Chẩn đoán và xử trí bụng cấp

Cần chẩn đoán sớm các trường hợp có NN đặc hiệu thay vì chỉ điều trị triệu chứng Bảng 1: Sự tương quan giữa vị trí, kiểu đau và các cơ quan bệnh Thượng vị Liên tục Liên tục Liên tục Liê

CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ ĐAU BỤNG CẤP

PGS TS BS Phạm Văn Năng Mục tiêu:

Sau khi học xong, sinh viên có thể:

1 Định nghĩa và phân loại đau bụng cấp

2 Trình bày được cơ chế và bệnh sinh của các loại đau bụng cấp

2 Tiếp cận, chẩn đoán và xử trí một số NN gây đau bụng cấp thường gặp

I ĐẠI CƯƠNG

Đau bụng cấp là một tình trạng bệnh lý thường gặp Đau bụng cấp cũng là nguyên nhân (NN) khiến bệnh nhân (BN) lo lắng bởi vì có thể là biểu hiện đầu tiên của một bệnh

lý nghiêm trọng và có thể phải phẫu thuật

Ngoài NN ngoại khoa, còn có nhiều NN gây đau bụng cấp khác, bao gồm cả những bệnh lý nội khoa và thậm chí không có nguồn gốc từ các tạng trong ổ bụng Mặc dù các cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán ngày càng tiên tiến, việc hỏi bệnh sử và thăm khám vẫn đóng vai trò quyết định giúp chẩn đoán sớm và đưa ra hướng xử trí phù hợp và kịp thời

II CƠ CHẾ CỦA ĐAU BỤNG

1 Cơn đau tạng

Thần kinh giao cảm thuộc đám rối tạng chi phối các quai ruột, nên cơn đau tạng có

vị trí rất khó xác định và thường nằm dọc theo đường giữa bụng Sự căng trướng của bao gan, thường gặp trong viêm gan cấp, cũng gây nên cảm giác đau tương tự

2 Cơn đau thành (đau kiểu phúc mạc)

Phúc mạc (PM) thành, được chi phối bởi các sợi thần kinh cảm giác đau hướng tâm

về tủy sống Do đó, khi PM thành bị viêm sẽ gây nên cơn đau khu trú ở vị trí tổn thương

3 Cơn đau quy chiếu

Đau quy chiếu là cảm giác đau ở xa vị trí tổn thương Ví dụ điển hình là cảm giác đau ở bả vai, khi lá PM thành ở mặt dưới cơ hoành trái bị kích thích bởi máu hay dịch PM

ở vùng này cùng được chi phối bởi các thần kinh thân thể (C4) giống như vùng da ở bả vai (bệnh lý của gan, túi mật và cơ hoành phải) Đau lên vai trái: NN có thể bệnh của tim, đuôi tụy, lách và cơ hoành trái Đau lan xuống bìu và tinh hoàn: bệnh của niệu quản

Đề kháng thành bụng xuất hiện do phản xạ co các cơ thành bụng để đáp ứng lại với một kích thích ở các sợi thần kinh cảm giác đau ở vùng da tương ứng

III SINH LÝ BỆNH CỦA CƠN ĐAU BỤNG CẤP

Các NN chủ yếu gây đau bụng cấp bao gồm viêm nhiễm, tắc nghẽn, thiếu máu hoặc tăng áp lực các tạng đặc

3.1 Viêm nhiễm cấp tính

- Viêm nhiễm cấp tính các tạng trong xoang PM

- Viêm nhiễm của các tạng không nằm trong PM

3.2 Tắc nghẽn: Tắc ruột hay tắc mật

3.3 Thiếu máu

Thiếu máu mô sẽ gây chết tế bào (nhồi máu) Thiếu máu động mạch (ĐM) do sự tắc nghẽn nguồn máu nuôi quai ruột, do huyết khối hoặc do cung lượng máu thấp Trong trường hợp này, đau diễn ra đột ngột, chỉ trong vài phút, dữ dội và liên tục (kiểu đau tạng)

Trong khi đó, diễn tiến của thiếu máu tĩnh mạch (TM) thì chậm hơn, do đó đau cũng khởi phát chậm Ngoài đặc điểm này thì các tính chất khác đều giống với cơn đau do thiếu máu ĐM

3.4 Tăng áp lực tạng đặc

Sự to lên đột ngột của các tạng đặc có thể gây nên cơn đau kiểu đau tạng do căng lớp bao quanh các tạng đó Cơn đau mơ hồ và dai dẳng với mức độ đau phụ thuộc vào tốc

độ và mức độ phù nề của tạng (xuất huyết trong nang buồng trứng, hoại tử u gan di căn hoặc huyết khối TM cửa do suy tim phải )

IV ĐÁNH GIÁ LÂM SÀNG

Về lâm sàng, khi tiếp cận một BN đau bụng cấp, cần phải đạt được 4 mục tiêu:

1 Làm giảm các triệu chứng

2 Nhanh chóng chẩn đoán và điều trị các trường hợp đe dọa đến tính mạng BN

3 Chẩn đoán và điều trị sớm để phòng ngừa biến chứng

4 Cần chẩn đoán sớm các trường hợp có NN đặc hiệu thay vì chỉ điều trị triệu chứng

Bảng 1: Sự tương quan giữa vị trí, kiểu đau và các cơ quan bệnh

Thượng vị Liên tục

Liên tục Liên tục Liên tục

Dạ dày

Tá tràng Tụy Đường mật

Hạ sườn phải Liên tục hoặc đau kiểu PM1

Liên tục hoặc đau kiểu PM Liên tục

Gan Túi mật

Tá tràng Giữa bụng/ Quanh rốn Quặn từng cơn

Liên tục

Ruột non

ĐM chủ

Hố chậu phải PM

Liên tục hoặc đau kiểu PM

PM Liên tục hoặc đau kiểu PM Liên tục hoặc đau kiểu PM

Ruột thừa Ruột non Manh tràng

Buồng trứng Vòi tử cung

Hố chậu trái PM

Liên tục hoặc đau kiểu PM Liên tục hoặc đau kiểu PM

Đại tràng sigma

Buồng trứng Vòi tử cung

Bụng dưới/

Trên xương mu/ Hạ vị

Liên tục hoặc đau kiểu PM Liên tục

Liên tục hoặc quặn từng cơn

Đại tràng

Bàng quang

Tử cung

1 Đau kiểu PM là kiểu đau liên tục, tăng lên khi vận động, giảm khi nghỉ ngơi

2 In nghiêng là các tạng ngoài đường tiêu hóa

4.1 ĐAU LAN TỎA KHẮP BỤNG

Các NN đau bụng cấp toàn thể được liệt kê trong bảng 2 Vấn đề đầu tiên là cần phải xem xét có phải BN nhân đang có một bệnh lý trong ổ bụng hay không? Trong đa số trường hợp, việc phân biệt đau bụng do bệnh lý với đau không có NN đặc hiệu tương đối đơn giản Như đã nêu trong bảng 2, BN với bệnh lý ổ bụng thường biểu hiện VPM toàn thể, với dấu cảm ứng PM, đề kháng thành bụng, phản ứng dội và mất âm ruột Trong trường hợp tắc mạch hay huyết khối mạch mạc treo, có rất ít dấu hiệu giúp chẩn đoán, đặc biệt trong giai đoạn sớm khi các quai ruột chưa bị hoại tử Trong khi đó, các dấu hiệu thành bụng trong viêm tụy cấp thường nhẹ

Bảng 2: Các nguyên nhân gây đau lan tỏa khắp bụng cấp tính

Nguyên nhân Các dấu hiệu thành bụng Các dấu hiệu kèm theo

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng VPM toàn thể ± Nhiễm trùng ± Sốc Hoại tử thủng ruột thừa VPM toàn thể ± Nhiễm trùng ± Sốc

Vỡ tạng đặc bệnh lý ± Khối trong ổ bụng/

Tạng phì đại

± Sốc

Vỡ phình ĐM chủ bụng Khối trong ổ bụng ấn đau,

nảy theo mạch

Sốc Xoắn ruột VPM khu trú/ toàn thể Tắc ruột ± Nhiễm trùng ±

Sốc Huyết khối hoặc thuyên tắc

mạch mạc treo tràng trên

Ban đầu không/ ít có dấu hiệu Rung nhĩ hoặc nhồi máu

cơ tim ± Sốc Viêm đại tràng thiếu máu Thường không nặng trừ khi

nhồi máu xuyên thành ruột

Tiêu chảy phân máu, rung nhĩ hoặc nhồi máu

cơ tim

BN thường biểu hiện sốc nếu có tình trạng mất máu hoặc mất nước, bao gồm: mạch nhanh, huyết áp tụt, thiểu niệu và co mạch ngoại biên Da niêm nhợt là biểu hiện của mất máu Mất nước biểu hiện bằng lưỡi khô, giảm độ đàn hồi của da, mắt trũng Dấu hiệu của sốc nhiễm trùng gram âm có đôi chút khác biệt: BN dãn mạch ngoại biên, biểu hiện mạch dội (bounding pulse), chi ẩm và ấm Tiền sử, bệnh sử và các dấu hiệu đi kèm giúp phân biệt các bệnh lý có thể tham khảo trong bảng 3

