DT UNG THU TUY y6 19 20

GIẢI PHẪU BỆNH 90% ung thư tế bào ống tuyến 2/3 ở đầu tụy Biệt hóa kém đến trung bình Kích thước u đầu tụy thường nhỏ... Cắt khối tá tụy Cắt dạ dày Cắt hang vị Bảo tồn môn vị cắt dướ

ÑIEÀU TRÒ

UNG THÖ TUÏY

PGS.TS TRAÀN VAÊN PHÔI

MỤC TIÊU

1 Hiểu các dạng ung thư tụy.

2 Phân tích triệu chứng lâm sà

ng và cận lâm sàng

3 Biết các chỉ định điều trị

4 Biết các cách điều trị ngoại

CƠ THỂ HỌC

MÔ MỀM, MÀU VÀNG

HÌNH THỂ: DÀI, HÌNH CÁI BÚA DÍNH PHÚC MẠC THÀNH SAU KÍCH THƯỚC

DÀI 12 – 15 cm RỘNG 3 cm

DẦY 1- 1,5 cm NẶNG 80 – 90 G

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

Đầu tụy, Móc tụy, Cổ tụy, Thân tụy,

MÓC TỤY

nằm vòng ra sau bó mạch mạch máu nuôi riêng

khó mổ

CƠ THỂ HỌC

CỔ TỤY

nằm ngay TMMTTT sau môn vị và D1 THÂN TỤY

ngang đốt sống lưng 1 trước thân tạng

tĩnh mạch lách ĐUÔI TỤY

liên quan lách

CƠ THỂ HỌC

ỐNG TỤY

Hình xương cá ống tụy chính Wirsung, nhú tá lớn

ống tụy phụ Santorini, nhú tá bé

Kênh chung mật tụy

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

MẠCH MÁU

Động mạch

Động mạch thân tạng Động mạch vị tá tràng Động mạch mạc treo tràng trên Động mạch lách

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

CƠ THỂ HỌC

TỔ CHỨC HỌC

NỘI TIẾT

Insulin, Glucagon NGOẠI TIẾT

Các men tiêu hoá

Đường: Amylase Đạm Trypsin

Mỡ Lipase

CÁC DẠNG UNG THƯ

UNG THƯ NGUYÊN PHÁT 75 - 90%

UNG THƯ THỨ PHÁT 10%.

UNG THƯ HỆ THỐNG

UNG THƯ NGUYÊN PHÁT

Ung thư tế bào ngoại tiết đa số

Ung thư tế bào nội tiết

Ít

Ung thư tế bào liên kết

(sarcoma) ít

UNG THƯ NGUYÊN PHÁT

Ung thư tế bào ngoại tiết

UNG THƯ HỆ THỐNG

ực tràng di truyền không polyp )

UNG THƯ QUANH BÓNG

VATER

85% ung thư đầu tụy

10% ung thư bóng Vater, tá tràng

5% ung thư đoạn xa ống mật chủ

DỊCH TỄ HỌC

TẦN SUẤT

VN ung thư đứng 15 (1/100 000 dân)

Mỹ, ung thư đứng thứ 12.

mới mắc hàng năm (41 000) tử vong (38 000) hàng thứ 4 tử vong 5,5%

90% chết trong năm đầu

DỊCH TỄ HỌC

YẾU TỐ THUẬN LỢI

Chủng tộc: da đen 30-40% hơn da trắng Bệnh

tiểu đường viêm tụy mạn thiếu máu ác tính xạ trị vùng bụng

PHÂN LOẠI TNM

Tis : Chưa thấy u

T1 : Bướu dưới 2 cm

T2 : Bướu trên 2 cm còn nằm trong nhu mô tụy

T3 : Bướu xâm lấn tá tràng, đường mật, mô quanh tụy.T4 : Bướu lan tới dạ dày, đại tràng, lách, và các mạch máu lân cận

