• S- Subjective observation: thu thập thông tin ban đầu từ BN hoặc người chăm sóc bệnh nhân.. • O- Objective observation: thu thập thông tin về BN qua bệnh án.. • A- Assessment: Đánh giá
Trang 1• S- Subjective observation: thu thập thông tin ban đầu từ BN hoặc người chăm sóc bệnh nhân
• O- Objective observation: thu thập thông tin về BN qua bệnh án
• A- Assessment: Đánh giá thông tin
• P- Plan: Lập kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị
a) S: Thông tin từ bệnh nhân
• Đây là các thông tin chủ quan(tự khai), chưa được kiểm chứng nhưng cần thiết cho hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh bao gồm:
Thông tin cá nhân: Tuổi, CC, cân nặng, giới tính, ĐK sống, nghề nghiệp, nếu là PN: tình
trạng có thai
Dị ứng: thuốc, thức ăn, lông súc vật, bụi, phấn hoa.
Tiền sử dùng thuốc
Tiền sử mắc bệnh của bệnh nhân.
Tiền sử mắc bệnh của gia đình.
Đời sống xã hôi: tình trạng hôn nhân, trình độ học vấn, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt.
b) O: Thông tin từ bệnh án
• Các thông tin này là kết quả thăm khám lâm sàng và các kết quả xét nghiệm… ghi trong bệnh án.
Tình trạng bệnh tật:
- Lý do nhập viện
- Tình trạng bệnh hiện tại
- Ngày bắt đầu bị bệnh
- Mức độ trầm trọng và độ dài mỗi đợt điều trị
- Mức độ ảnh hưởng tới sinh hoạt hàng ngày (ăn, ngủ, làm việc)
Xét nghiệm: khi nhập viện, trong quá trình điều trị…
c) A: Đánh giá thông tin
• Tập hợp các thông tin thu từ bước 1 và 2 để tìm ra thông tin chính xác liên quan tới bệnh và bệnh nhân:
Đặc điểm về bệnh: ĐN, ngx gây bệnh, triệu chứng LS , các kết quả XN cận lâm sàng bất
thường…
Nguyên tắc điều trị: điều trị k dùng thuốc, điều trị dùng thuốc, mục đích cần đạt được khi
dùng thuốc
Mục đích điều trị: Giải quyết dấu hiệu, triệu chứng và các bất thường trên chỉ số xét
nghiệm; cải thiện hoạt động sinh lý của BN, chất lượng cuộc sống
d) P: Lập kế hoạch điều trị và theo dõi điều trị
• Lập kế hoạch điều trị bằng thuốc:
- Xem kỹ các thông tin liên quan tới thuốc sử dụng cho BN
- Xác định đích theo dõi điều trị với mỗi bệnh.
• Theo dõi điều trị:
- Ghi lại diễn biến đ.trị: tóm tắt các thuốc đ.trị theo ngày, các KQ XN trong khi đ.trị, diễn
biến lâm sàng
- Tổng kết các vấn đề liên quan đến thuốc: chỉ định, vấn đề lựa chọn thuốc, liều lượng,
tương tác thuốc, thuốc trùng lặp, thuốc dùng không có chỉ định, phản ứng phụ của thuốc(ADR)