Untitled VIETNAMESE BI韻U M郁U A唄NG THU一N CHO H窺C SINH V陰 TÙY CH窺N XÉT NGHI烏M COVID 19 A姶営C HOÀN THÀNH B雲I PH影 HUYNH/GIÁM H浦 Thông Tin c栄a Ph映 Huynh/Giám H瓜 Quý vず sが đ∫ひc thông báo v[.]
Trang 1
VIETNAMESE
C HOÀN THÀNH B I PH HUYNH/GIÁM H
Thông Tin c a Ph Huynh/Giám H
Quý v s đ c thông báo v k t qu xét nghi m cá nhân c a con em mình qua tin nh n và/ho c đi n th
• N u con em quý v đã xét nghi m d ng tính v i COVID-19 trong vòng 90 ngày qua, tr không nên tham gia xét nghi m COVID-19 đ tránh k t qu d ng tính sai l ch
B ng vi c hoàn thành và n p g i bi u m u này, tôi xác nh n r ng tôi là ph huynh, ng i giám h , cá nhân
đ c y quy n h p pháp đ đ ng thu n cho con em c a tôi và:
A Tôi cho phép thu th p và xét nghi m m u COVID-19 c a con em tôi đ xét nghi m kháng nguyên
ho c ch n đoán (PRC) cá nhân B ng vi c ký tên vào bi u m u này, tôi đ ng thu n v i b t k
ph ng pháp xét nghi m nào cho con em đ c li t kê d i đây Tôi hi u r ng H Tr ng Công Qu n Fairfax (FCPS) s xác đ nh ph ng pháp xét nghi m nào đ c cung c p cho con em c a tôi t i đi m xét nghi m đ c n đ nh c a FCPS nh là m t ph n c a ch ng trình xét nghi m COVID-19 c a FCPS và s thông báo đ n tôi v b t k s thay đ i nào v ch ng trình xét nghi m COVID-19 c a FCPS
i Xét nghi m t ng ng i đ i v i các cá nhân có tri u ch ng: c s d ng khi h c sinh có các
bi u hi n và tri u ch ng trong khi tr ng (Nh ng h c sinh có tri u ch ng KHÔNG nên đi
h c ho c đ n đ a đi m xét nghi m thu c ch ng trình xét nghi m COVID-19 bên trong công
s Các h c sinh có tri u ch ng nên s d ng đi m xét nghi m drive-through, n u s n có qua
ch ng trình xét nghi m COVID-19 c a FCPS, ho c liên l c v i nhà cung c p d ch v y t c a mình đ đ c h ng d n v xét nghi m và ch m sóc.)
ii Xét nghi m cá nhân trên nh ng ng i không có tri u ch ng do đã ti p ti p xúc v i tr ng h p COVID-19
iii Xét nghi m cá nhân trên nh ng ng i không có tri u ch ng do có kh n ng ti p xúc v i
tr ng h p COVID-19
iv Sàng l c ki m tra an toàn COVID-19 đ nh k v i t l ph n tr m c th (ch ng h n 10%) đ i
v i nh ng h c sinh ch a tiêm ng a ho c tiêm ng a m t ph n qua xét nghi m ch n đoán PCR trên nh ng ng i không có tri u ch ng mà ch a ti p xúc v i tr ng h p COVID-19
B Tôi hi u r ng n u xét nghi m COVID không s n có đi m xét nghi m t i tr ng con em và tr c n ph i xét nghi m t i đi m xét nghi m g n đó c a FCPS, tôi s đ c yêu c u cung c p m u đ ng thu n v các d ch v đ a đón c a FCPS đ con em có th tham gia vào Ch ng Trình Tôi hi u thêm r ng nhà
tr ng c a con em s thông báo tôi n u vi c đ a đón là c n thi t và cung c p bi u m u đ c yêu c u
đ có đ c s đ ng thu n c a ph huynh/ng i giám h
C Tôi hi u r ng t t c các m u đ c l y qua g c (không đi sâu vào m i), ph n ngoài trong m i
D Tôi hi u r ng tôi s đ c thông báo k t qu v b t k xét nghi m COVID-19 riêng cá nhân đ c th c
hi n đ i v i con em tôi
E Tôi hi u r ng có kh n ng x y ra k qu xét nghi m COVID-19 âm tính sai l ch hay d ng tính sai
l ch, b t k lo i xét nghi m nào đ c th c hi n V i kh n ng k t qu xét nghi m âm tính sai l ch, tôi
hi u r ng con em c a tôi nên ti p t c tuân th các h ng d n an toàn đ i COVID-19, và quy trình c a nhà tr ng đ cách ly và xét nghi m n u con em có các bi u hi n tri u ch ng c a COVID-19