N0 : Không có di căn hạch vùng

N1 : Có di căn hạch vùng

NX : Không thể đánh giá hạch vùng

M0 : Không có di căn xa

M1 : Có di căn xa

PHÂN GIAI ĐOẠN

GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG

Giai đoạn

PHÂN GIAI ĐOẠN

GIẢI PHẪU BỆNH

90% ung thư tế bào ống tuyến

2/3 ở đầu tụy

Biệt hóa kém đến trung bình

Kích thước u đầu tụy thường nhỏ

GIẢI PHẪU BỆNH

Phát hiện muộn

20% giai đoạn I và II 35% giai đoạn III

45% giai đoạn VI Xâm lấn nhiều

70 – 90% thần kinh 50% tĩnh mạch

25% tá tràng

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Đau bụng, vàng da, sụt cân

Đau bụng

70-89% có đau bụng 64% triệu chứng đầu Đau lưng xâm lấn (không mổ được)

Vị trí

46% thượng vị 18% trên phải 13% trên trái

20 % hạ vị

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Đau bụng

ban đêm nặng khi nằm giảm khi ngồi

Cơ chế

Xâm lấn thần kinh

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Vàng da

¾ trường hợp Tăng dần

Không nhiễm trùng (bilirubin >10mg%)

Sụt cân

75% trường hợp

TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG

Triệu chứng khác

Chán ăn Rối loạn tiêu hóa Nôn

TRIỆU CHỨNG TOÀN

THÂN

Mệt mỏi, suy yếu, ngứa (có trước vàng

da), nôn ói

Rối loạn tâm thần

Rối loạn tiêu hóa

Viêm tụy cấp

Viêm tụy mạn

Công thức máu

Thiếu máu Bilirubin tăng, chủ yếu Bilirubin trực tiếp

Phosphatase kiềm tăng

SIÊU ÂM

Tầm soát bệnh vàng da

Độ nhạy 87%, độ chuyên biệt 74% Vô hại

Dễ chấp nhận Phát hiện

Độ lớn u tụy kích thước 2 cm trở lên Độ xâm lấn

Giới hạn

Chủ quan người đọc Hơi trong đường tiêu hóa

SIEÂU AÂM

SIÊU ÂM QUA NỘI SOI

Ưu điểm

100% phát hiện u trong khoảng 3 cm trở lại

Phát hiện hạch Phát hiện di căn mạch máu Hướng dẫn sinh thiết

Đánh giá tính cắt được của u 95%

Nhược điểm

Khoảng cách khảo sát 4 cmKhông phân biệt được viêm tụy mạnKhông phân biệt được hạch viêm hay di căn

SIÊU ÂM QUA NỘI SOI

X QUANG

Giá trị

Có giá trị truyền thống.

50 – 60% chẩn đoán đúng Dấu hiệu

Khuyết bờ trong tá tràng và mất nếp niêm mạc

Hành tá tràng biến dạng OMC bị chèn ép

Loét u thâm nhiễm

U lòng tá tràng Frostberg: 3 dấu hiệu trở lên

X QUANG

Khung tá tràng giảm trương lực

80% chẩn đoán đúng Nhược điểm

U thân và đuôi tụy

X QUANG

CHỤP CẮT LỚP

Độ nhạy

94%

U nhỏ 1cm Chỗ teo, phù nề, dãn ống tụy Phân biệt viêm tụy mạn 77%

Sử dụng cản quang

CHỤP CẮT LỚP

Ưu điểm

U cắt được không

Cản quang thì động mạch sớm và muộn

Cản quang thì tĩnh mạch Dựng hình không gian 3 chiều Phân biệt viêm tụy mạn

CHỤP CẮT LỚP

NỘI SOI ĐỪƠNG MẬT

NGƯỢC DÒNG

Ưu điểm

Thấy u trực tiếpSinh thiết

Độ nhạy 89%

Hình ảnh

Tắc ống tụyChít hẹp ống tụy Tạo hốc

Can thiệp

Đặt stent

NỘI SOI

NỘI SOI ĐỪƠNG MẬT

NGƯỢC DÒNG

CHỤP ĐỘNG MẠCH

Vai trò

Bàn cãi Chụp cắt lớp có cản quang đánh giá được mạch máu

Bất thường mạch máu vùng tụy

Ưu điểm :

