóng ngắn (<600 nm) tác động tới sắc tố tế bào với năng lượng thấp hơn, trong khi bước sóng dài (> 600 nm) thâm nhập da sâu hơn nhưng cần nhiều năng lượng hơn để loại bỏ sắc tố

29 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Bên cạnh bước sóng, đặc tính của laser còn phụ thuộc vào độ rộng xung Với một TRT ước tính 250-1000 ns, melanosomes cần Laser với đ rộng xung < 1ms ô

(submicrosecond laser ) • Các loại Laser được sử dụng để trị sắc tố bao gồm: 1 Ánh sáng màu xanh lá cây: pulsed dye laser (PDL) (510 nm), QS Nd: YAG (Q Switched Neodymium: Yttrium Aluminium

Garnet-532 nm) 2 Ánh sáng đỏ: QS Ruby (694 nm), QS Alexandrite (755 nm) 3 Cận hồng ngoại: QS Nd: YAG (1064 nm)

30 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Laser 1064 nm QS-Nd: YAG cũng được hấp thụ bởi melanin và với bước sóng dài hơn nên gây tổn thương cho mô lành tối thiểu và không được hấp thu bởi

hemoglobin • Với khả năng thâm nhập da sâu hơn tới lớp bì Laser 1064 nm QS-Nd: YAG là lựa chọn tới

ưu để điều trị các bệnh tăng sắc tố da ở bì • QS Nd: YAG 1064 nm laser gây ra tô thương dưới mức tế nn bào (không làm chết tế bào), gây phân mảnh các melanosomes và làm vỡ các hạt melanin • Ngoài ra tổn thương dưới ngưỡng các mô xung quanh trong lớp bì cũng kích thích sự hình thành collagen mới dẫn đến làn da sáng hơn và săn chắc hơn

31 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm Chuẩn bị trước khi tiến hành điều trị Laser • Tiền sử: có dị ứng với thuốc gây tê tại chỗ?, có bệnh lý khác kèm theo? Có đang sử dụng isotretionin? Có bệnh Herpes môi? • Tránh nắng • Thoa các loại thuốc bôi và kem sáng da trước và sau khi điều trị • Chụp hình trước khi điều trị • Test spots (laser Q-switched) • Bệnh nhân được tư vấn cho phù hợp với mong đợi kết quả hợp lý • Bảo vệ mắt thích hợp cho bệnh nhân và bác si

32 Laser Nd:Yag Q-switched 1064 nm • Tiến hành điều trị: Năng lượng sử dụng 6,0-7,0 J/cm2, spot size

4 mm và tần xuất 2 Hz End point: điểm xuất huyết dưới da ( nhưng không làm chảy máu) Điều trị cần tối thiểu > 10 lần, 4-6 tuần/ lần • Sau điều trị: 4-5 ngày đầu: Thoa kem lành vết thương + chống nắng Sau 1 tuần thoa kem sáng da sáng tối ( co thể thoa hydroquinone 4% lên vùng bệnh tối 1 lần 2-3 tháng) kết hợp tránh nắng

33 Hình ảnh b nh nhân trước và sau điều trị XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!ê