F Tôi hi u r ng LongView International Technology Solutions, Inc (LTS) s th c hi n xét nghi m
COVID-19 và nhân viên LTS đã đ c đào t o v đi u hành xét nghi m an toàn và đúng cách
G Tôi c ng hi u r ng con em c a tôi PH I nhà n u c m th y không kh e Tôi xác nh n r ng k t qu
xét nghi m cá nhân d ng tính là d u hi u r ng con em c a tôi ph i nhà d a theo các h ng d n
s c kh e c ng đ ng hi n hành và Quy Trình đ Tr L i Tr ng H c FCPS nh đ c nêu trong các
th t c đ Tr L i Tr ng c a FCPS đ c xác đ nh t i
H Tôi hi u r ng FCPS không đóng vai trò nh là nhà cung c p d ch v s c kh e c a con em tôi, xét nghi m đ c th c hi n b i LTS không thay th vi c đi u tr c a nhà cung c p d ch v s c kh e ch m sóc s c kh e con em, và tôi hoàn toàn ch u trách nhi m th c hi n các bi n pháp thích nghi liên quan
đ n k t qu c a con em Tôi đ ng ý r ng tôi s tìm h i l i khuyên y t , ch m sóc, và đi u tr t nhà cung c p d ch v s c kh e c a con em n u tôi có các th c m c ho c âu lo, ho c n u tình tr ng c a tr
x u đi Tôi hi u r ng, tôi ch u trách nhi m tài chánh v b t k s d ch v ch m sóc mà con em tôi đã
nh n t nhà cung c p d ch v ch m sóc s c kh e
LS-Health-Consent and HIPPA Authorization
Trang 2
_
_
I Tôi hi u r ng xét nghi m COVID-19 có th đ c l p v i thông tin s c kh e (PHI) đ c b o v và các thông tin đ nh d ng cá nhân khác c a h c sinh, và nh ng thông nh v y ch đ c truy c p, s d ng,
và ti t l theo HIPAA và lu t hi n hành
J Tôi hi u r ng tôi s đ c yêu c u cho phép LTS ph bi n đ n FCPS thông tin liên quan đ n ngày xét nghi m, th i gian, đ a đi m, và k t qu COVID-19 c a con em đ FCPS có th tuân th h ng d n v
s c kh e và an toàn đ nhanh chóng b t đ u truy v t ng i ti p xúc và đi u tra v i các c quan ch c
n ng y t đ a ph ng n u con em tôi có k t qu xét nghi m d ng tính
K Tôi hi u r ng ch ng trình xét nghi m COVID-19 c a FCPS là m t tùy ch n dành cho h c sinh, và
nh v y tôi có th kh c t đ cung c p s đ ng thu n này N u tôi kh c t đ a ra s đ ng thu n này, tôi hi u r ng con em tôi s không tham gia vào ch ng trình xét nghi m COVID-19 và s không
đ c xét nghi m
o Tôi hi u r ng tôi có th thay đ i ý đ nh và thu h i s đ ng thu n c a tôi b t c khi nào, nh ng s thu h i đó ch áp d ng v i các xét nghi m sau này, và s không nh h ng đ n b t k xét nghi m hay thông tin đ c ph bi n tr c đây thu h i s đ ng thu n xét nghi m COVID-19 này, tôi
c n ph i đ ng nh p vào c ng xét nghi m c a FCPS t i https://fcpstestingsite.com và th c hi n theo quy trình đ thu h i s đ ng thu n c a tôi b ng cách b ch n đánh d u ô “Testing Consent” ( ng Thu n Xét Nghi m) trên trang ch S thu h i này có th đ c khôi ph c b ng cách đánh
d u ch n l i ô “Testing Consent” ( ng Thu n Xét Nghi m) Ô đánh d u “Testing Consent” riêng bi t đ c t o cho m i con em đ c li t kê
L Tôi cho phép B Y T Virginia giám sát các khía c nh c a vi rút COVID-19, nh theo dõi các đ t bi n
c a vi rút, b ng cách phân tích (các) m u d ng tính cho các m c đích d ch t h c và s c kh e c ng
đ ng Các k t qu c a nh ng phân tích nh v y s không th ch a đ ng hay l p ra thông tin đ nh danh cá nhân
B ng vi c ký tên d i đây, tôi xác nh n r ng tôi đã đ c thông báo v m c đích, quy trình, các l i ích có th