Đánh giá khả năng cắt được u

Không xâm lấn mạch máu 77%

Có xâm lấn 35%

thuyên tắc 0%

Hình ảnh

Nghèo mạch máu Tân sinh mạch máu ít

CHỤP ĐƯỜNG MẬT QUA DA

SINH THIẾT TỤY

Cách sinh thiết

Chọc kim lớn: Tru-cut Chọc kim nhỏ: FNA Lấy mô lúc mổ Vai trò 82% - 92%

Không tử vong Âm tính không loại trừ Không dương tính giả Chú ý

Di căn theo đường chọc kim

SINH THIẾT

PHƯƠNG TIỆN KHÁC

Xạ hình: Vai trò ngày càng giảm

MRI : không hơn chụp cắt lớp trong đánh giá u và giai đoạn

PET: Khả năng phân biệt u lành và u ác

Dương giả còn cao

Nội soi ổ bụng: phát hiện 40% xâm lấn ngoài tụy mà chụp cắt lớp không phát hiện

CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ

Phẫu thuật vai trò chính

Triệt để Giảm nhẹ

Nghiên cứu ngẫu nhiên (Nhật)

Hóa trị

Hỗ trợ Đơn thuần Xạ trị

Nâng đỡ

PHẪU THUẬT

Phẫu thuật Điều trị chính

Triệt để Giảm nhẹ (nối tắt) Chỉ định phẫu thuật triệt để Giai đoạn I, II

Tổng trạng bệnh nhân cho phép.

Khối u còn khu trú trong nhu mô tụy Không xâm lấn mạch máu.

Chỉ định phẫu thuật nối tắt Giai đoạn III, IV

Khi không còn chỉ định triệt để

PHẪU THUẬT

Cắt đầu tụy

Cắt toàn bộ tụy

Cắt thân tụy đơn thuần, không lợi

Nối mật ruột Nối vị tràng

Miệng nối Braunn

ĐÁNH GIÁ HÌNH ẢNH

CHỈ ĐỊNH

Bệnh nội khoa cho phép mổ

An toàn cả khi 20mg/dLKhông di căn xa

Có thể cắt được qua chẩn đoán hình ảnh

Có thể cắt được

Hiệu quả hóa trị tân hỗ trợ

16% đáp ứng 19% tiến triển 69% không đáp ứng

PHẪU THUẬT TRIỆT ĐỂ

Phẫu thuật mở (1935 Whipple) hay nội soi (1994 Gagner và Pomp)

1899 Halstedt thành công đầu tiên

1935 Whipple công bố 3 ca

2 thì mổ nối vị tràng cột và cắt ống mật chủ nối túi mật- dạ dày

3 tuần sau

Phẫu thuật cắt u Không nối tụy vào đường tiêu hóa

PHẪU THUẬT WHIPPLE

Gây mê toàn thân

PHẪU THUẬT WHIPPLE

1 Đánh giá khả năng cắt u

Thám sát đánh giá di căn

Bộc lộ vùng tuỵ

Mở dây chằng vị đại tràng Hạ góc gan

Kocher Phẫu tích OMC và các động mạch

Phẫu tích OMCPhẫu tích mạch máu (TM cửa) và cắt động mạch

vị tá

Tách tĩnh mạch cửa khòi tụy

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

2 Cắt khối tá tụy

Cắt dạ dày

Cắt hang vị Bảo tồn môn vị cắt dưới môn vị

bảo vệ cơ chế tiết gastrin tránh dumping

tránh loér miệng nối còn TB ung thư

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

Cắt túi mật và cắt OMC

Cắt túi mật Cắt OMC ngay chổ đổ vào của túi mật Cách u 2cm

Cắt tụy ngang mức tĩnh mạch cửa

Sau cắt phải sinh thiết Còn TB ung thư hay không Cắt móc tụy

Nếu khó chừa lại Cột tỉ mỉ các mạch máuCắt quai hỗng tràng đầu tiên

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

3 Khâu nối

Nối tụy hỗng tràng

ống - niêm mạc

Cắt vát ống tụy (dưới 5mm) Đặt stent (ống tụy dưới 5 mm) tụy - dạ dày

OMC - hỗng tràng

Vị tràng

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

PHẪU THUẬT WHIPPLE

Sinh thiết tức thì

Bàn cãi trong viêm tụy mạn vẫn phẫu thuật Whipple Khả năng cắt u

30 – 40%

80% Vater 60% OMC

15 – 20% tụy Tử vong

2 – 5%

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

WHIPPLE

Rò tụy 20% (10,7 – 32%)

Liên quan: kích thước ống tụy, mô tụy

mô tụy mềm và kích thước dưới 3mm rò cao

Nối ống tụy niêm mạc ruột ít rò hơn nối mặt cắt tụy tiêu hóa

Nối tụy vào hỗng tràng hay dạ dàyĐiều trị

Bảo tồn cho kết quả tốt

Octreotide trong và sau mổ vai trò không rõ

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

WHIPPLE

Chậm thoát lưu dạ dày 15% (12 – 35%)

Bảo tồn môn vị cao hơn qui ước

Nguyên nhân do cắt nhánh môn vị của dây TK X.Dùng Erythromycin, nối hỗng – hỗng tràng

Chảy máu sau mổ (5,7 – 7%)

Sớm là trước 5 ngày, muộn là sau 6 ngày

Điều trị bảo tồn trước Thất bại sẽ mổ

BIẾN CHỨNG PHẪU THUẬT

Tham khảo

CẮT ĐẦU TỤY

Kích thước bướu nhỏ

Không xâm lần tá tràng

Bảo tồn tá tràng và đường mật

Nối phần thân đuôi tụy vào hỗng tràng

CAÉT U TUÏY

CAÉT U TUÏY

CAÉT U TUÏY

CAÉT TUÏY TRUNG TAÂM

CAÉT THAÂN ÑUOÂI TUÏY

CẮT TOÀN BỘ TỤY

30 – 40% đa ổ

Tránh rò tụy

Tỉ lệ tử vong ngang Whipple

Tiểu đường kháng insulin

Sống 5 năm

Cắt tụy 15 – 25%

tá tràng, Vater, OMC là 40 -60%

TÁI PHÁT SAU CẮT U

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT

 Thời gian mổ 8,8 (1970) còn 5,5 (2000)

 Thời gian nằm viện 17 (1980) còn 9 (2000)

 Tử vong 1%

 Sống 5 năm là 18%

 Bệnh nhân không di căn hạch là 32%

 Bệnh nhân không di căn hạch và không còn tế bào ở mặt cắt là 41%

PHẪU THUẬT NỐI TẮT

Giải quyết tắc mật,

Nối túi mật hay OMC với hỗng tràng Không cải thiện sống còn

Cho bệnh nhân sống trên 6 tháng Giải quyết tắc tá tràng

VẤN ĐỀ

Cắt tá tụy bảo tồn môn vị,

Nhiều ý kiến, chưa chứng minh ưu thế của phương pháp nào

Khi xâm lấn tá tràng: nên cắt tụy cổ điển Nối hỗng tràng hay dạ dày

Nối dạ dày thì ít xì Thử nghiệm ngẫu nhiên thì không chứng minh được Ống tụy nhỏ thì nối hỗng tràng

VẤN ĐỀ

Nạo hạch 75 - 80% có hạch di căn

Nhật, có cải thiện sống còn sau nạo hạch Các hạch: tụy, tĩnh mạch cửa, môn vị,

Mở rộng: rốn gan, sau phúc mạc,

từ thân tạng đến ĐM mạc treo tràng dưới Có nghiên cứu: tăng biến chứng.

