U MÔ BÀO LANGERHANS 1 Đại cương U mô bào Langerhans (LCH) là bệnh rối loạn hiếm gặp, gây ra bởi sự phát triển bất thường của một loại tế bào máu trắng gọi là mô bào Tế bào Langerhans được tìm thấy tro.
Trang 1U MÔ BÀO LANGERHANS
1 Đại cương
U mô bào Langerhans (LCH) là bệnh rối loạn hiếm gặp, gây ra bởi sự phát triển bất thường của một loại tế bào máu trắng gọi là mô bào Tế bào Langerhans được tìm thấy trong da, các hạch bạch huyết, lách, tủy xương và phổi, giúp chống lại bệnh nhiễm trùng, nhưng trong bệnh này, sự tăng trưởng bất thường của nó gây tổn thương mô và viêm Không rõ nguyên nhân chính xác của bệnh này Trong phần lớn các trường hợp, bệnh xảy ra trong thời thơ
ấu hay giai đoạn đầu của tuổi trưởng thành.
2 Chẩn đoán
a Lâm sàng
Toàn thân: sốt, sụt cân, ngủ lịm, vật vã
Tổn thương xương là biểu hiện hay gặp (80%)
Các xương hay bị tổn thương: xương vòm sọ, xương đùi,
xương hàm, xương chậu, xương sống, xương sườn, xương cánh tay, xương cẳng chân, xương vai
Hiếm gặp tổn thương xương bàn tay và bàn chân
Kèm theo đau xương và sung mô mềm, có thể gây ra các biểu hiện thứ phát khác như
Viêm tai giữa và viêm tai xương chum tái diễn do tổn thương xương thái dương, xương chum và xương tai
Lồi mắt do tổn thương xương ổ mắt và tích lũy nhiều mô hạt trong ổ mắt
Răng long lẻo do tổn thương xương hàm dưới
Rối loạn chức năng tuyến yên- dưới đồi do tổn thương vùng yên- xương bướm
Tổn thương tuyến yên sau hay gặp nhất, biểu hiện lâm sang là đái nhạt, đái nhiều, lượng nước tiểu trên 4l/ngày hoặc trên 300ml/kg/24h Uống nhiều, trẻ đòi uống nước liên tục, uống háo hức Lượng nước uống tương đương lượng nước tiểu
Trang 2Tổn thương tuyến yên trước: chậm tăng trưởng, rối loạn dậy thì, suy giáp
Tổn thương dưới đồi: rối loạn hành vi, ăn uống, điều hòa thân nhiệt và giấc ngủ
Gãy xương tự phát do tổn thương tiêu xương dài
Gù cột sống do tổn thương đốt sống hay khối choán chỗ chèn
ép đốt sống
Tổn thương da, niêm mạc
Tổn thương sẩn có vẩy
Những tổn thương da khác bao gồm tổn thương tróc vảy, các sẩn phủ cứng màu vàng-nâu tập trung hay lan rộng, có thể chảy nước giống viêm da tiết bã nhờn
Vùng da hay tổn thương: da dầu, mặt, thân, mông, các vùng nếp gấp
Tổn thương loét tạo hạt
Tổn thương u hạt vàng
Da màu đồng
Tổn thương thâm nhiễm dạng u nhỏ hoặc loét hay gặp ở
miệng, lưỡi, lợi, bộ phận sinh dục
Hạch to: thường thấy ở hai bên cổ
Bất thường về máu
Thiếu máu
Xuất huyết giảm tiểu cầu
Tổn thương gan
Vàng da
Gan to
Có thể có cổ chướng, phù
Tổn thương lách: lách to
Trang 3Tổn thương phổi
Ho khan
Thở nhanh
Khó thở
Tràn khí màng phổi
Phù phổi
Nghe phổi thấy giảm thông khí, có ran hoặc không, có thể không thấy bất thường
Tổn thương thần kinh
Triệu chứng do khối choán chỗ trong sọ: đau đầu, buồn nôn, nôn, phù gai thị, các biểu hiện thần kinh khu trú
Hội chứng tiểu não do tổn thương vùng tiểu não, thường thứ phát sau tổn thương trục tuyến yên-dưới đồi
b Cận lâm sang
Chẩn đoán hình ảnh
Phim XQ xương: có hình ảnh ổ khuyết xương hoặc gãy xương Phim CT, MRI sọ não, cột sống khi nghi ngờ có tổn thương ở những vùng này Trên phim cho thấy hình ảnh khối choán chỗ trọng sọ, cột sống, tổn thương xương sọ, xương đốt sống
Phim XQ tim phổi: trên phim thẳng, chụp chuẩn có thể thấy hình các nốt mờ, thường kích thước 1-10mm, ranh giới không
rõ rang, các nốt mờ có thể tập chung lại với nhau hình thành hình mạng lưới Tổn thương chủ yếu ở phần trên và phần giữa phế trường, rất ít gặp vùng thấp, bóng khí ở vùng trên và giữa phế trường có thể có hình ảnh tràn khí màng phổi
Trên phim chụp CT phổi có hình ảnh các nốt có ranh giới không rõ và các kén thành dày mỏng khác nhau, phân bố ở phần trên và phần giữa, không có ở phần dưới của phổi
Siêu âm ổ bụng: gan lách to, cổ chướng
Trang 4Xét nghiệm tế bào
Test lảy da thấy tăng số lượng tế bào võng
Tủy đồ cho thấy nhiều mô bào, không giảm sản tủy