Xử trí một bệnh lý bụng ngoại khoa nặng bao gồm nhanh chóng đưa BN nhập viện, hồi sức hô hấp-tuần hoàn, đánh giá bằng các cận lâm sàng cơ bản tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của bệnh và thám sát ổ bụng sớm trong đa số các trường hợp Các bệnh lý chưa cần thám sát ổ bụng sớm bao gồm viêm đại tràng thiếu máu và viêm tụy cấp

Bảng 3: Các thông tin giúp chẩn đoán các bệnh nặng trong ổ bụng

Bệnh Tiền sử/bệnh sử Dấu hiệu đi kèm

Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng Khó tiêu hoặc loét dạ dày – tá

tràng đã được chẩn đoán

Gõ mất vùng đục trước gan Đau nhiều nhất thượng vị Hoại tử ruột thừa Bệnh sử VRT điển hình Đau nhiều nhất hố chậu phải Hoại tử thủng túi thừa Có tiền sử bệnh lý túi thừa Gõ mất vùng đục trước gan

Đau nhiều nhất hố chậu trái

Vỡ phình mạch Đau lưng gần đây

Có tiền sử bệnh tim mạch khác

Khối ấn đau giữa bụng, nảy theo nhịp mạch + bệnh lý mạch máu khác

Vỡ các tạng đặc bệnh lý Tùy cơ quan Tùy cơ quan

Thai ngoài tử cung vỡ Trễ kinh Đau nhiều hạ vị + Khối

vùng chậu ấn đau khi thăm

âm đạo

Tiền sử phẫu thuật bụng Sẹo mổ vùng bụng Huyết khối hoặc thuyên tắc

mạch mạc treo tràng trên

Rung nhĩ Nhồi máu cơ tim Các bệnh mạch máu khác

Bệnh lý mạch máu

Viêm đại tràng thiếu máu Các bệnh mạch máu khác

Cung lượng tim thấp gần đây

Tiêu chảy phân máu Viêm tụy cấp Nghiện rượu

Sỏi mật

Đau nhiều thượng vị, bụng trái

Các cận lâm sàng thường được thực hiện được liệt kê trong bảng 4, giúp chẩn đoán

và hỗ trợ điều trị Liềm hơi dưới hoành gợi ý thủng tạng rỗng Đây là dấu hiệu thường gặp trong thủng ổ loét dạ dày-tá tràng (> 80% các trường hợp), ít gặp hơn trong các trường hợp thủng túi thừa (50%) và rất hiếm gặp trong hoại tử thủng ruột thừa Xét nghiệm amylase là rất cần thiết cho tất cả các BN đau bụng lan tỏa để tránh trường hợp chỉ định thám sát ổ bụng không cần thiết ở BN viêm tụy cấp

Bảng 4: Các cận lâm sàng giúp chẩn đoán trên BN đau bụng lan tỏa

Thường quy:

X-quang ngực thẳng

X-quang bụng tư thế đứng/ nằm ngửa

Nồng độ hemoglobin

Công thức bạch cầu

Điện giải đồ

Nồng độ urea & creatinine máu

Nồng độ amylase huyết thanh

Tùy vào bệnh cảnh:

Chụp dạ dày có Gastrograffin uống

Nồng độ β-hCG

Siêu âm ổ bụng

CT scan

Chụp dạ dày có bơm Gastrograffin

Liềm hơi dưới hoành Xẹp phổi

Đông đặc phổi Chướng ruột non hoặc đại tràng Dày thành ruột

Hơi trong thành ruột Vôi hóa túi phình Thiếu máu

Cô đặc máu Công thức bạch cầu chuyển trái

Hạ Kali máu Suy thận Amylase tăng cao gợi ý viêm tụy cấp, tăng nhẹ trong tắc ruột non, viêm túi mật cấp, nhồi máu mạc treo Chẩn đoán thủng tá tràng

Tăng trong thai ngoài tử cung Chẩn đoán xác định vỡ túi phình ĐM khi nghi ngờ và tình trạng BN ổn định

Thấy được dịch ổ bụng Chẩn đoán xác định vỡ túi phình ĐM khi nghi ngờ và tình trạng BN ổn định

Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp

“Dấu ấn ngón tay” do phù nề niêm mạc ruột

Điều trị đặc hiệu các trường hợp gây đau bụng lan tỏa

4.1.1 Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng

Điều trị ban đầu bao gồm truyền dịch, đặt thông dạ dày, sử dụng kháng sinh phổ rộng Sau đó, có thể khâu lỗ thủng qua nội soi hoặc mổ mở và rửa bụng

Không cần thiết phải thực hiện các phẫu thuật điều trị loét, vì sau khi giải quyết được lỗ thủng, có thể tiếp tục điều trị nội khoa

4.1.2 VPM ruột thừa

Kháng sinh, truyền dịch và chỉ định mổ cắt ruột thừa

4.1.3 Hoại tử thủng túi thừa

Điều trị bằng mổ mở hoặc mổ nội soi cắt túi thừa hoặc cắt đoạn ruột có chứa tổn thương Đa số trường hợp thủng túi thừa đại tràng sigma phải cắt đoạn đại tràng, mở đầu trên làm hậu môn nhân tạo và đóng đầu dưới (PT Hartmann) do đại tràng không sạch phân

4.1.4 Vỡ túi phình ĐM chủ bụng

BN thường lớn tuổi có các yếu tố nguy cơ của bệnh lý mạch máu Đau dai dẳng giữa bụng, khác kiểu đau của PM và thường lan ra sau lưng BN có thể bị sốc Khám thấy một khối đau, nảy theo mạch ở thành bụng Các dấu hiệu của VPM biểu hiện không rõ Nếu chưa thể chẩn đoán dựa vào lâm sàng và BN có tình trạng huyết động ổn định thì có thể siêu âm, chụp X-quang bụng thẳng cho hình ảnh vôi hóa của khối phình, hoặc chụp cắt lớp vi tính thấy được cả hình ảnh khối phình và hiện tượng thoát mạch ở sau PM Điều trị bằng phẫu thuật cấp cứu đặt mảnh ghép

4.1.5 Thai ngoài tử cung vỡ

Nên nghi ngờ chẩn đoán trên một phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có hiện tượng trễ kinh Các biểu hiện của thành bụng rõ rệt nhất ở vùng bụng dưới BN có thể có sốc Xét nghiệm nồng độ beta hCG tăng Xử trí bằng PT cấp cứu lấy bỏ khối thai ngoài

4.1.6 Xoắn ruột, thắt ruột

Bệnh có thể được chẩn đoán khi thám sát ổ bụng trên những BN có biểu hiện VPM

và không đáp ứng với thuốc giảm đau hướng thần Vị trí biểu hiện triệu chứng rõ rệt nhất trên thành bụng phụ thuộc vào vị trí của quai ruột bị nghẹt Có thể có các triệu chứng kèm theo như tắc ruột non Trên phim X-quang bụng không chuẩn bị, quai ruột bị thắt có hình ảnh dày thành do phù nề Ngoài ra, có thể có các hình ảnh của tắc ruột non

Trong trường hợp đã tháo xoắn nhưng quai ruột vẫn có biểu hiện thiếu máu cần phải cắt đoạn ruột tổn thương

4.1.7 Vỡ tạng bệnh lý

Biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị tùy thuộc vào độ nặng của tạng bị tổn thương Như trong vỡ lách có thể điều trị bảo tồn không mổ, cắt lách bán phần hay cắt toàn bộ lách

Vỡ nang buồng trứng cần phải cắt bỏ nang hoặc cắt phần phụ U tuyến gan vỡ cần phải phẫu thuật cắt gan

4.1.8 Thiếu máu ruột non mức độ nặng

Có hai lựa chọn điều trị ban đầu cho hoại tử ruột non trên diện rộng:

1 Cắt bỏ đoạn ruột đến qua vị trí bị hoại tử và nối lại Sau đó BN được điều trị bằng kháng

đông để ngăn chặn sự lan rộng của huyết khối Sau 24 giờ thường phải thám sát ổ bụng lại

để đánh giá sự tái tưới máu của đoạn ruột còn lại

2 Chỉ mở bụng thám sát Một số BN già yếu hoặc thể trạng nặng sau khi cắt ruột sẽ ảnh

hưởng nặng nề đến chất lượng sống Cho nên, trong những trường hợp này không tiến hành cắt nối ruột

Sau giai đoạn phục hồi ban đầu sau mổ, nếu đoạn ruột còn lại dài hơn 45 cm, sẽ có sự tăng dung nạp bù trừ để đảm bảo dinh dưỡng hấp thu qua đường tiêu hóa Những BN có đoạn ruột còn lại ngắn hơn mức này thường phải phụ thuộc vào dinh dưỡng qua TM trong thời gian dài

Huyết khối TM mạc treo tràng trên thường chỉ được chẩn đoán qua thám sát ổ bụng Nguyên tắc điều trị giống như thiếu máu do ĐM Sau khi BN phục hồi, phải tầm soát các

NN gây bệnh, bao gồm thuốc viên tránh thai, thiếu yếu tố kháng thrombin III, thiếu protein

S và protein C

4.1.9 Viêm đại tràng thiếu máu

Có thể chẩn đoán dựa vào triệu chứng tiêu chảy phân có máu Trên phim X quang có thể thấy phù nề trên diện rộng và hình ảnh “dấu ấn ngón tay cái” ở đại tràng trái Bệnh thường đáp ứng với điều trị nội khoa Nếu trong giai đoạn theo dõi, các dấu hiệu thành bụng trở nên rõ ràng hoặc BN có dấu hiệu nhiễm trùng huyết, thì phải tiến hành thám sát ổ bụng để loại trừ trường hợp VPM do thủng tạng rỗng đồng thời cắt đoạn đại tràng tổn thương theo kiểu Hartmann BN sẽ được đóng hậu môn nhân tạo sau khi phục hồi Chống chỉ định với các liệu pháp kháng đông trong giai đoạn sớm vì nguy cơ xuất huyết đại tràng ồ ạt

4.1.10 Viêm tụy

Được đề cập trong phần đau thượng vị

4.2 ĐAU QUẶN BỤNG CẤP

Các NN gây đau quặn bụng cấp được liệt kê trong bảng 5, phổ biến nhất là viêm dạ dày-ruột cấp, ngộ độc thức ăn, táo bón và các bệnh lý của tử cung Các bệnh nặng có khả năng gây tử vong bao gồm tắc ruột non và đại tràng

Bảng 5: Các NN gây đau quặn bụng cấp

Viêm dạ dày ruột cấp

Ngộ độc thực phẩm

NN không đặc hiệu

Táo bón

Hẹp môn vị:

 Loét dạ dày – tá tràng mạn tính

 Ung thư dạ dày

Tắc ruột non

 Do dính (sau phẫu thuật, viêm, xạ trị, túi thừa Meckel, di căn)

 Chít hẹp (thiếu máu, xạ trị, viêm)

 Thoát vị (thoát vị thành bụng, thoát vị nội)

 Lồng ruột (do u)

 Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên

 Khối u (u cơ trơn, carcinoid, ung thư tuyến)

 Dị vật (sỏi, thức ăn)

Tắc đại tràng

 Ung thư đại tràng

 Bệnh lý túi thừa

 Xoắn đại tràng

Tử cung

 Sẩy thai không trọn

 Sinh đẻ

 Thống kinh

4.2.1.Tắc ruột

Bốn triệu chứng chính của tắc ruột hoàn toàn nhưng chưa có biến chứng là đau quặn bụng, nôn ói, chướng bụng và bí trung đại tiện Nếu tắc chưa hoàn toàn, thì BN sẽ

tiêu lỏng thay vì bí trung đại tiện Chẩn đoán phân biệt với bán tắc ruột là viêm dạ dày ruột cấp Nếu tắc đại tràng, bụng sẽ chướng nhiều và BN thường ít nôn ói hoặc nôn muộn; ngược lại, bụng ít chướng khi tắc ruột non ở đoạn cao nhưng bệnh sẽ nôn sớm và dữ dội Dịch nôn, ban đầu sẽ có màu vàng của dịch mật nhưng sau đó sẽ xuất hiện dịch phân nếu tình trạng tắc ruột tiếp tục tiến triển Nếu tắc ruột không được điều trị sẽ xảy ra hiện tượng liệt ruột và không còn hiện tượng tăng nhu động, có thể tiến triển sang thắt ruột hoặc thủng ruột Nếu cơn đau không giảm sẽ trở nên đau liên tục và đau kiểu PM

a Tắc ruột non

NN gây tắc ruột non phổ biến nhất là do dính ruột từ các lần phẫu thuật bụng trước đó NN phổ biến thứ hai là thoát vị, thường là ở bẹn hoặc đùi Hỏi bệnh không chỉ giúp chẩn đoán tắc ruột mà còn gợi ý được NN gây tắc

Thăm khám lâm sàng phải xác định được:

1 Các dấu hiệu của tắc ruột (chướng bụng, gõ vang, tăng âm ruột)

2 NN gây tắc ruột (phát hiện được sẹo mổ trước đó thì khả năng cao là do dính, khối thoát

vị không đẩy lên được, khối u thành bụng, lồng ruột, bệnh Crohn, hoặc đám quánh của ruột thừa hoặc túi thừa, hoặc, máu lẫn với đàm khi thăm trực tràng trong trường hợp lồng ruột)

3 Mức độ mất nước, để có thể bù dịch kịp thời

4 Các dấu hiệu khi có biến chứng (VPM khu trú, ấn đau khối thoát vị không đẩy lên được), hoặc dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân (sốt nhẹ và mạch nhanh)

Cận lâm sàng đặc hiệu

1 X quang bụng đứng không chuẩn bị cho hình ảnh các quai ruột non dãn với mức nước – hơi và không thấy được hơi đại tràng Hiếm khi thấy được NN gây tắc

2 Thay đổi công thức bạch cầu, chẳng hạn như bạch cầu chuyển trái, có thể là dấu hiệu của thiếu máu nuôi ruột

Điều trị

Sau khi xử trí ban đầu bằng truyền dịch và đặt thông dạ dày giải áp, có thể phải nhanh chóng thám sát ổ bụng Cần chỉ định thám sát ổ bụng sớm khi có các yếu tố sau:

1 Các dấu hiệu hoại tử ruột: đau liên tục, đề kháng thành bụng, mạch nhanh không rõ NN (> 100 lần/phút), sốt (> 37,8⁰C), tăng bạch cầu

2 Không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đó

3 Không rõ NN

Một khối thoát vị không đẩy lên được có thể được phục hồi mà không cần phải mở bụng Nếu quyết định điều trị không mổ, cần phải thường xuyên theo dõi xem tiến triển bệnh có xấu đi hay không Nếu tình trạng bệnh không tiến triển sau 48 giờ theo dõi cần phải thám sát ổ bụng Thời gian theo dõi và điều trị bảo tồn có thể kéo dài nếu nghĩ NN do viêm ruột

do xạ trị, bệnh Crohn hoặc quai ruột non nằm trong một đám quánh túi thừa

b Tắc đại tràng

Có ba NN gây tắc đại tràng phổ biến: ung thư đại tràng (chiếm tỷ lệ 75%), bệnh lý túi thừa (15%), xoắn đại tràng sigma hoặc manh tràng (5%)

Khi xử trí một BN có biểu hiện tắc đại tràng rõ rệt trên lâm sàng và cận lâm sàng, cần phải khẳng định chắc chắn rằng đó không phải là do táo bón hay giả tắc đại tràng cấp tính, vì các NN này có thể điều trị nội khoa

Táo bón: khám trực tràng sẽ thấy bóng trực tràng chứa phân, ngược lại, bóng trực tràng

rỗng trong tắc ruột Nếu nghĩ NN do táo bón, có thể chỉ định thụt rửa trực tràng Nếu vẫn còn nghi ngờ chẩn đoán, có thể chỉ định chụp đại tràng cản quang bơm qua ngả hậu môn

Giả tắc đại tràng cấp (hội chứng Ogilvie) thường xuất hiện thứ phát ở những BN nhiễm

khuẩn huyết, viêm tụy cấp, rối loạn điện giải, suy thận, tổn thương tủy sống hoặc đang trong giai đoạn hậu phẫu Do giả tắc đại tràng có biểu hiện giống như tắc ruột thực sự, cho nên cần phải loại trừ, thường là qua phim chụp đại tràng cản quang Nếu NN là do giả tắc đại tràng, thì đôi khi chụp cản quang đại tràng có thể làm cho nhu động ruột trở lại bình thường do hoạt tính của thuốc cản quang Giả tắc đại tràng thường đáp ứng với điều trị nội trong vòng 48 đến 96 giờ Điều trị bao gồm bù dịch, điều chỉnh các rối loạn điện giải, ngưng các thuốc nghi ngờ là NN, chẳng hạn như an thần hoặc chống trầm cảm; kích thích nhu động ruột bằng dung dịch thụt rửa có chứa phosphate và giải áp đại tràng qua nội soi Khi chức năng của van hồi-manh tràng vẫn còn nguyên vẹn, dịch chất tại chỗ tắc không thể trào ngược lên ruột non trong hơn 50% các trường hợp, đây là hiện tượng tắc ruột quai kín Đại tràng dãn nhiều nhất trên chỗ tắc là ở vị trí của manh tràng và đại tràng lên Thủng đại tràng thường biểu hiện bằng đề kháng khu trú thành bụng Một dấu hiệu dự đoán thủng đại tràng là quai ruột dãn trên 10 cm trên phim X quang bụng đứng không chuẩn bị Xoắn đại tràng hoặc manh tràng là một trường hợp tắc ruột kín có thể gây thủng nếu chẩn đoán trễ

Chẩn đoán và điều trị tắc đại tràng

Ung thư đại tràng: Chủ đề này sẽ được đề cập chi tiết trong bài Ung thư đại tràng Trước

khi có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn, BN thường có những đợt bán tắc trước đó vài tuần Vị trí u thường gặp ở đại tràng sigma hoặc đại tràng xuống Nếu tắc ruột do ung thư ở đại tràng phải có thể cắt đoạn đại tràng nối ngay Các trường hợp tắc ở đại tràng trái đến chậu hông thì có thể cắt nối ngay nếu trước đó đã cắt đại tràng phải Trong trường hợp không chuẩn bị ruột, nếu phải thực hiện miệng nối thì cần phải mở đại tràng hoặc mở hồi tràng dự phòng hoặc rửa đại tràng trong lúc mổ Một lựa chọn khác là cắt bỏ đoạn ruột chứa u sau

đó mở đầu trên ra làm hậu môn nhân tạo (phẫu thuật Hartmann)

Bệnh túi thừa: Bệnh lý túi thừa thường hiếm khi gây tắc đại tràng hoàn toàn BN thường

có tiền sử viêm túi thừa đại tràng nhiều đợt trước khi có triệu chứng tắc ruột Có thể chẩn đoán phân biệt tắc ruột do u đại tràng sigma hay do bệnh lý túi thừa qua nội soi đại tràng Cắt đoạn đại tràng là phương pháp dự phòng khi tình trạng tắc ruột không đáp ứng với điều trị nội khoa, bao gồm kháng sinh liệu pháp và cho ruột nghỉ ngơi

Xoắn đại tràng sigma và manh tràng: Xoắn đại tràng sigma thường gặp ở người lớn tuổi,

có tiền sử táo bón mạn tính và nằm viện lâu ngày BN thường biểu hiện chướng bụng rõ nhưng ít khi nôn ói và không đau bụng nhiều Chẩn đoán xác định bằng phim X quang bụng không chuẩn bị có thể thấy quai ruột ở hố chậu trái dãn to đến hạ sườn phải cùng hình ảnh hạt cà phê đặc trưng Chụp đại tràng cản quang cho hình ảnh mỏ chim Có thể giải áp qua nội soi đại tràng sigma ống cứng bằng cách nhẹ nhàng đặt một thông trực tràng qua vị trí xoắn Đại tràng có thể tự tháo xoắn sau hai đến năm ngày, sau đó có thể rút thông trực tràng Do bệnh có xu hướng tái phát thường xuyên, cho nên khuyến cáo phẫu thuật cắt đoạn đại tràng

Xoắn manh tràng là tình trạng manh tràng, đại tràng lên và đoạn cuối hồi tràng bị xoắn do mạc treo quá dài Đối tượng thường gặp là người trẻ tuổi Trên X quang có thể thấy manh tràng dãn to từ hố chậu phải đến góc lách Xoắn manh tràng có thể điều trị qua nội soi đại tràng ống mềm hoặc phẫu thuật cắt đoạn ruột, hoặc tháo xoắn và cố định manh tràng

4.2.2 Hẹp môn vị

Xem chi tiết trong bài hẹp môn vị

4.3 Đau thượng vị cấp

Lâm sàng: Đau thượng vị là một triệu chứng thường gặp Các NN có thể là loét dạ dày-tá

tràng không biến chứng, thủng ổ loét dạ dày-tá tràng, đau quặn mật, và viêm tụy cấp

Khi đánh giá ban đầu, người thầy thuốc cần phải quyết định xem:

1 BN có chỉ định nhập viện hay không?

2 Có cần thiết chỉ định các cận lâm sàng hỗ trợ như nội soi dạ dày-tá tràng hoặc siêu âm bụng hay không?

Trong đó, quyết định đầu tiên là rất khó khăn và đòi hỏi kinh nghiệm lâm sàng Các yếu tố giúp thầy thuốc đưa ra quyết định bao gồm:

1 Mức độ đau, thời gian đau và khả năng đáp ứng với điều trị

2 Các triệu chứng và dấu hiệu kèm theo, và

3 Kết quả của các cận lâm sàng không xâm lấn ban đầu

Nếu đau lan ra sau lưng gợi ý viêm tụy cấp; lan sang hạ sườn phải gợi ý viêm túi mật; lan lên xương bả vai hoặc ra sau lưng cũng gợi ý sỏi mật Nếu BN có vàng da kèm theo có thể nghĩ đến sỏi đường mật chính Nếu có biểu hiện VPM khu trú hoặc VPM toàn thể, NN có thể do thủng ổ loét dạ dày-tá tràng hoặc viêm tụy cấp

Cận lâm sàng ban đầu

Các cận lâm sàng thường quy bao gồm chụp X quang ngực và bụng đứng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan và nồng độ amylase huyết thanh Viêm thùy dưới của phổi có thể gây đau bụng mặc dù rất hiếm gặp X quang bụng có thể thấy: liềm hơi dưới hoành trong thủng dạ dày; sỏi mật cản quang trong bệnh lý đường mật; dấu cắt cụt đại tràng (colon-cut-off), quai ruột canh gác trong viêm tụy cấp; sỏi tụy vôi hóa trong viêm tụy mạn

Xử trí:

Xử trí tùy thuộc vào nguyên nhân, giai đoạn của bệnh và tình trạng sức khỏe của từng bệnh nhân

