Consent form for COVID 19 vaccination 07082021 Vietnamese Tên Số Medicare Giấy đồng ý chủng ngừa COVID 19 Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc xin quý vị sẽ được[.]
Trang 1Giấy đồng ý chủng ngừa COVID-19
Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc-xin quý vị sẽ được tiêm, vắc-xin COVID-19 AstraZeneca hoặc Comirnaty (Pfizer)
Cập nhật lần sau cùng: ngày 30 tháng 7 năm 2021
Sơ lược về chủng ngừa COVID-19
Người đã được chủng ngừa COVID-19 ít có nguy cơ bị nhiễm COVID-19 hơn
Nước Úc hiện sử dụng hai nhãn hiệu vắc-xin Cả hai đều công hiệu và an toàn Vắc-xin
Comirnaty (Pfizer) phù hợp cho người trưởng thành dưới 60 tuổi so với vắc-xin COVID-19 AstraZeneca
Quý vị cần được chủng ngừa hai liều cùng một nhãn hiệu vắc-xin Người tiêm vắc-xin sẽ cho quý vị biết khi nào quý vị cần tiêm vắc-xin lần thứ nhì
Các chuyên gia y tế đã nghiên cứu các vắc-xin COVID-19 để bảo đảm chúng an toàn Hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ Các tác dụng này có thể bắt đầu vào ngày chủng ngừa và kéo dài khoảng 1-2 ngày Tương tự mọi loại vắc-xin hoặc thuốc men, có thể có các tác dụng phụ hiếm xảy ra và/hoặc chưa biết
Một tác dụng phụ rất hiếm gặp về đông máu (huyết khối) với mức tiểu cầu trong máu thấp (giảm tiểu cầu) đã được báo cáo sau khi tiêm vắc-xin COVID-19 AstraZeneca Tình trạng máu đông cục này không được nhìn thấy sau khi tiêm vắc-xin Comirnaty (Pfizer) Để biết thêm thông tin về nguy cơ của tình trạng hiếm gặp này, xin xem tờ thông tin ‘Thông tin về Vắc-xin COVID-19 AstraZeneca’
Hãy báo cho cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết nếu quý vị bị bất kỳ tác dụng phụ nào sau khi tiêm vắc-xin khiến quý vị cảm thấy lo lắng Trong vòng tuần lễ sau khi tiêm vắc-xin, nhân viên có thể sẽ gửi tin nhắn SMS cho quý vị để hỏi xem quý vị cảm thấy thế nào sau khi chủng ngừa
Một số người vẫn có thể bị nhiễm COVID-19 sau khi chủng ngừa Quý vị vẫn phải tuân thủ các biện pháp phòng ngừa sức khỏe cộng đồng theo yêu cầu tại tiểu bang hoặc lãnh thổ nơi quý vị
cư ngụ để ngăn chặn COVID-19 lây lan bao gồm:
• duy trì khoảng cách – cách xa người khác ít nhất 1,5 mét
• thường xuyên rửa tay bằng xà-bông và nước hoặc sử dụng
thuốc nước sát trùng tay
• đeo khẩu trang
Trang 2• ở nhà nếu không khỏe vì bị các triệu chứng giống như bị cảm hoặc cúm và thu xếp để
đi xét nghiệm COVID-19
Theo yêu cầu của luật pháp Úc, các cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa sẽ ghi lại tất cả các
lần chủng ngừa vào Sổ bộ Đăng ký Chủng ngừa của Úc (Australian Immunisation Register)
Quý vị có thể xem hồ sơ chủng ngừa của mình trên mạng (trực tuyến) tại:
• Tài khoản Medicare
• Tài khoản MyGov
• Tài khoản MyHealthRecord
Sẽ sử dụng thông tin quý vị cung cấp như thế nào
Muốn biết thông tin về cách thu thập, lưu trữ và sử dụng chi tiết cá nhân của quý vị như thế
nào, hãy truy cập
https://www.health.gov.au/using-our-websites/privacy/privacy-notice-for-covid-19-vaccinations
Nếu quý vị được tiêm vắc-xin tại Nhà Thuốc Tây, thì Nhà Thuốc Tây phải tiết lộ cho Nhân viên
quản lý Chương trình Nhà Thuốc Tây biết một số thông tin cá nhân của quý vị Lý do là để Nhà Thuốc Tây có thể yêu cầu Chính phủ Úc thanh toán Tại dòng liên kết ở trên có thêm thông tin
về lý do tại sao đây là điều cần thiết và sẽ tiết lộ thông tin nào
Vào ngày quý vị được tiêm vắc-xin
Trước khi được chủng ngừa, quý vị hãy nói cho người chủng ngừa biết nếu quý vị:
• Đã bị phản ứng dị ứng, đặc biệt là sốc phản vệ (phản ứng dị ứng trầm trọng) đối với
liều vắc-xin COVID-19, một thành phần trong vắc-xin COVID-19, hay các vắc-xin khác
hoặc thuốc men trước đây
• Nếu bị suy giảm miễn dịch Điều này có nghĩa là hệ thống miễn dịch của quý vị bị suy
yếu khiến quý vị khó đề kháng được các bệnh nhiễm trùng và các bệnh khác Quý vị
vẫn có thể được chủng ngừa COVID-19, nhưng có thể muốn xem xét thời điểm tốt nhất nào cho việc tiêm chủng vì điều này còn tùy thuộc vào tình trạng tiềm ẩn và/hoặc điều
trị của quý vị
Trang 3Danh sách Kiểm tra Sự đồng ý
Có Không
Quý vị có bị phản ứng dị ứng trầm trọng đối với liều vắc-xin COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có bị sốc phản vệ đối với vắc-xin hoặc thuốc men khác hay không?
