Bệnh Án Viêm PhổiTràn Dịch Màn Phổi khoa Nội Hô Hấp

BỆNH ÁN NỘI KHOA bệnh Viêm Phổi cộng đồng do Tràn dịch màng phổi khoa Nội Hô Hấp. Trình bày đầy đủ biện luận lâm sàng lẫn cận lâm sàng. số liệu chi tiết, gom đầy đủ hội chứng và các triệu chứng. khai thác kĩ các thuộc tính của bệnh

BỆNH ÁN NỘI KHOA

 Họ và tên: TRẦN VĂN ĐẤU Tuổi: 70T

 Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

 Nghề nghiệp: Nông dân

 Địa chỉ: xã Phú Tâm, Tp Sóc Trăng, Sóc Trăng

 Ngày nhập viện: 26/6/2022

II CHUYÊN MÔN:

1) Lí Do Nhập Viện: Khó thở

2) Bệnh Sử:

- Cách nhập viện nhiều tháng, than khó thở từng cơn cả 2 thì, đau râm ran 2 bên ngực sau cơn ho kèm khạc đàm đục trắng lượng vừa, khai sốt nhẹ, ớn lạnh Cách nhập viện 1 tháng, BN nhập BVDK Sóc Trăng để điều trị trong 10 ngày, được chẩn đoán COPD/thoái hoá khớp gối, cột sống-thắt lưng, bệnh tình thuyên giảm nên xuất viện Cách nhập viện 3 ngày, bệnh than khó thở 2 thì tái phát, thở nhanh, nông, khó thở nhiều vào ban sáng Ho đàm ít vàng, đau nhói 2 bên ngực sau ho, bệnh tình diễn tiến nặng dần nên Nhập viện

*Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Da niêm hồng vừa

+ Móng nhợt, mất bóng

+ Môi khô lưỡi bẩn

+ Than mệt, khó thở

+ Ho đàm ít màu vàng

*Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:

Mạch: 125 lần/phút

Huyết áp: 100/70 mmHg

Nhịp thở: 28 lần/phút

Nhiệt độ: 37,5*C

SpO2: 88% (khí phòng)

Cân nặng 55 kg, Chiều cao: 1m60

 Diễn tiến bệnh phòng:

- Vào ngày thứ 1 của bệnh: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, sốt 38*C than khó thở, thể trạng Cushing, ho đàm ít vàng, đau ngực 2 bên sau ho, đau 2 khớp gối, cột sống thắt lưng, ăn uống kém, đi bộ dưới 100m thấy mệt nghe phổi ran nổ, rít 2 bên tim đều, bụng mềm

+ HA: 120/70 mmHg + SpO2: 92% (canule 2l/phút)

- Vào ngày thứ 2 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc, than đau lưng, tê 2 chân và đầu ngón chi dưới, khó thở, tim đều, phổi nghe ran nổ, rale rít rải rác 2 phế trường

+ HA: 100/50 mmHg

+ SpO2: 95% (canule 2l/phút)

- Vào ngày thứ 4 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than đau lưng, tê 2 chân nhẹ, khó thở, phổi rale ẩm, rale nổ, sốt 38*C

+ HA: 120/60 mmHg

+ SpO2: 92% (canule 6l/phút)

- Vào ngày thứ 6 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, than khó thở, phổi rale rít 2 đỉnh phổi, rale nổ 2 đáy phổi, ho đàm giảm bụng mềm, ăn uống kém, tiêu tiểu ít, tiêu tiện ít

+ HA: 140/80mmHg

+ SpO2: 98% (oxy mask 10l/phút)

3) Tiền sử:

a) Bản thân:

- Nội khoa: chưa ghi nhận bất thường

- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bất thường

b) Gia đình:

- Chưa ghi nhận bất thường

4) Khám Lâm Sàng: (3/7/2022)

 Toàn Thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng vừa, niêm mạc hồng nhạt

- Móng nhợt, mất bóng, không ngón tay dùi trống

- Môi khô, lưỡi bẩn

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Mạch: 78 lần/phút, Huyết áp: 120/70mmHg, Nhịp thở: 28 lần/phút, Nhiệt độ: 37,5 độ C, SpO2: 90% Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1m6, BMI: 17,58 Thể trạng gầy (theo chuẩn IDI&WPRO)

 Cơ Quan:

a Tuần Hoàn:

- Không ổ đập bất thường

- Diện tim bình thường, Harzer (-)

- Diện đục trong giới hạn bình thường

- T1, T2 đều, không âm thổi bất thường

b Hô hấp:

- Co kéo cơ hô hấp phụ, rút lõm xương ức

- Thở nhanh nông 25 lần/phút, tiếng thở khò khè

- Rung thanh giảm 2 bên

- Gõ vang

- Rì rào phế nang tăng, rale nổ 2 bên phổi, rale rít 2 đỉnh phổi

c Tiêu Hoá:

- Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ

- Không âm thổi bất thường, nhu động ruột 15l/p

- Gõ đục trước gan

- Bụng mềm, ấn đau vùng thượng vị

- Gan lách không to, sờ không chạm

d Thận- Tiết niệu- Sinh dục:

- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

- Điểm niệu quản trên giữa ấn không đau

e Thần Kinh: không dấu hiệu thần kinh khu trú

f Cơ Xương Khớp: đau cột sống thắt lưng, teo cơ

g Tai Mũi Họng: chưa ghi nhận bất thường

h Răng Hàm Mặt: chưa ghi nhận bất thường

i Nội Tiết, Dinh Dưỡng: chưa ghi nhận bất thường

5) Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nhập viện vì khó thở Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

*Hội chứng nhiễm trùng:

+ Sốt

+ Môi khô, lưỡi bẩn

+ Vẻ mặt hốc hác

*Hội chứng suy hô hấp cấp:

+ Khó thở cả 2 thì, nằm nghiêng dễ thở

+ Nhịp thở nhanh, nông (28 lần/phút)

+ Co kéo cơ hô hấp phụ khoang liên sườn giãn rộng

*Hội chứng 3 giảm:

+ Gõ đục

+ Rung thanh giảm

+ Rì rào phế nang giảm

*Hội chứng thiếu máu mạn

Da niêm xanh nhợt

Phù toàn thân

vẻ mặt hốc hác

*Triệu chứng:

+ Ho đàm đục trắng

+ Đau nhói 2 bên ngực

+ Teo cơ, tổng trạng suy giảm

- Tiền sử: chưa ghi nhận

- Dấu hiệu sinh tồn

Mạch: 78 lần/phút, Huyết áp: 120/70, Nhịp thở: 28 lần/phút, Nhiệt độ: 37,5 độ C, SpO2: 90% Cân nặng: 45kg, Chiều cao: 1m6, BMI: 17,58 Thể trạng gầy (theo IDI&WPRO)

6) Chẩn Đoán Sơ Bộ: Viêm phổi cộng đồng; Tràn dịch màng phổi

7) Chẩn Đoán Phân Biệt:

- Lao phổi

- Ung thư phổi

8) Biện Luận Chẩn Đoán:

- Nghĩ tới Tràn dịch màng phổi

+ BN ho khan với tần suất nhiều lần và kéo dài trong nhiều ngày

+ BN khó thở, tiếng thở khò khè

+ BN đau ngực kiểu màng phổi (đau như dao dâm) sau khi ho phía bên (T), đau tăng khi thở sâu, gắng sức

+ Khám phổi có rale ẩm 2 bên phổi thì thở ra, rale nổ phổi (T) thì hít vào

- Nghĩ đến Viêm phổi vì:

+ BN có HC nhiễm trùng

+ BN có hội chứng suy hô hấp cấp, nặng ngực khó thở cả 2 thì dù hoạt động ít, nhịp thở nhanh nông kèm tiếng thở khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ

+ Ho khan dai dẳng trước thời gian nhập viện (trước 10 ngày), tiếp xúc một thời gian dài với không khí ô nhiễm (công nhân)

+ Rale ẩm 2 bên phổi thì thở ra, rale nổ phổi (T) thì hít vào Rale ngáy 2 bên đáy phổi + BN tức ngực mỗi khi ho và thở, đau thường lan ra sau lưng và 2 bên mạn sườn

- Nghĩ đến Suy dinh dưỡng vì:

+ Vẻ mặt hốc hác, da niêm xanh xao

+ Ăn uống kém

- Cần phân biệt lao phổi vì BN lớn tuổi, biểu hiện sốt, ho, khó thở, suy dinh dưỡng Nhưng cần loại trừ vì tiền sử gia đình chưa ghi nhận lao, BN sốt nhưng không sốt

về chiều, ho nhưng không khạc ra đàm máu/mủ xanh

- Cần phân biệt với suy tim vì BN ho, khó thở, nghe phổi có rale ẩm, tuy nhiên trong suy tim ít sốt, không có TMC nổi, tim đều, không đau ngực kiểu tim

9) Đề nghị cận lâm sàng:

- XN Thường quy: Huyết học, Hoá sinh, Vi sinh, chẩn đoán hình ảnh Giải phẫu bệnh

- Cận lâm sàng chẩn đoán: CTM, Khí máu động mạch, điện tâm đồ, siêu âm tim,

định lượng CRP, X-Quang ngực thẳng, cấy đàm

- Cận lâm sàng điều trị: Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi, khí máu động mạch,

Ion đồ (Na+, K+, Cl-)

TỔNG PHÂN TÍCH TẾ BÀO MÁU NGOẠI VI

số lượng

Bạch cầu

BC trung

Sl hồng cầu 2.94 4.73 2,37 10^12/l 3,63-4,92

Xét nghiệm hoá sinh máu (khí máu động mạch)

PaO2 động mạch 112,7 mmHg 80-100

XÉT NGHIỆM HOÁ SINH MÁU

*Biện Luận Cận lâm Sàng:

- Xét thấy BC đa nhân trung tính giảm sút nghiêm trọng nhiều ngày liền (22/04-27/04)

BC Lympho diễn tiếp thấp trong 3 ngày chứng tỏ rằng BN có suy giảm miễn dịch, dấu hiệu nhiễm trùng trong viêm phổi, có thể đang nhiễm vi trùng/virus

- Lượng HC giảm nhẹ cho biết bệnh nhân đang thiếu máu mạn

- định lượng CRP tăng cao gợi ý BN Viêm phổi nặng

10) Chẩn đoán xác định: Viêm phổi nặng/Suy hô hấp; Thoái hoá cột sống thắt lưng -

suy mòn – giảm đạm máu – GERD – Tăng huyết áp

11) Hướng điều trị:

22/04 Khoảng tham chiếu

Định lượng CRP (mg/dL) 30,50 <0,5

- Oxy

- Kháng sinh phối hợp

- Kiểm soát huyết áp

- Nâng đỡ thể trạng

12) Tiên lượng và dự phòng:

- Tiên lượng: Dè dặt

- Dự phòng:

+ Bổ sung dinh dưỡng

+ Phục hồi chức năng

+ Cải thiện môi trường sống + Vệ sinh răng miệng sạch sẽ