4.4 Đau hạ sườn phải

Các NN phổ biến gây đau hạ sườn phải được liệt kê trong bảng 6

Bảng 6: Các NN gây đau hạ sườn phải

 Không có NN đặc hiệu

 Đau quặn mật1

 Viêm túi mật cấp

 Viêm đường mật

 Rối loạn chức năng túi mật

 Rối loạn chức năng cơ vòng Oddi

 Ung thư gan nguyên phát

 Ung thư di căn gan1

 Áp xe gan1

 Nang gan

 Các NN làm gan to khác

 Viêm gan

 Loét dạ dày – tá tràng1

 Đau quặn mật1

 Viêm tụy cấp1

1 Đồng thời là các NN gây đau thượng vị

Đánh giá ban đầu bao gồm quyết định xem tình trạng BN có đang nguy kịch hay không, bằng cách khai thác bệnh sử và các triệu chứng đặc hiệu như tình trạng nhiễm trùng toàn thân hoặc sốc Các dấu hiệu này có thể gây ra bởi nhiễm khuẩn Gram (-) từ viêm đường mật hoặc viêm túi mật, hoặc do xuất huyết nội từ u tuyến gan hoặc ung thư gan vỡ, hoặc do

các bệnh lý nghiêm trọng khác thường biểu hiện đau vùng thượng vị như thủng ổ loét dạ dày-tá tràng hoặc viêm tụy Những BN này cần được nhập viện điều trị

Xử trí bao gồm hồi sức, điều chỉnh huyết động học và nhanh chóng tìm NN Các cận lâm sàng được chỉ định cũng tương tự với các BN có biểu hiện VPM toàn thể hoặc đau thượng vị như đã đề cập ở trên Lựa chọn tiếp theo nên bao gồm siêu âm ổ bụng để tìm sỏi mật, đánh giá độ dày thành túi mật, sự dãn đường mật, hơi trong thành túi mật và trong đường mật, dịch ổ bụng Mặc dù các bệnh lý nguy hiểm này thường hiếm gặp, tuy nhiên, chúng đòi hỏi xử trí phải nhanh chóng và thích hợp

Đa số các BN có biểu hiện đau hạ sườn phải đều không có biểu hiện toàn thân BN cần sử dụng thuốc giảm đau (thường là loại hướng thần) để làm dịu cơn đau Nếu đau vẫn còn tiếp diễn, cần phải cho BN nhập viện để có thể theo dõi và xử trí từng trường hợp cụ thể

4.5 Đau hố chậu phải

Đau hố chậu phải thường nghĩ đến viêm ruột thừa cấp tuy nhiên, còn có nhiều nguyên nhân khác (bảng 7) Chẩn đoán NN đau hố chậu phải không phải lúc nào cũng dễ trên lâm sàng, và các xét nghiệm đôi khi không giúp ích trong chẩn đoán Đau hố chậu phải thường hiếm khi là biểu hiện của một bệnh lý nặng trong ổ bụng

Mục tiêu ban đầu là phải xác định liệu có đủ bằng chứng lâm sàng của VPM khu trú hay không từ đó có thể chỉ định phẫu thuật BN có bệnh sử đau quặn bụng quanh rốn sau đó khu trú hố chậu phải, cùng với sốt nhẹ, ấn đau và có phản ứng dội tại điểm McBurney nên nghĩ nhiều đến viêm ruột thừa cấp Nếu bệnh cảnh của viêm ruột thừa chưa rõ, đánh giá tiếp theo sẽ phụ thuộc vào giới tính của BN Nếu BN là nữ, phải nghĩ đến các bệnh lý phụ khoa gây đau hố chậu phải BN cũng nên được khai thác về tiền sử rối loạn kinh nguyệt và trễ kinh cũng như tính chất dịch âm đạo Khám âm đạo bằng tay và mỏ vịt, BN có thể đau khu trú hoặc sờ được một khối cũng như thấy được chảy mủ từ âm đạo Các cận lâm sàng khác bao gồm thử thai và siêu âm vùng chậu Nội soi ổ bụng có thể được chỉ định để chẩn đoán xác định hoặc điều trị triệt để một bệnh lý phụ khoa

Bảng 7: Các NN gây đau hố chậu phải

Từ ống tiêu hóa

 Viêm ruột thừa cấp

 Viêm đoạn cuối hồi tràng

 Viêm túi thừa Meckel

 Bệnh Crohn đoạn cuối hồi tràng

 Tổn thương viêm ở manh tràng (viêm túi thừa manh tràng)

 Tổn thương viêm ở đoạn cuối hồi tràng (do dị vật gây thủng)

Ngoài ống tiêu hóa

 Vỡ nang buồng trứng (Mittelschmertz)

 Vỡ/xoắn hoặc xuất huyết nang buồng trứng

 Lạc nội mạc tử cung

 Thai ngoài tử cung

 Nhiễm trùng đường tiết niệu