Quý vị có bị sự việc bất lợi trầm trọng nào xảy ra, mà sau khi chuyên viên xem xét, được cho là do liều vắc-xin COVID-19 trước đây gây ra hay không?
Quý vị có bị bệnh tế bào mast đã gây ra sốc phản vệ lặp lại hay không?
Quý vị có từng bị COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có bị rối loạn chảy máu hay không?
Quý vị có uống bất kỳ loại thuốc nào để làm loãng máu (liệu pháp chống đông máu) hay không?
Hệ thống miễn dịch của quý vị có bị suy yếu (suy giảm miễn dịch) hay không?
Quý vị có đang cho con bú sữa mẹ hay không?*
Quý vị có từng bị bệnh kèm bị ho, đau họng, sốt hoặc cảm thấy muốn bệnh vì lý
do nào khác hay không?
Quý vị có đã chủng ngừa COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị có được tiêm vắc xin nào khác trong 7 ngày qua hay không?
Chỉ liên quan đến người được tiêm vắc-xin COVID-19 AstraZeneca:
Quý vị có từng nhận được chẩn đoán bị hội chứng rò rỉ mao mạch hay không?
Quý vị có từng bị chứng huyết khối tĩnh mạch và/hoặc động mạch lớn kèm giảm tiểu cầu, bao gồm được nhận chẩn đoán Hội chứng Huyết khối Giảm Tiểu cầu (TTS), sau liều vắc-xin COVID-19 trước đây hay không?
Quý vị từng bị huyết khối xoang tĩnh mạch não trước đây? * Quý vị từng bị giảm tiểu cầu do heparin gây ra trước đây? * Quý vị từng bị máu đông cục trong tĩnh mạch bụng (tĩnh mạch nội tạng) trước đây? *
Quý vị từng bị hội chứng kháng phospholipid kèm máu đông cục trước đây? * Quý vị dưới 60 tuổi? *
* Comirnaty là vắc-xin thích hợp hơn cho người thuộc những nhóm này nhưng nếu không có thì có thể
cân nhắc vắc-xin COVID-19 AstraZeneca nếu chủng ngừa đem lại nhiều lợi ích hơn so với rủi ro Muốn
biết thêm thông tin, hãy đọc tờ thông tin ‘Thông tin về Vắc-xin COVID-19 AstraZeneca’
Cập nhật lần sau cùng: ngày 30 tháng 7 năm 2021
Trang 4Chỉ liên quan đến người được tiêm Comirnaty:
Quý vị có từng bị viêm cơ tim hoặc viêm ngoại tâm mạc hay không?
Hiện tại quý vị có bị hay gần đây đã bị sốt thấp khớp cấp tính hoặc viêm nội tâm mạc hay không?
Quý vị có bị bệnh tim bẩm sinh hay không?
Đối với người dưới 30 tuổi: quý vị có bị bệnh cơ tim giãn hay không?
Quý vị có bị suy tim trầm trọng hay không?
Quý vị có phải là người được ghép tim hay không?
Trang 5Thông tin về bệnh nhân
Tên:
Số Medicare:
Số Định danh Y tế Cá
nhân (IHI) nếu có:
Ngày sinh:
Địa chỉ:
Số điện thoại liên lạc:
e-mail:
Giới tính:
Ngôn ngữ nói ở nhà:
Quốc gia nơi sinh:
Quý vị có phải là Thổ dân và/hoặc dân đảo Torres Strait hay không?
Có, Thổ dân
Có, dân đảo Torres Strait
Có, Thổ dân lẫn dân đảo Torres Strait
Không
Không muốn trả lời
Đồng ý chủng ngừa COVID-19
Tôi xác nhận rằng tôi đã nhận được thông tin về chủng ngừa COVID-19 và hiểu thông
tin đó
Tôi xác nhận rằng tôi không bị vấn đề sức khỏe nào nêu trên hoặc tôi đã thảo luận về
những điều này và/hoặc bất kỳ trường hợp đặc biệt nào khác với cơ sở cung cấp dịch
vụ chăm sóc sức khỏe thường lệ và/hoặc cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa
Tôi đồng ý chủng ngừa trọn đợt vắc-xin COVID-19 (hai liều vắc-xin giống nhau)
Cập nhật lần sau cùng: ngày 30 tháng 7 năm 2021
Thân nhân trực hệ (trong trường
hợp khẩn cấp):
Tên:
Số điện thoại liên lạc:
Trang 6Tên bệnh nhân:
Chữ ký bệnh nhân:
Ngày:
Tôi là người giám hộ hợp pháp hoặc người thay mặt bệnh nhân quyết định hợp pháp
và đồng ý tiêm vắc-xin COVID-19 cho bệnh nhân có tên nêu trên
Tên người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh
nhân quyết định:
Chữ ký người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh
nhân quyết định:
Ngày:
Dành riêng cho cơ sở cung cấp dịch vụ:
Liều 1:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa:
Liều 2:
Ngày tiêm vắc-xin:
Giờ tiêm vắc-xin:
Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 đã tiêm:
Số đợt vắc-xin:
Số sê-ri:
Địa điểm tiêm vắc-xin:
Tên cơ sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: