Bệnh án Tiền phẫu Viêm túi mật do sỏi túi mật

Bệnh án tiền phẫu ngoại khoa về bệnh viêm túi mật do sỏi rất thường gặp trong các bệnh ngoại khoa tại khoa ngoại tổng hợp ngoại tiêu hoá, v..v..., nêu được đầy đủ triệu chứng và hội chứng điển hình của bệnh, trình bày rõ ràng theo quy củ, đầy đủ các phần biện luận lâm sàng và biện luận cận lâm sàng logic, cận lâm sàng chi tiết. Phù hợp cho các bạn sinh viên y năm 3 năm 4 tham khảo

BỆNH ÁN

I HÀNH CHÍNH:

- Họ và tên: Nguyễn Văn Năm

- Tuổi: 56t Giới tính: Nam Dân tộc: Kinh

- Nghề nghiệp: Công Nhân

- Địa chỉ: Ba Láng, Cái Răng, Cần Thơ

- Ngày nhập viện: 1/5/2022

II CHUYÊN MÔN:

1 Lý Do Nhập Viện: Đau quặn hạ sườn (P)

2 Bệnh Sử:

- Cách nhập viện 10 ngày, BN đau hông lưng (P), đau nhiều sau khi ngủ dậy, đau như thắt nghẹn khi gắng sức hoặc đột ngột khi nghỉ ngơi, cơn đau kéo dài nhiều ngày, lan hạ sườn (P) và lan tiếp lên sau vai (P) sau 5 ngày BN tự ý khám phòng khám tư, điều trị thuốc không rõ loại có giảm nhẹ

- Cùng ngày nhập viện, BN chóng mặt nhẹ, không sốt, không nôn ói, cơn đau tăng dần về tần số và cường độ, dùng thuốc không thuyên giảm nên Nhập viện

 Tình trạng lúc nhập viện:

+ Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt

+ Móng trắng, không ngón tay dùi trống

+ Môi khô, lưỡi dơ

+ Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

+ Ấn đau vùng hạ sườn (P)

+ Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, cân nặng: 50kg, chiều cao: 1,63m

 Diễn tiến Bệnh phòng:

- Vào ngày thứ 1 của bệnh: Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, da niêm hồng nhợt, tim đều, rì rào phế nang êm dịu, bụng mềm ấn đau vùng hạ sườn (P), gõ vang, tiêu tiểu bình thường

- Vào ngày thứ 4 của bệnh: BN được điều trị 4 ngày với Esomeprazole và Drotaverin Clohydrat, cơn đau có phần giảm thiểu Sốt nhẹ 38*C, không ớn lạnh, vã mồ hôi, không nôn ói, buồn nôn

3 Tiền Sử:

- Bản thân: mổ ruột thừa nội soi 2 tháng trước tại BVDKTWCT, không sổ giun định kì

- Thói quen: Hút thuốc lá (32 gói/năm), không rượu bia

- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

4 Khám Lâm Sàng

a) Toàn Thân:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- Da niêm hồng nhợt, niêm mạc mắt vàng nhợt

- Môi khô, lưỡi dơ

- Móng trắng, không ngón tay dùi trống

- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm

- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 80 lần/phút, HA: 120/70mmHg, Nhiệt độ: 37*C, Nhịp thở: 18 lần/phút, Cân nặng: 50kg, Chiều cao: 1,63m, BMI 20.70, thể trạng trung bình (theo IDI&WPRO)

b) Cơ Quan

 Tiêu Hoá:

- Bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở

- Sẹo mổ cũ nội soi viêm ruột thừa cách đây 2 tháng

- Không tuần hoàn bàng hệ, không u cục

- Không âm thổi ở động mạch chủ bụng, nhu động ruột 20 lần/phút

- Gõ vang vùng thấp, gõ đục trước gan

- Bụng mềm, ấn đau hạ sườn (P), Murphy (-) không co cứng thành bụng, gan lách không

to, sờ không chạm

 Tuần Hoàn:

- Không ổ đập bất thường

- Diện đập mỏm tim trong giới hạn

- T1, T2 đều, không âm thổi bất thường

 Hô Hấp:

- Lồng ngực cân đối, không co kéo cơ hô hấp phụ

- Rung thanh đều 2 bên

- Rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường

- Không rales 2 bên phổi

 Thận, Tiết Niệu: chạm thận (-)

 Thần Kinh: không thần kinh khu trú

 Cơ Xương Khớp: trong giới hạn vận động

 Tai, mũi họng: chưa ghi nhận bất thường

 Nội tiết, dinh dưỡng: chưa ghi nhận bất thường

5 Tóm tắt Bệnh Án:

Bệnh nhân nam, 56 tuổi Nhập viện vì đau hạ sườn (P) Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

- Tam chứng Charcot: Đau hạ sườn (P), Sốt, da niêm vàng

- Hội chứng thiếu máu: da niêm nhợt, chóng mặt, móng trắng

- Cơn đau túi mật điển hình: đau quặn từng cơn hạ sườn (P) trên nền âm ỉ, lan sau vai (P), đau quặn mật

- Tiền sử: mổ nội soi Viêm ruột thừa, không sổ giun định kì

6 Chẩn Đoán Sơ Bộ-Chẩn Đoán Phân Biệt:

- CDSB: Viêm túi mật do sỏi

- CDPB: Viêm dạ dày tá tràng

7 Biện Luận Lâm Sàng:

- Nghĩ đến Viêm túi mật do Sỏi túi mật vì:

+ BN có cơn đau hạ sườn (P) và lan lên sau vai (P), cơn đau quặn trên nền âm ỉ, cơn đau tăng lên khi gắng sức hoặc đột ngột khi nghỉ ngơi

+ BN sốt nhẹ 38*C từng cơn, giảm khi nghỉ ngơi

+ Da niêm nhợt nhạt, niêm mạc mắt vàng nhẹ

+ BN có tam chứng Charcot: Đau hạ sườn (P), Sốt, Vàng da

+ HC nhiễm trùng xuất hiện trên Bệnh nhân

- 1 số triệu chứng hướng đến Viêm loét dạ dày tá tràng như đau bụng, thiếu máu, niêm nhợt tuy nhiên ở bệnh nhân có xu hướng lệch (P) nhiều hơn Tuy nhiên, cần làm thêm 1

số CLS sau để phân biệt và hỗ trợ chẩn đoán

 Cận lâm sàng thường quy: CTM, sinh hoá máu, ion đồ, ECG

 Cận lâm sàng chẩn đoán: Siêu âm bụng, Bilirubin, AST, ALT

 Cận lâm sàng điều trị: Siêu âm bụng

- Kết quả cận lâm sàng:

Tên xét nghiệm Giá trị tham chiếu Kết quả

Sinh hóa máu

Điện giải đồ (Na,K,Cl) (máu)

Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi ( bằng máy đếm laser)

Thời gian Prothrombin (PT,TQ) bằng máy tự động (PT%,PTs,IRN)

Thời gian Thromboplastin hoạt hoá từng phần (APTT)

8 Chẩn Đoán Xác Định: Viêm túi mật/Sỏi túi mật

9 Hướng Điều Trị: Phẫu thuật tán sỏi qua nội soi

10 Tiên Lượng-Dự Phòng:

- Tiên lượng: trung bình

- Dự phòng:

+ Giảm triệu chứng đau

+ Chế độ dinh dưỡng hợp lýS

+ Lối sống lành mạnh

+ Phòng ngừa tai biến, biến chứng