Công thức máu thường có thiếu máu với nồng độ Hemoglobin dưới 10g/dl, không phải do thiếu máu thiếu sắt Có thể kèm theo giảm tiểu cầu, số lượng tiểu cầu dưới 100G/l Số lượng bạch cầu trung tính cũng có giảm dưới 1500TB/ml
Xét nghiệm sinh hóa
Tăng men gan, protein máu có thể giảm dưới 55g/l, giảm
albumin máu,
Giảm nồng độ Fibrinogen huyết thanh, giảm tỷ lệ prothrombin Nồng độ Hoocmon chống bài niệu thấp
Tỷ trọng nước tiểu có thể giảm dưới 1.005
Chẩn đoán giải phẫu bệnh
Là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh Hình ảnh mô bệnh học của tế bào LCH là tế bào lớn đơn nhân hình trứng 15-25mm, một nhân hình hạt cà phê, và nguyên sinh chất đồng tính ưa axit Hạt nhỏ Birbeck là tiêu chuẩn vàng dưới kính hiển vi điện
tử để phân biệt tế bào Langerhans
3 Chẩn đoán xác định
Năm 1987 hội mô bào đã đề xuất 3 mức trong chẩn đoán bệnh mô bào Langerhans như sau:
Mức 1:
Lâm sàng
Dự đoán qua đặc điểm hình thái tế bào dưới kính vi quang học
Mức 2: Chẩn đoán đúng hướng
Lâm sang
Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học
Nhuộm dương tính từ 2 phương pháp nhuộm sau đây trở lên
Trang 5Adenosine triphosphate
Protein S100
Alpha-D-Mannosidase
Lectin từ lạc
Mức 3: Chẩn đoán xác định
Hình thái tế bào qua kính hiển vi quang học với
Hạt Birbeck ở tế bào tổn thương qua kính hiển vi điện tử và/hoặc Nhuộm kháng nguyên CD1a dương tính ở tế bào tổn thương
4 Chẩn đoán giai đoạn
Phân theo nhóm bệnh nhân
Nhóm 1: Nhóm tổn thương đa cơ quan, có cơ quan nguy cơ
Nhóm 2: Nhóm tổn thương đa cơ quan, không có cơ quan nguy cơ Nhóm 3: Nhóm tổn thương đơn độc hoặc nhiều vị trí ở xương và có tổn thương các vị trí đặc biệt (thần kinh trung ương có lan sang mô mềm trong sọ hoặc cột sống xâm lấn mô mềm trong tủy sống)
Các cơ quan nguy cơ:
Hệ tạo máu: có thể kèm hoặc không kèm tổn thương tủy xương
Thiếu máu: Hb<10g/dl (trẻ nhỏ <9g/dl loại trừ thiếu máu thiếu sắt) Giảm bạch cầu: bạch cầu < 4G/l
Giảm tiểu cầu: Tiểu cầu<100G/l
Tổn thương tủy xương được xác định khi xét nghiệm CD1a dương tính trong tiêu bản dịch tủy xương Tủy xương ít tế bào, có hình ảnh thực bào, loạn sản tủy và/hoặc xơ tủy có thể được xem như tổn
thương thứ phát Thực bào máu có thể nổi trội trong trường hợp tiến triến nặng
Tổn thương lách: lách to ≥ 2cm dưới bờ sườn
Tổn thương gan: gan to ≥ dưới bờ sườn và hoặc rối loạn chức năng gan (tăng bilirubin, giảm protein, giảm albumin, tăng GGT,
Trang 6phosphatase kiềm, transamin, cổ chướng, phù) và/hoặc có chẩn đoán
mô bệnh học
Tổn thương phổi: thay đổi trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và/hoặc chẩn đoán mô bệnh học
Các tổn thương có nguy cơ xâm lấn thần kinh trung ương bao gồm: xương chũm, xương sống, xương ổ mắt, xương thái dương, xương cánh bướm, xương gò má, xương sàng, xương hàm trên, tổn thương các xoang hoặc hố sọ trước và hố sọ giữa có xâm lấn mô mềm trong sọ
5 Điều trị
1 Nguyên tắc điều trị
Trang 7Tổn thương đa ổ Tổn thương đơn độc
6 tuần tấn công với prednisolone + vinblastine
Prednisolon đơn
thuần
Vinblastin+
Prednisolon
Nạo tổn thương
xương
Điều trị tại chỗ tổn
thương da
Phẫu thuật lấy hạch
Đánh giá đáp ứng
Bệnh tiến triển Đáp ứng một phần Không đáp ứng
Đáp ứng hoàn toàn
Điều trị bước hai
Có tổn thương
cơ quan nguy cơ
Có tổn thương
cơ quan nguy cơ
Có tổn thương
cơ quan nguy cơ
Không tổn thương
cơ quan nguy cơ
Không
tổn
thương
cơ quan
nguy cơ
Không tổn thương
cơ quan nguy cơ
Điều trị bước hai
Điều trị bước hai
Tiếp tục điều trị Prednisolone Vinblastine Mercaptopurine
Tiếp tục điều trị
Prednisolone
Lần 2 6 tuần tấn công với prednisolone vinplastine
Tiếp tục điều
trị
Prednisolone
Vinblastine
đủ 12 tháng
Tiếp tục điều trị Prednisolone Vinblastine Mercaptopurine
đủ 12 tháng
Không cải thiện
Đáp ứng
Lần 2 6 tuần tấn công với prednisolone vinplastine
Trang 8Bổ sung thêm phần điều trị chi tiết!