Tiêu chuẩn là đủ

PHONG BẾ TRONG PHẪU THUA

ÄT

Phong bế

Liệt đám rối dương Phong bế qua da

Cải thiện chất lượng sốngĐiều trị đau bằng thuốc

66% giảm đau tuần đầu 45% tháng đầu

15% 3 tháng Bơm thuốc dưới da

ĐẶT STENT QUA NỘI SOI

Giải quyết tắc mật,

Thành công 85%

Không phải mổ Nằm viện ngắnTử vong 1 - 2%

Nhập viện thay khi có tắc stent

Thời gian nằm viện chung gấp đôi mổ

HÓA TRỊ HỖ TRỢ

Dùng sau phẫu thuật cắt u

Thuốc

Gemcitabine 6 chu kỳ có cải thiện DFS

5-FU (20%) và xạ trị

Sau mổ sống còn 20 tháng và 3/21 BN sống 5 năm

Không mổ sống còn 11 tháng và 1 sống 5 năm

Chưa di căn hạch 40% sống

Di căn hạch dưới 5%

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ

Kết hợp phẫu thuật nối tắt, xạ trị và hoá trị (5-FU)

thời gian sống 8,9 lên 13,5 thángChỉ mổ bụng, xạ trị và hóa trị

kết quả tốt hơn nhưng không ý nghĩa

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ

GITSG Gastrointestinal Tumor Study Group

ESPAC-1 European Study Group for Pancreatic cancer CONKO-001 Charité Onkologie

RTOG 97-04 Radiation therapy Oncology Group

ESPAC-3 European Study Group for Pancreatic cancer

ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ SAU MỔ

GITSG Hóa xạ trị hỗ trợ cải thiện sống còn ESPAC-1 Hóa trị hỗ trợ cải thiện

Hóa xạ hỗ trợ làm nặng bệnh CONKO-001 Gemcitabine cải thiện sống còn

RTOG 97-04 5 FU và xạ rồi dùng Gemcitabine ít tác dụng phụ

ESPAC-3 Gemcitabine đơn thuần có tác dụng

ngang 5 FU nhưng ít độc tính hơn

HÓA TRỊ BỆNH TIẾN TRIỂN

ít cải thiện sống cònGemcitabine hiệu quả hơn 5-FU

đáp ứng 5,6 tháng so với 4,4 tháng phối hợp thuốc có tác dụng

Erlotinib, capecitabinephối hợp thuốc không tác dụng

Oxaliplatine, bevacizumab, cetuximabFOLFIRINOX (5-FU, Irinotecan, oxaliplatin)

Hiệu quả hơn Gemcitabine đơn thuần 7 tháng so 11 tháng

HÓA TRỊ BỆNH TIẾN TRIỂN

Chọn lựa hiện tại

XẠ TRỊ BỆNH TIẾN TRIỂN

Xạ ngoài + 5-FU

cải thiện sống còn 10 tháng so với 5,5 tháng

Xạ trong mổ

lợi tập trung tia vào mô bệnh che được các tạng chung quanh

Sống thêm 13 tháng Giảm đau 50 - 90%

ĐIỀU TRỊ KHÁC

Nâng tổng trạng

Ăn kém dễ suy kiệt Megestrol acetate làm thèm ăn

Bồi đủ năng lượng Bổ sung chât béo Bồi hoàn dịch do ăn kém, nôn ói

Bù đạm do chọc hút dịch

KẾT QUẢ CHUNG

Cắt u sống trung bình 18 tháng

20% sống 5 năm sau cắt u

Yếu tố tiên lượng

Di căn hạch Độ biệt hóa Độ lớn u 3 cm Tế bào ung thư ở diện cắt

KẾT LUẬN

Phát hiện sớm

Tầm soát Chẩn đoán hình ảnh Điều trị

Chủ yếu là phẫu thuật

Phối hợp các mô thức