có và r i ro c a xét nghi m COVID-19, tôi đã nh n đ c b n sao c a bi u m u ng Ý đã đ c Thông Báo này, tôi c ng đã đ c t o c h i đ đ a ra các th c m c tr c khi tôi ký tên, và tôi đã đ c thông báo r ng tôi có th đ t câu h i b xung b t c lúc nào Tôi t nguy n đ ng ý v xét nghi m COVID-19 này cho con em mình
Trang 3
CHO PHÉP VI C S D NG VÀ PH BI N V THÔNG TIN XÉT NGHI M VÀ K T QU C A COVID-19
B ng vi c ký tên d i đây, tôi cho phép s d ng và ph bi n v thông tin liên quan đ n xét nghi m COVID-19
c a con em tôi nh đ c mô t và cho m c đích đ c nêu trong bi u m u cho phép này Tôi xác nh n r ng tôi là ph huynh, ng i giám h , cá nhân đ c y quy n h p pháp đ i di n khác đ cung c p s cho phép này cho con em c a tôi
• M c đích c a bi u m u cho phép này đ tuân th v i ch ng trình xét nghi m COVID-19 c a H Tr ng Công Qu n Fairfax’ (“FCPS”) (“Ch ng Trình”) dành cho các h c sinh Ch ng trình cung c p cho 1) xét nghi m sàng l c COVID-19 ng u nhiên, hàng tu n, lên đ n 10% s h c sinh m i tr ng ch a đ c tiêm ng a ho c tiêm ng a ch a đ y đ , và 2) xét nghi m ch n đoán các h c sinh có tri u ch ng Vi c tham d vào Ch ng Trình này là hoàn toàn t nguy n, và ch nh ng h c sinh có ph huynh hay giám h
h p pháp đã đ ng thu n đ con em tham gia vào Ch ng Trình m i đ c đ a vào nhóm h c sinh s n sàng đ đ c xét nghi m
• FCPS đã h p đ ng v i LongView International Technology Solutions, Inc (“LTS”) đ cung ng các d ch v xét nghi m COVID-19 dành cho Ch ng Trình
• Qua đây tôi cho phép LTS, ho c b t k nhà cung c p xét nghi m COVID-19 nào khác thay m t cho h và Nova Labs ho c b t k phòng thí nghi m nào khác đ i di n theo đi u h ng c a LTS, đ ph bi n đ n
hi u tr ng, tr lý hi u tr ng và Ng i có Trách Nhi m c a D ch V Y T COVID t i tr ng con em các thông tin d i đây: (I) (các) ngày, th i gian, và đ a đi m xét nghi m COVID-19 c a con tôi; và (ii) các k t
qu xét nghi m COVID-19 c a con em
• Tôi hi u r ng con em c a tôi s không đ c xét nghi m COVID-19 nh là m t ph n c a Ch ng Trình
n u tôi không đ ng ý v i các đi u kho n c a bi u m u cho phép này
• Tôi c ng hi u r ng tôi có quy n yêu c u m t b n sao bi u m u cho phép này
• Tr khi s đ ng thu n xét nghi m COVID đ c thu h i s m tr c, bi u m u cho phép này có giá tr m t
n m t ngày l p
o thu h i s đ ng thu n đ xét nghi m COVID-19, tôi hi u r ng tôi c n ph i đ ng nh p vào c ng xét nghi m c a FCPS t i https://fcpstestingsite.com và th c hi n theo quy trình đ thu h i s đ ng thu n c a tôi b ng cách b ch n đánh d u ô “Testing Consent” ( ng Thu n Xét Nghi m) trên trang ch S thu h i này có th đ c khôi ph c b ng cách đánh d u ch n l i ô “Testing
Consent” ( ng Thu n Xét Nghi m) Ô đánh d u “Testing Consent” riêng bi t đ c t o cho m i con em đ c li t kê
o Tôi hi u r ng s thu h i c a tôi s có hi u l c sau khi LTS nh n đ c, và b t k s d ng ho c ph
bi n đ c th c hi n tr c khi yêu c u c a quý v đ c nh n s không b nh h ng b i vi c thu
h i, c ng nh vi c thu h i s không áp d ng cho các tr ng h p và ph bi n d a trên s cho phép này
o đ c tr giúp trong vi c thu h i s cho phép c a tôi, tôi hi u r ng tôi có th g i đi n th đ n
• Thông tin ph bi n theo s cho phép này có th không đ c b o v b i b t k lu t liên bang, ti u bang,
ho c đ a ph ng m t khi đã đ c ph bi n theo s cho phép này và có th đ c ph bi n l i
• Bi u m u cho phép này không cho phép ti t l b t k thông tin có tính di truy n đ n FCPS